cap 6 tremorul Flashcards

1
Q

tremoru-definitie si caracteristici

A

miscare involuntara oscilatorie, ritmica, produsa prin contractii sincrone, alternative sau neregulate ale mm inervati reciproc
- ritmicitate – il distinge de alte misc involuntare
- natura oscilatorie – il distinge de mioclonus si asterixis
Distinctia dintre diferitele tipuri de tremor se face pe baza:
1. aparitia lor in relatie cu msiscarea sau cu mentinerea unei posturi
2. frecventa
3. pattern-ul de activitate a muschilor opozanti (perechi agonisti-antagonisti) – sincrone sau alternative
4. partile corpului afectate
- tot aceasta clasif diferentiaza tremorul de: fasciculatii, ataxia senzitiva, mioclonus, asterixis, epilepsia partiala continua, clonusul, frisonul

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

tremor caracteristici

A

De repaus
- ameliorat de actiune => parkinsonian
- persista/inrautatid de actiune => rubral (de emergenta cerebeloasa)
De actiune
- intentional => ataxic (cerebelos)
- postural
o simteric la debut => fiziologic
o asimetric la debut => esential (genetic)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

tremor fiziologic

A
  • normal, fiziologic, integrat in sistemul motor;
  • prezent la nivelul grupelor musculare care se contracta
  • persista in veghe si in unele faze ale somnului
  • evidentiere: se solicita pacientul sa indrepte un indicator laser asupra unei tinte la distanta
  • frecv: 8-13 Hz
  • ipoteze:
    o reflecta vibratiile pasive ale tes corpului produse de activit cordului
    o factori aditionali: input-ul fusurilor musculare, ratele de descarcare grupate, extrafusale ale neuronilor motori, frecv de rezonanta naturala si inertia muschilor si a altor structuri
  • variante/ exagerare a tremorului fiziologic: tremorul posturaul sau de actiune din tulb metabolice, tremor familial
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

tremorul de actiune

A
  • evident in timpul miscarilor partii afectate; absent cand membrele sunt relaxate
  • se accetueaza daca e necesara o miscare cat mai precisa (nu asa de intens ca cel cerebelos)
  • cauza: contractii ale mm agonisti-antagonisti usor inegale ca forta si sincronizare
  • de 2 tipuri:
    o tremor intentional de tip ataxic asociat bolilor cerebeloase
    o tremor postural (fie varianta augmentata, fie tremor esential)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

tremor fiziologic augumentat

A
  • 10 Hz, insa amplitudine mai mare > tremorul fiziologic
  • predom la nivelul mainilor
  • persistent in veghe si unele faze ale somnului
  • evident cand MS sunt intinse in fata cu degetele indepartate
  • consecinta stimularii recept β-adrenergici de nivelurile crescute de catecolamine circulante
  • caracteristic:
    o fricii si anxietatii intense (status hiperadrenergic)
    o anumitor tulb metabolice (hipertiroidism, hipercorticism, hipoglicemie)
    o feocromocitom
    o efort fizic intens
    o sevraj la alcool sau alte sedative dupa o perioada de uz indelungata (BZD, barbiturice)
    o efecte toxice ale mai multe subst: litiu, acid nicotinic, xantine (cafea, ceai, aminofiline), cocaina, metilfenidat, alte subst stimulante si corticosteroizi
  • agenti generanti: epinefrina, beta-adrenergice
  • agenti atenuanti: alcool, antagonisti beta-adrenergici
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

tremor esential familial

A
  • familial (transmitere AD), senil; cel mai comun
  • 4-8 Hz, amplitudine variabila
  • postural (se obs la incercarile de mentinere statica a unui membru)
  • posibila agravare in timp => afecteaza toate activit ce necesita dexteritate, scrisul, mancatul si bautul
  • debut in decata 2 sau mai devreme, apoi alt peak dupa 35 ani; M=F
  • in timp ↑ amplitud, ↓ frecv
  • debut la MS, simetric; la 15% poate debuta la nivelul mainii dominante;
  • initial maini, apoi cap, mandibula, buze, limba, laringe
    o rar tremor izolat la nivelul capului, fara afectarea mainilor
    o rar la nivelul MI
  • agravat de anxietate, frica, emotii, xantina, sevraj la alcool, Li, oboseala, efort fizic
  • tendinta de a disparea cand pacientul merge (atat pt MS cat si pt extremitatea cefalica)
  • atenuat de alcool, propranolol, primidona
  • DD: tremor sever izolat la nivelul membrului sup sau inf => b Parkinson, distonie focala
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

tratament tremor esential

A
  • la 75% din pacienti poate fi suprimat de doze mici de alcool, dar dupa ce efectul dispare tremorul reapare, putand fi chiar agravat pt un timp
  • inhibat de propranolol 80-200mg/zi in doze divizate – efect evident in zile/sapt la 50-70%
    o ef adv: fatigabilitate, disfunctie erectila, bronhospasm
  • alte variante: nadolol, metoprolol
  • la cei care nu raspund/ nu tolereaza β-blocantele :
    o primidona (barbituric) : initial 25mg/zi, se creste la 75mg/zi
    o ef secundare : somnolenta, greata, ataxie usoara
  • tratament de linia II:
    o gabapentin, topiramat, mirtazapina, benzodiazepine + amantadina (adjuvant)
    Tremorul esential cu contractii alternative – lent, cu amplitudine mare, predom kinetic
  • mai dificil de suprimat
  • uneori raspunde la clonazepam
  • alcoolul si primidona – au efect mai redus comparativ cu cel din tremorul esential
  • in prezent – abordari chirurgicale:
    o injectarea de toxina botulinica intr-o zona a membrului sau in corzile vocale;
     asociat cu deficit motor (adesea inacceptabil pt pacient)
    o stimulare prin electrozi implantati in nucl talamic VM sau segmentul intern al globus pallidus
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

tremorul din polineuropatii

A
  • tremor de actiune invalidant la pac cu polineuropatii cronice demielinizante si paraproteinemice
  • evident in polineuropatia cauzata de anticorpi de tip IgM impotriva glicoprot asociate mielinei (MAG)
  • miscarile simuleaza un tremor esential sau ataxic sever, care se accentueaza la mentinerea degetului in apropierea unei tinte
  • amplitudinea variaza mult, iar incarcarea membrului nu suprima tremorul
  • se presupune ca exista tulb la nivelul aferentelor fusurilor musculare
  • EMG – mai variabil ca in tremorul esential
  • patologii in care poate sa apara un tremor similar celui ataxic si un tremor de actiune mai rapid:
    o sdr Guillan-Barre varianta Fisher – tremorul nu poate fi diferentiat de cel ataxic
    o atrofia musculara peroniera (b Charcot-Marie-Tooth)
  • tremorul de actiune real este observat in:
    o meningoencefalita (sifilitica), anumite intoxicatii (bromura de metil si bismut) → tremor de actiune sever ± mioclonus
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

