Le travail obstétrical normal (aspect clinique) Flashcards
Qu’est-ce qui est vraiment important pendant le travail?
On veut sauver la vie des deux individus, et on veut utiliser la meilleure technologie. MAIS, il est suuuper important d’humaniser le plus possible l’accouchement.
Que doit-on avoir pour confirmer que c’est le début du travail?
- Des contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en intensité ET
- Une modification du col (effacement / dilatation)
Quand devrait-on admettre une patiente enceinte à l’hôpital?
Idéalement en phase active du travail, plus souvent vers 4 cm de dilatation. Si elle est admise plus tôt, il y a des risques d’intervention médicales supplémentaires.
Quel est l’examen physique qui doit être fait lorsque la patiente arrive en travail?
- Examen initial
- TA, FC toutes les heures
- T° toutes les 4h (toutes les 2h si les membranes sont rompue)
- Évaluer la fréquence, l’intensité et la durée des contractions utérines (CU)
-
Examen obstétrical
a) Hauteur utérine
Avec le ruban à mesurer, du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin
b) Manoeuvres de Leopold
Il y en a 4. Elles permettent de préciser la position du foetus
c) Coeur foetal
Avec le Doppler. On utilise rarement le cardiotocographe à ce stade, à moins qu’il s’agisse d’un déclenchement artificiel du travail.
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande dans les cas de grossesse à faible risque : l’auscultation intermittente. Elle consiste à ausculter (avec le stéthoscope à ultrason, voir photo) pendant une minute après une contraction utérine. Cette auscultation intermittente sera effectuée par l’infirmière:
- en phase de latence : aux 30 min
- en phase active : aux 15 min
- dès le début du 2e stade : aux 5 min
d) Toucher vaginal
Évaluation du col :
- dilatation du col (1-10 cm)
- position (ant, central ou post)
- effacement (%)
- consistance (ferme, moyen, mou)
Évaluer la présentation et sa station
Évaluer la variété de position lorsque la dilatation est avancée
Quels sont les examens complémentaires qu’on doit faire lorsque la patiente se présente en début de travail?
- groupe sanguin
- hémoglobine - hématocrite
- test de Coombs
- Rechercher le résultat du prélèvement du streptocoque fait vers 35-37 sem.
En quoi consiste la surveillante ultérieure lorsque la patiente se présente en début de travail, soit avant que le col soit complètement dilaté?
1. Position de la patiente
Lorsque l’accouchement se déroule normalement, on peut laisser la parturiente se mobiliser à son gré et déambuler dans le département si elle le désire. Le bain tourbillon est également disponible. Cependant, il faudra exercer une surveillance régulière aux autres éléments.
2. Coeur foetal
Il sera écouté selon le protocol énoncé précédemment. Un monitoring continu sera installé principalement :
- si l’auscultation est anormale,
- si la patiente est sous anesthésie péridurale,
- s’il y a stimulation du travail avec syntocinon ou,
- en présence de facteurs de risques
3. Contractions utérines
Elles seront appréciées régulièrement, à des intervalles variables selon l’évolution du travail. Le cardiotocographe permettra d’enregistrer les contractions si nécessaire.
4. Examens vaginaux
On les fera à un intervalle variable selon l’évolution du travail (d’habitude aux heures et demie). Ils vont permettre:
- d’établir la courbe de Friedman
- d’apprécier la station de présentation
- de préciser la variété de position, l’asynclitisme, la rotation au fur et à mesure de la descente
5. Signes vitaux maternels
Pouls, T°, TA, selon le protocol énoncé avant.
6. Rupture des membranes (amniotomie)
La rupture spontanée des membranes (RSM) se produit souvent pendant ou avant le travail. On n’a pas souvent l’occasion de l’observer, car les membranes sont le plus souvent rompues artificiellement (rupture artificielle des membranes, RAM, ou amniotomie). Cette rupture artificielle se fait habituellement lorsque la phase active est bien établie.
