Hypertension artérielle et grossesse Flashcards
Quelle est la prévalence de l’HTA durant la grossesse?
Il s’agit, avec le diabète, de la pathologie la plus souvent rencontrée au cours de la grossesse (environ 4%).
Des nouvelles normes ont été publiées par la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada en 2014.
Qu’est-ce que l’HTA?
C’est une TA égale ou supérieure à 140/90 basée sur au moins 2 mesures prises à 15 min d’intervalle. La TA doit se prendre en position assise avec le bras au niveau du coeur. Un brassard de la grandeur appropriée doit être utilisé.
En obstétrique, c’est surtout la tension diastolique qui est importante.
On doit aussi mesurer la protéinurie (en lien avec l’HTA pendant la grossesse). Pourquoi?
Toutes les femmes enceintes doivent être évaluées pour protéinurie. Une protéinurie anormale est suspectée lorsque le labstick est >= 1+ dans un échantillon d’urine.
Le dx définitif de la protéinurie se fait à l’aide d’une collecte urinaire de 24h. Une protéinurie >= 300 mg/24h est anormale.
On procède à une collecte urinaire des 24 h lorsqu’on suspecte une prééclampsie : TA >= 140/90 ou prot >= 1+ ou lorsqu’il y a des signes et sx de prééclampsie. On peut aussi faire un prélèvement urinaire pour un rapport protéine / créatinine pour évaluer la protéinurie.
Quels sont les 5 types d’hypertension de la grossesse?
- HTA de la grossesse (gestational hypertension)
HTA isolée, sans protéinurie, retournant à la normale dans les 12 semaines après l’accouchement
- Prééclampsie
HTA accompagnée de protéinurie ou d’au moins un état indésirable ou d’au moins une complication grave. La tension redevient normale 12 sem post-partum.
*En présence d’au moins une complication grave, on parle de prééclampsie grave ou sévère.
L’HTA grave se définit par une TA >= 160/110
- Éclampsie
Prééclampsie sur laquelle s’ajoutent des convulsions
- Prééclampsie surajoutée à une HTA chronique
Apparition de signes de prééclampsie chez une patietne atteinte d’une maladie chronique hypertensive
- HTA chronique
Cette HTA doit exister avant la 20e semaine et persister 12 sem après l’accouchement
Quelle est la prévalence de la prééclampsie et de l’éclampsie?
Elles surviennent surtout chez la femme jeune, primigeste et habituellement au 3e trimestre. L’éclampsie (avec convulsion) est bcp plus rare dans nos milieux (environ 1/3000) grâce à la surveillance de la grossesse. Elle reste toutefois un fléau dans les pays en voie de développement.
Quels sont les états indésirables qu’on peut retrouver chez une patiente enceinte indique une prééclampsie si associé avec une HTA?
- Maux de tête, sx visuels
- Dlr thoracique, dyspnée
- SaO2 < 97%
- Augmentation de la leucocytose
- Augmentation de l’INR ou du TCA
- Faible numération de plaquette
- Augmentation de la créatinine ou de l’acide urique
- No/Vo
- Dlr épigastrique ou au QSD
- Augmentation de AST, ALT, LDH ou bilirubine
- Baisse de l’albumine
- Coeur foetal anormal
- RCIU
- Oligohydramnios
- Absence ou inversion du flot diastolique au doppler de l’artère ombilicale.
Quelles sont les complications graves qui vont confirmer une prééclampsie si associées avec une HTA?
- Éclampsie
- PRES
- Cécité corticale ou décollement de la rétine
- Échelle de Glasgow < 13
- AVC, ICT
- HTA grave non maitrisée sur une période de 12h avec 3 antihypertenseurs (HTA >160/110)
- SaO2 < 90%
- Nécessité de >= 50% d’O2 pour > 1h
- Intubation
- OAP
- Soutien inotrope
- Ischémie ou IDM
- Plaquettes < 50 000
- Transfusion sanguine
- Atteinte rénale aigue (créat > 150)
- Indication de dialyse
- Dysfonctionnement hépatique (INR > 2)
- Hématome ou rupture hépatique
- Décollement placentaire important
- Négativité de l’onde alpha du ductus venosus
- Mortinaissance
Certaines modifications peuvent parfois être au premier plan et on a ainsi isolé le HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). En présence d’un syndrome de HELLP, on doit se préparer pour l’accouchement.
Quelle est la physiopathologie de la prééclampsie?
La physiopathologie est mal comprise (selon les études, ce serait à cause d’un placenta mal implanté et d’une hypoxie du placenta).
Mais ce qui donne les sx vraiment, c’est le vasospasme qu’il y a chez la mère. C’est ca qui augmente la TA (++ diastolique), qui va faire une hypoperfusion au niveau des reins et causer une protéinurie, et qui va causer de l’oedème.
