Iso-immunisation Flashcards
Qu’est-ce que l’allo(iso)-immunisation?
Allo-iso ce sont des synonyme. C’est le procédé au cours duquel le système immunitaire d’un individu se sensibilise à un antigène de surface d’un élément figuré étranger. Il peut s’agit d’hématies ou, plus rarement, de plaquettes. Le système immunitaire produit donc des gammaglobulines qu’il dirige contre celui-ci.
En présence de quels groupes sanguins le clinicien doit-il intervenir?
Les gestantes de groupe sanguin Rhesus négatif portant un enfant de groupe sanguin Rhésus positif.
D’une part, chez ces mères n’ayant jamais été exposées au facteur Rhésus (donc n’ayant pas, à ce jour, développé d’anticorps dirigés contre les érythrocytes porteurs de cet antigène), il importe de prévenir la survenue d’une éventuelle iso-immunisation, comme celle-ci peut avoir des conséquences gravissimes sur la santé foetale au cours d’une grossesse ultérieure.
De fait, bien que les circulations sanguines maternelle et foetale ne se mélange d’ordinaire jamais l’une à l’autre, des hémorragies foeto-materneles peuvent tout de même survenir au cours de la gestation et de l’accouchement. Or, celles-ci, même modestes, risquent de sensibiliser le système immunitaire de la gestante à l’antigène Rhésus.
D’autre part, chez ces mères dont le système immunitaire a déjà été sensibilité au facteur Rhésus (donc possédant un arsenal d’anticorps dirigés contre les hématies porteuses de cet antigène), le clinicien doit surveiller de manière étroite la santé et le bien-être du foetus. En effet, les immunoglobulines maternelles peuvent alors traverser la barrière placentaire et provoquer chez celui-ci une maladie hémolytique, condition aux conséquences importantes pouvant dans certains cas se solder par une mort intra-utérine.
Qu’est-ce que le système Rhésus?
Le système Rhésus est un ensemble de plusieurs antigènes érythrocytaires, dont les plus communs sont les antigènes C, c, D, E et e. D’un point de vue clinique, cependant, on ne recherche que la présence de l’antigène D, comme il s’agit du plus immunogène d’entre tous.
Ainsi, on dira d’un individu dont les globules rouges sont porteurs de l’antigène D qu’il est de groupe sanguin Rhésus positif, sans égard à son phénotype C/c - E/e. Inversement, un sujet est de groupe sanguin Rhésus négatif si ses érythrocytes ne présentent pas l’antigène D
Quelle est la prévalence de l’antigène D du groupe Rhésus?
Elle varie selon l’ethnie. On estime que près de 85% des Caucasiens sont de groupe sanguin positif. Chez les Africains, cette proportion atteint les 96%! Chez les Asiatiques et les Amérindiens, elle excède 99%!
Quelle est la pathogénèse de l’allo-immunisation?
Les anticorps dirigés contre les antigènes du système Rhésus (C, c, D, E et e) n’existent pas de manière innée chez les individus. Un sujet dont les globules rouges sont dépourvus d’un quelconque antigène du groupe Rhésus peut toutefois développer des gammaglobulines dirigées contre celui-ci à la suite d’une exposition à du matériel sanguin qui en est porteur. C’est justement ce phénomène qu’on appelle l’allo-immunisation.
Comme les anticorps anti-Rhésus produits à la suite d’un événement allo-immunisant appartiennent principalement à la classe des immunoglobulines G, ils sont capable de traverser la barrière placentaire et donc, de lyser les érythrocytes foetaux si ceux-ci sont porteurs de l’antigène étranger contre lequel ils sont dirigés.
Quels sont les principaux événements susceptibles d’entrainer une allo-immuiisation?