Plusieurs études ont démontré que le travail était plus court lorsque les membranes étaient rompues artificiellement. La raison en serait que la tête foetale, appuyant sur le col est un meilleur “coin dilatateur” que la poche des eaux. Il y a certainement aussi une libération de prostaglandines au moment de la rupture.
Cependant, il ne faut pas oublier le rôle protecteur du liquide amniotique et de la poche des eaux pour le foetus et la tête foetale (protection mécanique et aussi contre l’infection).
Aussitôt après la rupture (spontanée ou artificielle) des membranes, il va falloir:
- ausculter le coeur foetal (il y a un danger de latérocidence ou procidence du cordon qui vont entraîner des décélérations de la FC foetale)
- noter les caractéristiques du liquide amniotique, qte et en particulier sa couleur qui, si elle est verdâtre, révélera la présence de selles du foetus qu’on appelle le méconium. Ce méconium pourra encombrer les voies respiratoires du nouveau-né à la naissance, et entraîner des complications.
7. Solutés intraveineux
Ils sont nécessaire lors de la péridurale.
Que peut-on offrir aussi lors du travail avant que le col ne soit complètement dilaté?
Analgésie ou anesthésie. On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active avant de l’administrer.
Combien de temps dure habituellement le 2e stade de l’accouchement?
Il commence lorsque la dilatation est complète. Il dure en moyenne 50 minutes chez la primipare, et 20 minutes chez la multipare. On tolère jusqu’à 3h chez une nullipare sous péridurale.
Comment installe-t-on la mère lors du 2e stade de l’accouchement?
L’accouchement naturel, c’est-à-dire sans anesthésie, peut se faire dans des positions variées. Par exemple, la patiente peut être couchée sur le côté, demi-assise, assise, accroupie, debout (soutenue par des aides).
Dans nos hôpitaux, les parturientes sous péridurale sont le plus souvent installées en position gynécologique, demi-assise, les jambes dans les étriers matelassés.
On va prendre la TA régulièrement, ainsi que le fréquence cardiaque foetale. On va aussi préparer la vulve et le périné en faisant leur toilette et en les désinfectant.
Il est parfois trop tard pour installer la péridurale. Des anesthésie régionales comme le bloc honteux ou locales pourront être pratiquées.
Comment contrôle-t-on les efforts expulsifs lors de l’accouchement?
Lors d’un accouchement naturel, la femme perçoit l’envie de pousser dès que la présentation atteint les releveurs, et en particulier au moment de la contraction. On l’encouragera à pousser à glotte fermée pendant toute la durée de la contraction (en reprenant son souffle à 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions.
S’il y a eu péridurale, la parturiente peut ne pas ressentir les contractions; il faudra donc les déceler en palpant l’utérus et l’encourager à pousser à ce moment. Dans ce cas, les efforts expulsifs sont moins efficaces.
Qu’est-ce que le “late pushing” ?
C’est d’attendre environ 1h avant de pousser lorsque la patiente est complète, genre de laisser le temps à la mère de sentir le besoin de pousser. C’est une pratique fréquente lorsqu’il y a une péridurale.
Cela augmente la durée du deuxième stade, mais diminue la durée des poussées et augmentes les chances d’un accouchement spontané (non instrumenté)
Que doit-on aussi observer dans le début du deuxième stade, une fois que les efforts expulsifs ont commencé?
Il faut observer la rotation finale de la tête en OP et la descente en +3. La vulve va commencer à s’entrouvrir à chaque poussée jusqu’à ce que le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne. C’est ce qu’on appelle le couronnement. L’accouchement est alors imminent!!!
Parmis les manoeuvres qu’on peut éventuellement utiliser pour faciliter la sortie du nouveau-né, il y a la ventouse. En quoi consiste-elle?
Elle consiste en une cupule en silastic que l’on applique sur la tête foetale. Au moment de la contraction et en même temps que la poussée maternelle, on crée une dépression qui permet d’exercer une traction.
