Travail prématuré Flashcards
Comment peut-on définir qu’une femme est en travail?
Ca prend 2 choses :
- des contractions régulières
- une modification du col
On dit qu’un nouveau-né est à terme s’il nait entre 37 et 42 semaines après le début des dernières règles. Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours.
Qu’est-ce que le travail prématuré?
C’est quand le travail se produit avant la 37e semaine. On exprime sa fréquence en taux de prématurité, soit le pourcentage d’enfants nés avant 37 semaines d’aménorrhée.
Ce taux varie énormément d’un milieu à un autre, d’un pays à l’autre; il peut varier de 5 à 40% (et même plus).
Au Centre mère-enfant (CME) du CHUL, pour l’année 2016-2017, le taux de prématurité était de 9.4% pour la clientèle locale. Comme le CME est un centre de grossesses à risque, le taux de prématurité pour les femmes envoyées au CME était de 80.2%.
Au Québec, le taux de prématurité oscille entre 7-8% et ne semble pas vouloir diminuer.
Les pays européens de l’Ouest et du Nord ont depuis de nombreuses années les chiffres les plus bas, aux alentours de 5%.
La majorité des travails prématurés vont se produite vers la fin de la grossesse, passé 30 semaines. Un tout petit pourcentage va se passer au début début de la grossesse.
Quelles sont les causes de travail prématuré?
- Rupture spontanée des membranes
- Infection (30% des cas, checker les GB)
On pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’oeuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines. Jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourrait être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorio-amnionite.
- Anomalies du produit de conception (aussi bien du placenta que du foetus)
- Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs
- Utérus surdistendu (hydroamnios, grossesse gémellaire)
- Mort foetale
Le taux d’hormone diminue ce qui cause la détente de l’utérus qui va alors déclencher le travail pour se débarrasser de ce qui le remplit
- Insuffisance cervico-isthmique
++ chez les gens qui ont des curetages répétitifs. Le contact du contenu du col avec le liquide vaginal peut provoquer le travail. Plus souvent, le travail se fait avant 24 sem. On peut tenter de rentrer ce qui est sorti dans l’utérus et de refermer serré le col, mais la il y a une grande chance que ca s’infecte puisque ca a touché au liquide vaginal, donc le travail pourrait être provoqué ensuite par l’infection. Si ca marche, on va couper le fil quand on sent que les contractions commencent.
- Malformation utérine (utérus didelphe, bicorne, etc)
- Anomalie d’implantation du placenta (praevia, DPPNI)
- Grossesse avec stérilet
On doit sortir le stérilet si on veut avoir plus de chance que le bébé survive
- Maladie maternelle grave
- Causes inconnues
En effet, très souvent la cause du travail prématuré ne peut être identifiée
Pourquoi y a-t-il parfois des malformations utérines?
On commence avec 2 utérus, embryologiquement. Ensuite, ils se collent et ne forment plus qu’un. Toutefois, il peut y avoir différentes formes d’utérus s’il n’a pas eu le temps de bien se fusionner. On peut observer la forme de l’utérus seulement quand il reprend une forme normale et non quand il est tout étiré.
On ne peut pas vraiment changer l’utérus, seulement lorsqu’il a un septum intra-utéral, la on peut faire comme un petit curetage et aller enlever cet excédent de tissu.
Quels sont les deux types de travail prématuré?
- Avec membranes intactes
- Avec membranes rompues
Comment se fait le diagnostic de travail prématuré avec membranes intactes?
Le diagnostic du travail se fait sur 2 éléments:
- des contractions utérines régulières
- des modifications du col
L’utérus de la femme enceinte se contracte régulièrement de façon normale (contraction de Braxton Hicks); ces contractions sont habituellement de faible intensité et irrégulières. Chaque cas doit toutefois être envisagé individuellement.
On commencera à s’inquiéter lorsque les contractions surviendront à une fréquence de 4 à l’heure ou plus.
Pour porter officiellement le dx de travail prématuré, il faut que le col se modifie, soit qu’il s’efface, soit qu’il s’ouvre, soit les deux. Si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail. On dit que le col est anormal s’il est < 2.5 cm. L’échographie permet sans danger de mesurer la longueur du col. Un col > 25 mm est un élément de bon pronostic. Si la dilatation progresse au dela de 4 cm, on se préparera pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré. Si la présentation est en siège, on procédera à une césarienne.
