Le travail obstétrical dystocique Flashcards
Qu’est-ce que le travail obstétrical dystocique?
La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail. Peu importe la cause de la dystocie, elle va se refléter sur la courbe de Friedman.
L’obstétricien moderne est rarement confronté à des problèmes de dystocies aigues, par exemple, un bassin très rétréci ou une anomalie foetale majeure non diagnostiquée (hydrocéphalie). Par contre, les dystocies moins évidentes (rétrécissement du détroit moyen) dont le diagnostic est plus complexe, sont plus fréquentes.
Qu’est-ce que le clinicien doit s’assurer de vérifier lors de tout travail anormal?
1. Surveiller attentivement le foetus
- Coeur foetal au doppler portable (auscultation intermittente) ou
- Coeur foetal au cardiotocographe (surveillance continue) selon l’indication
- Présence de méconium (membranes rompues et présentation céphalique)
2. Surveiller l’état du col
- Effacement, dilatation, ainsi que leur progression
- Consistance (oedème étant de mauvais pronostic)
3. Préciser la présentation
- Sommet, face, front, siège, épaule
- Station (présentation engagée ou non par rapport aux épines du bassin)
- Variété de positions (OIGA, OIDP, etc)
- ATTENTION aux déformations de la tête (modelage) pouvant faire penser qu’elle est plus basse qu’elle ne l’est en réalité.
4. Préciser l’état des membranes
5. Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique)
- Promontoire, concavité sacrée, angle de la symphyse pubienne, saillie des épines sciatiques
6. Apprécier la contraction utérine.
AVEC TOUS CES ÉLÉMENTS, ON DOIT FAIRE UN DIAGNOSTIC
Quelles sont les 3 causes de dystocie?
- Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisament forts ou coordonés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous.
- Il existe des anomalies de présentation ou de développement du foetus.
- Il existe des anomalies du canal pelvien, formant un obstacle à la descente.
So : ya tu pas assez de force ou ya un problème chez le bébé ou chez la mère?
Petit rappel, selon la courbe de Friedman, combien de temps devrait durer chaque étape du travail?
En italique, c’est le temps où on considère que la progression est anormale
1er stade: début du travail à la dilatation complète (primi P : 14h, multi M : 8h)
a) phase de latence (P : 8h - > 20h, M : 5h - > 14h)
b) phase active (P : 6h, M : 3h)
* P : dilatation de moins de 1.2 cm/h,
- M : dilatation de moins de 1.5 cm/h*
- **Il y a un arrêt de progression si la dilatation ne progresse pas à à P : 3h, ou M: 1h*
***On doit aussi considérer la descente de la présentation (station) jugée anormale s’il n’y a aucune descente en phase active pendant 2h, ou bien si au 2e stade, il n’y a aucune descente pendant 1h
2e stade: Dilatation complète à la naissance (P : 50 min, M : 20 min)
3e stade: Délivrance ( 10 min, mais MAX 30 min)
Quels sont les deux types d’anomalies de la contraction utérine possibles ?
Hypotonie
Gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (< 15 mmHg)
Hypertonie
Gradien inversé, mauvais synchronisme.
Quelles sont des causes des anomalies de la contraction?
- primitive, certainement très rare
- surdistention utérine (jumeaux, hydramnios)
- anomalie du bassin, comme si l’utérus se protégeait ainsi que le foetus
- anomalie de la position du foetus.
Quelles peuvent être des complications des anomalies de la contraction utérine?
Foetale
- détresse foetale par hypoxie
- infection
Maternelle
- fatigue extrême
- déshydratation (on leur dit d’amener un gatorade)
- infection
- hémorragie
Qu’est-ce que l’épreuve du travail?
C’est une notion importante utilisée quotidiennement en clinique. Elle permet de répondre à si la patiente est réellement en travail, et s’il existe une disproportion céphalo-pelvienne.
Une observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2-6 h. Il faut s’assurer que l’on est bien en phase active.
Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle. Rarement, en double set-up (en salle d’op, étant prêt pour une césarienne d’urgence) s’il y a un risque important de procidence du cordon.
Si les contractions sont insuffisantes, on les stimulera par l’ocytocine. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.
Quel est le tx d’un utérus hypotonique lors de l’accouchement.
On va faire l’épreuve du travail, souvent on va donner des ocytociques, pour alimenter la contraction.
Quelles sont les conditions d’emploi des ocytociques?
- Pas d’obstruction mécanique, foetus normal et bassin normal
- Pas de surdistension utérine importante
- Pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite d’une chx utérine (myomectomie) ou de césarienne classique.
