Troubles des conduites alimentaires chez l’adolescent et l’adulte

Question 1

Quels sont les principaux types de TCA existants ?

Answer 1

• Anorexie mentale (anorexia nervosa)
• Boulimie (bulimia nervosa)
• Accès hyperphagique (hyperphagie boulimique ou binge-eating disorder)
• Autres troubles : troubles de l’ingestion d’aliments (pica, mérycisme, restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments) et troubles non spécifiques

Question 2

Quelles sont les principales caractéristiques épidémiologiques de l’anorexie mentale ?

Answer 2

• Prévalence sur la vie de 0,6% dans la population adulte caucasienne
• Sex-ratio de 1 homme pour 8 femmes
• Débute généralement entre 15 et 25 ans
• Mortalité de 1%/an, 5-10% dans les 10 ans suivant le premier épisode diagnostiqué
• Évolution : 50% rémission complète, 30% rémission partielle, 20-30% forme chronique ou décès

Question 3

Quels sont les critères du diagnostic positif de l’anorexie mentale ?

Answer 3

• Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas
• Peur intense de prendre du poids et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale
• Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie), faible estime de soi (influencée excessivement par le poids ou la forme corporelle) ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle
• 2 types :
• restrictif : au cours des 3 derniers mois, perte de poids essentiellement obtenue par le régime, le jeûne et/ou l’exercice physique excessif
• accès hyperphagiques/purgatif : au cours des 3 derniers mois, présence de crises d’hyperphagie récurrentes et/ou a recouru à des vomissements provoqués ou à des comportements purgatifs

Question 4

Quels troubles trophiques secondaires à la perte de poids peut-on retrouver dans l’anorexie mentale ?

Answer 4

• Altération des phanères
• Hypertrichose
• Lanugo
• Acrocyanose
• Œdèmes carentiels

Question 5

Quels signes généraux secondaires à la perte de poids peut-on retrouver dans l’anorexie mentale ?

Answer 5

• Hypotension
• Bradycardie
• Hypothermie

/!\ Donc une PA/FC/T° «normale» chez une personne anorexique mentale = hypertension/tachycardie/hyperthermie

Question 6

Quelles sont les différentes stratégies de contrôle du poids que l’on peut retrouver dans l’anorexie mentale ?

Answer 6

• Restriction alimentaire : quantitative et qualitative, sélective, règles inflexibles
• Vomissements provoqués ++
• Prise de laxatifs (troubles fonctionnels digestifs, hypokaliémie)
• Prise de diurétiques, coupe-faim, hormones thyroïdiennes, dérivés des amphétamines
• Potomanie (hyponatrémie, convulsions, coma)
• Hyperactivité physique, expositions accrues au froid

Question 7

Quels sont les traits de personnalité fréquemment associés à l’anorexie mentale ?

Answer 7

• Traits obsessionnels (perfectionnisme, ascétisme, perte de flexibilité, recherche de contrôle)
• Surinvestissement intellectuel au détriment des autres champs relationnels et affectifs
• Altération de la sexualité : désinvestie ou hyperactive

Question 8

Quels sont les principaux signes du retentissement métabolique/organique de l’anorexie mentale ?

Answer 8

• Ostéoporose (carence en vitamine D et hypercatabolisme osseux lié à la carence œstrogénique)
• Amyotrophie
• Aménorrhée (primaire ou secondaire), due à un panhypopituitarisme d’origine hypothalamique avec infertilité associée, facteur de gravité
• Œdèmes
• Troubles HE : hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie
• IR fonctionnelle
• Hypoglycémie avec malaise et PC
• Anémie carentielle (fer, B9, B12,…)
• Thrombopénie, leucopénie, lymphopénie avec risque infectieux plus important
• Atteintes CV : troubles du rythme à rechercher ++ (cause de surmortalité), hypotension
• Troubles digestifs : brûlures œsophagiennes, retard à la vidange gastrique, hypertrophié des glandes salivaires, érosions dentaires

Question 9

Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de l’anorexie mentale ?

Answer 9

• Certaines tumeurs cérébrales (TC, craniopharyngiomes)
• Certaines hémopathies (leucémies)
• Maladies du tractus digestif : maladie de Crohn, achalasie de l’œsophage
• Hyperthyroïdie
• Diabète insulinodépendant
• Panhypopituitarisme, maladie d’Addison
• TOC
• Trouble psychotique chronique, notamment schizophrénie
• Phobies alimentaires, autres TCA ou troubles de l’ingestion d’aliments
• Épisodes dépressifs caractérisés

Question 10

Quelles sont les principales comorbidités psychiatriques à rechercher dans l’anorexie mentale ?

Answer 10

• Épisodes dépressifs caractérisés ++
• TOC (rituels de rangement, vérification, lavage)
• Phobie sociale
• Trouble anxieux généralisé
• Personnalité borderline ou état limite (comportements d’auto-mutilation, TS)
• Troubles addictifs (dépendance aux psychotropes, psychostimulants ++)

Question 11

Quels sont les principes et objectifs généraux de la prise en charge de l’anorexie mentale ?

