Hémorragies vaginales au cours des deux derniers trimestres de la grossesse Flashcards
Doit-on toujours investiguer une hémorragie vaginale au cours du 2e et 3e trimestre?
Oui! L’hémorragie vaginale, lors des 2 derniers trimestres, est un accident qui peut être grave et même si l’hémorragie est peu abondante, la patiente doit être dirigée vers l’hopital.
Le saignement peut parfois provenir des voies génitales basses (col, vagin, vulve, anus, urètre), mais le plus souvent, il s’agit soit d’un placenta praevia, soit d’un décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
On ne doit PAS pratiquer de toucher intra-cervical ou même vaginal tant que le placenta praevia n’a pas été éliminé! Cela pourrait entraîner une hémorragie importante qui pourrait même être très grave.
On doit aussi vérifier le groupe sanguin de la patiente en présence d’un saignement du 2e ou 3e trimestre pour l’administration d’immunoglobulines anti D (winrho) si elle est de groupe Rh -
Qu’est-ce que le placenta prævia ?
Classiquement, un placenta est dit prævia lorsqu’il est situé au niveau, ou très près, de l’orifice interne du col. Cette définition n’est pas très précise ; on peut l’améliorer en énonçant qu’un placenta est prævia lorsque son bord inférieur est à moins de 2 cm de l’orifice interne du col (mesure effectuée par échographie vaginale). C’est une zone plus fragile donc il y a plus de saignements
Dans la classification américaine, le terme prævia prête à confusion. En effet, étymologiquement, prævia signifie « en travers du chemin ». Bcp pensent que le terme placenta prævia est en avant de la présentation et recouvre le col. Tel n’est pas le cas. En effet, nous allons voir que le plus souvent, le placenta prævia est seulement inséré bas et se trouve à côté de la présentation.
Il y a 4 types de placenta prævia :
- Placenta inséré bas
- Placenta recouvrant partiel
- Placenta recouvrant total
- Placenta marginal (genre le bord du placenta est sur l’ouverture du col)
Le placenta inséré bas est le plus fréquent ; rencontré dans près de la moitié des cas. L’insertion placentaire n’est habituellement pas définitive et elle pourra remonter avec la formation du segment inférieur. On voit très souvent un placenta recouvrant ou inséré bas lors de l’échographie à 20 semaines. Seulement quelques-uns de ces placentas resteront prævia. Lorsque le placenta est prævia ou bas inséré à l’échographie de dépistage, on doit faire un contrôle échographique de la localisation placentaire vers 32 semaines.
Quelles sont les étiologies du placenta prævia ?
Tout d’abord, la fréquence du placenta prævia qui va entrainer des hémorragies oscille entre 0.3-0.5%. Un bon chiffre à retenir est 0.5%, cela veut dire qu’une patiente enceinte sur 200 va présenter un placenta prævia clinique.
On ne sait pas pourquoi l’œuf va se nider à la partie basse de la cavité utérine plutôt que dans le fond. Si le placenta est très large et étendu, il y aura plus de risque qu’il soit prævia ; c’est le cas des grossesses gémellaires. Il semble aussi attiré par les cicatrices de césariennes.
On a remarqué que le placenta prævia est plus fréquent chez les multipares (qui a déjà eu des enfants) et chez les patientes plus âgées. L’âge semble être le facteur déterminant.
Le placenta prævia peut être associé à des anomalies de l’insertion dans l’endomètre qui peuvent avoir des répercussions graves lors de la délivrance. Il s’agit de placentas :
- Accreta : le placenta s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre, il faut faire des points mais on est habituellement capable de sauver l’utérus
- Increta : le placenta s’est inséré plus profondément dans le myomètre, on doit faire une hystérectomie
- Percreta : le placenta traverse le myomètre, la patiente aura habituellement besoin d’environ 15-20 transfusion sanguine, même si le personnel était 100% prêt.
Quelle sera la présentation clinique d’un placenta prævia ?
L’hémorragie par placenta prævia est typiquement une hémorragie indolore de la fin du 2e ou 3e trimestre. Cela s’explique par la formation du segment inférieur. L’hémorragie est faite de sang maternel.
Cette hémorragie peut être très abondante, mettant en jeu la vie de la patiente. Néanmoins, on a remarqué que la première hémorragie est rarement fatale, à moins que des manœuvres intempestives n’aient été pratiquées. Cette hémorragie peut être qualifiée de capricieuse. En effet, il est impossible de prévoir quand elle va survenir ou se répéter, ni quelle va être son abondance. On doit s’en rappeler à propos du traitement.
Comment se pose le diagnostic de placenta prævia ?
C’est maintenant un diagnostic échographique, de préférence par sonde vaginale. Le diagnostic clinique consistait en un examen vaginal et endocervical si le sol le permettait. Le risque de déclencher une hémorragie importante et dangereuse était très grand. On n’utilise donc plus ces examens.
