Hémorragies vaginales au cours du premier trimestre de la grossesse Flashcards
Quelles peuvent être des causes d’hémorragie dans le premier trimestre de la grossesse?
**Dans tous les cas d’hémorragie, il faut d’abord apprécier le volume de l’hémorragie et son retentissement sur l’état général.
- Causes non obstétricales
- vulve
- vagin
- col et endocol
- anus
- appareil urinaire
- Causes obstétricales
Ces causes comprennent 3 grands titres:
- avortement
- grossesse ectopique
- môle hydatiforme
Qu’est-ce qu’un avortement?
C’est toute interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception, en pratique on y va en notion de poids, soit avant que le bébé soit de 500 g. (ou avant 20 semaines de grossesses).
L’avortement peut être :
- spontané
- habituel ou répété
- provoqué, (IVG, interruption volontaire de grossesse)
- septique
Quelles sont les particularités des avortements spontanés?
Ils arrivent dans 20-25% des cas. Dans la grande majorité des cas d’avortement, il y avait une anomalie chromosomique, ainsi le bébé ne se développait pas normalement et c’est pourquoi il n’a pas réussi à bien s’implanter.
Les étiologies sont donc souvent des anomalies de développement, mais peuvent aussi être un oeuf clair et des anomalies chromosomiques.
On va voir de une hémorragie et de la nécrose
Quels sont les 4 stades cliniques qu’on peut voir en avortement?
- Menace d’avortement
Il y a du saignement, de la dlr (comme des crampes menstruelles), mais le col est fermé. L’échographie permet de vérifier que la grossesse est ou non en évolution. On peut maintenant identifier un coeur foetal positif à 5-6 semaines d’aménorrhée avec la sonde vaginale.
Les dosages quantitatifs de bêta-hCG permettent également de s’assurer que la grossesse évolue normalement. En effet, le dosage de beta-hCG double normalement tous les 2 jours
- Avortement inévitable
Il y a des saignements importants et un col ouvert, laissant présager de l’expulsion de l’oeuf à plus ou moins brève échéance.
L’échographie permet maintenant de diagnostiquer des grossesses arrêtées même si les signes cliniques sont minimes et le test de grossesse encore positif. Il s’agit sans aucun doute d’un avortement inévitable.
Il faut donc soit un col ouvert ou une grossesse arrêtée à l’échographie
- Avortement incomplet
On parle d’avortement incomplet lorsque seulement une partie de l’oeuf a été expulsée. Il y aura donc des saignements, de la dlr et des débris / caillots intra-utérins
- Avortement complet
L’oeuf a été expulsé au complet. Il est cependant bon de vérifier par l’échographie que la cavité utérine est bien vide.
*C’est vrm important d’avoir fait un écho avant pcq si c’est la première écho et que l’utérus est vide, faut s’assurer que c’est pas une grossesse ectopique. On peut donc suivre le taux d’hormone et s’assurer qu’elles diminuent
Quels sont les tx qu’on peut apporter aux différents types d’avortements?
- Menace d’avortement
On laisse en observation. On donne du repos et on va plus surveiller la grossesse. Il y a un intérêt pronostique de l’écho. Il y a toutefois autant de chance que la grossesse se passe bien
- Avortement inévitable ou incomplet
Dans les cas où les saignements ou les dlr sont importants, on fera le curetage, d’autant que le col est très souvent largement ouvert.
Dans les cas où les sx sont minimes et que l’échographie a démontré que la grossesse n’était plus en évolution, on est devenu bcp plus conservateurs. Il était en fait traditionnel de faire un curettage après dilatation du col. Cependant, dans la plupart des cas, l’expulsion se fera complètement dans les jours qui suivent. On conseille donc plutôt à la patiente d’attendre que l’expulsion se fasse spontanément (expectative) ou, le plus souvent maintenant, on prescrit des prostaglandines (misoprostol) selon un protocol précis de surveillance pour faciliter l’expulsion du produit de conception.
L’avortement se complète alors plus rapidement. *Le médication se prend genre tu le met dans ton vag
On va plus utiliser le curetage si la patiente saigne activement. Si elle se met à saigner 1 serviette à l’heure sur plus de 2h, elle doit revenir pcq on doit lui faire un curettage. Pour le curettage, on va commencer en ouvrant le col (c’est ca qui fait le plus mal). On se sert ensuite d’une canule aspiratrice et on aspire le contenu utérin. On prend ensuite un outil plus tranchant, afin de bien nettoyer l’intérieur de l’utérus et s’assurer qu’il n’y ait plus de caillots. Le curettage se fait sous anesthésie locale.
Que sont les avortements dits “habituels ou répétés” ?
C’est lorsqu’il y a 3 ou plus de 3 avortements consécutifs.
Il y a de nombreuses causes, ca peut être hormonal, infectieux, une insuffisance cervico-isthmique, etc.
L’investigation est souvent complexe, habituellement ca se fait dans des cliniques spécialisées.