tremorul parkinsonian de repaus

A
  • tremor ritmic, sever, cu o frecv 3-5 Hz
  • de repaus, ameliorat (cel putin momentan) de actiune
  • interfera putin cu miscarile voluntare (≠ tremor esential)
  • tremor tip „alternant” – contract agonisti-antagonisti (flex-ext, abd-add, pronat-supinat)
    o flexia-extensia degetelor + adductia-abductia policelui => tremor cu aspect de „numarare a banilor”
  • predom la nivelul mainilor, antebratelor, degetelor; mai putin frecv la nivelul mandibulei, buzelor, limbii sau picioarelor
    o cand afecteaza membrele inf – miscari flexie-extensie a piciorului, uneori a genunchiului
    o la nivelul mandibulei si buzelor – miscare sus-jos si tuguiere a buzeor
    o la nivelul pleoapelor – cand sunt inchise usor, au tendinta de a se contracta ritmic (belfaroclonus)
    o limba – in protruzie se poate misca spre interior si inafara cavit bucale
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

tremorul parkinsonian

A
  • continua si se poate agrava la mers
  • dispare in conditii de repaus complet (ex : somn)
  • initial dispare la actiune dar reapare la misc repetitive
  • efectul de „roata dintata” (semnul Negro) = intrerupere sacadata perceputa de examinator la mobilizare pasiva a unei extreminati
  • frecventa tremorului e constanta, dar amplitudinea poate varia
  • ↑ amplitud la emotii, stres
  • se amel odata cu evolutia bolii (mascat/ redus de ↑ rigiditatii)
  • in b Parkinston tremorul e asimetric, initial chiar unilat
  • tremorul parkinsonian bilat poate fi obs la varstnici fara akinezie, rigiditate sau hipomimie => in timp:
    o + alte manif ale b Parkinson
    o sau ramane neschimbat sau progreseaza foarte lent, nefiind influentat de medicatia antiparkinsoniana – echivalent tipului de tremor esential cu batai alternante
  • pacientii cu degenerescenta hepatocerebrala (b Wilson)/ dobandita – pot prezenta tremor de tip parkinsonian + tremor ataxic + alte anomalii motorii extrapiramidale
  • suprimat de L-Dopa si agonisti dopaminergici, anticolinergice (benztropina, trihexifenidil, etopropazina)
  • tremorul parkinsonian e frecv insotit de un tremor cu frecv mai mare de tip esential => tratam cu beta-blocante
  • alte tratam : leziuni stereotaxice sau stimulare electrica in nucleul talamic VL bazal diminueaza/ aboleste tremorul contralat
    o alte zone de stimulare: globus pallidus intern, nucl subtalamic
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

tremorul intentional-ataxic

A
  • tremor kinetic, de actiune, cu frecv 2-4 Hz, relativ neregulat
  • intentional, de actiune (intrerupe)
  • intotdeauna insotit de ataxie cerebeloasa
  • absent cand nu este efectuata o actiune sau in prima parte a miscarii; pe masura ce miscarea continua si sunt necesare ajustari fine, apar intreruperi neregulate, mai mult sau mai putin ritmice (2-4 Hz)
  • oscilatii in mai multe planuri, predominant orizontal si perpendicular pe traiectoria miscarii
  • interfera sever cu activitatile pacientului
  • uneori – titubatie (oscilatie a capului pe trunchi)
  • tipic in lez cerebeloase sau a conexiunilor sale (mai ales penduculul cerebelos sup)
  • agravat de emotii
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

tremor intentional-rubral

A

Asociat ataxie cerebeloase mai exista un tip de tremor
- de amplitud mai mare, in care orice miscare, chiar si una de ridicare usoara a bratului sau mentinerea unei posturi statice cu bratele in lateral det o miscare cu raza larga
- „batai de aripi”/ „rubral” – 2-5 Hz ale MS la misc usoare
- lez mezencefalice (fib dentorubro-talamice, partea mediala a nucl reticulat tegmental ventral)
- nu e afectat nucleul rosu, ci are loc intreruperea fibrelor dentatotalamice care traverseaza acest nucleu (fib eferente cerebloase ce formeaza pedunculul cerebelos sup)
o frecv in SM, boala Wilson, lez vasculare (rar)
- rar apare ca ef secundar al medicatiei antipshiotice
- tratament:
o β-blocante, L-dopa, anticolinergice – efect slab
o aboli de lez chirurgicala sau ischemica in nucl talamic VL opus
o stimulare talamica – pt cazurile severe

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

geniospasm

A
  • tulb cu transmitere familiala – cauza: mutatie pe cromoz 9
  • tremor al barbiei si al buzei inf; in cazuri rare implica si alti muschi faciali
  • debut in copilarie; se poate agrava cu inaintarea in varsta
  • precipitat de stres fizic, efort de concentrare mentala
  • DD:
    o tremor similar al barbiei ce face parte din tremor esential
    o miokimiile faciale sau fasciculatii
    o tremorul valului palatin
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

tremorul ortostatic primar

A
  • 14-16 Hz, neregulat
  • doar MI; MS foarte slab/deloc afectate
  • la ortostatiune pe loc, linistit
  • dispare la mers – primii 1-2 pasi sunt ezitanti, insa apoi mersul e complet normal
  • senzat de dezechilibru sever => astazoabazie, mers in tandem imposibil
  • considerat tremor fiziologic exagerat ce apare ca raspuns la tulb de echilibru
  • caderile sunt rare → frecv tulb e atribuita isteriei
  • contractie tonica importanta a MI in ortostatism – pt a incerca sa mentina echilibrul
  • nu apare in sezut/intins, dar poate fi evocat de contract impotriva rezist
  • EMG – co-contractie ritmica a mm tibial ant si gastrocnemian
  • tratament: clonazepam, valproat, gabapentin, primidona – mono/politerapie
    o pt cazuri rezistente: stimulator la nivelul MSp
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

tremorul distonic

A
  • frecv neregulat, intermitent, uneori brusc
  • la nivelul localizarii distoniei (focal), suprapus (ex: peste torticolis)
  • poate exista la debutul distoniei, fiind o trasatura incipieta a acesteia
  • in absenta posturii distonice => tremor esential sau isteric
  • dispare la inj de toxina botulinica
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

tremorul psihogen

A
  • simuleaza multe tipuri de tremor organic → dificultati de diagnostic
  • tremor de obicei limitat la MS dominant, grosier, mai putin regulat ca cel static/de actiune, scade in amplitud sau dispare daca pacientului ii e distrasa atentia
  • preia frecventa misc voluntare de la nivelul mb neafectat (ex: se cere pacientului sa bata tactul ritmic cu un membru neafectat)
  • persista in repaus si actiune, putin influentat de mentinereae unei posturi si de miscare
  • caracteristic: exagerarea tremorului prin adaugarea unei incarcaturi suplimentare (ex: se cere pacientului sa tina o carte sau un alt obiect greu) – actiune ce reduce aproape orice tremor, cu exc tremor din polineuropatii
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

tremor de tip complex

A
  • uneori tipurile de tremor prezentate mai sus pot coexista
  • frecv exista o varietie a unuia/mai multor aspecte ale modelului tipic, sau un tip de tremor poate prezenta trasatura ce in mod tipic e prezenta in alt tremor
  • ex: la unii pacienti parkinsonieni, tremorul e accentuat de miscarea activa decat atenuat; la altii tremorul poate fi foarte usor/absent in repaus si devine evident doar la miscarea membrelor
  • un pacient cu tremor parkinsonian poate sa prezinte in plus tremor esential frust atunci cand sta cu bratele intinse, iar ocazional poate avea chiar tremor ataxic
  • tremorul esential/ familial poate prezenta aspecte ale tremroului cerebelos in stad avansate
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

