Évaluation clinique et paraclinique pour la mère et le foetus dans les cas de grossesse à risque élevé Flashcards
Qu’est-ce qu’on considère comme une grossesse à risque élevé (GARE) ?
La grossesse est certe un phénomène physiologique mais qui peut se compliquer sans qu’on ne s’y attende. Ce risque peut concerner la mère, le foetus, et très souvent les deux.
Certaines grossesses sont très facilement étiquetées à risque, comme par exemple une grossesse chez une patiente diabétique ou hypertendueè mais quelquefois, le risque se manifeste d’une façon sournoise et peut passer inaperçu, par exemple, un RCIU.
Il existe de nombreuses classifications de GARE. Peu importe la classification adoptée, l’essentiel est d’avoir tjrs à l’esprit que la grossesse peut se compliquer, souvent d’une façon tout à fait innatendue.
Quels sont les moyens de surveillance clinique de l’état du foetus?
- Gain de poids maternel
- Hauteur utérine
Ces deux signes peuvent nous faire penser à une anomalie de la croissance, en particulier à un retard de croissance foetale.
- Mouvements foetaux
On peut demander à la patiente de compter les mouvements de son foetus. Il doit bouger > = 6 x en 2 heures, la mère étant en décubitus latéral gauche. Il s’agit là d’un bon moyen de dépistage de toute souffrance foetale à partir de 26 semaines.
- Coeur foetal
Le coeur foetal doit normalement battre entre 120 et 160 bpm. Des bradycardies, tachycardies, accompagnées ou non d’arythmies, peuvent être dépistées par l’auscultation simple lors des visites de grossesses, mais le plus souvent, il faut faire un enregistrement plus long (test de réactivité foetale)
Quels sont les moyens paracliniques de surveillance de l’état du foetus?
- Liquide amniotique (amniocentèse génétique, amniocentèse diagnostique)
- Biopsie choriale
- Cordocentèse
- Échographie (ou ultrasonographie)
- Test de réactivité foetale
- Test de tolérance à la contraction utérine (on n’utilise plus vrm ce test de nos jours par contre)
Qu’est-ce que l’amniocentèse?
C’est un prélèvement du liquide amniotique qui se fait avec une aiguille que l’on dirige, sous contrôle échographie, vers une poche de liquide.
Le risque de complications pour la grossesse est < 1%. Le prélèvement se fait sous guidage échographique.
Il y a des cellules de la peau foetale dans le liquide, ce qui nous permet d’avoir accès aux chromosomes du foetus.
Qu’est-ce que l’amniocentèse génétique?
On l’utilise dès la 15e semaine pour mettre en évidence :
- des anomalies des chromosomes
- une déficience enzymatique ou maladie héréditaire
- Anomalie des chromosomes
Par exemple : trisomie 21
Pour cela, les cellules foetales contenues dans le liquide amniotique sont mises en culture. Il va falloir attendre de 3 à 4 semaines pour obtenir le caryotype. On peut néanmoins obtenir un résultat préliminaire en 48h par la technique FISH (fluorescent in situ hybridization) pour les trisomies 13, 18 et 21, et les aneuploïdies liées aux chromosomes sexuels.
Il est important de comprendre qu’on dépiste les chromosomes et non la “génétique”
- Déficience enzymatique ou maladie héréditaire
Par exemple : Tay-Sachs, fibrose kystique
On recherche l’enzyme manquante ou déficiente, ou bien un gène impliqué à une maladie.
Actuellement, la liste des maladies génétiques décelables dans le liquide amniotique s’allonge rapidement grâce aux progrès fulgurants de la génétique.
Qu’est-ce que l’amniocentèse diagnostique?
À partir de la 20e semaine, le liquide amniotique est presque uniquement formé par l’urine foetale et en moindre importance par des sécrétions pulmonaires. On peut donc faire une analyse d’urine du foetus en analysant le liquide amniotique prélevé par amniocentèse. Le plus souvent, on l’utilise pour s’assurer de la maturité pulmonaire foetale.
En effet, l’organe le plus critique chez le prématuré est le poumon. À la naissance, lors de la première inspiration, les alvéoles pulmonaires se déplient et vont ensuite se gonfler et se dégongler au gré des pressions intra-thoraciques.
Que veut-on vérifier au niveau des poumons lors de l’amniocentèse diagnostique?
