cap 4.patologia ganglionilor bazali Flashcards
circuite anatomice de la nucleii bazali
- principiu general: rolul central al NUCL TALAMICI VENTROLAT SI VENTROANT:
o ggl bazali, cerebel → nucl talamici VL/VA → cortex motor si premotor
5 circuite anatomice, fiecare se proiecteaza intr-o zona diferita a lobului frontal:
1. circuitul motor prototipic – fibre convergente catre cortex preomotor
2. circuitul oculomotor – se proiecteaza la nivelul zonelor oculomotorii frontale;
3. circuit prefrontal – unul care merge la cortexul prefrontal dorsolat
4. alt cicuit prefrontal – se proiecteaza la cortexul orbitofrontal lat
5. circuit limbic – se proiecteaza la cortexul cingulat ant si orbitofrontal med
consideratii farmacologice
Cei mai importanti neurotransmitatori: glutamatul, GABA, dopamina, acetilcolina, serotonina
- glutamatul: excitatorul proiectiilor din cortex, nucl subtalamic; actiune rapida
- GABA: inhibitor al neuron de proiectie din striat, globus pallidus, SN pars reticulata; actiune rapida
dopamina
- dopamina: are cel mai important rol – Tabel 4-2
o in functie de locul actiunii si de subtipul receptorilor de dopamian => efect excitator sau inhibitor
o tulb de transmitere a semnalelor dopaminergice sunt principalele anomalii in multe boli ale SNC (parkinsonismul, schizofrenia, tulb de hiperactivitate cu deficit de atentie, abuzul de droguri)
o cele mai bogate regiuni in dopamina: subst neagra (unde e sintetizata in corpul celulelor din pars compacta) si in terminatiile aestor fibre la nivelul striatului
o 5 tipuri de receptori postsinaptici pt dopamina (D1 → D5), fiecare cu distrib anatomica si cu actiuni farmacologice diferite
o recept D1 si D2 – concetrat mari in striat – frecv implicati in patolog ggl bazali
o recept D3 – nucl accumbens
o recept D4 – cortex frontal si anumite structuri limbice
o recept D5 – hipocamp
acetilcolina
cea mai mare concentratie la nivelul striatului
o efect mixt, insa predom excitator la nivelul neuronilor din putamen
o actiune si asupra membranei presinaptice a cell striate si influenteaza elib neurotransmit la acest nivel
+ altele (subst P, enkefalina, colecistokinina, somatostatina, neuropeptid Y) – intensifica/ diminueaza efectul altor neurotransmitatori; actioneaza ca neuromodulatori
efectele dopaminei in corpul striat
o in corpul striat:
o efecte D1-like (recept D1, D5) – stimuleaza adenilciclaza, efect excitator
activeaza calea directa => facilitarea miscarilor (dezinhib talamica)
o efecte D2-like (recept D2, D3, D4) – inhiba adenilciclaza, efect inhibitor
activeaza calea indirecta => blocheaza miscarile (inhibitie talamica)
consideratii farmacologice
o sdr parkinsoniene induse medicamentos si diskineziile tardive tind sa apara cand sunt admin medicamente ce se leaga competitiv de receptorii D2
ex de subst ce induc sdr parkinsoniene: rezerpina, fenotiazinele, butirofenonele (haloperidol)
o doze excesive de L-dopa/ agonisti ai recept de dopamina => activitate motorie excesiva
o dopamina nu traverseaza BHE => fara efect terapeutic
consideratii farmacologice
o activit sinergica a recept D1 si D2, fiecare potentandu-l pe celalalt
o au efecte prelungite, care dureaza secunde-ore – influenta mai lenta prin intermediul celui de-al 2-lea mesager → adenzoin monofosfat ciclic (AMPc); acesta controleaza fosforilarea/defosforilarea a numeroase prot intraneuronale
o in B parkinson scade inhib caii directe => se pierd neuronii secretori de dopamina din SN pars compacta, care scade activit pe D1 si reduc inhibitia putamen asupra GPintern, care inhiba mai puternic nc talamici
simt sunt agravate de admin medicam colinergice cu actiune centrala si sunt diminuate de medicam anticolinergice
o in coreea Huntingon – scade activit dopaminei pe D2 si reduc inhibitia putamen asupra GP ext, care det prin STN scaderea inhib talamice
simptomatologia bolii ganglionilor bazali
Simptome primare negative: bradikinezia, hipokinezia, pierderea reflexelor posturale
Simptome primare pozitive: tremorul, rigiditatea, miscarile involuntare diskinetice (coreea, atetoaza, balismul, distonia)
+ altele (dificil de clasificat): tulb de fonatie, de articulare si de locomotie
Sdr extrapiramidale, stresul psihologic si anxietatea AGRAVEAZA miscarile anormale.
