cap 8 durerea Flashcards
dermatoame
- fata + craniu anterior – n. trigemen
- portiunea post a capului – C2
- gatul – C3
- epoletii – C4
- deltoid – C5
- antebrat port radiala si deget mare – C6
- deget mic si portiunea ulnara a antebratului – T1
- mamelonul – T5
- ombilicul – T10
- zona inghinala – L1
- genunchi medial – L3
- deget mare picior – L5
- deget mic picior – S1
- coapsa post – S2
- genito-anal – S3,S4,S5
Distributia fibrelor nervoase algice din structurile profunde – traiect asemanator:
- cord si plamani – T1-T4
- organe din abd sup – T6-T8
- organe abd inf – T9-L2
mecanismele durerii
- Lezare tesut => eliberare de enzime proteolitice care actioneaza asupra proteinelor locale => eliberare de substante (histamina, prostaglandine, serotonina, polipeptide, potasiu) care excita nociceptorii si cresc permeabilitatea vasculara locala;
- chininele pot fi aduse din circulatie sau eliberate de terminatiile nervoase senzitive lezate
- Stimulare directa a nociceptorilor => eliberare de mediatori polipeptidici care cresc perceptia durerii – ex. : substanta P (din terminatiile fibrelor C) => eritem (prin dilatare vase cutanate) si edem (eliberare histamina din celulele mastocite) si chemotaxie a leucocitelor = inflamatie neurogena – care este mediata de potentialele de actiune antidromice a celulelor nervoase mici ganglionare – acest mecanism sta la baza reflexului axonal
perceptia durerii
Pragul de perceptie = cea mia mica intensitate a stimulului recunoscuta ca durere
Inflamatia ↓ pragul de perceptie = sensibilizare, allodinie
Cresterea pragului – anestezice locale, analgezice, anumite leziuni ale sist nervos, mecanismele placebo, acupunctura (in zone indepartatae anatomic de zonele dureroase), distragerea atentiei si sugestia (reduce constientizarea, dar nu si perceptia), emotiile puternice (frica sau furia), starile maniacale
mecanisme de control al durerii endogene
- sistemul endogen poate fi activat de administrarea opioidelor
- zone care stimulate produc analgezie:
o subst cenusie ventrolaterala periapeductala
o unele regiuni mediale si caudale ale diencefalului si nuc bulbari rostrali (in special nuc mare al rafeului si a nuc gigantocelular)
o nucleul mare al rafeului din bulb + subst reticulata adiacenta
inhibitia neuronilor laminelor I, II si V din cornul post - opioidele actioneaza asupra neuron din laminele I si V => suprima impulsurile algice; efectul poate fi inversat de naloxona (antagonistul opioid)
- efectul placebo poate fi dat de activarea unui sistem endongen ce suprima durerea prin eliberarea de analgezice opioide endogene sau endorfine; durerea, stresul si frica prelungita sunt cele mai puternice activatoare ale acestui sistem endogen (analgezie indusa de stres)
- endorfinele = morfine endogene: β-endorfina, enkefalina, dinorfina (in c% mare in relatie cu receptorii opioizi din mezencefal si al MSp)
- sistemele descendente de control al durerii au conexiuni noradrenergice, serotoninergice, opioide
o cale noradrenergica: de la locul ceruleus spre MSp
o bulbul rahidian rostroventral contine neuroni serotoninergici => fibre descendente care inhiba celulele din coarnele post - justificare pt folosirea antidepresivelor la pacientii cu durere cronica
durerea cutanata si sensibilitatea profunda
Durerea cutanata – 2 tipuri :
a. una intepatoare – evocata imediat dupa pentetrarea pielii de catre un ac
b. alta ineptaoare/arzatoare – urmeaza dupa 1-2 sec
- ambele tipuri de durere pot fi localizate cu precizie