La contre indication n’est pas absolue pour les accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être extrêmement prudent.
- Coeur foetal normal au TRF
- Surveillance étroite
Le protocole au centre mère-enfant soleil est le suivant:
- stimulation ou déclenchement du travail
- infirmière au chevet
- cardiotocographe externe (au besoin interne)
- pompe à infusion pour injection IV
- 20 unités de syntocinon dans 500 mL de lactate ringer
- début à 2 milli-unités/min = 3 cc/h
- augmentation toutes les 30 min de 2 mU/min
- maximum de 36 mU/min
- le personnel médical est avisé si le syntocinon est à > 30 mU/min
- ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine
- Il faut être prudents. Leur utilisation intempestive peut entraîner une détresse foetale, ainsi qu’une rupture utérine mettent en jeu non seulement le pronostic foetal mais aussi maternel.
Quel est le tx lorsque l’utérus est hypertonique?
C’est bcp plus rare. Un tx est possible avec narcotique ou un relaxant utérin mais on préfère faire une péridurale.
Quelles sont les différentes anomalies de présentation, de position ou de développement du foetus?
- présentation du siège
- présentation de la face
- présentation du front
- présentation de l’épaule
- occipito-postérieure persistante
- arrêt en transverse
- dystocie des épaules
- malformations du foetus
Quelle présentation est favorisée par la forme de l’utérus
L’utérus gravide normal présente un axe vertical. Son tonus musculaire va orienter le foetus dans ce même axe vertical.
La présentation sera donc soit la tête, soit le siège. D’autre part, la partie fondique de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure, pour accomoder le reste du corps
L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du foetus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus. Lors des 2 premiers trimestres, la tête foetale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du foetus, il est donc en siège.
Quelles sont les caractéristiques de la présentation en siège lors de l’accouchement?
Elle représente 3-4% des présentations à terme. Elle est très fréquente chez les prématurés.
Habituellement, progressivement, le siège du foetus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements foetaux, se placera dans le fond de l’utérus et y restera. La présentation sera alors céphalique.
Tout phénomène qui empêchera le foetus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation en siège. Il faut aussi considérer que, sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête foetale malléable aura tendance à s’applatir légèrement, ce qu’on va observer une fois le nouveau-né sorti.
Dans la présentation céphalique, la tête foetale peut s’adapter au bassin maternel pendant des heures et même parfois des jours, si elle s’engage avant le début du travail. Dans la présentation en siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2-3 min) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin. Si le bassin est large, cela pourra se faire sans dommage. Mais il y a un risque d’avoir bcp de difficultés à accoucher la tête dans bien des bassins.
Lorsque la tête foetale est descendue dans le bassin, l’ombilic du foetus est déjà à l’extérieur et ainsi, le cordon se trouve comprimé par la tête, compromettant les échanges au niveau du placenta. De plus, dès que le thorax foetal est à l’extérieur, les centres respiratoires du foetus seront stimulés, ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin. Tout ceci risque d’entrainer une hypoxie foetale si la tête n’est pas accouchée rapidement. L’hypoxie foetale pourra laisser des séquelles importantes.
Comment se fait le diagnostic d’une présentation en siège?
Le repère de cette présentation est : le sacrum. Ca se peut qu’on lui rentre un doigt dans le cul aussi.
Les manoeuvres de Leopold vont aussi permettre de connaître la position du foetus par palpation.
Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête foetale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique. Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite. Le siège sera retrouvé au dessus de la symphyse pubienne, comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
Dans le cas du siège décomplété mode des fesses, les membres inférieurs du foetus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.
Recherche du coeur foetal
Le coeur foetal sera détecter plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle.
Toucher vaginal
Le toucher vaginal ne sera pas vrm concluant car la présentation reste habituellement haute. C’est surtout après la rupture des membranes qu’on pourra toucher le siège, dans le cas d’un décomplété mode des fesses, soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet. Le repère sera le sacrum
Échographie
Elle confirme le dx et précise l’attitude de la tête foetale. Si on prévoit faire une version par manoeuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume de liquide amniotique. Aussi vérifier les circulaires du cordon.
Quels sont les 3 types de présentations modes des fesses?
- Décomplété mode des fesses (frank breech)
- Complet
**Après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en siège mode des pieds (footling breech)
Quelles sont les différentes étiologies de la présentation en siège?