fiziopatologia tremorului-tremor esential

A
  • majoritatea fara leziuni consistente postmortem care sa explice tremorul
  • activitate ritmica in cortexul care corespudne activit tremorului → 2 formatiuni care stau la baza activitatii oscilatorii:
    o circuitele olivocerebeloase
    o talamusul
    Mai multe ipoteze + nu s-a stabilit un singur locus genetic, existand mai multe polimorfisme posibile
  • in prezent se considera ca tremorul esential e expresia unor oscilatii reciproce la nivelul circuitelor sistemului nucleu dintat – trunchi cerebral – cerebel sau tegmentum – talamus
  • s-a demonstrat ca cerebelul este activat ritmic → in calea olivocerebeloasa apare un mecanism oscilator; olivele bulbare devin hipermetabolice cand e activat tremorul esential
  • altii au demonstrat un inregistrat un flux sanguin crescut in cerebel si nucl rosu, dar nu si in olive
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

tremor parkinsonian

A
  • nu este cunoscut substratul anatomic al tremorului parkinsonian; date inconsecvente
  • in b Parkinson, in forma postencefalitica → leziuni vizibile predominant in subst neagra
    o nu toti pacientii cu lez ale subst negre prezinta tremor; unii au doar bradikinezie si rigiditate
  • la cei intoxicati cu toxina MPTP (analog de meperidina ce distruge neuronii regiunii pars compacta a subst negre) – doar ½ au dezvoltat tremor, acesta avand mai mult caracteristicile unui tremor de actiune proximal sau postural&raquo_space; caract tremor de repaus
  • o leziune plasata la nivelul tegmentului mezencefalic ventromedial, caudal de nucl rosu si dorsal fata de subst neagra => intreruperea fibrelor descentente (calea reticulospinala de inervatie a membrelor) => eliberarea unui mecanism oscilator la nivelul tr cerebral inferior => tremor ~ parkinsonian
    o alta explicatie e ca leziunea intrerupe fibrele din brachium conjunctivum (pedunculul cerebelos sup) sau o proiectie tegmento-talamica
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

tremor ataxic

A
  • o leziune a nucleului interpositus sau a nucleului dintat => trempor ipsilat ataxic + alte manif ale ataxiei cerebeloase
  • initial dupa leziune o perioada scurta de termor parkinsonian
  • ambele tipuri de tremor pot fi abolite prin ablatia nucleului talamic VL contralat
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

tremor palatin(mioclonus palatin)

A
  • 60-100 Hz, rapid, ritmic, involuntar
  • la niv palatului moale, uneori facial, faringian, musc proximala a membrelor
  • are 2 forme: esential si secundar
    Esential: doar in veghe, prin activarea ritmica a mm tensor veli palatini, click repetitiv audibil (rar);
  • substrat patologic necunoscut; IRM fara leziuni
  • frecv 26-420 /min
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

tremor palatin secundar

A

Secundar: continuu (somn + veghe) in lez circuitului Guillan-Mollaret, cu frecv variabila
- se asociaza uneori cu mioclonus ocular (sincron cu cel palatin), uneori implicarea mm faringelui, fetei, mm extraoculari sincron (nistagmus pendular sau convergenta), chiar diafragm, corzi vocale, gat si umeri
- fenomen similar in b Whipple: contractia maseterilor e concomitenta cu nistagmusul pendular convergent (mioritmia oculomasticatorie)
- frecv: 107-164 /min
- RMN: nc olivar inf marit uni/bilat, lez ale tegmentului tr cerebral/nc rosu
o in tremorul palatin unilat - ↑ dimens nc olivar contralat
- in lez date de ischemie, neoplazie, traumatism, degenerativ-demielinizant
- patologie – mai multe ipoteze:
o sensibilitate ↑ prin denervare a ncl olivar inf si a conex sale cu ncl dintat
o denervarea nucl ambiguu si a format reticulate dorsolat adiacente
o acelasi mecanism ca si tremorul postural – probabil o dezinhibitie a olivelor si o conectare ritmica a neuronilor din olive indusa de o lez a caii dentato-olivare

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

tratament mioclonus palatin

A
  • Clonazepam 0,25-0,5 mg/zi cu crestere graduala la 3-6 mg/zis
  • Valproat de sodiu (250mg/zi cu crestere la 1000 mg/zi)
  • Gabapentin (pana la 2100 mg/zi)
  • Tetrabenazina, Haloperidol – uneori utile
  • injectarea selectiva a mm palatului cu toxina botulinica – amel modesta
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

asterixis

A

= intreruperi aritmice in sustinerea posturii (antigravitational) care permit gravitatiei sau elasticitatii inerente a muschilor sa produca o miscare pe care pacientul o corecteaza, uneori cu depasirea pozitiei initiale
- EMG – perioada silentioasa de 35-200 ms
o perioada de silentium EMG e imediat precedata de o unda ascutita (la EEG), probabil generata in cortexul motor
- evocare:
o MS extinse in fata cu mainile in dorsiflexie
o dorsiflexia mainilor si extensia degetelor cu antebratele pe pat/fotoliu
o mana intinsa pe masa si extensia indexului
 miscari de flexie aritmice ale mainilor ≥ 1min
 aceleasi intreruperi pot fi provocate si in alte grupuri musculare (la nivelul limbii in protruzie, al pleoapelor inchise, al mm trunchiului aflati in flexie)
- apare in: encefalita hepatica, hipercapnie, uremie, alte encefalopatii metabolice si toxice (fenitoina, AED in concentrat ↑)
- daca e unilateral, apare contralat lez talamus ant (isch/hemorag), talamotomie unilat, lez mezencefalica sup (fenom tranzitoriu in AVC acut), AVC ischemic frontal (in terit ACA), AVC cerebelos

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

CLONUSUL, MIOCLONUSUL SI POLIMIOCLONUSUL

A

Termeni folositi pt a descrie o serie de contractii musculare ritmice/aritmice, scurte, ca niste socuri, asociate cu boli ale SNC.
Clonus = contractii si relaxari ale unui grup de mm in mod ritmic, monofazic (unidirectional)
≠ tremor, care e intotdeauna difazic sau bidirectional
- provocat de dorsiflexia fortata a gleznei => contractii ritmice de amplitudine mica sau medie
- legata de lez corticospinale, in relatie cu ROT vii si spasticitate
Mioclonus = serie de contractii foarte rapide, ca un soc, neregulat (ca ritm si amplitud), asincron si asimetric ca distributie
- daca apar in mod singular sau repetat la un grup restrans de muschi (un MS sau MI) – mioclonus segmentar
- polimioclonus = contractiile repetate, pe o arie mai intinsa, fulgeratoare, aritmice
- fiziologic – la adormire (benign) sau la trezire; poate cauza muscarea limbii, poate fi confundat cu convulsiile
Fiecare dintre cele 3 fenomene are fiziopatologie si imlicatii clinice distincte