Relaxarea AMELIOREAZA miscarile anormale.
hipokinezia si bradikinezia
Hipokinezia si akinezia (forma extrema de hipokinezie) = ↓ miscarilor spontane de partea afectata si esecul de a le antrena liber in actiunile naturale ale corpului; fara afectarea FM
- activitate motorie diminuata („saracire” a miscarilor)
- absenta/ reducere marcata a miscarilor automate frecvente, habituale
- clipit rar
- cand priveste in lateral misca doar ochii, nu si capul
- saliva nu e inghitia pe masura ritmului in care e produsa => curgerea salivei
- hipomimie sau facies ca o „masca”
- vorbire rapida, mormaita si monotona ; voce inceata
- akinezie – timp de reactie prelungit
bradikinezia
implica mai degraba lentoarea decat lipsa miscarii
- timp de executie prelungit
- daca bradikinezia e severa => akinezie
- secventa normala trifazica a activit muschilor agonisti-antagonisti-agonisti e intacta, dar nu are destula amplitudine – sunt necesare mai multe secv trifazice mai mici, care incetinesc miscarea
- poate fi cauzata de orice proces/medicament care intrerupe unele componente ale circuitului cortico-striato-pallido-talamic
- situatia inversa are loc cand un proces/medicament intrerupe activitatea caii striato-pallidale indirecte => creste activit motorie (ex: b Huntington)
tulburari ale fixarii posturale echilibrului si redresarii posturale
- postura de flexie involuntara a trunchiului si membrelor si gatului
- afectarea reflexelor de anticipare si de compensare a posturii
- apar timpuriu in evol paralizie supranucleare progresieve si mai tarziu in b Parkinson
- fenom inrudite:
o inabilit pacientului de a-si ajusta postura cand se inclina sau cand cade
o inabilitatea de a se ridica din pozitie sezand in ortostatism
o daca pacientul e impins usor => cadere sau o serie de pasi mici de corectie pe care pacientul nu ii poate controla (festinatie)
rigiditatea si modificarile de tonus muscular
- alterarea tonusului muscular => muschi femi si tensionati continuu/ intermitent
- contratii musc sustitune chiar si in perioada de veghe, cand pacientul pare linistit, relaxat
Rigiditatea (≠ spasticitate): rezistenta crescuta la mobilizare pasiva care nu e precedata de un „interval liber” initial, avand un caracter uniform pe parcursul miscarii membrelor
~ senzatia data de indoirea unei tevi de plumb - nu e dependenta de viteza
- la eliberare, membrul nu revine la pozitia initiala
- afecteaza atat mm flexori cat si extensori (mai importanta pe flexori)
- fenomenul de roata dintata: cand muschii ipertoni sunt intinsi, apare o rezistenta sacadata, ritmica
- trasatura importanta in: b Parkinson, b Wilson, degenerescenta striatonigrala (atrofia multisistem), paralizia supranucleara progresiva (PSP), distonia musculorum deformans, expunere la neuroleptice, mineralizarea ggl bazali (boala Fahr)
- caracteristic: variabila ca severitate de la o examinare la alta
rigiditate si modificari ale tonusului muscular
Gegenhalten, paratonie, rezistenta opozitionala:
- pacientul nu isi poate relaxa muschii la cerere
- relaxarea naturala necesita concentrarea asupra unei anumite parti a corpului
- daca pacientul prezinta inatentie (bolile lobilor frontali, dementa, stari confuzionale) – rezistenta indica faptul ca sunt afectate conexiunile ggl bazali cu lobul frontal (nu e o manif a disf ggl bazali)
~ la copii de varste mici – normal
La pacientii catatonici – „flexibiliate de ceara” ≠ rigiditate sau paratonie
- daca un membru e plasat intr-o pozitie suspendata, acesa postura se mentine identica pt mai multe minute
miscarile involuntare( coree, atetoza, balism, distonie)
In practica clinica apar de obicei impreuna sau se imbina intre ele. Au o baza anatomo-fiziologica comuna.
