Diabète et grossesse Flashcards
Y a-t-il beaucoup de cas de diabète en grossesse dans nos milieux?
Comme nos milieux sont très spécialisés, les problèmes du diabète de type I ou II associés à la grossesse sont connus et en général bien traités. Ces formes de diabète sont les moins fréquemment rencontrées pendant la grossesse (< 1%)
Le diabète découvert pendant la grossesse (diabète gestationnel) est beaucoup plus fréquent (3-4%). Il ne peut être détecté que par un dépistage efficace pour lequel le médecin de première ligne joue un rôle primordiale.
Quelles sont quelques généralités par rapport au lien entre le diabète et la grossesse?
La grossesse est diabétogénique. Rappelons que l’HPL (human prolactin lactogen, hormone placentaire lactogène) joue un rôle très important dans le métabolisme des glucides. Les mécanismes exacts de ce métabolisme pendant la grossesse ne sont pas encore parfaitement connus, mais on sait qu’à toute fin pratique, l’HPL s’oppose à l’action de l’insuline.
La sécrétion d’insuline doit être augmentée tout au long de la grossesse et donc intensifie la charge de travail des cellules beta des îlots de Langheran qui produisent l’insuline.
Le pancréas peut très bien suffise à la tâche au début de la grossesse mais faillir dans les dernières semaines. On ne devra donc pas se contenter d’un seul dépistage au début de la grossesse.
Quoique très amélioré depuis quelques années, le pronostic foetal reste encore moins bon chez les patientes diabétiques. Le dépistage et le tx de ces patientes va être un travail d’équipe, impliquant le médecin de famille, l’obstétricien, l’endocrinologue, la diététiste, l’infirmière et le pédiatre néonatologiste
Quelles sont les 3 différentes classes de diabète pendant la grossesse?
- Diabète de type 1
- Diabète de type 2
- Diabète gestationnel
Quels sont les effets de la grossesse sur le diabète?
Au début de la grossesse, il y a des No/Vo qui rendent difficile la prise exacte de la ration calorique. Ca peut aussi donner:
- nombreuses hypoglycémies
- acidocétoses fréquentes
- nécessiter d’augmenter les doses d’insuline (pcq le bébé aussi a faim) *d’ailleur, le choix #1 pendant la grossesse c’est l’insuline; donc mm si la patiente prenait autre chose avant, on va essayer de switcher à l’insuline
- problèmes particulier du travail et du post-partum
Quels sont les effets du diabète sur la grossesse?
- Le nb de prééclampsie et d’éclampsie est multiplié par 4 (so on leur donne de l’aspirine à prendre toute la grossesse)
- Les infections sont plus fréquentes
- Il y a un risque de macrosomie foetale, surtout si le diabète est mal équilibré. Ces foetus ont souvent les épaules très larges, ce qui peut entraîner une dystocie particulière que l’on appelle dystocie des épaules
- Le nb de césarienne est augmenté (normalement, si le bébé est > 5kg, on fait une césarienne, mais pour les diabétiques, si le bébé est > 4.5 kg, on fait une césarienne)
- Le risque de mort foetale est augmenté
- L’hydramnios (polyhydramnios) est plus fréquent
- Les hémorragies post-partum sont plus fréquentes
- La mortalité et morbidité périnatales sont augmentées
- Le risque d’anomalie congénitale est plus élevé (2-3x plus de risque, surtout d’anomalie neurale ou cardiaque)
Comment se fait le diagnostic / dépistage du diabète lors de la grossesse?
Le problème du dx ne se pose que pour le diabète gestationnel. Il est le plus souvent asx, ou se révèle trop tardivement en fin de grossesse. Voici le protocol recommandé par l’Association canadienne du diabète:
1. Première étape
On demande une glycémie lors des premières prises de sang, habituellement aux environs de la 10e semaine. La patiente n’a pas besoin d’être à jeun; il faudra seulement noter depuis combien de temps elle a pris son dernier repas (intervalle post-cibum).
- si l’intervalle post-cibum est environ 2h : entre 3.3 et 6.6 mmol/L
- si l’intervalle post-cibum est > 2h : entre 3.3-5.5 mmol/L
Si la glycémie est normale, la prochaine étape est entre 24 et 28 semaines.