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

epilepsie partiala continua

A
  • tip special de activitate epileptica in care un grup muscular (fata, MS sau MI) e implicat continuu (zi si noapte) intr-o serie de contractii ritmice monofazice
  • poate continua luni, sapt sau ani
  • EEG: anomalie corespunzatoare
  • tulburarea are origine cerebrala, insa in majoritatea cazurilor nu poate fi det baza sa anatomica si fiziologica precisa
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

mioclonus focal regional

A
  • in epilepsia idiopatica – contractii mioclonice localizate sau o serie scurta de contractii mioclonice;
    o apar in special latrezie sau cu 1-2 zile inainte de o criza majora generalizata
  • mioclonusul unilat focal – caract unei forme speciale de epilepsie ce apare la copii – epilepsia benigna cu varfuri rolandice
  • mioclonusul difuz e principala (uneori unica) manif a unei tulb epileptice comune (cu caracteristici EEG distinctive) – epilepsia mioclonica juvenila
    o diag: in adolescenta apare mioclonus sau crize epileptice unice +
    + mioclonus sau intreruperi ale posturii ortostatice, ce apar de obicei dimineata
    o agravate de privarea de somn si de consumul de alcool la cateva ore de somn
  • mioclonusul poate fi asociat cu petit mal atipic si crizele akinetice din sdr Lennox-Gestaut (absente sau variante de petit mal)
    o intrerupere de scurta durata a mecanismelor posturale => pacientul cade => contractie mioclonica unica
  • in sdr West cu spasme infantile, bratele si trunchiul sunt brusc flectate / extinse printr-o contractie micolonica masiva unica
    o la 80-90% din cazuri apare retard mintal, in ciuda tratam adecvat al crizelor cu hormon adrenocorticotrop (ACTH)
  • mioclousul simplu focal e caracteristic bolilor neurologice degenerative (degenerescenta corticobazala)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

mioclonus difuz( polimioclonus)

A

Polimioclonus = mioclonus repetat
- tip sporadic de contractii afectand un teritoriu muscular intins
- implicarea in special a muschilor de la nivelul partii inf a fetei si segmentele proximale ale membrelor
- persistent multi ani, fiind absent doar in somn
- poate sa apara:
o in forma pura sau esentialaa – neprogresiv, benign, frecv familial
o sau ca o componenta a unui sdr mai complex – progresiv, invalidant si fatal

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

mioclonus esential(familial)

A
  • pot aparea la orice varsta; cel mai frecv in copilarie
  • etiologie necunoscuta
  • la unele familii are transmitere AD
  • contracti musculara scurta 20-50 ms – mai rapida&raquo_space; coree
  • viteza contractiei nu variaza in functie de numarul muschilor implicati
  • mioclonus sub forma de spasme neregulate ale unei parti a corpului, implicand mai multe grupe musculare/ nu singur muschi/ o portiune dintr-un muschi
     un brat se poate flecta brusc, capul poate sa faca o miscare brusca inainte sau inapoi, trunchiul se poate curba sau indrepta
     la nivelul fetei, gatului, mandibulei, limbii, mm oculari si diafragm – pot aparea zvacniri
  • unele contractii nu det deplasari vizibile ale membrelor
  • unii pacienti nu se plang – viata relativ normala, activa
  • NU crize epileptice, dementa sau alte deficite neurologice
    o ocazional poate sa apara ataxie cerebeloasa usoara
  • multe dintre sdr asociate somnului ce implica miscari repetitive ale MI includ si un element de mioclonus
    o la unii pacienti varstnici – „sdr al picioarelor nelinistite” sever, iar mioclonusul si diskineziile pot sa devina suparatoare si in timpul zilei
30
Q

epilepsia mioclonica

A
  • pot aparea la orice varsta; cel mai frecv in copilarie
  • etiologie necunoscuta
  • la unele familii are transmitere AD
  • contracti musculara scurta 20-50 ms – mai rapida&raquo_space; coree
  • viteza contractiei nu variaza in functie de numarul muschilor implicati
  • mioclonus sub forma de spasme neregulate ale unei parti a corpului, implicand mai multe grupe musculare/ nu singur muschi/ o portiune dintr-un muschi
     un brat se poate flecta brusc, capul poate sa faca o miscare brusca inainte sau inapoi, trunchiul se poate curba sau indrepta
     la nivelul fetei, gatului, mandibulei, limbii, mm oculari si diafragm – pot aparea zvacniri
  • unele contractii nu det deplasari vizibile ale membrelor
  • unii pacienti nu se plang – viata relativ normala, activa
  • NU crize epileptice, dementa sau alte deficite neurologice
    o ocazional poate sa apara ataxie cerebeloasa usoara
  • multe dintre sdr asociate somnului ce implica miscari repetitive ale MI includ si un element de mioclonus
    o la unii pacienti varstnici – „sdr al picioarelor nelinistite” sever, iar mioclonusul si diskineziile pot sa devina suparatoare si in timpul zilei
31
Q

mioclonuc esential-alte boli

A
  • boala cu corpi Lafora – incluziuni neuronale in cortexul cerebral, cerebelos + nuclei tr cerebr
    o alta forma de mioclonus senzitiv la stimuli (reflex)
    o mostenita – AR
    o debut in copilaria tarzie/ adolescenta
  • mioclonus baltic
    o boala familiala
    o tip de epilepsie mioclonica
    o la autopsie: pierderea cell Purkinje, dar FARA corpi de incluziune
    o prognosit favorabil, mai ales daca crizele sunt tratate cu acid valproic
  • sdr mioclonic cu pata rosie ca o cireasa („cherry-red-spot”)/ Sialidoza tip I
    o forma familiala (AR) de mioclonus difuz
    o asociat cu inatentie invalidanta, pierderea vederii si ataxie
    o debut insidios in adolescenta ; cel mai precoce semn : pata ~ cireasa situata sub macula, ce se poate decolora in stadiile cronice ale bolii
    o intelectul e neafectat
    o dpvd enzimatic: deficit de α-neuroaminidaza lizozomala (sialidaza) => excretia unor cantit ↑ de oligozaharide sialidate in urina
    o DD: Sialidoza tip II – pacienti cu statura mica (dat condrodistrofiei) + deficit de β-galactozidata la nivelul tes si fluidelor corpului
    o in sialidoze (I si II) – un material ~ mucopolizaharidele e depozitat in cell hepatice, dar neuronii prezinta acumulare nespecifica de lipofuscina
  • alte sdr clinice ~ epilepsiei mioclonice:
    o intr-o varianta de distrofie neuroaxonala
    o in forma neuronopatica a bolii Gaucher
     debut tarziu in copilarie/ adultul tanar
     asociata cu paralizia privirii de tip supranuclear + ataxie cerebeloasa
32
Q

mioclonus difuz din boli neurologice dobandite

A
  • mioclonus tranzitor sau persistent
  • ex: boala Creutzfeldt-Jakob, encefalita virala, paralizia generala, stadiile avansate ale b Alzheimer si ale dementei cu corpi Lewy, deneresecenta corticobazala, ocazional in b Wilson, mai frecv in boli metabolice dobandite (prototip: encefalopatia uremica si anoxica), intoxicatiile medicamentoase (ex: haloperidol, litiu, amfetamine)
  • encefalopatie subacuta cu mioclonus difuz – in asociere cu tiroidita Hashimoto, b Whipple
  • in intoxicatia cu litiu – polimioclonus cu debut acut asociat cu confuzie; amel dupa oprirea ingestiei (lent, in sapt-zile); mioclonusul e inlocuit treptat de tremor de acitune difuz, care dispare si el mai tarziu
  • mioclonus difuz, sever – in tetanos in stadiile timpurii, intoxicatie cu stricnina
  • DD: polimioclonusul din statiile acute ale encefalopatiei anoxice ≠ mioclonusul de actiune/intentional postanoxic ce apare dupa recuperarea post stop cardiac sau asfixie
    o in ambele cazuri: prezenta bolii neuronale difuze
33
Q