C’est un instrument dont l’apprentissage est rapide et il est facile à installer. Ce n’est qu’un instrument d’assistance aux efforts maternels. Chaque traction devrait s’accompagner d’une progression et amener rapidement à l’accouchement.
On ne devrait pas appliquer la ventouse plus de 20 min ni la réapliquer plus de 3 x en cas de décollement lors des traction. Dans ces cas, il faut renoncer et penser soit au forceps, soit à la césarienne.
Pour faciliter l’accouchement, on peut aussi utiliser le forceps. Mais qu’est-ce ?
Il s’agit d’un instrument d’extraction qui pourrait se passer des efforts maternels (même si ceux-ci sont toujours encouragés, diminuant d’autant la traction qu’il faudra exercer sur la tête foetale).
Il en existe de nombreux modèles, dont le “Simpson” qui est le modèle le plus utilisé en Amérique du Nord.
L’apprentissage des forceps est plus long. On doit connaître parfaitement la variété de positions. Ils sont utilisés au cours de 2 à 3 contractions au maximum. Il est plus sécuritaire pour le foetus, car il n’y a pas d’effet de succion, mais il cause plus de traumatismes vaginaux.
Aujourd’hui, l’indication la plus judicieuse semble être l’épuisement maternel en présence d’une tpete en variété de position antérieure (OP, OIGA, OIDA) en 2+ ou mieux 3+. D’autres indications incluent :
- arrêt de descente
- décélération du coeur foetal (++ fréquente)
- contre-indication aux poussées (ex à cause d’une maladie maternelle)
Enfin, une troisième approche pour faciliter l’accouchement est l’épisiotomie. En quoi est-ce que cela consiste?
C’est l’incision du périnée. Elle se fait soit en médio-latérale, soit en médiane. Elle a pour but de faciliter et d’accélérer le passage de la tête foetale au niveau du périnée, en protégeant celui-cu de déchirures incontrôlées et diminuant en même temps les pressions sur le crâne foetal.
L’épiostomie médiane est le plus souvent pratiquée, bien que cela ne soit pas de routine. Comme son nom l’indique, l’incision part de la commissure de la vulve en se dirigeant vers l’anus. Le risque d’extension au spincter est plus grand qu’avec la médio-latérale, qui part également de la fourchette, mais se dirige de côté avec un angle d’environ 45°.
L’épiostomie médiane est plus facile à réparer, saigne moins, cicatrice plus facilement et est moins douloureuse. L’épiostomie se fait idéalement sous anesthésie péridurale, mais aussi locale.
L’accouchement du bébé se passe principalement en deux étapes: l’accouchement de la tête, et ensuite des épaules. Comment se passe normalement l’accouchement de la tête?
On sait que le sommet descend progressivement à chaque poussée, remontant lorsque cesse l’effort expulsif. Puis, la partie de l’occiput en dessosu de la bosse occipitale (qu’on appelle sous-occiput) se fixe sous la symphyse. La tête ne pourra plus remonter et l’accouchement est imminent, c’est le couronnement.
Quand à la technique proprement dite, il en existe autant que d’accoucheurs. Le principe général est de prendre le contrôle de la déflexion de la tête et de la dégager lentement, évitant ainsi (ou diminuant au moins) l’importance des déchirures de la vulve et du périnée.
Pour cela, on demande à la patiente de pousser lentement pour la sortie de la tête. Cela lui est facile sous péridurale, mais méfiez-vous des patientes qui accouchent sans anesthésie. Le réflexe d’expulsion est si puissant qu’elles ne pourront peut-être pas se contrôler, expulsant brutalement la tête qui risque de déchirer gravement le périnée.
Après s’être assuré que c’est bien le sous-occiput qui est sous la symphyse, on défléchira très progressivement la tête. On verra passer successivement à la fourchette : la grande fontanelle (bregma), le front, les yeux, le nez, la bouche et enfin le menton en dessous duquel il faut parfois faire passer doucement le périnée.
Si le foetus est de poids normal, le reste de l’accouchement va se dérouler rapidement.
Comment se déroule normalement l’accouchement des épaules?
