Développement utérin exagéré Flashcards
Qu’est-ce que l’âge gestationnel?
C’est l’âge de grossesse
Que faut-il faire en premier si on semble avoir un développement utérin exagéré?
On doit d’abord réévaluer l’âge de la grossesse. Ceci est CAPITAL! On ne peut soupçonner un développement utérin au-dessus (ou au-dessous) de la normale que si l’on est sûr de l’âge de la grossesse. Or, tous les moyens cliniques et paracliniques perdent de la précision au fur et à mesure que la grossesse progresse.
On doit tjrs essayer de connaître l’âge de la grossesse le plus précisément possible.
Comment peut-on réévaluer l’âge de grossesse?
On peut évaluer sur des données cliniques ou paracliniques.
Données cliniques
- DDM
- date du test de grossesse positif
- cycle menstruel
- date d’arrêt des anovulants (s’il y a lieu)
- examen pelvien au début de la grossesse
- date de détection du coeur foetal
- perception des premiers mouvements foetaux par la mère ou par le médecin
- hauteur utérine
Données paracliniques
échographie : l’écho donne une bonne précision au début de la grossesse avec la mesure de la longueur céphalo-caudale. C’est le test le plus précis. Plus c’est fait tôt, plus c’est précis; le mieux est d’être entre 10-13 semaines. Après cette date, la précision diminue considérablement.
Idéalement, une échographie dite de datation devrait être prescrite vers 12 semaines chez toutes les femmes enceintes. C’est ce qui se fait, entre-autres, dans les pays de l’Union européenne, permettant en même tmeps de dépister précocement les grossesse gémellaires et de mesurer la clarté nucale dans le cadre du dépistage génétique. Cette datation systématique n’a pas encore pu être mise en oeuvre partout au Québec à ce jour.
**En pratique, si on est de bons cliniciens, l’âge de la grossesse sera connu avec une précision de plus ou moins 1 sem.
Quelles peuvent être les causes de développement utérin exagéré avant 20 semaines de grossesse?
- Môle hydatiforme
- Masse pelvienne associée (++)
- léiomyome (fibrome)
- kyste de l’ovaire
- masse non gynécologique
- Grossesse gémellaire
C’est rare à cet âge de grossesse. Dans ce cas, l’utérus est en fait un peu plus gros que la normale, mais pas assez pour attirer l’attention. Le dx de gémellité avant 20 semaines est fait par l’échographie de routine ou indiquée pour une autre cause, un saignement par exemple
Quelles peuvent être les causes de développement utérin exagéré post 20 semaines de grossesse?
- Grossesse multiples
Il s’agit, dans la grande majorité des cas, de grossesses comportant 2 foetus. Cependant, dû à l’utilisation de stimulateurs de l’ovulation dans les cas d’infertilité, on assiste à une augmentation du nb de grossesses triples, quadruples et parfois même avec encore un nb plus élevé de foetus. Les nouvelles techniques de procréation assistée tentent de réduire ces grossesses multiples qui causent de sérieurx problèmes médicaux mais aussi éthiques (réduction foetale ou embryonnaire
- Hydramnios
Excès de liquide amniotique. Dans la littérature anglo-saxonne, on emploie souvent le terme de polyhydramnios.
- Hydrops foetalis
Il s’agit d’un oedème généralisé au niveau du foetus avec ascite, épanchements pleuraux, péricardiques; le volume du liquide amniotique est augmenté et le placenta est épaissi.
L’hyrops foetalis peut résulter:
- d’une allo (ou iso)immunisation
- d’une cause non immune (hydrops non-immun)
- Diabète
- Masses pelviennes (associées à la grossesse)
Elles sont peut fréquentes dans nos milieux. Le ddx est en général facile grâce à l’échographie.
Quelles sont les complications possibles dues à une grossesse gémellaire?
La grossesse gémellaire constitue une grossesse à haut risque, bien que ce risque soit souvent sous-estimé par le public et même par le corps médical.
En voici pour preuve la liste des 13 complications communéments rencontrées lors de grossesse gémellaires:
- Avortement spontané
- Mortalité périnatale augmentée
- Enfants de petits poids (par prématurité ou par retard de croissance)
- Malformations
- Syndrome transfuseur-transfusé
- HTA maternelle
- Anémie maternelle (par hémorragie, carence en fer ou déficience en folates)
- Complications placentaires (décollement placentaire, placenta praevia)
- Autres hémorragies maternelles (par atonie utérine, lors de césarienne)
- Complications funiculaires, soit des cordons ombilicaux (procidence d’un ou des cordons, enlacement, noeud des cordons, vasa praevia [insertion anormale du cordon] )
- Hydramnios
- Travail obstétrical compliqué (prématuré ou inefficace)
- Présentations foetales anormales
La complication la plus souvent rencontrée est la prématurité, vient ensuite le retard de croissance intra-utérin
On sait tous qu’il existe 2 sortes de jumeaux: les non-identiques et les identiques. Quelles sont les étiologies de grossesse gémellaire donnant des jumeaux non-identiques?
Les jumeaux non-identiques résultent de la libération par l’ovaire de 2 ovules qui vont être fécondés par deux spermatozoïdes différents. On parle alors de jumeaux dizygotes. Ils représentent le 2/3 des jumeaux
Ces jumeaux sont donc comme deux frères/soeurs qui se trouvent en même temps dans l’utérus maternel. Ils peuvent être de sexe différent et se ressembler ou non comme se ressemblent des frères et soeurs.
Il s’agit de 2 oeufs qui se retrouvent dans l’utérus, il y a donc 2 placentas séparés, et 4 membranes entre les foetus (un amnios, un chorion, un chorion et un amnios). On parle de grossesse dichoriales-diamniotiques.