mioclonus difuz cu ataxie si miscari involutnare ale globilor oculari

A
  • mioclonus asociat cu ataxie cerebeloasa, inclusiv opsoclonus (miscari rapide ale GO, neregulate, predom conjugate, in toate planurile)
    o evoutie cronica, cu severitate fluctuanta
    o multe din cazurile ce apar la copii sunt asociate cu neuroblastom ocult
    o unele raspund la corticosteroizi
    o sdr similar la adulti – efect la distanta al unui carcinom (pulmonar, san, ovarian)
    o poate aparea la orice varsta – manif limitata a unei infectii benigne (virale)
34
Q

mioclonus difuz din boala creuzfeld

A

o dementa progresiva, tulb de mers si de coordonare
o poate cuprinde toate tipurile de tulb mentale si vizuale
o initial: contractii aleatorii;
o tarziu in evolutie: caracter aproape ritmic si simetric
o pacientii prezinta raspuns de tresarire exagerat; in stadiil tardive – stimulii tactili, auditivi sau vizuali pot provoca un mioclonus violent
o exista distructie progresiva a neuronilor, in principal (nu exclusiv) cortex cerebral si cerebelos + glioza importanta
o vacuolizarea tes cortical (denumirea de encefalopatie spongiforma subacuta)

35
Q

demente mioclonice

A

– deteriorarea intelectului
o pot fi sporadice/ familiale
o afecteaza si copiii si adultii
o panencefalita sclerozanta subacuta (SSPE): tip rar de dementa cu debut in copilarie
 boala dobandita subacuta sau cronica (ocazional remisiva)
 apare in infectii latente cu virusul rujeolic

36
Q

mioclonus intentional(de actiune)

A
  • la pacienti aflati in faza de recuperare dupa encefalopatie hipoxica
  • cand pacientul e relaxat – membrele si restul muschilor nu se contracta
  • mioclonusul apare rar in timpul miscarilor lente, line
  • miscarile rapide (balistice), mai ales daca sunt indreptate spre o tinta (ex: atingerea degetului examinatorului) – declanseaza contractii mioclonice ≠ tremor intentional (dpdv al vitezei si ritmicitate) → denumirea de mioclonus intentional sau de actiune
  • vorbirea – poate fi fragmentata de contractiile mioclonice; o silaba/ cuvant poate fi repetat aproape compulsiv (~ pailalie)
  • aproape intotdeauna e asociat cu ataxie cerebeloasa (substrat anatomopatologic??)
  • tratament: uneori sunt utile barbituricele, acidul valproic, levetiracetam
37
Q

mioclonus spinal sau segmentar

A
  • exista forme de mioclonus care sunt datorate strict unei cauze spinale
  • contractie ritmica aproape continua, la nivelul unui grup muscular restrans, frect unilat
    o ex: la nivelul musculaturii peretelui abdominal sau toracic, hemicorp, un membru inferior
  • LCR normal
  • Mioclonus propriospinal = mioclonus spinal subacut ce det flexia sau extensia mioclonica repetata a trunchiului, care este agravat de intindere sau actiune
  • unele cazuri de mielita – contractii mioclonice neregulate, strict segmentare (ritmice/aritmice)
    o implica MI sau cativa muschi ale unui MI
    o observat dupa mielita cu virus varicelo-zoosterian, mielita transversa postinfectioasa
    o rar in SM, compresie epidurala a MSp, dupa traumatisme spinale
  • forma paraneoplazica – asociata cu cc mamar
  • uneori dupa mielografie – substanta de contrast se concentra datorita unui blocaj al circulatiei LCR => spasme dureroase si mioclonus
  • tratament: dificil
    o AED + benzodiazepine
    o cand alte tratamente au esuat → Levetiracetam
38
Q

fiziopatologia polimioclonusului

A
  • cauzat de descarcari anormale ale unor grupuri de neuroni motori sau interneuroni, datorita excitabilitatii ↑ a acestor celule / suprimarii unui mecanism inhibitor
  • trasaturi importante (mai ales in tulb metabolice) – sensibilitate la stimuli
    o ex: lumina intermitenta, un sunet puternic, un stimul tactil neasteptat
    o stimulii repetitivi pot det o serie crescanda de contracatii mioclonice => convulsie generalizata (frecv in sdr familial Unverricht-Lundborg)
    o dovezile care implica hiperexcitabilitatea corticala sunt indirecte
     compontentele corticale ale potentialelor evocate somatosenzoriale sunt excesiv de largi
     in unele cazuri contractiile mioclonice au relatie strict dependenta de timp cu vf din aria rolandica contralat care le preced
  • mioclonusul de actiune postanoxic are la baza o hiperactivitate reflexa a subst reticulate; singurele leziuni consistente sunt mai curand in cerebel&raquo_space; cortex cerebral
  • mai multe tipuri de mioclonus sunt strans legate de degenerarea cortexului cerebelos
  • anatomopatologic: cele mai bine delimitate zone asociate cu mioclonuns sunt localizate in cortexul cerebelos, nucl dintati si regiunea pretectala
  • posibil mecanism: indepartarea influentelor modulatoare ale cerebelului asupra sistemului de neuroni talamocorticali
39
Q

sindroamele de tresarire patologica

A
  • pana la un anumit grad, orice indivit tresare sau sare ca reactie la un stimul complet neanticipat, potential amenintator; reactie de protectie; rol in a pregati organismul de fuga
  • tresarire patologica = reflex de tresarire mult exagerat si la un grup de boli induse de un stimul in care predomina tresarirea
  • de cele mai multe ori reflexul de tresarire nu poate fi separat de mioclonus (simplex)
  • orice stimul (mai frecv cel auditiv; sau flash luminos, percutia pe gat, pe spate sau nas, sau prezenta cuiva in spatele pacientului) – in mod normal det contractia brusca a orbicularului, gatului, musculaturii spinale sau a MI
  • in reflexul de tresarire anormal => contractie de amplitud mai mare si la o scara mai larga; pacinetul poate sari, iar ocazional sa strige involuntar si sa cada la pamant
40
Q

boala reflexului de tresarire

A
  • cel mai frecv sdr izolat
  • boala familiala (ex: francezul saltaret din Maine) – mutatia recept de glicina GLRA1
  • la unele familii – transmitere AD
  • la copii: hipertonie si hiperreflexie persistente (pana la 2-4 ani) + contractii mioclonice generalizate nocturne si uneori diurne, ce dispar odata cu maturizarea
  • la adulti – DD:
    o crizele epiletice – pot debuta cu o tresarire sau o contractie mioclonica masiva (epilepsia cu tresarire)
    o boala ticurilor multiple, sdr Gilles de la Tourette – tresarirea e manif majora
    o boala Tay-Sachs, SSPE, unele cazuri de sdr „al omului rigid” – tresarire la stimuli auditivi
    o boli de stocare a lipidelor, b Creutzfeldt-Jakob – tresarire la stimuli auditivi, vizuali si somatici
  • chiar si atunci cand pacientul cade, el nu isi pierde constienta; FARA ticuri sau alte tulburari neurologice
41
Q