La tête effectue son mouvement de restitution, et avec une poussée de la mère, on va voir apparaître l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne. Il faut souvent, chez les primipares, exercer une légère traction sur la tête vers le bas.
Il existe souvent autour du cou du foetus un ou des circulaires du cordon (25% des accouchements) qui peuvent être plus ou moins serrés. Dans la plupart des cas, on pourra les faire passer par-dessus la tête du foetus. Quelques fois, il faudra le couper entre deux pinces hémostatiques.
Lorsque l’épaule antérieure sera bien fixée sous la symphyse, on redressera la direction de la traction vers le haut. L’épaule postérieure distentra à son tour le périnée qui risque encore d’être déchiré, puis elle se dégagera. Le siège suivra dans les secondes qui suivent.
Qu’est-ce que le score d’Apgar?
C’est un score reposant sur 5 critères, qui permet de décider et de guider les manoeuvres de réanimations chez le nouveau né.
Ce score note 5 critères, 0, 1 ou 2, donc pour un maximum de dix.
Les critères sont les suivants:
- fréquence cardiaque
- mouvements respiratoires
- tonus musculaire
- réaction aux stimulations
- coloration des téguments
Aussitôt après la naissance, il existe une phase de rémission des contractions utérines qui vont reprendre dans les 5-15 min suivantes. Que doit-on faire durant cette phase?
Il faut être patient et se contenter de surveiller attentivement qu’il ne se produise pas de saignement anormal. Le placenta est dans le fond utérin, que l’on peut palper aux environs de l’ombilic. On peut observer un petit flot de sang s’écoulant de la vulve, c’est que le décollement est en cours.
Comment vérifie-t-on si le placenta est bien décollé?
Les contractions utérines vont décoller le placenta et le pousser dans le segment inférieur, qui va se déplisser et repousser le fond utérin vers le haut. On peut facilement palper le fond utérin et surveiller cette ascension, qui est aussi accompagnée d’une remontée du cordon à la vulve d’un ou deux centimètres.
Pour s’assurer que le placenta est bien décollé, on remontera doucement le fond utérin vers le haut. Si tout ou une partie du placenta n’est pas encore descendue dans le segment inférieur, le cordon à la vulve remontera de quelques cm.
Par contre, si le placenta est entièrement dans le segment inférieur, le cordon ne remontra pas lorsqu’on remontera le fond utérin.
Comment fait-on sortir le placenta une fois qu’il est décollé?
Maintenant qu’on est sur que le placenta est décollé, il suffira de délicatement aligner l’utérus qui est souvent un peu antéversé, et d’appuyer sur l’utérus en poussant vers le bas.
On peut demander à la patiente de pouusser une dernière fois. ON NE DOIT PAS TIRER SUR LE CORDON! Tout au plus, on exercera une légère traction pour diriger la sortie du délivre.
Le placenta sorti, le sac ovulaire est inversé et les membranes sont encore à l’intérieur. Il suffira de les garder tendues pour qu’elles suivent le placenta.
À quoi ressemble une déchirure périnéale du 1er degré?
Le périnée s’est déchiré au niveau de la fourchette; seulement la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée seront atteints.
Cette déchirure s’accompagne souvent de petites érosions ou déchirures au niveau des petites lèvres et de la région péri-urétrale et péri-clitoridienne.
À quoi ressemble une déchirure périnéale du 2e degré?
La déchirure comprend la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée et les muscles périnéaux sauf le sphincter anal
À quoi ressemble une déchirure périnéale du 3e degré?
Ce qui caractérise les déchirures du 3e degré est l’atteinte du sphincter anal. Il peut être que partiellement ou complètement atteint.
La photo illustre un 3e degré complet avec rétraction du sphincter, ce qui est la règle. La muqueuse anale est intacte.
À quoi ressemble un déchirure périnéale du 4e degré?
Ce qui caractérise la déchirure du quatrième degré est, en plus de la déchirure du sphincter anal, l’atteinte de la muqueuse anale, et souvent rectale.