D’une façon pratique, on suspectera un travail prématuré dès que l’on constatera des contractions régulières à une fréquence de 4 à l’heure ou plus depuis 2h ou plus.
Le diagnostic de travail prématuré sera confirmé par l’identification d’une modification du col en présence de contractions utérines régulières.
On sera d’autant plus vigilant que la patiente est à risue d’accoucher prématurément (grossesse gémellaire, accouchements prématurés antérieurs, etc). Il est du devoir du médecin traitant d’informer lapatiente d’appeler le service obstétrical de garde dès qu’elle présente de telles contractions. Une fois amorcé, le travail obstétrical s’auto-entretient et il peut devenir difficile, sinon impossible, de l’arrêter.
Le diagnostic de l’âge du foetus est évidemment très important et il faudra en reconsidérer tous les éléments
L’état du foetus et sa présentation devront également être précisés. On aura pour cela souvent recours à l’échographie au chevet.
Quel est le tx pour le travail prématuré?
Il faut préciser qu’il n’existe pas aujourd’hui de rx capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.
Le tx de la prématurité doit être axé sur la prévention. Lorsque le travail prématuré survient, il est souvent déjà trop tard.
La prévention de la prématurité sera discutée à l’externat. On fonde aujourd’hui beaucoup d’espoir sur l’utilisation de la progestérone naturelle par voie vaginale.
Comment doit-on agir alors lorsqu’une patiente se présente pour un travail prématuré?
- Hospitalisation
- repos au lit
- confirmation de l’âge de grossesse
- enregistrement du coeur foetal et des contractions utérines (cardiotocographie)
- dx de la présentation (manoeuvres de Leopold et échographie)
- mise en place d’un soluté avec un ATB à large spectre comme l’ampicilline
- Cette prescription a pour but de protéger le foetus et le futur nouveau-né à une éventuelle infection et peut-être de permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble être une cause fréquente de travail prématuré.
- Cette ATBthérapie est administrée par IV jusqu’à ce que la patiente ait accouché; si les contractions cessent, on continue habituellement pendant 24h les ATB, puis on cesse.
- Si les contractions reprennent après qu’on ait cessé les ATB, on les reprends jusqu’à l’accouchement, ou pour 24h si la patiente n’accouche pas.
- prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (tjrs penser à les faire avant de débuter l’antibiothérapie)
Si ca arrive entre 24 et 34 semaines, on doit faire une injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire du foetus. Cette injection doit être répétée après 24h.
On donne du bethamétasone 12 mg im x 2 dose à 24h d’intervalle
Aussi, on donne du sulfate de magnésium aux patientes de 32 semaines et moins. L’administration de sulfate de magnésium a un effet de neuro-protection pour le nouveau-né (ca diminue le risque d’hémorragie cérébrale, pcq les vaisseaux cérébraux sont plus fragiles)
Qu’est-ce que la “tocolyse” ?
C’est l’administration de rx tocolytiques, c’est-à-dire des rx qui vont arrêter ou diminnuer les contractions utérines. Le rx tocolytique parfait n’existe pas encore. Certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et permettront de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir. Dans presque de la moitié des cas, le travail s’arrêterait naturellement mais comme on ne peut pas prévoir quelles femmes vont arrêter ou non, on donne de la tocolyse à toutes les femmes qui sont en travail avant 34 semaines.
On emploie à l’heure actuelle :
- la nifédipine
- plus rarement le sulface de magnésium ou des inhibiteurs des prostaglandines (indométacine)
Actuellement, le rx utilisé dans nos milieux est la nifédipine (adalat) per os. Son utilisation est plus facile que celle du sulfate de magnésie qui doit être donné en perfusion intraveineuse.
L’indométacine est efficace mais présente des risques pour le foetus, comme la fermeture prématurée du canal artériel. On l’utilise donc peu.
À ce stade, selon l’âge de grossesse, le médecin traitant devra se demander si les conditions locales vont permettre de prendre soin du nouveau-né si l’accouchement se produit malgré le tx entrepris.
Dans plus de la moité des cas, les manoeuvres décrites seront efficaces et les contractions diminueront et cesseront.