1. Prématurité !!!
C’est la raison première. On se souvient du phénomène de l’accommodation. Voici un % de présentation de siège en fonction de l’âge de grossesse:
- 24% à 28 sem
- 13% à 31 sem
- 7% à 35 sem
- 4% à terme
- Grande multiparité
L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace.
- Hydramnios
Le foetus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin
- Placenta praevia
Le placenta empêche le foetus de se tourner et de se mettre en position verticale. On aura souvent des présentations obliques toutefois.
- Anomalies utérines
Utérus bicorne, didelphe, septum utérin, myomes, etc
- Hydrocéphalie
La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin.
Quel est le plus gros problème dans l’accouchement de la présentation en siège?
Le problème majeur réside dans l’accouchement de la tête dernière. La tête foetale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en quelques minutes.
Il y a aussi un danger de procidence du cordon, surtout dans le mode complet.
Dans la précipitation de l’accouchement de la tête foetale, on pourra être amené à faire des manoeuvres dangereuses pour abaisser les bras et extraire la tête derniere. Il n’y a pas bcp d’occasions d’accoucher des sièges, les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement. Malheureusement, il faut aussi mentionner la menace de poursuites médico-légales en cas de complications.
Quel est le pronostic d’un accouchement de siège par voie vaginale? par césarienne?
On va tjrs laisser la patiente choisir ce qu’elle préfère faire. Si elle veut par voie vaginale, on doit lui donner un accoucheur expérimenté.
1. Par voie vaginale
Foetal :
- pronostic moins bon que dans les présentations céphaliques
- séquelles possibles par hypoxie, traumatisme
- mortalité périnatale possiblement supérieure
Maternel :
- risque de déchirure du col
- lésions du vagin et du périnée
2. Par césarienne
Foetal :
- risques inhérents à l’accouchement disparaissent, mais il persiste le risque de complications ayant causé la présentation du siège (prématurité, multiparité, hydramnios, trauma par bistouri, etc)
Maternel :
- risque de la chx
Quelle est la prophylaxie qu’on peut faire pour une présentation en siège?
Les exercices de bascule du bassin de la mère faciliteraient la version spontanée du foetus, telle la position genu-pectorale, dix min par jours entre 34-37 semaines. L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
Sinon, il y a la version par manoeuvre externe qu’on peut faire à 37 semaines. Elle a un succès de 33-58%. Le médecin fait juste tourner le bébé, pis on mesure par écho le coeur foetal pour s’assurer que le foetus tolère bien ca. Ca va permettre de diminuer le nombre de césariennes. On y va tjrs genre la face descend vers l’avant.
Quelles sont des techniques d’accouchement du siège?
Il y a la manoeuvre de Mauriceau, inventée en 1688, mais qu’on utilise encore pour extraire la tête.
Quelles sont les caractéristiques de la présentation de la face?
C’est une présentation rare (0.2%). Le diagnostic est souvent fait tardivement, lorsque le travail est avancé.
La tête foetale est complètement défléchie. On a tendance à faire d’emblée une césarienne, mais l’accouchement est possible à condition que le menton soit en antérieur (pubien).
Quelle est la conduite à tenir lorsqu’on a une présentation de la face?
Pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en avant, sinon, l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclavera dans le bassin.
Toutefois, une césarienne est souvent effectuée dès que le diagnostic est fait.
Quelles sont les caractéristiques de la présentation du front?
Elle est encore plus rare que la présentation de la face (< 1%). La tête est très mal fléchie et présente ses plus grands diamètres.
L’accouchement par voie vaginale est impossible
Quelle est la conduite à tenir lorsqu’on a une présentation du front?
RAPPEL : c’est impossible à accoucher par voie vaginale. Un foetus se présentant en front à terme, même dans un bassin très vaste, ne peut s’engager.
Le traitement est donc une césarienne.
Quelles sont les caractéristiques de la présentation de l’épaule (transverse lie) ?
Elle est très rare (0.3%). L’accouchement par voie vaginale est impossible. Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave qu’on appelle “l’épaule négligée” que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.
Quel est le tx de la présentation de l’épaule?
CÉSARIENNE.
Comme on peut voir sur la photo, aucune chance que le bébé sorte de la par le vagin vivant.
Quelle est la conduite à tenir lorsqu’on remarque que la présentation est occipito-postérieure persistante?
On fait une expectative et surveillance le plus souvent. On doit s’assurer que les contractions sont adéquates. On peut faire une rotation au doigt, ou manuelle; sinon une rotation au forceps se fait mais est plus rare.
On peut avoir un accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps. Il faut faire attention aux manoeuvres dangereuses! On préfère faire une césarienne qu’un forceps difficile.