Ca veux dire qu’une femme qui a fait 2 avortements n’a pas plus de chance qu’une autre d’en faire un 3e.
Qu’est-ce qu’un avortement provoqué?
C’est thérapeutique. Il n’y a plus d’avortement “criminel” dans les pays ou l’avortement a été libéralisé. Cela pouvait entraîner des complications redoutables.
Quelles peuvent être les complications d’un avortement?
- Infection
Rarement grave aujourd’hui dans nos pays, mais une infection à bas bruit peut augmenter le risque de grossesse ectopique et de stérilité dans le futur.
- Hémorragies
Rarement graves aussi dans nos milieux
- Insuffisance cervico-isthmique
Il y a une augmentation à long terme de risque de prématurité par insuffisance cervico-isthmique s’il y a eu de la dilatation et un curettage. Le col de l’utérus est moins solide et donc il est plus facile pour le bébé de glisser dans le vagin.
**On peut essayer d’avoir une autre grossesse environ 2 mois après une fausse couche
Qu’est-ce qu’une grossesse ectopique?
C’est une grossesse qui s’implante partout ailleurs que dans la cavité utérine. La fréquence varie selon les populations, mais est d’environ de 1 pour 200 grossesses. Il y a de nombreuses causes dont une infection pelvienne antérieure.
Tu es plus à risque de faire une grossesse ectopique si tu as déjà fait une salpingite ou bien si tu as déjà fait une grossesse ectopique.
La localisation de l’implantation ectopique est le plus souvent dans la trompe et encore plus précisément dans l’ampoule (70%)
Elle peut aussi être:
- interstitielle : dans la partie de la trompe qui se trouve dans l’utérus
- combinée : une grossesse dans l’utérus et une ectopique (aussi appelée hétérotopique)
- abdominale : le plus souvent après un avortement tubo-abdominal; la grossesse poursuit son évolution dans la cavité péritonéale
- ovarienne : à l’intérieur de l’ovaire
- cervicale : au niveau du col utérin
Quelle sera la présentation clinique de la grossesse ectopique?
Il y a une grande variabilité des signes et sx :
- dlr
- aménorrhée
- saignement (pertes sanguines légères, genre pas de caillot)
- syncope
- masse pelvienne
- modification utérine
- TA diminue
- pouls augmente
- anémie
- fièvre
- leucocytose
Quelles peuvent être des complications de la grossesse ectopique?
Il peut y avoir un avortement tubaire.
Sinon, il peut y avoir une rupture
- dans la cavité péritonéale
- dans le ligament large
La grossesse ectopique peut encore être dangereuse dans des milieux peu organisés. Heureusement, chez nous, le pronostic est excellent
Comment se fait le dx de la grossesse ectopique?
Ce dx a longtemps été un des plus difficile en gynécologie, mais il est devenu plus aisé avec la meilleure sensibilité des tests de grossesse et de l’échographie.
À un certain taux de bêta-hCG, on doit voir à l’échographie un sac dans la cavité utérine. Si on ne voit pas de sac, il existe une forte suspiction de grossesse ectopique.
On admet que si le taux de beta-hCG est de 1500 UI (unité internationnale) ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac intra-utérin; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse ectopique.
La laparoscopie peut confirmer le dx et permettre le tx; mais elle n’est pas tjrs nécessaire.
Quel est le ddx de la grossesse ectopique?
- salpingite aigue et chronique
- menace d’avortement
- rupture d’un kyste fonctionnel
- torsion d’un kyste ovarien
- appendicite
Quel est le tx de la grossesse ectopique?
Il est chx, par laparoscopie. Le tx est le plus souvent conservateur (salpingostomie) et on tente d’éviter d’enlever la trompe (salpingectomie).
Il peut aussi être médical dans les cas ou le dx est fait très tôt, on peut essayer un tx au méthotrexate, qui permet d’éviter la chx. Il aide à faire fondre la grossesse ectopique. Toutefois, si la patiente est instable, on choisi tjrs la chx.
Qu’est-ce que la môle hydatiforme?
C’est une prolifération néoplasique bénigne du placenta. Le gros danger est la transformation maligne en choriocarcinome!! Il y a vrm fucking bcp d’hormones, so on a bcp de sx de grossesse, mais il n’y a aucun embryon
Ca arrive dans environ 1 pour 2 000 grossesses. C’est bcp plus fréquent en Afrique et en Asie.
Au niveau anatomopathologique, on va voir en macroscopique des vésicules et en microscopique un oedème de la villosité choriale.
Comment se fait le dx de la môle hydatiforme?
On base le dx clinique sur les hémorragies, le volume utérin, les kystes de l’ovaire, les vésicules, la prééclampsie précoce.
En paraclinique on va trouver:
- bêta-hCG très élevé
- aspect typique à l’échographie, l’utérus est rempli d’une zone blanchâtre hétérogène, ce qui permet maintenant un diagnostic précoce