Où devraient être transportées les patientes ayant un travail prématuré?
On pense que le meilleur incubateur de transport est l’utérus maternel (no shit). L’accouchement entre 24 et 32 semaines nécessitera idéalement un centre tertiaire (niveau 3, ex : St-Justine, CME) car le nouveau-né va exiger des soins très spécialisés. Certains hôpitaux bien équipés (niveau 2) pourront traiter des nouveaux-nés entre 32 et 37 semaines.
Le jugement du médecin en périphérie sera parfois mis à rude épreuve afin de décider s’il transférera la patiente en travail prématuré avec le risque qu’elle accouche pendant le transport ou s’il la gardera dans son milieu sachant que le transfer du prématuré n’offre pas le maximum de chance à l’enfant.
On gardera la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos, ou essayer que le travail prématuré ne se reproduise pas
Quelle est la crainte supplémentaire lorsqu’on a un travail prématuré avec membranes rompues?
La rupture des membranes vient ajouter un risque, surtout infectieux, au foetus et à la mère.
Il faut préciser que la rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail, ce qui veut dire que la patiente perd du liquide amniotique sans avoir de contractions utérines. Néanmoins, le travail va survenir dans un grand nombre de cas.
Comment se fait le diagnostic clinique de la rupture des membrane?
La patiente perd une grande quantité de liquide clair.
À l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin
Comment se fait le diagnostic paraclinique de la rupture des membranes?
- Test à la nitrazine
Le principe est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre
- Test de cristallisation en fougère (Fern test)
La haute teneur en oestrogène du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical
- Test au bleu de Nil
Le bleu de Nil colore en orange les cellules graisseuses en provenance des glandes sébacées du foetus (ce test n’est pas valide avant 32 semaines); on l’utilise peu dans nos milieux
- Test d’immunodosage rapide spécifique
Immunochromatographie, on détecte des protéines au niveau du vagin qui sont caractéristiques du liquide amniotique. L’affaire c’est que ca coute cherrrr $$$$$$
- Injection de colorant
Dans les cas douteux (rare), on injectera un colorant (indigo-carmin) à l’intérieur de la cavité amniotique et on observera qu’une compresse vaginale se colorera en cas de rupture prématurée des membranes
Quelles sont les causes de la rupture des membranes aussi prématurée?
Les causes de la rupture prématurée des membranes ne sont pas connues, mais on a remarqué qu’il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines.
Quelle est la conduite à tenir si une patiente se présente en travail prématuré avec les membranes rupturées?
Toutes les manoeuvres qui ont été décrites précédemment dans le cas de membranes intactes s’appliquent aussi. On y ajoute seulement les tests de diagnostic de rupture prématurée des membranes.
So :
- hospitalisation
- repos au lit
- confirmation de l’âge de grossesse
- enregistrement du coeur foetal et des contractions utérines
- dx de la présentation
- mise en place d’un soluté avec des ATB à large spectre comme l’ampicilline et l’érythromycine *
- prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (tjrs penser à les faires avant de débuter les antibiotiques)
- entre 24-32 sem:
- injection IM de corticostéroides pour favoriser la maturation du poumon foetal, injection qui devrait être répétée à 24h
- tocolyse, qui n’est prescrite dans ce cas que pour laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir
- Là encore, dépendant de l’âge de grossesse, le médecin devra penser à transférer sa patiente dans un milieu spécialisé **
- Administration de sulfate de magnésium si le col > = 4 cm et que l’accouchement est inévitable à moins de 32 sem de grossesse.
- On doit éviter les toucher vaginaux!!! cela peut causer une infection
*Dans le cas de rupture prématurée des membranes, la prescription d’ATB a pour but de protéger le foetus et le nouveau-né, mais semble aussi pouvoir prolonger la grossesse. Dans ce cas, on prescrit l’antibiothérapie IV pendant 48h (ampicilline et érythromycine), suivie pendant 5 jours d’une antibiothérapie par voie orale (amoxyl et érythromycine). Cette antibiothérapie est cessée si l’accouchement a lieu.
** Dans la majorité des cas, la patiente va entrer en travail et on l’accouchera en se préparant à prendre soin d’un nouveau-né prématuré qui risque, en plus, d’être infecté. S’il s’agit d’une présentation en siège, on procécera à une césarienne.