La paroi des alvéoles est tapissée par du surfactant. C’est un produit “mouillant” qui diminue la tension de surface. Ceci permet à l’alvéole de ne pas se collaber (s’écraser) lorsqu’elle est dégonflée. Elle a alors son plus petit rayon et la loi de Laplace fait que la tension de surface est très forte.
Les différents composants du surfactant sont sécrétés au niveau de l’alvéole par les pneumocytes de type 2 et se retrouvent dans le liquide amniotique à la faveur des petits mouvements respiratoires que le foetus pratique régulièrement (surtout vers la fin de grossesse). Le surfactant devient efficace habituellement vers la 36e semaine de grossesse.
Les corticostéroïdes jouent un rôle dans la formation du surfactant. On en donne en effet dans le travail prématuré pour aider à préparer les poumons plus rapidement.
S’il n’y a pas de surfactant, l’alvéole se collabe et n’est plus capable de se gonfler à nouveau et donc d’assurer les échanges gazeux. De plus, un produit hyalin va exsuder. C’est ce qu’on appelle la maladie des membranes hyalines. Cette maladie est un phénomène transitoire et réversible en quelques heures / jours. Elle peut toutefois avoir des conséquences graves pour l’enfant.
Lorsque la grossesse se complique et qu’on doit l’interrompre, il peut être utile de savoir si le système alvéolaire foetal contient du surfactant. Ce surfactant est composé de nombreux phospholipides, dont 3 nous intéressent particulièrement:
- la lécithine
- la sphingomyéline
- le phosphatidyl-glycérol
L’expérience clinique a prouvé que, lorsqu’il y a 2x plus de lécithine que de sphingomyéline, le surfactant est actif. Le laboratoire nous donne le résultat sous forme de rapport léthicine / sphingomyéline (L/S) qui doit être = ou > 2.
Pour plus de sécurité, on cherche aussi le phosphatidyl-glycérol (PG). Il suffit qu’il y en ait des traces.
Ainsi! Si l’analyse du liquide amniotique montre un rapport L/S >=2, et la présence de phosphatidyl-glycérol, la probabilité de détresse respiratoire du nouveau-né par maladie des membranes hyalines est très basse.
Quels sont d’autres tests qu’on peut faire sur le liquide amniotique que l’amniocentèse génétique et diagnostique?
On peut aussi
- Doser
- l’alpha-foeto protéine (augmentée dans les anomalies ouvertes du tube neural)
- la bilirubine amniotique (permet d’estimer la gravité de l’anémie du foetus dans les cas d’iso/allo immunisation foeto-maternelle)
- Chercher une infection
* PCR pour toxoplasmose, listériose, rubéole, cytomégalovirus, etc
Qu’est-ce que la biopsie choriale / chorionique?
Il s’agit d’une technique de prélèvements de villosités choriales placentaires, soit au moyen d’un cathéter intracervical, soit (+ souvent) par une aiguille trans-abdominale. Elle se fait idéalement entre 10 et 12 semaines et le résultat est rapidement disponible.
Cela permet, s’il y a lieu, d’interrompre plus précocément la grossesse. On peut l’utiliser pour établir le caryotype mais aussi pour la recherche de déficiences enzymatiques et de maladies génétiques.
Qu’est-ce que la cordocentèse?
C’est un prélèvement du sang du foetus par ponction du cordon (ca veut dire justement ponction du cordon).
Cette technique est rarement utilisée (encore moins depuis l’apparition de FISH) car elle est difficile et que le risque de complications foetales (pouvant aller jusqu’au décès) est assez élevé, 1-2%.
La technique est la même que pour l’amniocentèse, mais l’aiguille est dirigée vers le cordon dont la veine est ponctionnée. On l’utilise actuellement surtout lorsqu’on a le besoin urgent d’un caryotype pour prendre une décision rapide. On va avoir un résultat en 2-3 jours.
L’accès au cordon ombilical peut aussi être utilisé pour injecter des substances au foetus, en particulier du sang (transfusion foetale).
Comment fonctionne l’échographie?
Il s’agit d’une technique qui a pris un essor considérable dans les dernières décennies. Son principe est basé sur l’utilisation des ultrasons, simple vibration mécanique des milieux traversés et très différente des radiations ionisantes comme les rayons X.