mecanism fiziopatologic

A
  • EEG in tresarire: complexe vf-unda lenta la nivelul vertexului sau frontal, urmate de o desincronizare generalizata a ritmului cortical; EEG normal intre tresariri
  • ipoteze:
    o dezinhibitia unor anumiti centrii din tr cerebral
    o reflexele hiperactive, cu bucla lunga, constituie baza fiziologica a bolii reflexului de tresarire
    o receptorii glicinei modificati = sursa unei hiperexcitabilitati la nivelul sistemului motor sau al celui reticulat
42
Q

sindroamele de tresarire patologica

A
  • Clonazepam – controleaza tulb refl de tresarire in grade variabile
  • Levetiracetam – util la unii pacienti
  • manevra Vigevano (= actul de a flecta gatul si de a apropia bratele de trunchi) – poate reduce intesitatea unui atac
43
Q

torticolis spasmodic si alte distonii

A

= spasme sau contractii intermitente, scurte sau prelungite, ale unui grup adiacent de muschi, ce pozitioneaza o parte a corpului intr-o postura fortata si nefireasca
- cea mai comuna forma: spasme limitate la mm gatului, ce pot fi mai pronuntate de o parte => rotatia si extensia partaiala a capului (distonie cervicala idiopatica sau torticolis), capul fiind
o in hiperextensie (spasm retrocolic sau retrocolis) sau
o inclinat inainte (spasm procolic sau anterocolis)
- alte distonii limitate la grupele de muschi craniocervicali:
o spasmul orbicularului ochilor => inchiderea fortata a pleoapelor (blefarospasm)
o contractia mm gurii si mandibulei => inchiderea/ deschiderea fortata a gurii si retractia sau tuguierea buzelor (distonie oromandibulara)
o cand pacientul incearca sa vorbeasca, mm faringelui si gatului pot prezenta spasme violente, sau mm fetei se pot contracta intr-o grimasa
o pot fi afectati mm laringelui => voce ascutita, vorbire dificila (disfonie spasmodica)

44
Q

torticolis spasmodic si alte distonii focale

A
  • aceste tulb sunt involuntare, nu pot fi inhibate ≠ spasmele habituale sau ticuri
  • apare o activare simultana a mm agonisti si antagonisti (co-contractie), cu tendinta de extindere la grupurile musculare adiacente + tremor mixt ataxic; mai putin proeminente &laquo_space;distoniile generalizate
  • fiecare forma de distonie focala poate reprezenta distonie tardiva = complicatie a tratamentului cu neuroleptic
  • distoniile limitate la mana sau picior – frecv componente ale unor boli degenerative (b Parkinson, degenerescenta corticobazala, paralizia supranucleara progresiva)
    o + pot sa apara in : b Wilson, degenerescenta hepatolenticulara non-wilsoniana
  • rar apar dupa AVC ce implica sistemul striatopallidal (globus pallidus intern sau talamus)
  • distonii cauzate de boli sistemie dobandite: hipoxie, infectii (SIDA), medicamente, autoanticorpi, LES
45
Q

patogenie

A
  • distoniile generalizate sunt determinate genetic
  • distoniile focale cu debut la adult, aparent idiopatice – puse in categ distoniilor de torsiune generalizate determinate genetic
    o fiecare distonie focala poate aparea la copil ca o componenta timpurie a unui sdr generalizat
    o aparitia distoniilor focale si segmentare la membrii familiilor acestor copii
    o tendinta distoniei la unii adulti sa se extinda la alte parti ale corpului
    o variabilitatea fenotipica asociata mutatiei DYT1 - la unele familii singura manif a acestei mutatii e crampa scriitorului sau alta distonie focala
  • nu au fost demonstrate modif patologice consistente in niciuna din distoniile idiopatice sau determinate genetic
46
Q

torticolis spasmodic

A
  • cea mai frecventa distonie focala, localizata la mm gatului
  • debut la adultul tanar pana la varsta mijlocie (peak ~50 ani); mai frecv la F
  • incepe ca intoarcere/inclinare a capului care se agrava lent
  • cel mai frecv idiopatic; in cateva cazuri – mutatie DYT1
  • misc capului variaza (contralate, fine sau bruste) => det o deviere persistenta a capului intr-o parte
    o insotita de mioclonii sau tremor neregulat, cu frecv ↑ (posibil efort de impotrivire) in directia miscarii distonice, uneori mai proeminent decat distonia in sine
    o spasme
     mai accentuate in ortostatiune sau mers; diminuate cand pacientul este in decubit
     reduse/ abolite de stimuli tactili (atingerea barbiei cu mana sau apasarea usoara, constanta contra distoniei sau atingerea occiputului de speteaza)
  • eficienta redusa in timp a acestor manevre
  • in timp → hipertrofierea musculaturii, postura devine fixa, apare durere si artropatie cervicala
47
Q

torticolis spasmodic

A
  • cei mai afectati muschi – SCM, levator spacular, trapez, mm cervicali posteriori
    o spasmul mm levator scapular ridica usor umarul afectat; tensiune musc precoce, la debutul afectiunii
    o EMG: activitate sustinuta/ intermitenta la nivelul mm cervicali post de ambele parti ale gatului
  • cel mai frecv – doar mm gatului si umarului afectati persistent
    o la unii se propaga la nivelul centurii scapulohumerale si spatelui sau chiar fata si membre
    o 15% distonie orala, mandibulara, maini
    o 10% blefarospasm
    o <10% AHC distonie/tremor
  • rezistenta variabila la tratament cu L-dopa si alti agenti antiparkinsonieni; ocazional – ameliorare usoara
    o eficienti in cazul in care distonia este un preludiu al b Parkinson
  • la 10-20% - dispare fara tratament, in primii ani de la debut, la pacienti la care boala a debutat la o varsta tanara; totusi, majorit pacientilor – recidiva dupa maxim 5 ani
48
Q

tratament torticolis

A
  • inj periodica toxina botulinica in mm afectati la 3-6 luni – identif mm prin palpare si analizarea lor EMG; ~90% beneficiaza de amel simpt
    o ef secund: FM ↓↓ mm inj, durere locala, disfagie (usoare, tranzitorii)
    o 5-10% - rezistenta prin dezvoltarea de anticorpi ce neutralizeaza toxina
  • trihexifenidil sau benzotropina in doze mari => amel, dar toleranta ↓
  • DBS (segm interne globus pallidus si nc subtalamici)
  • cazuri severe si refractare la tox Botulinica
    o sectionarea nerv spinal accesor si primele 3 radacini motorii cervicale bilat
    o pana la 6 ani amel in 35-50% cazuri
49
Q

blefarospasm

A
  • adultii de varsta mijlocie si varstnicii; F>B
  • inabilitatea de atine ochii deschisi (se inchid ochii involuntar)
  • privirea unei persoane/unui obiect => spasm persistent, tonic, simetric al pleoapelor
  • pacientul se opune misc, este distras de ele
  • afectarea tuturor activit in diferite momente si in grade diferite – citit, privit la TV
  • 75% cazuri progreseaza ca severitate in cativa ani; 15% cazuri ajung orbi functional
  • poate fi intalnit si in :
    o diskinezie tardiva indusa medicamentos
    o parte componenta a sdr Meige = spasme mandib cu deschidere fortata mandib, retragerea buzelor, spasm al m platysma, protruzia limbii
50
Q