LIÉS À LA GROSSESSE
1. Hémorragie foeto-maternelle silencieuse
Même en l’absence d’événements particuliers associés à la survenue d’une hémorragie foeto-maternelle (avortement, intervention diagnostique effractive, contusion abdominale, caetera), de faibles qte d’hématies foetales peuvent traverser la barrière placentaire et gagner la circulation maternelle à quelque moment de la gestation. Comme la paroi des villosités choriales s’amincit en fin de grossesse, le volume d’érythrocytes foetaux aboutissant ds la circulation maternelle s’accroit.
Après la 28e semaine de gestation, leur qte est d’autant plus significative, et en l’absence d”un tx prophylactique adéquat, ces hémorragies silencieuses présentent un risque notable d’allo-immunisation maternelle
2. Accouchement et délivrance
L’accouchement, qu’on y procède par voie vaginale ou par césarienne, peut être à l’origine d’une hémorragie foeto-maternelle. L’emploi d’une manoeuvre de délivrance artificielle (retrait manuel du placenta) accroit ce risque
3. Interventions diagnostiques effractives
- amniocentèse
- biopsie choriale
- cordocentèse
4. Saignements de premier trimestre
- menace d’avortement, avortement spontané ou avortement provoqué
- grossesse ectopique
- grossesse molaire (môle hydatiforme)
5. Saignements de deuxième et troisième trimestres
- DPPNI
- placenta praevia
6. Traumatisme placentaire potentiel
Tout traumatisme pouvant entrainer un mouvement de l’utérus.
- chute sur les fesses
- accident de voiture
- coup porté à l’abdomen
- caetera
- version du foetus par manoeuvre externe
NON LIÉ À LA GROSSESSE
Transfusion sanguine
Si une femme de groupe sanguin négatif est exposée, par le biais d’une transfusin, à du matériel sanguin porteur de l’antigème Rhésus, il est fort probable qu’elle subisse alors une iso-immunisation.
Près de 10% des grossesses (caucasiens) présentent une incompatibilité sanguine foeto-maternelle. D’entre elles, 17% seulement mèneront à un syndrome d’allo-immunisation si aucun tx prophylactique n’est administré. De fait plusieurs facteurs modulent le risque de sensibilisation immune à l’antigène Rhésus D chez une gestante portant un enfant de groupe sanguin positif. Quels sont ces facteurs?
1. Volume de l’hémorragie foeto-maternelle
Un dixième de mililitre (0.1 ml) est suffisant pour entrainer l’allo-immunisation. Toutefois, plus le saignement est abondant, plus la survenue d’une sensibilisation immune est probable. Ainsi, la qte d’immunoglobulines G anti-Rhésus (Winrho) à administrer à la patiente en vue de prévenir une éventuelle allo-immunisation doit être en fct de la qte de sang foetal en cause.
2. La réactivité du système immunitaire chez la gestante
Un exposition à un même volume de matériel sanguin étranger génère, chez différentes femme, une réponse immunitaire d’ampleur différente. Ainsi, près de 30% des femmes de groupe sanguin - ne connaissent pas de sensibilisation à l’antigène D du groupe Rhésus, quelque abondante soit l’hémorragie foeto-maternelle.
3. La présence concomitante d’une incompatibilité foeto-maternelle en ce qui a trait au groupe sanguin ABO
Celle-ci réduit à 2% l’incidence du syndrome d’allo-immunisation foeto-maternelle, en l’absence d’un tx prophylactique. De fait, les anticorps dirigés contre les antigènes ABO lysent les érythrocytes foetaux ayant abouti dans la circulation maternelle avant même que le système immunitaire de la gestante ne se sensibilise aux antigènes du groupe Rhésus.
Les préparations d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) ont un mécanisme d’action analogue : elles détruisent les antigènes D du groupe Rhésus s’étant retrouvés dans la circulation maternelle avant même qu’ils ne soient reconnus par le système immunitaire de la patiente.
Pourquoi une incompatibilité foeto-maternelle en ce qui a trait au groupe sanguin ABO n’est-elle pas susceptible d’entraîner un syndrome d’iso-immunisation?