L’échographie abdominale, mais surtout endo-vaginale, va permettre de faire le dx de placenta praevia. Le meilleur examen est vrm de faire une sonde intra-vaginale
rappel : PAS DE TOUCHER VAGINAL SI ON SUSPECTE UN PLACENTA PRAEVIA!!!! C’est comme presque sur que c’est une question d’examen.
Quel est le tx du placenta praevia?
Le principe de tx est seulement lorsque l’utérus est vide et que les risques d’hémorragie sont écartés. Cependant, il faut tenir compte des risques pour le nouveau-né si la grossesse est loin du terme. Le traitement dépend ainsi de l’importance du saignement et de l’âge gestationnel.
En pratique, on individualise 4 groupes :
- La grossesse n’est pas à terme mais l’hémorragie est pour l’instant arrêtée
C’est le cas le plus fréquent. La patiente, même si elle ne saigne plus, devra rester dans un environnement qui permette d’intervenir rapidement, au cas où une nouvelle hémorragie se produirait. À toute fin pratique, cela veut dire qu’elle devra souvent rester hospitalisée en centre tertiaire jusqu’à l’accouchement.
Cela peut poser des problèmes financiers et personnels importants pour la patiente et son entourage. On va aussi donner des corticostéroides si la patiente est < 24 semaines, afin d’aider à préparer les poumons au cas où il y aurait une autre hémorragie et qu’on doive faire une césarienne d’urgence.
On accouche ces patientes dans 2 circonstances:
- si elles se remettent à saigner dangereusement
- si on atteint le terme, c’est-à-dire 37 semaines.
En présence d’un placenta praevia, l’accouchement se fait par césarienne.
- La grossesse est à 37 semaines ou plus
Il n’y a aucun intérêt à attendre et la grossesse sera terminée.
- La patiente est en travail
Même si la grossesse est loin du terme, on n’aura d’autre alternative que de terminer la grossesse
- L’hémorragie est si sévère qu’il faut sans délai évacuer l’utérus, même si le foetus est prématuré ou immature
On fait une césarienne d’urgence.
Dans tous les cas, il faudra prévoir des hémorragies maternelles qui pourront être importantes. Cela veut dire qu’il faudra toujours être prêt à une réanimation d’urgence et avoir des produits sanguins en réserve.
Dans de rares cas, il n’est pas possible d’assurer l’hémostase, en particulier lorsque le placenta est accreta. On n’a alors d’autres recours que l’hystérectomie ce qui, évidemment, entraîne la stérilité de la patiente.
Quel est le pronostic du placenta praevia?
Alors que le placenta praevia représente un fléau foetal, néonatal et maternel dans les pays en voie de développement, le pronostic s’est considérablement amélioré dans nos pays; en particulier pour la mère.
On ne doit plus perdre une mère d’hémorragie par placenta praevia dans nos milieux.
Néanmoins, il faut rester vigilant et ne pas pratiquer des manoeuvres intempestives qui pourraient entrainer des hémorragies catastrophiques. Le nouveau-né est souvent prématuré et ces patientes devront être transférées dans des centres tertiaires où des soins intensifs néonataux sont disponible.
Il faut tjrs penser à l’administration de corticostéroïdes selon l’âge gestationnel.
Qu’est-ce que le décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) ?
Le terme lui-même est descriptif. La définition officielle est un décollement un placenta de son aire d’implantation utérine avant l’accouchement. On oppose donc le placenta praevia qui est trop près ou sur le col et le DPPNI qui se décolle mais en étant normalement inséré. Cependant, le placenta praevia peut aussi se décoller.
Il existe plusieurs synonymes:
- hémorragie rétroplacentaire
- hématome rétroplacentaire
- abruptio placentae
- ablation placentae
- accidental hemorrage
- séparation prématurée du placenta normalement inséré
Habituellement, le sang résultant du décollement d’infiltre sous les membranes et finit pas s’extérioriser à l’extérieur de l’utérus.
Il peut toutefois y avoir une hémorragie cachée. Dans ce cas, le sang rétroplacentaire n’a pas décollé les membranes et ne s’est donc pas extériorisé. La perte sanguine peut être faussement évaluée dans des cas d’hémorragies cachées. Cela peut aussi favoriser les coagulopathies de consommation. Ca peut arriver mettons si le bébé a la tête sur le col, donc la pression sanguine est pas assez forte pour décoller la membrane jusqu’au col et couler à l’extérieur. L’hématome grossis donc et il peut y avoir de graves complications
Quelle est la fréquence des DPPNI?
La fréquence varie bcp selon les publications d’autant que les critères de dx ne sont pas bien standardisés. En fait, le dx devrait être porté lorsqu’une patiente présente une hémorragie provenant de l’utérus et que le placenta est normalement inséré; ceci, quelle que soit l’importance de l’hémorragie et des signes et sx associés. Le dx du DPPNI est donc vrm un diagnostic clinique.