blefarospasm

A
  • pacientul poate acuza ca lumina puternia e suparatoare: inflamatia oculara (mai ales cea a irisului) => blefarospasm reflex sever
  • totusi, blefarospasmul persista in lumina crepusculara si chiar dupa anestezierea corneei
  • miscarile extraoculare sunt normale
  • izolat sau in combinatie cu spasme oromandibulare si uneori cu disfonie spasmodica, torticolis si alte miscari distonice
  • rar simpt psihiatrica (depresie secundara cel mai frecv)
  • nu au fost stabilite leziuni neuropatologice sau un profil neurochimic
  • posibila baza genetica (unele cazuri sunt mostenite)
51
Q

tratament blefarospasm

A
  • uneori dispare spontan (13%)
  • inj de toxina botulinica in cateva locuri ale orbicularis oculi si mm faciali adiacenti cu beneficiu de 3-6 luni, in cicluri repetate de tratement; ef secundare putine (doze mici)
  • se pot incerca (succes redus):
    o med antiparkinsoniene (in special L-dopa) – uneori det amel temporara si partiala
    o med anticolinergice
    o tranchilizante
  • in cazuri severe: distrugerea termolitica a unei parti a fib ram nn faciali care inerveaza orbiculari oculi
52
Q

alte cauze de blefarospasm

A
  • in primele zile dupa AVC ischemic/ hemoragic – la incercarea de ridicare pasiva a pleoapelor => blefarospasm reflex (apraxia deschiderii ochilor); asociat mai frecv cu hemiplegie stg > dr
  • AVC talamomezencefalic mici – blefarospasm ipsilat
  • b Parkinson, PSP, b Wilson, alte leziuni in tr cerebral rostral – inchiderea usoara a ochilor => blefarospasm si inabilitatea DO voluntar
  • encefalita mezencefalica paraneoplazica
  • boli autoimune (LES)
  • miastenia gravis
  • boli oculare : irita, rosacea pleoapelor etc.
  • inchiderea ochilor cu falfairi ale pleoapelor – tulb psihologica
53
Q

spasme linguale faciale si oromandibulare

A
  • adultul varstnic – peak la 60 ani; F > B
  • patternuri specifice (Sdr Meige/sdr Bruenghel)
    o deviere lat a mandibulei si bruxism
    o mandibula inchisa strans si buzele protruzionate
    o deschidere forata a mandibulei, retragerea buzelor, spasm al mm platysma, protruzia limbii
  • combinatii: dificultati de vorbire si deglutitie (disfonie spastica sau spasmodica) + blefarospasm; uneori + torticolis/ distonia trunchiului/ distonia membrelor
  • unii au tremor suprapus al mm afectati/maini
  • neuropatologic: fara leziuni certe
54
Q

spasme linguale faciale si oromandibulare

A
  • cauze - medicamentoase:
    o fenotiazina, butiroferona
    o DD cu diskinezia indusa de neuroleptice: mestecat coreoatetotic, plescait sau lins al buzelor (diskinezie orofaciala tardiva, sdr de gura de iepure)
  • forma de distonie ce afecteaza doar mm masticatori - spasm masticator al lui Romberg
    o o distnonie similara e parte a distoniilor orofaciale sau generalizate
    o initial: perioade scurte de spasm la nivelul mm pterigoid si maseter unilat
    o DD in fazele timpurii: bruxism, spasm hemifacial, miscari bizare ritmice ale mandib din b Whipple, tetanus
    o pe masura ce boala avanseaza – deschiderea fortata a gurii si devierea mandibulei pot persista zile la rand ± miscari ocazionale ale limbii
55
Q

tratament

A
  • inj cu toxina botulinica in maseter, temporal, pterigoid med – cel mai eficitent
  • benztropina/anticolinergice in doze mari – utilitate limitata
56
Q

crampa scriitorului

A
  • forma dobandita de distonie focala specifica unei ocupatii cu activit resctrictionata
  • cel mai frecv 20-50 ani; F=B
  • crampa scriitorului – cea mai frecv
    o la incercarile de a scrie – toti mm degetelor prezinta spasme sau sunt inhibate de o senz de intepenire/deviere sau sunt impiedicati sa actioneze
    o spasmul/ durerea se poate extinde la mm antebratului/bratului/umarului
    o uneori spasmul se fragm in tremor care afecteaza misc fluide, cursive
    o oprire scris => spasmele dispar; ex neurologic N
    o fara afectarea miscarilor grosiere
    o multi pacienti invata noi moduri de a scrie sau sa foloseasca cealalta mana – poate si ea sa devina afectata de distonie
    o la unii pacienti tineri dezvolta ulterior torticolis spasmodic
57
Q

distonia muzicianului

A

o activit motori complexe legate de cantatul la intrumente
o pierderea controlului mm buzelor (intrumente de suflat)
o actiune invatata si perfectionata in ani care a devenit automata => brusc necesita efort sustinut si constient
o misc discrete => recrutare excesiva a mm vecini (spasm intentional)
o persistenta si dupa perioade lungi de inactivitate

58
Q

mecanisme

A
  • miscarile repetitive, inalt stereotipe => extinderea reprezentarii corticale a inf senzitive ce provine de la mana
  • degradarea fedback-ului senzorial de la nivelul cortexului motor e responsabila pt activitatea motorie excesiva si persistenta, inclusiv pt distonie
    RMN – vol subst cenusii ↓ cortex senzitivo-motor, talamus, cerebel corespondent mainii afect
    Tratament
  • inj toxina botulinica in mm specifici – ghiat prin palare si EMG
  • stimularea electrica transcutanata (TENS) in sesiuni de 20 min - eficienta modesta
59
Q

diskinezii tardive intarziate induse medicamentos

A

Diskinezia = termen aplicat multor miscari involuntare hiperkinetice, inclusiv celor ce iau forma distoniilor, coreei, atetozei si tremorului conventional, si miscarilor mai putin definite ce sunt produse in b Parkinson de terapia L-dopa.
- secundar tratam medicamentos – la neuroleptice, L-dopa
- la neuroleptice (fenotiazine) – debut TARDIV - tarziu dupa initierea tratam, persista dupa oprire
- dg dif:
o b Huntington, sdr Meige (spasm oromandibular + blefarospasm) – dificil!
o acute – la medicamente: primele zile de la introducere; raspund la anticolinergice si NU persista
- involuntare, neinfluentate constient, intermitente/persistente