Diskinezie = toate fenom de miscari active care sunt consecinta bolilor ggl bazali, de obicei implicant elem de distonie;
- folosit si referitor la fenom mai specifice (miscarile excesive in momentul de actiune maxima a L-dopa, miscarile distonice si atetozice ce pot aparea dupa admin neuroleptice – „diskinezii tardive”)
c
coreea
misc involuntare, continue, neregulate, bruste, la intamplare, fara scop, cu afectare predom distale, par sa treaca de pe o parte pe alta a corpului
- uneori complexe, integrate in misc voluntare => comportament motor bizar (pacientul incearca sa le ascunda)
- asoc uneori distonie distala + atetoza
- daca afecteaza musculat proximala a membrelor (ex in hemicoree) => miscari de amplitud mai mare si aspect de azvarlire – se numeste hemibalism
- de obicei sunt discrete; daca sunt numeroase => conflueaza => ~ atetoza
- + grimase, sunete respiratorii neobisnuite
- membrele par lipsite de energie sau hipotone => ROT au tendinta de a fi pendulare
- DD:
o disfunctie cerebeloasa (lipseste tremorul intentional, tulb de coord veritabila, ataxia)
o mioclonus – acesta e mult mai rapid si poate implica doar un singur muschi, o parte a unui muschi sau mai multe grupe musculare
etiologie coree
lez. nc caudat, putamen (localiz lez nu a fost determin cu precizie)
o primar - genetic/degenerativ: b Huntingon, neruoacantocitoza, b Wilson, ataxie-teleangiectazie, coreea eredit benigna, atrofia dentatorubropallidoluysiana
o secundar
imuna: c. Sydenham, c. gravidorum, LES, antiPL, postvaccin, paraneoplazica
medicam (admin cronica): neuroleptice (neoiazine, haloperidol, metoclopramid etc.), antidepresive, AED, contraceptive orale, L-dopa sau agonisti dopaminergici in doze mari
toxica: cocaina, CO
metabolica: gangliozidoze, b Leigh, tulb metab, NH3, hiperglicemie hiperosmolara noncetozica, tireotoxicoza
altele: AVC, SM, TCC, tumori, MAV, arterita cerebrala, encefalopat anoxica, encefalita HSV/HIV, icter, policitemia vera, toxoplasmoza in SIDA
hemicoree in: AVC, MAV, tumori (pulmonar – asoc cu anticorpi anti-CRMP/ anti-Hu)
etiologie coree
B Huntingon – tipic: miscari coreo-atetozice ± ataxie usoara a mersului
Coreea Sydenham:
- exista leziuni certe in caudat si putamen
- miscari coreice tipice
- legata de infectie streptococica
- IRM: anomalii corpi striati (de obicei tranzitorii)
- anticorpi impotriva cell ggl bazali
Coreea asociata sarcinii (coreea gravidarum):
- miscari coreice tipice
- legata de infectie streptococica
- IRM: anomalii corpi striati (de obicei tranzitorii)
atetoza
miscari involuntare, aritmice, de amplitudine mica la sfarsitul miscarii voluntare sau in timpul mentinerii unei posturi (cu intreruperea acesteia), predom distal, cu aspect vermicular si durata mai lunga, tendinta la stereotipie
- incapacitatea de a mentine intr-o pozitie fixa degetele, limba sau orice alta parte a corpului
pattern de miscare in atetoza
- pattern de miscare:
o misc alternat de extensie-pronatie si flexie-supinatie, flexie-extensie a degetelor la nivelul mb sup
o eversia-inversia piciorului
o retractia si tuguierea buzelor
o rasucicea gatului si trunchiului
o incretirea-relaxarea fruntii
o inchiderea-deschiderea fortata a ochilor - miscari mai lente ca in coree, dar se poate asocia cu coree
- miscarile voluntare discrete ale manilor sunt mai lente; pot fi insotite de spasm intentional (co-contractia mm antagonisti si extinderea contractiei la alti muschi) ← esecul striatului de a suprima activit grupelor de muschi care nu sunt necesare miscarii respective
- unele apar doar in timpul miscarilor cu scop (atetoza intentionala sau de actiune)
- in alte forme spasmele apar spontan; daca persista => posturi distonice
- poate fi tetramelica sau unilaterala
- pacientul prezinta grade variabile de rigiditate si deficit motor (afectarea asociata a tract corticospinale)
- ameliorare/disparitia in somn
- in timp → deformarea degetelor