Answer 11

• PEC multidisciplinaire, ininterrompue et prolongée (un an après la rémission minimum)
• PEC ambulatoire recommandée sauf urgence médicale, avec association de l’entourage
• Évaluation globale de l’état clinique général + évaluation du fonctionnement familial et du cadre social
• Recherche de signes de gravité justifiant une hospitalisation (cf. question spécifique)
• PEC souvent contractualisée avec objectifs pondéraux, nutritionnels et psychothérapeutiques fixés individuellement

Question 12

Quels sont les critères d’hospitalisation dans l’anorexie mentale ?

Answer 12

• Anamnestiques : perte de poids > 20% en 3 mois, malaises, chutes ou PC, vomissements incoercibles, échec de la renutrition ambulatoire, restriction extrême (refus de manger/boire)
• Cliniques : idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les comportements compensatoires, nécessité d’une assistance nutritionnelle (SNG), amyotrophie importante avec hypotonie axiale, déshydratation, hypothermie, hypotension artérielle (< 90/60 mmHg) ou bradycardie (< 40 bpm) ou tachycardie de repos (> 60 bpm si IMC < 13 kg/m2)
• Paracliniques : anomalies ECG, hypoglycémie, ASAT ou ALAT > 10N, troubles HE ou métaboliques sévères, IR, leucopénie ou neutropénie
• Risque suicidaire : TS ou projet suicidaire précis, automutilations répétées
• Comorbidités sévères : dépression, abus de substances, anxiété sévère, symptômes psychotiques, TOC
• Motivation, coopération : échec de la PEC ambulatoire, patient peu coopérant aux soins ambulatoires
• Critères environnementaux et sociaux : problèmes familiaux ou absence de famille, épuisement de l’entourage, critiques environnementales élevées, isolement social sévère, absence de traitement ambulatoire possible

Question 13

Quels sont les différents objectifs de la prise en charge psychothérapeutique dans l’anorexie mentale ?

Answer 13

• Favoriser l’adhésion aux soins et l’alliance thérapeutique
• Comprendre et accepter la nécessité de la renutrition
• Réintroduire la notion de plaisir dans l’alimentation
• Corriger les distorsions cognitives et les attitudes dysfonctionnelles
• Renforcer le «moi» (estime, image et affirmation de soi)
• Améliorer les relations interpersonnelles
• Traiter les éventuelles comorbidités psychiatriques
• Approche adaptée en cas d’ATCD d’abus sexuel

Question 14

Quelle est la principale approche psychothérapeutique validée dans l’anorexie mentale ?

Answer 14

Thérapie familiale (enfant et adolescent ++)

Question 15

Quels sont les principaux éléments de l’aspect nutritionnel de la prise en charge dans l’anorexie mentale ?

Answer 15

• Phase 1 : renutrition = obtention et maintien d’un poids (ou d’une vitesse de croissance adéquate pour les enfants et adolescents) et d’un statut nutritionnel adaptés
• Renutrition prudente et progressive afin d’éviter les complications (syndrome de renutrition inappropriée, cf. question spécifique) : assistance nutritive sous la forme d’une nutrition entérale discontinue d’appoint par SNG voire hospitalisation en réanimation
• Phase 2 : rééducation nutritionnelle et diététique = obtention d’une alimentation qualitativement et quantitativement correcte et des comportements adaptés (souplesse, caractère hédonique et sociable de l’alimentation)
• Objectif pondéral progressif et discuté avec le patient, peut être initialement limité à l’arrêt de la perte pondérale, en phase de reprise gain de 1 kg/mois en ambulatoire acceptable
• Surveillance du bilan hydroélectrolytique (phosphorémie)

Question 16

Quelles sont les principales caractéristiques épidémiologiques de la boulimie ?

Answer 16

• Prévalence sur la vie de 1-1,5%
• Sex-ratio de 1/3 avec prédominance féminine
• Incidence plus forte dans la tranche d’âge 10-19 ans et plus importante en zone urbaine qu’en zone rurale
• 70% de rémission à 12 ans, 2% de mortalité par tranche de 10 ans

Question 17

Quels sont les critères du diagnostic positif de la boulimie ?

Answer 17

• Survenue d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée, c’est-à-dire :
• absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne et en peu de temps
• associées à une impression de perdre le contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s’arrêter
• Mise en œuvre de comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif)
• Fréquence moyenne d’au moins 1 fois/semaine durant au moins 3 mois
• Estime de soi perturbée de manière excessive par la forme du corps et le poids
• Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d’une période d’anorexie mentale

Question 18

Quels sont les principaux signes du retentissement métabolique/organique de la boulimie ?

Answer 18

• Syndrome pseudo-occlusif
• Hypertrophie des glandes salivaires, érosions dentaires, œsophagites peptiques et syndrome de Mallory-Weiss
• Prise de poids voire obésité (exceptionnel)
• Mauvais état nutritionnel voire dénutrition
• Ostéoporose, notamment si aménorrhée
• Ingestion de corps étrangers au cours des vomissements provoqués
• Troubles HE : hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie
• IR fonctionnelle et œdème

Question 19

Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de la boulimie ?