- compresiunea unui nerv prin aplicarea unui bandaj compresiv: abolirea durerii intepatoare => ulterior abolirea durerii de tipul arsurii (fibrele mari – care transmit durerea rapida, cea intepatoare, sunt mai susceptibile la presiune dect fibrele mai subtiri, care transmit durerea lenta)
durerea profunda
de la struct viscerale si musculoscheletice
- surda si cu caract continuu, difuza, slab localizata
- data e intensa – poate fi ascutita sau penetranta (ca un cutit)
Durerea profunda mai produce 2 senzatii diferite :
1. durere la nievlul unor zone superficiale aflate la distata (hiperalgezie iradiata)
2. sensib crescuta la durere in aceleasi organe si in cele invecinate (hiperalgezie viscerala)
durerea iradiata
- durerea profunda tinda sa fie iradiata catre zone inervate de acelasi segment/segmente medulare
- fibrele aferente de calibru mic din struct profunde se proiecteaza in neuroni din lamina V in cornul dorsal, lamina care primeste si aferentele cutanate (care sunt mult mai numeroase comparativ cu cele profunde)
- receptorii nociceptivi si nervii de la oricare struct viscerala sau scheletica se pot proiecta in coarnele post de la nivelul catorva segm spinale adiacente => durerea din aceste structuri va fi vag distribuita
ex. fibrele aferente de la struct cardiace se distrib in segm T1-T4
o pot fi proiectate pe fata interna a bratului si ulnara a antebratului si mainii (T1-T2)
o regiunea precordiala (T3-T4) - odata ce devine cronica, orice durere se poate extinde in directie verticala la nivelul unui hemicorp
durerea CRONICA
- ipoteza 1: intr-un nerv lezat inmuguririle nemielinizate ale fibrelor A-δ si C devin capabile de excitatie ectopica spontana si de descarcare tardiva si sunt susceptibile la activare efaptica
- ipoteza 2 : acesti nervi lezati prezinta numerosi receptori adrenergici la nivelul fibrelor care se regenereaza
- aceste mecanisme stau la vaza cauzalgiei si a distrofiei simpatice reflexe asociate
- struct senzitive centrale (neuronii senzitivi din coarnele post ale MSp sau din talamus) daca sunt bombardte cronic cu impulsuri algice, pot deveni hiperactive si pot ramane astfel chiar si dupa intreruperea cailor periferice ; stari de durere precum cauzalgia, durerea medulara si durerea fantoma nu pot fi abolite doar prin sectionarea nervilor sau tracturilor spinale
- tratamentul profilactic in anumite afectiuni ce implica durerea poate reduce riscul unui sdr de durere cronica (ex. herpes zoster)
tratamentul durerii cronice
Initial – terapie indreptata spre boala de baza, pt eliminarea sursei durerii prin masuri adecvate medicale, chirurgicale sau prin radioterapie. Cand boala de baza nu e tratabila, se folosesc mijloace moderate de ameliorare a durerii:
- Analgezice nonopioide: ASA, acetaminofen, AINS (iboprofen, naproxen, ketorolac), trisalicilat, indometacin, tramadol
- Antidepresive: SSRI, triciclice (imipramina, amitriptilina, doxepina_– mai ales in durerea neuropata
o blocheaza recaptarea serotoninei => potenteaza actiunea serotoninei si faciliteaza actiunea sistemului analgezic al opioidelor intrinseci
- Antiepileptice: fenitoina, gabapentin, pregabail, carbamazepina – mai ales in durerea neuropata; mai putin eficiente pt cauzalgia data de lez partiale ale unui nerv periferic
o blocheaza canalele de Na de la nivelul axonilor => reduc activit evocata si spontana de la nivelul fibrelor nervoase
tratamentul durerii cronice
- Narcotice: codeina, oxycodona, morfina, hidromorfona, levorphonal, metadona, meperidina, fentanyl
- Blocare nervoasa locala cu lidocaina inj
- Interventii chirurgicale
Proceduri speciale sau medicamente speciale: - arterita temporala si polimialgia reumatica - corticosteroizi