Si la glycémie est anormale, on procède à une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO).
2. Deuxième étape
On pratique un test de surcharge à 50 g de glucose entre 24 et 28 semaines. La patiente n’a pas besoin d’être ajun et il n’y a pas de préparation particulière. La patiente boit 50 g de glucose et un prélèvement est fait une heure après. Si la glycémie est < 7.8 mmol/L, le dépistage s’arrête là.
Si la glycémie est = ou > 7.8 mmol/L, on fait alors l’hyperglycémie provoquée par voir orale (HGPO).
*Exceptionnellement, si le résultat du test de dépistage de 50 g est >= à 11.1 mmol/L, le diabète gestationnel est diagnostiqué sans qu’on n’ait à faire le test de 75g.
Comment est fait le test d’hyperglycémie provoquée par voie orale?
Elle se fait avec 75g de glucose et les prélèvements aux temps 0 (à jeun), 1h, et 2h.
Les valeurs normales sont les suivantes:
- à jeun : < 5.3 mmol/L
- à 1h : < 10.6 mmol/L
- à 2h : < 9.0 mmol/L
Un diabète gestationnel est diagnostiqué si une ou plusieurs de ces valeurs sont anormales.
Quelle est la conduite à avoir si une patiente enceinte a un diabète connu?
Idéalement, la patiente devrait consulter avant de devenir enceinte; de façon à être bien informée des risques et des contraintes que va entraîner la grossesse. Une évaluation de son diabète sera faite et il devra être parfaitement contrôlé (HbA1c).
Les complications diabétiques seront recherchées, en particulier rénales et oculaires. Enceinte, la patiente devra être suivie très régulièrement par toute l’équipe d’endocrinologues, d’obstétriciens et de diététistes. Les doses d’insuline devront être progressivement augmentées.
La croissance et le bien-être du foetus seront soigneusement suivis, surtout pendant le dernier trimestre à partir de 32 semaines (TRF et/o profil biophysique 2x par semaines)
L’échographie précisera la croissance foetale et le volume de liquide amniotique. Il n’est malheureusement pas possible de mesurer avec précision la largeur des épaules.
On va prévoir un déclenchement à 39 semaines. En travail, l’insuline sera administrée selon un protocole pré-établi, en fct des glycémies qui seront surveillées toutes les 2h. Après l’accouchement, les doses d’insuline reviendront rapidements aux valeurs antérieures à la grossesse.
Le nouveau-né devra faire l’objet d’une surveillance particulière, car il est à risque d’hypoglycéime dans les premières heures de vie. Il pourrait être nourri au sein.
Quelle est la conduite à avoir lorsqu’on diagnostique un diabète gestationnel?
Le dx de diabète gestationnel ayant été porté, on fera des cycles glycémiques pour évaluer s’il va être nécessaire ou non de mettre la patiente sous insuline une fois que la diète diabétique est débutée. Ces cycles glycémiques consistent à environ 6-8 glycémies par jour, habituellement une avant et après chaque repas.
En fct des résultats, on décidera de se contenter d’une dièvre pauvre en sucres concentrés ou de commencer l’insulinothérapie. La tendance actuelle est plutôt libérale pour l’emploi de l’insuline.
La patiente apprendra à se servir d’un réflectomètre, qu’elle pourra utiliser à la maison. Cela lui permettra, dans certaines limites, de régler elle-même ses doses d’insuline.
Si la patiente a un diabète gestationnel traité à l’insuline, la surveillance foetale sera débutée à 32 semaines de grossesse (TRF et/ou profil biophysique 2x par semaine). On prévoira un déclenchement à 39 semaines. L’insuline sera arrêtée à la fin du travail.
Si la patiente a un diabète gestationnel traité à la diète, la surveillance foetale sera débutée à 36 semaine. On prévoira un déclenchement à 40 semaines.
Que doit-on surveiller dans n’importe quelle situation si la mère fait un diabète pendant sa grossesse?
Il faut surveiller la croissance foetale. Il faudra également apporter une surveillance particulière au nouveau-né qui peut faire des hypoglycémies. Il pourra être mis au sein.
Une hyperglycémie sera faite entre 6 sem et 6 mois post-partum pour détecter le diabète. En effet, la patiente a un risque accru de diabète dans les années à venir.