Answer 19

• Certaines tumeurs cérébrales et formes d’épilepsies
• Syndrome de Klein-Levin associant hypersomnie périodique et hyperphagie
• Syndrome de Klüver-Bucy (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie)
• Épisode dépressif caractérisé
• Trouble de la personnalité de type borderline
• Hyperphagie boulimique (absence de comportement compensatoire, d’où l’association systématique avec une obésité)
• Anorexie mentale de type accès hyperphagiques/purgatif

Question 20

Quelles sont les principales comorbidités psychiatriques à rechercher dans la boulimie ?

Answer 20

• Troubles addictifs (30-40% des cas) : OH, tabac, médicaments anxiolytiques
• Épisode dépressif caractérisé, très fréquent, et trouble bipolaire plus rarement
• Personnalité borderline ou état limite (comportements auto-agressifs, TS)
• Troubles anxieux et phobie sociale

Question 21

Quels sont les différents aspects de la prise en charge de la boulimie ?

Answer 21

• Aspect psychothérapeutique : TCC avec observations comportementales et crises induites, éducation thérapeutique et affirmation de soi, entretiens motivationnels, psychothérapie de soutien, thérapies d’inspiration psychanalytique, thérapie familiale, programmes d’auto-assistance
• Aspect pharmacologique : TTT par antidépresseur ISRS (fluoxetine) à dose élevée
• Aspect nutritionnel : suivi régulier, PEC complications (digestives, dentaires, CV, rénales, endocriniennes), phase de renutrition si besoin, réapprentissage de l’alimentation selon des schémas réguliers, avec une alimentation diversifiée et suffisante, pondération alimentaire, caractère hédonique et sociable de l’alimentation

Question 22

Quelles sont les principales caractéristiques épidémiologiques de l’hyperphagie boulimique ?

Answer 22

• Prévalence sur la vie de 3-5%
• Sex-ratio de 1 homme pour 2 femmes environ
• Touche près de 30-50% des personnes souffrant d’obésité

Question 23

Quels sont les critères du diagnostic positif de l’hyperphagie boulimique ?

Answer 23

• Survenue d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée, c’est-à-dire :
• prises alimentaires largement supérieures à la moyenne, par exemple en moins de 2h
• associées à une impression de perte de contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s’arrêter
• Ces épisodes sont associés à au moins 3 des éléments suivants :
• manger beaucoup plus rapidement que la normale
• manger jusqu’à éprouver une sensation pénible de distension abdominale
• manger de grandes quantités de nourriture en l’absence d’une sensation physique de faim
• se sentir dégoûté de soi-même, déprime ou très coupable après avoir mangé
• Détresse marquée en lien avec l’existence de cette hyperphagie
• Épisodes d’hyperphagie se produisant au moins 1 fois/semaine pendant au moins 3 mois consécutifs
• Non associé à l’utilisation récurrente de comportements compensatoires inappropriés et ne survient pas exclusivement au cours de la boulimie ou de l’anorexie mentale

Question 24

Quels sont les principaux signes du retentissement métabolique/organique de l’hyperphagie boulimique ?

Answer 24

• Troubles digestifs : halitose, RGO, ballonnements et DA, alternance diarrhée-constipation,…
• Stéatose hépatique
• Complications de l’obésité
• Mauvais état nutritionnel voire dénutrition
• Hypofertilité voire infertilité

Question 25

Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de l’hyperphagie boulimique ?

Answer 25

• Tumeurs cérébrales, épilepsies, syndrome de Klein-Levin et syndrome de Klüver-Bucy,…
• Boulimie
• Obésité métabolique ou génétique
• Épisode dépressif caractérisé et troubles bipolaires
• Troubles de la personnalité de type borderline ou évitante-dépendante

Question 26

Quelles sont les principales comorbidités psychiatriques à rechercher dans l’hyperphagie boulimique ?

Answer 26

• Troubles bipolaires et épisode dépressif caractérisé
• Troubles anxieux et phobie sociale
• Troubles addictifs
• Risque suicidaire

Question 27

Quelle est la définition du pica ? Dans quelle population apparaît-il préférentiellement ?

Answer 27

• Ingestion répétée de substances non nutritives pendant au moins 1 mois (plâtre, plomb, sable, cailloux, cheveux, papier, plastique,…)
• Jeune enfant présentant une carence martiale ou en zinc, une négligence, un trouble de l’attachement ou un trouble neurodéveloppemental sévère

Question 28

Quelle est la définition du mérycisme ?

Answer 28

Régurgitations répétées de nourritures pendant une période d’au moins 1 mois. Les aliments peuvent être remastiqués, ré-avalés ou recrachés

Question 29

Qu’est-ce que la restriction ou évitement de l’ingestion alimentaire ?

Answer 29

Manque d’intérêt pour l’alimentation, évitement fondé sur les caractéristiques sensorielles de la nourriture qui se manifeste par une incapacité persistante à atteindre les besoins vitaux appropriés, associée à une perte de poids, un déficit nutritionnel, à la nécessité d’une nutrition entérale par sonde ou compléments alimentaires oraux. Pas de perturbation de l’image du corps