60
Q

distonii induse medicamentos

A
  • mm afectati:
    o pleoape, limba, fata, mm bulbari (frecv – orofaciale)
    o gat, umar, spinali (arcuirea spatelui) – mai rar
  • se pot asocia: blefarospasm, misc ale trunchiului/gatului/mainii, akatisia MI
  • apar dupa expunere prelungita, usor de recunoscut, se pot opri daca medicatia este intrerupta imediat dupa aparitia miscarilor, altfel persista luni/ani
  • la multi pacienti distonia se atenueaza in timpul mersului si a altor activitati
61
Q

alte miscari induse medicamentos

A
  • alte sdr de miscari tardive induse medicamentos – alte tipuri de distonii:
    o cele mentionate mai sus
    o akatisia
    o frecvent debut la gat si in timp se extind spre membre
    o pattern caracteristic: retrocolis + arcuirea inapoi a trunchiului + rotatia interna a bratelor + extensia coatelor si flexia incheieturilor pumnului ~ opistotonus
    o alti pacienti: diskinezie orofaciala + cervicala
  • fiziopat: blocarea persisenta a receptorului D2
  • alte medicamente care pot induce: metoclopramid, primozide, amoxapina, posibil risperidona; mai rar, diskineziile apar dupa intreruperea unuia dintre aceste medicamente
62
Q

tratament diskinezii induse medicamentos

A
  • frecv ineficient
  • aparitie dupa suprimare medicatiei – reintrod in doze mici ↓ diskineziile, dar cauzeaza uneori parkinsonism, senzatie de ameteala
  • schimbare/favorizare tratam cu neuroleptice atipice noi pt boala psihiatrica
  • dopamina, depletivele de noradrenalina (tetrabenozina, rezerpina) – admin cu prudenta
  • anticolinergice (trihexifenidil 2,5-5 mg/zi – se creste 12,5 mg/zi) – raspuns bun al distoniilor
63
Q

ticurile si spasmele habituale

A

= miscari stereotipe, intruzive, impotriva carora pacientului ii este greu sa se opuna (irezistibila)
- variaza: simple-complexe; fine, de amplitud mica – pana la ample
- uneori sunt efectuate inconstient, nu pot fi controlate; uneori pot fi controlate partial
- uneori sunt gesturi care deservesc in mod normal, dar apoi se transf in manif nepotrivite
- ticurile sunt precedate de senzat de tensiune, dinsconfort => eliberare prin tic
- frecv la copii 5-10 ani (dispar de la sine dupa sapt/luni);
- la adulti – sedativele sau tranchilizantele ajuta partial (scad tensiunea nervoasa)
- exemple: clipit, ridicarea umarului, grimasa, protruzia barbiei, adulmecat etc
- tipuri aparte ce apar exclusiv la copii sau adulti cu retard de dezvoltare:
o autism => fluturarea mainilor, leganare, misc cap fata-spate
o retard mental => misc ritmice repetitive fiziologice de nn normal
o sdr Rett – frangerea mainilor
o DPM intarziata + tulb de vedere + epilepsie fotosenibila => frecarea ochilor, misc ritmice degete

64
Q

sindromul gilles de la tourrete

A
  • ticurile multiple – adulmecare, sforait, vocalizare involuntara, impulsuri compulsive suparatoare si agresive = cel mai rar si sever sdr de ticuri
  • boala genetica, AD (incomplet), poligenica
  • fiziopatologie: anomalii dopaminergice (D2) la nivel nc caudat si proiectiile din OF, ACC
    o amel la haloperidol, exarcerbare la L-dopa
  • B>F (3:1), debut in copilarie cu ticuri simple care evolueaza + noi ticuri pe masura ce tulburarea avanseaza
65
Q

ticuri clinic

A

o ticuri vocale: ton crescut, iritant, palilalie (repetarea propriilor cuvinte), coprolalie expoziva (foarte rar la japonezi – cultura si limbaj cu putine obscenitati)
 unii pacienti sunt balbaiti sau prezinta afectare usoara a fluntei vorbirii
o ticuri motorii: sarituri, ghemuit, rotire in cerc; imitare a gesturilor pers din jur, atingerea altor persoane
o uneori blefarospasm peristent, torticolis, ticuri tonice si alte miscari distonice fragmentare (rar)
o la ½ din pacienti – semne neurologice fruste

66
Q

gilles de la tourrete

A
  • ticurile sunt precedate de senzat de tensiune, dinsconfort => eliberare prin tic
  • aspect fluctuant: grad de ciclicitate a simptomelor – ticurile au tendinta de a aparea in grupuri pe durata a cateva min sau ore si sunt grupate in serii de cateva sapt-luni
  • evolutie imprevizibila:
    o ½ dispar pana la varsta adulta; cele ce persista se amel cu timpul
    o pot avea o perioada de remisiune => reapar sub alta forma
    o alteori persista pe tot parcursul vietii
    o se pot adauga: ADHD, trasaturi obsesiv-compulsive, tulb de comportament (agresivitate, impulsivitate, sociopatie)
    o nu afecteaza inteligenta
67
Q

gilles de la tourrete paraclinic

A

o EEG: anomalii nespecifice
o IRM normal
o functional IRM – anomalii numeroase, dar fara modif consecvente
o ! asoc cu infectie streptococica
- anatomopatologic postmortem:
o alterare semnificativa a mecanismelor de captare a dopaminei
o diferentele de legare a recept D2 din capul nucleului caudat au reflectat diferentele de severitate intre fenotipurile sdr
o L-dopa exagereaza simptomele
o haloperidolul (blocheaza in mod particular recept D2) – tratament eficient

68
Q

gilles de la tourrete

A

Linia I de tratament: agonisti alfa2-adrenergici: guanfacina 0,5-1 mg → 4mg; clonidina 0,05-0,3 mg
- medicatie admin seara inainte de culcare
Linia II de tratament:
- neuroleptice: haloperidol, benztropina, pimozide, risperidona, sulpirid, tiaprid
- haloperidol: initial 0,25mg/zi cu crestere graduala la 2-10mg/zi
± benztropin mesilat 0,5 mg/zi – pt prevenirea ef adv motorii ale haloperidolului
- pimozide – mai eficient ca haloperidol (actiune antidopaminergica mai specifica):
o initial 0,5 mg/zi, cu crestere graduala la 8-9 mg/zi
- tetrabenazina (inhibit R D2) in doze mari;
Alte tratamente:
- tox botulinica in grupele mm cel mai afectate
- naltrexon 50mg/zi
- clonazepam – amel ticurile motorii izolate sau limitate ce apar la barbati
- DBS – pt cazurile rezistente la medicatie

69
Q

sindromul pandas

A

tulb neuropsihiatrice autoimune pediatrice asoc cu inf streptococica
- clinic:
o sdr Tourette brusc instalat cu ticuri putin generalizate la copii
o tulb obsesiv-compulsiva – brusc instalat, fara cauza evidenta
- in unele cazuri – evolutie cu recaderi ~ coreea Sydenham

70
Q

akatisia

A

= senzatie interna de neliniste, inabilitatea de a sta nemiscat, senzat irezistibila compulsiva de miscare
- in sezut, pacientul isi ridica constant corpul si picioarele, le balanseaza, le incruciseaza; pasi/ alergat pe loc
- initial afecteaza MI => ulterior tulb de atentie si concentrare; examen neurologic normal
- cauze: admin de neuroleptice, L-dopa, b Parkinson netratata, b Alzheimer, pac psihiatrici netratati
- DD:
o depresie agitata
o sdr picioarelor nelinistite – tulb de somn ce poate aparea si instarea de veghe in cazurile severe
 pac descriu senzatie de furnicaturi sau de traciune la nivelul MI

71
Q

tratament akatisia

A

o clonazepam – si in tratam sdr picioarelor nelinistite
o amantadina, anticolinergice
o blocanti beta-adrenergici (mai bine tolerati)
o schimbarea neurolepticului (unul mai putin potent)