cap 9 alte tipuri de sensibilitate somatica Flashcards
organizarea sensibilitatii-somestezia
2 mari categorii de receptori:
A. Cei din piele – intermediaza sensibilitatea superficiala (exteroceptori)
- foarte numerosi
- 4 tipuri de experiente senzitive: caldura, frig, atingere, durere – senzatii, simturi
B. Cei din structurile profunde (proprioceptori)
- informatii privind pozitia corpului sau a unei parti a corpului
- forta, directia si amplitudinea miscarilor articulatiilor – simt kinestezic
- presiunea dureroasa sau nedureroasa
mecanismele sensibilitatii cutanate
Celule receptoare = n. biolari cu pericarioni în ggl. ramurilor post. și axoni cu sinapsă în coarnele post. medulare / trunchi cerebral → cerebel și talamus → girus postcentral
Teoria specificitatii – postulata de Frey – pentru fiecare stimul exista un receptor specific
Receptori ai stimulilor senzitivi:
- atingere = corpusculi Meissner – terminatie incapsulata, mielinizata
- presiune = discuri Merkel – conectat la fibre senzitive mari
- căldură și întinderea pielii = corpusculi Ruffini – conectat la fibre senzitive mari
- rece = corpusculi Krause
- vibrație și gâdilat = corpusculi Pacini – terminatie incapsulata, mielinizata
- durere = terminații nervoase libere (nemielinizate) – sunt inconjurate de celule Schwann, dar nu sunt mielinizate
tracturi medulare
- sensib. tactilă grosieră – spinotalamic anterior 3N
- sensib. termo-algezică – spinotalamic lateral 3N
→ (ambele): încrucișare la nivel medular – lemnisc spinal - sensib. tactilă fină, vibratorie, MAK constienta (se încrucișează în bulb) → cordon medular posterior = gracilis (medial – pt. MI + trunchi inf) + cuneat (lateral – pt. MS + trunchi sup)
- sensib. MAK inconștientă – spinocerebelos ant. și post. (2N)
semiologia analitica a sensibilitatii
Fibrele pentru sensibilitatea tactila, de presiune, temperatura si durere, daca sunt partial lezate, devin hiperexcitabile si genereaza impulsuri ectopice de-a lungul traiectului lor, fi spontan, fie ca raspuns la abundenta naturala de impulsuri generate de stimuli Aceste senzatii subiective sunt percepute de pacient ca:
- Disestezii – senzatii severe sau deranjante
- Parestezii – senzatii anormale aparute spontan cu caracter de arsura/furnicatura/intepatura/amorteala
- Durere si allodinie – un tip de stimul genereaza alt stimul (ex.: o simpla atingere poate genera durere)
descrierea unei senzatii poate indica tipul de fibre implicate
- Parestezii, furnicaturi, vibratii – fibre groase/mari (din nerv sau cordoane posterioare)
- Arsura, caldura, rece – fibre subtiri/mici
- Intepaturi dureroase – fibre subtiri + groase
- Pseudocrampe – probabil disfunctie de fibre groase
- Senzatie de constrictie in banda – afectarea lemniscului medial
- Durere lancinanta – neuropatie de fibre subtiri si radiculopatie
- Hiperalgezie – lezare partiala a nervului
sensibilitatea deficitara din punct de vedere obiectiv
- Anestezie – absenta totala a perceptiei (termoanestezia, analgezia, anestezia tactila, pallanestezia sau apallestezia – pierderea simtului vibrator)
- Hipoestezie – diminuarea tuturor modalit senzitive, superficiala sau profunda (termohipoestezia, hipoalgezia)
- Hiperestezie – perceptie exagerata
- Hiperpatie – perceptie exagerata si neplacuta (hiperalgezie)
- Alloestezie si allestezie – un stimul tactil sau dureros aplicat in jumatatea corpului afectat de pierderea sensibilitatii este perceput contralateral sau pe aceeasi parte dar la o distanta mare
o In lez putaminale dr (hemoragii), lez anterolaterale ale MSp cervic
o Depinde de existenta unui tract spinotalamic ipsilateral neincrucisat - Romberg nesistematizat ; ataxie senzitiva – mers nesigur la intreruperea controlului vizual
- Localizare precisa – dermatoamele = arii tegumentare inervate de o pereche de nervi
din punct de vedere topografic