- nevralgia trigeminala – decompresie microvasculara a unei ramuri din a. bazilara sau prin leazarea controlata a ggl gasserian
- afectiunile distonice dureroase – inj de toxina botulinica
Efecte aditive: combinatii de codeina/ oxicodona cu ASA/ acetaminofen/ AINS/ tramadol - AINS – previn activarea nociceptorilor prin inhibarea sintezeide prostaglandine la nivelul pielii, articulatiilor, organelor si altor struct din SNP
- morfina si meperidina – actioneaza ca neurotrasmitatori „falsi” la nivelul recept din coarnele post + exercita actiune puternica asupra compontentei afective a durerii
tratamentul durerii cronice
Narcotice:
- pac cu metastaze – codeina/ oxicodona + aspirina/acetaminofen/alte AINS/tramadol
o efect analgezic aditiv
o fara efect aditiv cand narcoticele sunt asociate cu diazepam sau fenotiazine
+ atidepresive si antiepileptice – pot avea efect benefic chiar in absent sdr depresiv
o daca aceste modalit se dovedesc ineficiente, se poate apela la narcotice
- Se incepe cu metadona sau levorphonal p.o. (efecte secundare diminuate, toleranta atinsa tarziu)
- Se poate incerca si cu oxicodona po. de mai multe ori pe zi (oxicodona are durata scurta de actiune)
- se prefera admin pe cale orala – mai putine efecte adverse
- daca durerea nu este controlata prin medicatie orala - Parenteral se poate incepe cu metadona, levorphonol sau codeina sau morfina admin la 4-6h
- Patch-uri cu fentanyl – tratament aditional; efect 24-72 ore
- Solutii iv.
- daca este necesara injectare continua – medicamentul trebuie admin la intervale regulate, si nu la nevoie; in plus se poate permite pacientului sa determine doza si frecventa medicatiei intravenoase – analgezie controlata de pacient (PCA); pericolul producerii dependentei este minim
tratamentul durerii cronice de rezerva
- Iv./ infuzie epidurala cu ketamina
- Bifosfonati (alendronat, pamidronat) in boli osoase dureroase
- Stimulare electrica a cordoanelor medulare posterioare
tratamentul durerii din cancer
- nu se recomanda masuri chirurgicale la pac cu speranta de viata redusa
- radioterapie sau hipofizotomie – durerea din meta osoase diseminate
- medicatie opioida – de cele mai multe ori sub forma de plasturi transdermici
- sectiunea nervului nu controleaza bine durerea – suprapunerea nn. periferici adiacenti impiedica denervarea completa
- admin regionala de analogi narcotici (fentani, ketamina) prin pompa externa si un cateter implantat percutanat in spatiul epidural, in vecinatatea rad dorsale aferente zonei afectate
chirurgical
precedat intotdeauna de terapie medicala; trata de ultima linie
- Implantare stimulator spinal adiacent cordoanelor post
- Explorare chirurgicala pentru decelarea unui neurinom secundar unei op. anterioare
- Rizotomie dorsala sau sectionarea nervului
- Tractotomia spinotalamica (sect ½ ant maduva la niv toracic pt amel durerii la nivelul MI si trunchiului inf opus), inclusiv bilateral (risc crescut de paralizie diafragm, incontinenta sfincteriana) – analgezia si termoalgezia pot dura un an, dupa care durerea tinde sa se reinstaleze
- Cordotomie cervicala inalta (transcutanat) sau mielotomie comisurala sau tractotomie medulara laterala sau lez de intrarea rad dorsale – pt durerea din brat, umar si gat
- Chirurgie stereotactica talamica, cinguolotomie stereotaxica bilaterala, tractotomie subcacudata
metode non-medicale de tratament
- bio-feedback, meditatia, tehnicile de imaginatie, acupunctura, manipularea spinala, stimularea electrica transcutanata, terapia cu oglinzi, psihoterapie
- incurajarea folosirii si mobilizarii membrului afectat sau partii afectate