Cependant, surtout à la fin de la grossesse, les placentas peuvent s’accoler et ne former qu’une seule masse placentaire; quant aux membranes, les chorions s’accolent et on ne retrouvera à l’examen que 3 membranes : 1 amnios, 2 chorions accolés, 1 amnios.
Quelles sont les étiologies des jumeaux identiques?
Ils résultent de la fécondation d’un seul ovule qui va par la suite se diviser en deux parties égales, à une date qui peut varier de quelques heures à plusieurs jours. Ils représentent 1/3 des grossesses gémellaires.
Ce sont des jumeaux monozygotes qui sont donc obligatoirement de même sexe. Ils possèdent habituellement le même capital génétique et vont se ressembler sur bien des points. Cependant, le milieu dans lequel il sont élevés peut créer des différences.
La disposition des placentas et des membranes dépend du moment auquel se fait la séparation du zygote.
- Pendant les 3 premiers jours
La disposition sera la même que pour des jumeaux dizygotes, soit dichoriale-diamniotique. Elle est rencontrée dans 28% des grossesses monozygotes.
- Entre 4 et 8 jours
On aura un seul placenta, un seul chorion et deux cavités amniotiques; c’est la disposition monochoriale-diamniotique. Elle est rencontrée dans 70% des grossesses monozygotes.
- Après le 8e jour
Pour le 2% des grossesses monozygotes qui reste, la séparation tardive du zygote va donner une disposition monochoriale-monoamniotique. Il n’y aura pas de membranes séparant les foetus.
**Si la séparation est trop tardive, on aura des jumeaux siamois, ca arrive habituellement quand la séparation a lieu > = 13 jours
Quelle est la fréquence des grossesses gémellaires?
Elle varie bcp dans le monde, aux alentours de 2%. Elle a actuellement tendance à augmenter. Le CHUQ comprend 2 centre obstétricaux: celui du Centre mère enfant (CME) du CHUL et celui de l’Hôpital St-Francois d’Assise.
Le CME est un centre de grossesse à risque. De 2016 à 2017, il y a eu 3 774 accouchements au CME, dont 112 grossesses gémellaires (2.9%), 6 grossesses triples (0.15%) et une grossesse quadruple.
Dans la même période, il y a eu à l’HSFA 36 grossesse gémellaires (0.9%) sur 3 982 accouchements.
La fréquence des grossesses monozygotes est relativement constante à travers le monde avec 1 grossesse monozygote pour 250 naissances. Elle est indépendante de la race, de l’hérédité, de l’âge maternel et de la parité.
La fréquence des grossesses dizygotes est influencée par la race, l’hérédité (du côté de la mère, le père on s’en criss), l’âge maternel (augmentation), la parité (augmentation) et les stimulateurs de l’ovulation (augmentation).
Qu’est-ce que la “superfécondation” ?
C’est une grossesse de jumeaux dizygotes où les fécondations résultent de relations sexuelles différentes et éventuellement de pères différents.
C’est encore plus rare of course pcq faut que la mère soit un peu une slut.
Comment se fait le diagnostic de grossesse gémellaire?
Avant l’ère de l’échographie, le diagnostic de jumeaux n’était porté que dans la moitié des cas au moment de l’accouchement.
Aujourd’hui, au Québec, presque toutes les femmes enceintes ont une échographie de dépistage aux alentours de 20 semaines. C’est souvent à ce moment que le dx de jumeaux est fait.
Une autre modalité de dx de jumeaux est l’échographie du premier trimestre, parce que la patiente présente des saignements par exemple. Les patientes ayant eu des tx de fertilité ont aussi souvent une échographie précoce qui va dépister les grossesses multiples.
Il faut cependant savoir que l’un des sacs peut parfois disparaître (vanishing twin) On espère qu’une échographie systématique aux alentours de la 12e semaine sera bientôt possible et permettra, entre autre, le dx précoce des grossesses multiples.
Quelle est la conduite à avoir pendant une grossesse gémellaire?
Les complications les plus fréquentes étant la prématurité et les retards de croissance, tout devra être fait pour essayer des les prévenir:
- dx précoce de la gémellité et de la chorionicité
- visites plus fréquentes
- conseils hygiéno-diététiques
- mise au repos
- surveillance du col, en particulier par échographie vaginale
- échographies régulières
- surveillance de la croissance foetale
Quelle est la conduite à tenir lors de l’accouchement d’une grossesse gémellaire?
En moyenne, l’âge d’accouchement de jumeaux est de 36 semaines. Le taux de césarienne pour les grossesses gémellaires est de plus de 50%.
De 2016 à 2017, le taux de césarienne pour les grossesses gémellaires au CME du CHUL était de 64.3%. Au cours de la même période, le taux de césarienne à l’HSFA pour les grossesses gémellaires était de 75%.
Il est important de se préparer vis-à-vis des complications telles que:
- anomalies de la fct utérine (dysfonction utérine)
- présentation anormales
- procidence du cordon
- décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
- hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine
Les nouveaux-nés vont souvent nécessiter une surveillance et des tx spéciaux. Il s’agit donc d’un accouchement à haut risque, en particulier pour le 2e foetus. Il faut tjrs être prudent et s’assurer d’avoir de l’aide si nécessaire.
Dans les cas de grossesses monochoriales-monoamniotiques, la grossesse et l’accouchement présentent de nombreux dangers, entre-autres celui d’entremêlement des cordons, pouvant entrainer la mort des 2 foetus. On fait donc systématiquement une césarienne vers 32 semaines dans le cas de gémellaires “mono-mono”.