L’utilisation des ultrasons est considéré sans ganger aux puissances utilisées en cliniques. En obstétrique, on utilise le mode “temps réel” le plus souvent à des fréquences de 3.5 Mhz à 7 Mhz (3.5 millions à 7 millions de cycles par seconde)
Quelles sont les principales indications de faire une échographie foetale?
- Diagnostic très précoce de grossesse intra-utérine et précision de leur âge.
- Constatation de la longueur et de la croissance du sac gestationnel et de l’embryon
- Mise en évidence des grossesses multiples et de la chorionicité, soit la disposition des membranes (photo)
- Mesure de différents paramètres foetaux (biométrie foetale) permettant d’estimer ou de confirmer l’âge foetal, et par des examens répétés, de suivre la croissance foetale.
- Identification de diverses anomalies foetales (échographie de dépistage)
- Diagnostic d’hydramnios (excès de volume de liquide amniotique) ou d’oligohydramnios (manque de liquide amniotique)
- Localisation du placenta
- Mise en évidence d’anomalies du placenta (môle hydatiforme)
- Évaluation dynamique du bien-être foetal (profil biophysique)
10 .Guidage pour certaines techniques comme l’amniocentèse, les ponctions de cordon, les transfusions foetales
- Mise en évidence de tumeurs utérines ou pelviennes
- Mise en évidence de corps étrangers comme un stérilet, des caillots, des fragments de placenta après un avortement
- Mesure du col par sonde vaginale
***Les indications de loin les plus fréquentes sont, dans l’ordre:
- échographie de dépistage
- surveillance de la croissance foetale
- estimation de l’âge foetal
À qui recommande-t-on l’échographie de dépistage?
On la recommande dans toutes les grossesses. On procède à l’échographie entre 20-22 semaines de grossesses. Les buts sont:
- de dépister la plupart des anomalies foetales
- de savoir sur quel percentil se situe la croissance du foetus
- de vérifier que le placenta est normalement inséré
Bien que l’échographie de dépistage puisse aider à l’évaluation de l’âge foetal, cette évaluation est moins précise que lorsque l’échographie est faite au premier trimestre.
Quels sont les buts de l’échographie de croissance entre 34 et 35 semaines?
- controler la croissance foetale et de dépister les retards de croissance
- dépister les anomalies foetales qui seraient passées inaperçues ou qui se seraient développées après la première échographie.
Dans la plupart des pays d’Europe, il se fait 3 échographies par grossesse. La première a lieu aux alentours de 12 semaines, ce qui a l’avantage de:
- confirmer ou préciser l’âge foetal
- faciliter le dépistage génétique de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale
- diagnostiquer tôt les grossesses gémellaires et certaines anomalies foetales.
On devrait fortement encourager le recours à l’échographie du premier trimestre.
Dans le cas de grossesse à risque, on répétera les échographies bcp plus souvent, en particulier pour surveiller la croissance foetale, le volume du liquide amniotique, la longueur du col et apprécier le bien être foetal.
Qu’est-ce que le profil biophysique?
Il permet d’apprécier le bien-être foetal après 28 semaines. Il consiste en l’observation de 4 paramètres échographiques:
- les mouvements actifs du foetus
- les mouvements respiratoires du foetus
- le tonus foetal (mouvement de flexion/extension de la main, des membres et du tronc)
- le volume du liquide amniotique.
Le test se fait sur 30 minutes maximum. Il faut donc attendre 30 minutes pour mettre 0 à un paramètre. Chaque paramètre est côté 2 s’il est observé. C’est donc soit 2 ou 0.
Les profils à :
- 8 = normaux
- 6 = zone grise
- 4 = anormal
- 0 = anormal
Un profil normal est, en principe, valable pour une semaine, sauf pour certaines pathologies qui exigent qu’il soit répété plus souvent. Si le résultat du profil est à moins de 8/8, on doit compléter l’évaluation du bien-être foetal par des tests complémentaires comme le test de réactivité foetale (TRF)
Que voit-on sur ce test de réactivité foetale?
En partant du haut, le tracé du coeur foetal donc la fréquence varie continuellement entre 140 et 150 bpm. C’est la variabilité normale qui est une caractéristique importante des enregistrements du coeur foetal.
Plus bas, les pettites barres verticales indiquent les mouvements foetaux. On remarque qu’à presque chaque mouvement du foetus il y a une accélération du coeur foetal, ce qui indique une bonne réactivité.
Tout en bas, l’enregistrement de l’activité utérine qui est, sur ce tracé, inexistante