Les anticorps anti-A et anti-B existent de manière innée chez les individus non porteurs des antigènes érythrocytaires correspondants : ils ne sont pas issus d’une exposition préalable à du matériel sanguin étranber (une hémorragie foeto-maternelle n’entraîne donc pas de sensibilisation immune à cet égard).
Par ailleurs, comme ces anticorps appartiennent à la classe des immunoglobulines M, des protéines de poids moléculaire élevé, ils sont incapables de traverser la barrière placentaire. De manière corollaire, les gammaglobuline anti-A et anti-B ne peuvent pas provoquer une maladie hémolytique foetale. Toutefois, elles s’attaqueront aux hématies foetales ayant abouti dans la circulation maternelle si celles-ci sont porteuses d’un antigène A ou B étranger.
Comment se fait la transmission héréditaire de l’antigène D du groupe Rhésus?
L’allèle Rhésus D, responsable de l’expression de l’antigène D à la surface des érythrocytes, se transmet selon un mode autosomal dominant. Ainsi, les individus homozygotes (lesquels possèdent deix allèles Rhésus D) au même tite que les individus hétérozygotes (lesquels ne possèdent qu’un seul allèle Rhésus D) sont de groupe sanguin Rhésus positif.
Les sujets dont les 2 allèles Rhésus D sont inactifs ne possèdent pas d’antigène D à la surface de leurs érythrocytes et sont donc de groupe sanguine Rhésus négatif.
Ces principes génétiques permettent de déterminer si l’enfant que porte une femme de groupe sanguin négative présente l’antigène D ou non :
- Si la paternité est attribuable, de manière certaine, à un homme de groupe sanguin -, alors l’enfant est nécessairement de groupe sanguin -. Il n’y a aucun risque d’allo-immunisation foeto-maternelle et l’administration de WinRho peut être omise.
- Si la paternité est attribuable à un homme de groupe sanguin +, il n’est pas possible de déduire le groupe sanguin du foetus. De fait, celui-ci dépend du génotype paternel, lequel est d’ordinaire inconnu. Si le père possède 2 allèles Rhésus D, l’enfant est certainement Rhésus +. Par contre, si le père ne possède qu’un seul allèle Rhésus D, l’enfant n’a que 50% de chances d’être de groupe sanguin Rhésus +.
Comment détermine-t-on le groupe sanguin de la gestante?
On procède de manière systématique à la détermination des groupes sanguins ABO et Rhésus lors de la première rencontre de suivi obstétrical, entre la 8e et la 10e semaine de grossesse. Les gestantes de groupe sanguin Rhésus - sont à risque de développer une allo-immunisation en cours de grossesse et doivent conséquemment recevoir une prophylaxie adéquate.
D’autres types d’allo-immunisation existent (en réaction, notamment, aux antigènes C, c, E et e), mais elles sont bcp plus rares. Jusqu’à ce jour, aucune prophylaxie n’est disponible contre ces types moins communs d’allo-immunisation
Qu’est-ce que le test de Coombs?
Il permet de mettre en évidence, dans le sérum du sujet, la présence d’anticorps dirigés contre un quelconque antigène érythrocytaire. Bien qu’il ne soit question ici que d’immunoglobulines G anti-Rhésus, il pourrait tout autant s’agir d’un autre type d’anticorps.
Il existe un test de Coombs direct et un indirect.
En quoi consiste le test de Coombs direct?
Le test de Coombs direct, lorsque positif, révèle la présence d’anticorps d’origine endogène ou exogène liés aux érythrocytes de l’individu testé. Cet examen s’avère contributoire au diagnostic d’une anémie hémolytique, surtout si elle résulte d’un processus d’auto-immunisation de production d’auto-anticorps.
Le test de Coombs direct ne revêt aucune utilité dans un contexte de suivi obstétrical normal, comme il ne permet pas de déterminer si la gestante a été ou non sensibilitée à l’antigène Rhésus.
En quoi consiste le test de Coombs indirect?