- atetoza cu coree tetramelica => b Huntington
atetoza-etiologie
dd: tulb de sensib profunda
- daca apare in primii ani de viata – in tulb congenitale sau postnatale: hipoxie, icter nuclear
o morfopat postmortem: status marmoratus (prob de etio hipoxica) sau status dismielinatus (prin hiperbilirubinemie) in corpii striati
- etiologie – lez nc lenticular (putamen + glob pallidus)
o degenerativ: Hallevorden Spatz, atrofia palidala progresiva, coreea Huntington, b Wilson, b Leigh, b Niemann-Pick (tip C), b Kufs, neuroacantocitoza, ataxie-teleangiectazie
o toxic: hiperbilirubinemie, intox CO, Li, Mn, barbiturice, fenotiazine, haloperidol, L-dopa in exces
o infectios: difterie, lues, encefalite virale
o vascular: AVC nc lentic/talamus
o metabolic: fenilcetonuria, hipoxie la nastere
balism
miscare involuntare, ritmice, ampla, predom proximala, cu proiectarea laterala a MS si revenire in poz initiala (aruncat – exista si la MI), stereotipic; uni/bilat
- asociat cu coreea si atetoza
- miscarile de azvarlire pot fi aproape continue/intermitente, aparand de cateva ori pe minut
- balismul bilateral – rar, asimetric, datorat unei tulb metabolice (coma hiperosmolara non-cetozica)
- rar tranzitor: dat unui hematom subdural sau lez talamica sau parietala
- daca persista cateva sapt fara intrerupere (tratam indisponibil – mai ales in trecut) => epuizare sua chiar deces
- etiologie: lez nc subtalamic sau glob pallidus contralat
o vascular: ATS, vasculita, boli de colagen => AVC isc/hemoragic
o infectios: sifilis, TB, abcese
o tumori, paraneo
- tratam: haloperidol, fenotiazine – suprima miscarile violente
o cazuri extreme: lez stereotactice, implantarea de electrozi de stimulare la nivelul talamusului VL si zonei incerte
distonia
anomalie de mentinere a tonusului mm normal
= contract mm sustinuta, involuntara => misc lenta si postura anormala, rasucita
- contractie mm agonisti si antagonist:
o simultan = misc spasmodica, de torsiune
o alternativ = tremor distonic
- poate fi declansata /agravata de misc voluntare sau doar in timpul unor activit
- contr sustinute => durere si disconfort
- se poate manif printr-o extensie exagerata/ flexie exagerata a mainii, o torsiune a coloanei vertebrale cu arcuirea si rasucirea spatelui, prin inchiderea fortata a ochilor sau o grimasa fixa
- poate varia considerabil ca severitate:
o in fazele initiale: poate fi interpretata ca manierism suparator sau isterie
o mai tarziu: persistenta anomaliei posturale, absenta caracteristicilor psihologice ale isteriei si caracterul progresiv => abia atunci e diag ca distonie
o in cazuri severe: miscari grotesti si posturi deformante ale corpului
clasificare distonii
o dupa distributie anatomica:
focale (gr musc)
segmentare (2 arii invecinate)
multifocale (2 segm neinvecinate)
generalizate (1 sg crural + 1 sg din alta parte)
hemidistonie (lez ggl bazali contralat)
o dupa varsta: infantila (<2 ani), copil (2-12 ani), juvenila (13-20 ani), adult (>20 ani)
- in practica medicala sunt mai frecv formele limitate sau fragmentare de distonie: spasmele pot implica doar mm orbicular al ochiului si fata sau mm mandibulari (blefarospasm – distonie oromandibulara), limba, muschii cervicali (torticolis), mana (crampa scriitorului) sau piciorul
hemidistonia pura
- hemidistonia – rar pura
o cauze: AVC ischemic (putam contralat), lez traumatice si perinatale; uneori nu se deceleaza leziuni imagistice
o la pacientii cu leziuni – perioada de cativa ani intre lez si debutul distoniei
o rezistent la tratament
etiologie distonie-idiopatica
o idiopatica: genetice (12 tipuri mutatii) => afectare circ dopaminergice ggl bazali
distonia musculorum deformans – asociata cu mutatia genei DYT
boli heredodegenerative rare (ex: necroza striata cu afectarea nervilor optici si a altor parti ale sist nervos)
distonia L-dopa responsiva (boala Segawa)
* forma de distonie familiala idiopatica cu raspuns la doze extrem de mici de L-dopa