- Nervi periferici – polineuropatie, mononeuropatie, plexopatii (ultimele 2 pot fi asociate cu deficit motor)
- Radiculopatii (frecvent durere); in poliradiculonevrita – nivel de sensibilitate cu evolutie ascendenta
- Sindroame medulare:
o hemisectiune medulara
o sectiune medulara completa
o siringomielie (afectare selectiva a sensibilitatii)
o tabes dorsal (tulburare de sensibilitate profunda, ataxie senzitiva si tulburare de mers) frecvent deficit de vit B12
o SM
o infarct in teritoriul arterei spinale ant. (tracturi spinotalamice + corticospinale bilateral) – rezulta paraplegie + anestezie termoalgezica
sindrom de trunchi cerebral /talamic
o Siringobulbia (disociatie senzitiva faciala de tip siringomielic)
o Sindrom bulbar lateral (AVC terit a. Cerebeloase inf) , sdr. Wallenberg
o Infarct mezencefalic – sdr. Bennedikt
- Sindrom talamic – hiperpatie greu controlabila la nivelul hemicorpului contralateral
sindrom senzitiv cortical
– leziuni la nivelul cortexului parietal sau al proiectiilor talamocorticale
o Pac nu poate face discriminarea senzitiva si de a integra spatial si temporal informatia senzitiva
o Afecteaza perceptia senzitiva complexa, dar lasa modalitatile senzitive primare putin afectate
o Testata prin discriminarea a 2 puncte, grafestezie, aprecierea texturii , marii si formei obiectelor
o Somatognozia (identificarea segmentelor propriului corp)
o Schema corporala
o Strereognozia (capacitatea de a identifica obiecte prin palpare)
o Dermolexie
o Topognozie (identificarea locului atins)
o Discriminare tactila (2 stimuli tactili apropiati)
o Stereoanestezie = incapacitatea de a recunoaste formele in contextul unor leziuni a tracturilor proprioceptive si tactile la nivelul MSs si trunchiului
o Astereognozie = inabilitatea de a identifica un obiect prin palpare, desi modalitatile senzitive primare sunt intacte; este rezultatul unei leziuni in emisfera opusa, implicand cortexul senzitiv, in particular S2 sau proiectiile talamoparietale
o Agnozia tactila = perturbare in care o leziune unilaterala situata posterior de girusul posterocentral al lobului parietal dominant determina o inabilitate de a recunoaste un obiect prin atingere cu ambele maini; este o perturbare a perceptiei stimulilor si a transformarii lor in simboluri
sindroame senzitive-mononeuropatie
- Depinde de tipul nervului – predominant cutanat, muscular sau mixt
- Afectare cutanata
o Hipoestezie tactila pe o suprafata mai mare (colateralizare/regenerare scazuta din partea fibrelor tactile adiacente)
o Hipoestezie algica pe o suprafata mai mica (colateralizare crescuta)
o Daca este implicata o zona mare de piele, toatel formele de sensibilitate cutanata sunt pierdute, zona respectiva fiind inconjurata de o zona cu deficit partial
o De-a lungul marginiii zonei hipoestezice piele devine extrem de sensibila (hiperestezica) – sensibilitate mai mare a fibrelor regenerate colaterale, care s-au dezvoltat din fibrele pentru durere sanatoase din jur, inspre regiunea denervata
o De obicei gradatie concentrica, cu pastrarea sensibilitatii profunde (structuri subcutanate) si proprioceptiei (tendoane)
leziuni mononeuropatie
o Compresive – afectarea sensibilitatii tactile grosiera si presiune; sunt crutate fibrele mici pentru durere, temperatura si cele vegetative
o Ischemie/ procaina – afectarea sensibilitatii termoalgezica si proprioceptiva
o Ordinea cronologica in care apar deficitele senzitive la aplicarea unei presiuni: parestezii -> tactila -> vibratorie -> rece -> durere rapida -> caldura -> durere lenta;
o O compresiune blocheaza functia fibrelor nervoase in ordinea dimensiunilor lor; dupa eliminarea compresiei, functia senzitiva e recuperata in ordine inversa celei in care a fost pierduta
- Renegerare nervoasa la capatul proximal – semnul Tinel = furnicaturi la percutie
- Susceptibilitate la presiune a nervilor lezati – parestezii la flexie compresoare (Pholen – n. Median)
polineuropatie