Un test de Coombs indirect, lorsque positif, révèle quant à lui la présence d’anticorps circulants seuls dans le sérum du sujet. Ils ne sont pas liés à quelque globule rouge. Ces immunoglobulines sont dirigées contre un antigène érythrocytaire étranger (en l’occurence, un antigène du groupe Rhésus), et résultent d’une allo-immunisation antérieure. L’individu a donc déjà été exposé à du matériel sanguin étranger avec lequel il était immunitairement incompatible, secondairement à quoi il a développé des anticorps aptes à lyser ces érythrocytes étrangers dans l’éventualité où il y serait exposé de nouveau.
Que se passe-t-il si le test de Coombs durant la grossesse est négatif?
Le test de Coombs indirect revêt un intérêt particulier lors du suivi obstétrical des mères de groupe sanguin négatif, comme il permet alors d’établir si ces dernières ont été sensibilisées à l’antigène Rhésus.
Si le résultat est négatif, on peut conclure que la gestante n’est pas allo-immunisée. Jamais elle n’a été exposée à du matériel sangun de facteur Rhésus positif ou elle n’a pas, à ce jour, développé d’immunoglobulines G aptes à détruire les hématies porteuses de cet antigène. L’enfant qu’elle porte au cours de la présente grossesse, quelque soit son groupe sanguin, ne risque donc pas de souffrir d’une maladie hémolytique allo-immune.
Le danger inhérent à cette situation repose plutôt dans la probabilité qu’une hémorragie foeto-maternelle se produise au cours de la gestation ou de l’accouchement. Dans ce cas, si le foetus est Rhésus +, pareil événement est alors susceptible de sensibiliser le système immunitaire de la gestante à cet antigène. Ce phénomène s’assortira lors d’une grossesse subséquente, d’une menace réelle pour la santé et la viabilité de l’enfant si celui-ci est de groupe sanguin positif. Aussi, est-il nécessaire d’administer une dose prophylactique d’immunoglobuline G anti-Rhésus (WinRho) à la patiente pour prévenir la survenue d’une allo-immunisation.
Que se passe-t-il si le test de Coombs est positif lors de la grossesse?
Si le résultat est positif, on en déduit que la gestante a déjà été exposée à du matériel sanguin de facteur Rhésus positif, suite à quoi elle a développé des anticorps aptes à détruire les érythrocytes porteurs de cet antigène, à savoir ceux de son foetus si celui-ci a hérité du gène Rhésus.
L’administration prophylactique de WinRho n’est alors d’aucun utilité, comme la mère est déjà allo-immunisée. Le clinicien doit plutôt surveiller étroitement la survenue d’une anémie hémolytiques chez le foetus, comme celui-ci est susceptible de voir ses globules rouges détruits par les anticorps maternels.
Qu’est-ce que le test de Kleihauer?
Ce test permet de quantifier le volume d’une hémorragie foeto-maternelle. C’est une modalité plutôt utile comme la dose de WinRho à administrer à la patiente après que soit survenu un événment potentiellement allo-immunisant en fonction du volume de sang foetal en cause.
Cet examen est effectué depuis un échantillon sanguin prélevé chez la gestante, et se fonde sur le principe selon lequel il est facilement possible de distinguer les hématies d’origine maternelle de celles d’origine foetale sur le frottis ainsi obtenu.
Il s’agit de soumettre ces deux types de globules rouges à une solution acide. L’hémoglobine adulte, étant beaucoup plus sensible que l’hémoglobine foetale aux variations de pH, seules les hématies foetales résistent au tratement. Ainsi, après coloration, les érythrocytes maternels. vidés de leur hémoglobine, apparaissent bcp plus pâle que les érythrocytes foetaux.
Le rapport entre le décompte d’hématies foetales et le décompte d’hématies maternelles sur le frottis sanguin permet d’estimer le volume de sang foetal, en ml, ayant abouti dans la circulation maternelle.