La vasoconstriction est aussi associée à :
- une diminution de la perfusion utérine
- une diminution de la perfusion rénale
- une hémoconcentration
À quoi faut-il vraiment porter attention pour ne pas manquer de diagnostic de prééclampsie?
C’est important de faire un suivi régulier pcq la patiente ne s’apperçoit souvent de rien.
La TA est généralement le premier signe à se manifester. Particulièrement une augmentation de la diastolique.
La protéinurie est caractéristiue de la prééclampsie qui crée des lésions au niveau du glomérule qui va laisser passer l’albumine.
Si la patiente se présente avec HTA, il faut vrm demander si elle a aussi:
- scotome
- céphalées
- dlr épigastriques
Même si l’oedème n’est plus incorporé dans la classification officielle, il est souvent prononcé aux malléoles, aux mains et au visage. On doit le chercher et en tenir compte.
Quel est le tx de la prééclampsie?
Une prééclampsie légère doit entraîner une évaluation immédiate, car elle risque d’évoluer en prééclampsie grave ou sévère. Si une surveillance étroite est possible par les soins à domicile, on pourra éviter d’hospitaliser la patiente lorsqu’il n’y a pas de conditions adverses ou graves. En présence d’une condition adverse, le suivi doit être très étroit.
Pour une prééclampsie légère, on va faire une surveillance étroite, suggérer du repos, prendre la TA et faire une collecte de 24h (urines). Une fois que le dx de protéinurie significative est établi, on n’a plus besoin de répéter la protéinurie parce que cela ne changerait rien à notre prise en charge
La prééclampsie grave ou sévère est une urgence qui doit être prise immédiatement en charge par une équipe spécialisée.
En présence d’une condition adverse, la patiente doit être hospitalisée et bénéficier d’un suivi quotidien très serré :
- TA
- bilan sanguin (FSC, bilan hépatique, urée, créat, acide urique, coagulogramme [plaquette]) C’est les 2 en gras qui vont se modifier le plus rapidement
- surveillance du bien-être foetal (TRF, profil biophysique, doppler de l’artère ombilicale)
- évaluation de la croissance foetale aux 2 semaines
Quelles sont les 2 facteurs qui vont nous permettre de décider si on accouche ou non lors d’une prééclampsie?
- Âge gestationnel
En présence d’une prééclampsie à >= 37 semaines, on déclenche le travail. En l’absence de condition indésirable ou grave, on tente de se rendre à terme
2.Complications graves
Selon le cas, en présence d’une ou de plusieurs conditions indésirables, on pourra tenter de prolonger la grossesse; principalement si la patiente est à moins de 34 semaines. Ceci pour permettre l’administration de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire foetale. Ce type de suivi n’est pas sans risque et doit se faire dans un centre spécialisé en obstétrique. Après 34 semaines, s’il y a une complication grave, il n’y a pas vraiment d’avantage à attendre.
La seule conduite recommandée en présence d’une prééclampsie grave est l’accouchement immédiat!
Quel est le tx de la prééclampsie avec complications graves +/- certains états indésirables?
De nombreuses complications peuvent survenir à tous moments, ce qui implique une surveillance clinique et biologique de soins intensifs en présence d’une prééclampsie grave.
On évitera les convulsions pour les patientes avec une prééclampsie grave ou sévère par une perfusion de sulfate de magnésium. On procédera à l’accouchement dès que la patiente sera stabilisée. Selon l’état de la patiente et du foetus, on tentera le plus souvent un accouchement vaginal. On peut aussi donner des antihypertenseurs au besoin.
On administre du sulfate de magnésium aux patientes présentant une prééclampsie non grave mais ayant un des états indésirables suivants:
- HTA grave
- Maux de tête / sx visuels / dlr épigastriques ou au QSD
- plaquettes < 100 000
- IR évolutive
- enzymes hépatiques élevés
Quel est le tx de l’éclampsie?
L’éclampsie est une forme encore plus grave de prééclampsie qui est accompagnée de convulsions. Les principes de traitements sont les mêmes et on doit bien sûr traiter d’extrême urgence les convulsions en administrant du sulfate de magnésium.
Une fois la patiente stabilisée, on procède à l’accouchement.
Que fait-on lorsqu’il y a hypertension chronique lors de la grossesse?
En général, le pronostic est bon. La croissance foetale sera à surveiller car la perfusion utérine et placentaire peut être diminuée. La grossesse améliore les chiffres tensionnels au début.
On procède habituellement à un bilan de l’HTA avant la grossesse.
Les thiazidiques (diurétiques) sont contre-indiqués. On prescrira plus souvent un antihypertenseur au lieu (alpha-méthydopa, labétolol)
La patiente devra prévoir beaucoup de repos pendant toute sa grossesse. L’accouchement se fera le plus souvent à terme par voie vaginale. On n’envisagera un déclenchement que si la TA monte malgré le tx ou si se surajoute une prééclampsie sévère.