- Hipoestezie distala simetrica (in manusa sau in soseta) a tuturor tipurilor de sensibilitate, instalata gradual
- In majoritatea cazurilor sunt afectate fibrele cele mai lungi si mai mari
- De obicei conservarea sensibilitatii fetei, toracelui si abdomenului
- Este posibila afectarea mai accentuata a unui tip de sensibilitate (dar toate sunt afectate) -ex:
o Afectarea fibrelor groase – afectarea sensibilitatii vibratorie si proprioceptiva cu conservarea sensibilitatii dureroase si termice, partial afectarea sensibilitatii tactile (ataxie, miscari atetoide)
o Afectarea fibrelor subtiri – preudosiringomielie (afectarea sensibilitatii termoalgezica si autonoma cu conservarea sensibilitatii proprioceptive, tactile si vibratorii); analgezia prelungita poate duce la ulceratii si articulatii Charcot - Hiporeflexie/areflexie
- Posibil deficit motor (simetric)
- Demielinizanta (parestezii precoce) sau axonala
- Afectarea fibrelor scurte (ex. N. Trigemen) – parestezii in partile proximale ale corpului (perioral)
radiculopatie
- Suprapunere a teritoriilor radacinilor – afectare uniradiculara nu da anestezie
- Compresie a unei singure radacini cervicale/lombare – deficit segmentar al sensibilitatii cutanate
- Afectare >=2 radacini contigue – afectare delimitata (cu distributie circulara), inconjurata de o zona ingusta de deficit partial; deficitul senzitiv e mai usor de demonstrat prin folosiraea unui stimul dureros
- Frecvent durere lancinanta sau arsura cu proiectie pe nervi (Ex. Hernia de disc)
- Poliradiculopatie (cauze: proces infiltrativ, inflamator sau compresiv)
o Afectare senzitiva si motorie asimetrica
o Afectare diferita a protiunilor proximale si distale
o Hipo/areflexie limitata la radacinile afectate
ganglionopatie
- Cele mai frecvente cauze: paraneoplazic, boli ale tesutului conjunctiv (in special sdr. Sjogren), expunere la toxine, inflamatie idiopatica
- Afecteaza TOATE tipurile de sensibilitate
- Hipoestezie si hipoalgezie in special proximala (fata, musculatura orala, scalp, trunchi, arii genitale)
- Proprioceptia absenta/mult diminuata distal, mai putin proximal – ataxie, pseudoatetoza
- ROT absente
- Uneori se asociaza si disautonomie
- Forta musculara este conservata
sindromul tabetic
- Degenerescenta Walleriana a cordoanelor posterioare
- Incadrat ca poliradiculopatie/ganglionopatie/boli ale coloanei medulare
- Afectarea predominanta a fibrelor proprioceptive si a altor fibre a radacinilor lombo-sacrate posterioare (rar cervicale) – disociatie tabetica
- Caracteristic
o Pierderea sensibilitatii profunde si vibratorii la nivelul membrelor inferioare bilateral
o Parestezii tip amorteala, dureri lancinante
o In cazuri severe se adauga hipoestezie si hipoalgezie
o Areflexie – face distinctie intre sdr. de radacini posterioaresi o leziuni la nivelul cordoanelor posterioare
o Romberg pozitiv cu tulburare de mers (mers ataxic), atrofia vezicii urianre cu retentie de urina, modificari trofice secundare ale articulatiilor (articulatii Charcot), crize de dureri abdominale
o Hipotonie fara scaderea fortei musculare
s
sindromul tabetic-cauze
: neurosifilis, DZ II sau alte afectiuni care implica radacinile posterioare sau ganglionii bazali
- Absenta congenitala totala a sensibilitatii cutanate rezultata in urma lipsei dezvoltarii neuronilor mici ganglionari senzitivi poate produce sdr tabetic
sindroame senzitive spinale-hemisectiune transversala
- Cel mai pregnant este deficitul motor
- Pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate sub nivelul leziunii
- Exista o zona ingusta de hiperestezie la marginea superioara a zonei de anestezie
- Pierderea sensibilitatii
o Tactila, dureroasa, termica – de la nivelul leziunii cu 2 segmente mai jos
o Vibratorie, proprioceptiva, MAK – nivel greu de determinat - Pierderea sensibilitatii si fortei musculare – conform dermatoamelor si segmentelor corporale