Dans ces conditions, la fréquence des DPPNI est de 1 150
Quelles sont les différentes formes cliniques de DPPNI?
- Forme légère
La patiente présente un saignement vaginal, en général peu abondant. Les signes vitaux sont normaux. L’utérus peut présenter quelques contractions ou un tonus augmenté, mais le coeur foetal n’est pas (ou peu) perturbé. C’est la forme la plus fréquente
- Forme sévère
La patiente présente une hémorragie importante avec état de choc. L’utérus est en contracture et très douloureux (dlr à cause du sang, qui est très irritant pour les muqueuses; donc il y a une dlr et puisque l’utérus est un muscle, sa réponse va être de se contracter pour se protéger). Le foetus est mort. C’est vrm la dlr utérine qui va nous faire penser à un DPPNI ici. Des complications graves peuvent survenir comme:
- une coagulopathie
- une IR
- un choc hypovolémique
- une apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couvelaire)
- Forme intermédiaire
Évidemment, toute forme intermédiaire peut exister.
Quelles sont les étiologies du DPPNI?
Il est plus fréquent chez les multipares et chez les patientes plus âgées, mais c’est la parité qui semble être le facteur déterminant. D’autres facteurs de risque sont :
- HTA
Soit chronique, soit due à la grossesse. On la rencontre dans environ 50% des cas.
- Rupture prématurée des membranes
Particulièrement après une décompression soudaine
- Grossesse multiples
- Hydroamnios (excès de liquide amniotique)
- Traumatisme abdominal
- Thrombophilie
- Tabagisme
- Cocaïnomanie
- Léiome utérin (fibromes, en particulier ceux placés derrière l’insertion placentaire
Quelle est la récurrence une fois qu’on a fait un DPPNI?
Il faut tjrs se souvenir que le risque de survenue d’un DPPNI lors d’une autre grossesse est élevé. On peut considérer que le risque est multiplié par 10!!
Quelle est l’anatomopathologie du DPPNI?
L’hémorragie se fait initialement dans la decidua basalis, puis il va se former un hématome. L’hématome peut rester localisé derrière le placenta (hémorragie cachée) mais, le plus souvent, il va décoller les membranes et finir par s’extérioriser à la vulve (hémorragie extériorisée)
Comment se pose le dx du DPPNI?
C’est vrm un dx clinique, quoique la symptomatologie est très variable. La plupart du temps, il s’agit d’une patiente dans le 2e ou 3e trimestre de la grossesse présentant un tableau:
- d’hémorragie vaginale d’abondance légère ou moyenne
- de dlr lombaires
- d’utérus sensible
- de contractions utérines
- de tétanie utérine légère (l’utérus se relâche mal)
- le coeur foetal est présent, bien qu’il puisse présenter quelques anomalies
Il faut noter que l’échographie va aider au dx en permettant d’éliminer un placenta praevia, mais dans la grande majorité des cas, on ne peut visualiser l’hématome rétroplacentaire. C’est pourquoi le dx du décollement placentaire est un diagnostic clinique.
Le test de Kleihauer, qui permet d’identifier des globules foetaux dans la circulation maternelle peut aider au diagnostic.
Plus rarement, on aura d’emblée un tableau d’hémorragie grave accompagné de choc, de tétanie utérine, de dlr intenses abdominales et lombaire et de mort foetale. On a vu qu’il pouvait s’ajouter des complications hématologique, rénales et d’apoplexies utéroplacentaires (utérus de Couvelaire
Quel est le tx du DPPNI?
On traite selon la forme.
- Forme légère
a) si le foetus a plus de 37 semaines
On n’a aucun intérêt à continuer la grossesse, car il y a tjrs un risque que le DPPNI se répète et s’aggrave. On déclenchera donc le travail sous haute surveillance, toutes les précautions étant prises pour pouvoir effectuer une césarienne d’urgence au besoin
b) si le foetus a moins de 37 semaines
On temporisera, mais sous surveillance à l’hopital. Au moindre signe de souffrance foetale, on interrompra la grossesse, en général par césarienne. On peut considérer un suivi en externe après 7-10 jours de stabilité sans saignement. On va planifier l’accouchement entre 37-38 semaines.
- Forme grave
Il s’agit d’une URGENCE qui va nécessiter une réanimation agressive! Le pronostic vital de la mère est en jeu, surtout si des complications hématologiques ou rénales surviennent. Si le foetus est encore vivant, on pratiquera une césarienne d’urgence.
Si le foetus est mort, on rompra les membranes et on stimulera le travail en espérant éviter une césarienne. Néanmoins, si l’hémorragie est trop importante et ne peut être compensée par les transfusions, on n’aura d’autre choix que de pratiquer une césarienne même dans le cas d’un foetus mort.
** Il faut TJRS penser à l’administration de corticostéroïdes selon l’âge gestationnel!!