* transmitere AD; pacientii prezinta mutatii specifice
* clinic: distonie + atetoza + parkinsonism
* caracteristic: fluctuatia diurna marcata a simpt, cu accentuarea tulb motorii pe parcursul zilei si amel ameliorare dupa somn
distonie-parkinsonism cu debut rapid
* debut in adolescenta/ la adultul tanar
* evolutie rapida, in cateva zile (uneori si in ore)
* spasme distonice severe, disartrie, disfagie, instabilitate posturala cu bradikinezie
* unele cazuri apar dupa episod febril
* simptomele sunt fruste si nu raspuns la L-dopa
secundara
o secundara - lez ggl bazali:
ischemice: AVC putamen, hipoxie la fat sau nou-nascut
infectioase: HIV
tumorale
toxice: L-dopa, bloncati Ca, AED, anxiolitice, neuroleptice (fenotiazine, butirofenone, metoclopramid, olanzapina), metanol
* caracteristic: retrocolis (extensie fortata a gatului), arcuirea spatelui, extensia cotului si articulatiei pumnului => simuleaza opistotonusul
* tratam: difenhidramina, benztropina
metabolice: tireotoxicoza, icter nuclear, b stocare lizozomala, b Wilson, b Huntington, neurodegenerescenta asociata pantotenat-kinazei, calcific striato-pallido-dentate (uneori cauzate de hiperparatiroidism), boala tiroidiana
imune: SM cervical
* spasm deosebit si dramatic al unui membru sau al intregului corp
tratament distonie
Distonia generalizata cronica:
- la copii sunt eficienti: agenti anticolinergici, trihexifenidil, benztropina, etopropazina (D mari)
- induse de medicamente – tratament specific; tetrabenazina – eficienta dar greu disponibila
- chirurgia stereotaxica la niv globus pallidus si talamus VL – rezultate imprevizibile
- stimularea cerebrala profunda – stim bilat a globus pallidus posteroventral
Distoniile focale:
- injectie periodica cu toxina botulinica la nivelul mm afectati
coreoatetoza si distonia paroxistica
- tulb sporadice, rare, familiale, caract prin atacuri paroxistice de miscari coreoatetozice sau prin spasme distonice ale mb si trunchiului
- afectare copii si adulti tineri
coareoatetoza si distonia paroxistica-forme
a. cu transmitere AD (rar AR) – afecteaza B>F, debut in adolescenta sau mai devreme
- caract: numeroase atacuri de coreoatetoza scurte (~min), provocate de sperieturi, miscari bruste sau hiperventilatie (kinesigenice)
- pot prezenta zeci de atacuri pe zi sau doar ocazional
- raspunde bine la anticonvulsivante (mai ales fenitoin, CBZ)
b. atacuri de spasme distonice
- durata: 5 min – 4 ore; apar la cateva zile sau la cativa ani
- precipitate de ingestia de alcool sau cafea sau oboseala; NU sunt provocate de miscare (non-kinesigenice)
- predominant uni/bilat
- in unele cazuri: diplopie si spasticitate, sau convulsii infantile – pt fiecare tip/forma e afectata o gena diferita
- raspuns bun la benzodiazepine
c. precipitat de efortul fizic prelungit
- caract unica: amel la acetazolamida; + raspuns bun la benzodiazepine
diskinezii sporadice secundare leziunilor cerebrale
Diskineziile sporadice sau secundare leziunilor cerebrale – mai frecv ca cele familiale
- clasificate in functie de:
o durata fiecarui atac
o evenimentul/ activitatea care o precipita: kinesigenic, non-kinesigenic, de efort, hipnagocic
cele kinesigene raspund bine la anticonvulsivante; altele raspund bine la clonazepam
- unele pot aparea dupa AVC, traumatisme, encefalita, anoxie perinatala, SM, hipoparatiroidism, tireotoxicoza, hiperosmolaritate noncetozica, infectie HIV
- cele mai severe cazuri au fost asociate:
o SM (spasme tetanoide)
o infectiei HIV (lez din toxoplasmoza, limfom, encefalita HIV)
o raspund bine la medicatie
asemanarea intre coree, atetoza si distonie
Miscarile involuntare se pot succede atat de rapid incat ele devin confluente.
Multi pacienti cu coree si atetoza prezinta si o tulb a comportamentului motor si a posturii care e in principal distonica.
Nu poate fi facuta o distinctie semnificativa intre coree, atetoza si balism.