- In evolutia subacuta – discrepante intre nivelul leziunii si nivelul sensibilitatii (ascensioneaza pe masura ce evolueaza leziunea)
o Evolutie periferie spre centru – afectare initial a sensibilitatii termice si dureroase de la nivelul membrelor inferioare
o Evolutie centru spre periferie – afectare in ordine inversa, cu pattern de crutare sacrala
sensibilitatea este pastrata la nivelul feselor si a regiunii anale
absenta la nivelul trunchiului si membrelor inferioare
hemisectiune medulara-sindrom brown sequard
- Restrictionata la/predominanta de o parte, rar completa (tract spinotalamic lateral)
- Afectarea sensibilitatii
o Termice si algice contralateral – 1-2 segmente sub leziune
o Vibratorie, proprioceptiva, MAK, tactila ipsilateral (cordoane posterioare) - Pareza motorie spastica ipsilateral leziunii (corticospinal lateral)
- Afectare redusa a sensibilitatii tactile (reprezentata bilateral in maduva)
- Cauze: de obicei traumatisme, tumori, metastaze, hernie de disc, mielita
siringomielie
- Fibrele senzitive termo-algice decuseaza la nivelul comisurii anterioare
- O leziune pe verticala in aceasta regiune
o Anestezie termoalgica uni/bilaterala la nivelul catorva dermatoame cu conservarea sensibilitatii tactile, vibratorii, proprioceptive (gat, umeri, membre superioare)
o Afectare disociata a sensibilitatii - Se adauga
o Amiotrofie segmentala
o Abolirea reflexelor segmentale - Extinderea catre substanta alba – afectare corticospinala, spinotalamica, cordoane posterioare
o Cel mai frecvent la nivel cervical – siringomielia centrala de dezvoltare (idiopatica)
o Mai rar – tumora intramedulara, traumatisme, hemoragie - Sindrom pseudosiringomielic – neuropatiile fibrelor subtiri
sindrom de artera spinala anterioara
- Pierderea sensibilitatii termo-algice sub nivelul leziunii
- Conservarea relativa/ totala a sensibilitatii vibratorii si proprioceptive
- Afectare si a tracturilor corticospinale si substantei cenusii vertebrale – pareza spastica
sindrom de cordoane posterioare
- Parestezii cu caracter de furnicatura sau constrictie in banda cel mai frecvent
- In unele cazuri – senzatie difuza neplacuta tip arsura la intepatura
- Pierdere predominanta a sensibiliatii vibratorii si proprioceptive sub nivelul leziunii si afectare redusa/deloc a sensibilitatii termo-algice
- DD dificil fata de sdr tabetic (afectarea radacinilor senzitive) – ROT prezente!!
- Existenta predom a afectarii vibratorii sau proprioceptivitatii
- Leziuni cervicale – se adauga neindemanarea la palparea obiectelor, inabilitatea de a recunoaste calitatile obiectelor prin atingere, afectarea localizarii tactile, grafestezie afectata
- Clinic leziunile de cordon posterior mimeaza leziunea parietala corticala (afectarea discriminarii tactile a 2 puncte, afectarea detectarii dimensiunii, formei, greutatii si texturii obiectelor, afectarea abilitatii de a determina viteza si directia uui stimul mobil pe piele) dar se pierde si sensibilitatea vibratorie
- Cauze: SM, deficit de vit B12, deficit de Cu, tabes dorsalis, infectie cu HIV sau HTLV-1
tulburari de sensibilitate- sindrom trunchi cerebral
- Afectare incrucisata – pierderea sensibilitatii algice si termice intr-o parte a fetei si in jumatatea opusa a corpului
a. Infarct bulbar lateral (sdr. Wallenberg)
o Hipoestezie termoalgezica hemicorp contralateral (tract spinotalamic lateral)
o Hipoestezie termoalgezica faciala ipsilaterala (afect. Nuc. Trigeminal spinal)
o Absenta reflexului corneea ipsilateral (afect. Nuc. Trigeminal spinal) - La acestea se poate adauga:
o Nistagmus, vertij, greata, varsaturi (nuc. Vestibular inferior)
o Sdr. Calude-Bernard-Horner ipsilateral (cai centrale simpatic cervical)
o Singultus, modificari ale TA (subst reticulata + nc dorsal al vagului)
o Disfonie, disfagie (nc. Ambiguu)
o Ataxie si tremor cerebelos ipsilateral (peduncul cerebelos inferior)
