Développement utérin insuffisant Flashcards
Quelles sont des causes de développement insuffisant de l’utérus?
- Mort foetale
- Oligohydramnios
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Comment se fait le dx de la mort foetale?
On le trouve par une des façons suivantes:
- cessation des mouvements foetaux
- arrêt de progression de la hauteur utérine
- échographie
Quelle est la conduite à tenir lors de mort foetale?
On déclenche le plus souvent le travail, car il y a possibilité de survenue d’anomalies de la coagulation si la rétention foeto-placentaire se prolonge.
Quels sont des synonymes de retard de croissance intra-utérin (RCIU) ?
- malnutrition foetale
- hypotrophie foetale
- dysmaturité foetale
- restriction foetale
- intrauterine growth retardation / restriction (IUGR)
- fetal growth retardation / restriction
Qu’est-ce que vraiment le RCIU?
La définition la plus logique serait celle d’un foetus dont le poids estimé par l’échographie est en dessous de 2 écarts types du poids moyen pour son âge de gestation.
En clinique, on préfère utiliser les percentiles qui sont d’usage plus pratique; 2 écarts types en dessous de la moyenne correspondent assez bien au 3e percentile.
Mais, on conçoit facilement qu’il existe en pratique des facteurs imprécis:
- l’âge de la grossesse
- les tables de poids de référence (en effet, les tables publiées peuvent avoir été établies avec des populations différentes de celle que l’on soigne)
- l’estimation échographique du poids foetal est imprécise; dans les meilleurs cas, elle est de 7% (+/- 3.5%)
Donc! Pour toutes ces raisons, et pour garder une marge de sécurité, on suspectera un RCIU lorsque le poids foetal ou le périmètre abdominal estimé sera inférieur au 10e percentile pour l’âge de grossesse.
L’importance de diagnostiquer et de surveiller les foetus avec un retard de croissance foetale est que la morbidité et la mortalité périnatales augmentent considérablement au fur et à mesure que le percentile du poids diminue.
Quelles sont les différentes étiologies pouvant expliquer un RCIU?
- facteurs parentaux (parents petits; surtout la mère)
- faible prise de poids maternelle
- infection foetales (rubéole, cytomégalovirus, toxoplasmose, etc)
- malformations congénitales
- anomalies chromosomiques (en particulier les trisomies)
- prise de rx, drogues, pendant la grossesse (anticonvulsivants, narcotiques, alcool, tabac)
- maladie hypertensive (chronique ++)
- maladie rénale chronique
- hypoxie chronique
- anémie maternelle
- anomalie du placenta ou des membranes (infarctus placentaire, chorio-angiomes, insertion marginale ou vélamenteuse du cordon)
- grossesses multiples
- grossesse prolongée
- thrombophilie
**C’est soit un retard avec le bébé, ou soit une insuffisance placentaire. Si c’est le placenta, ca va arriver plus tardivement. Ainsi, si on a un RCIU tôt dans la grossesse, c’est plus inquiétant pcq il y a plus de chance que ce soit le bébé qui ait une problème, genre intrinsèque.
Au point de vue fréquence, le pourcentage de RCIU (toutes étiologies) est en général le 1/3 du taux des enfants prématurés. Au Québec, environ 7% des nouveaux-nés sont prématurés, donc on a un peu plus de 2% de RCIU.
Il y a deux types de retard de croissance : symétrique et asymétrique. En quoi consiste le retard de croissance symétrique?
Le retard concerne tous les organes; il a habituellement commencé tôt pendant la grossesse.
Il peut s’agir d’infection du foetus ou d’anomalies constitutionnelle ou des chromosomes.
On rencontre ce type de retard dans environ 1/3 des cas de RCIU. Le pronostic est habituellement moins bon.
Le bébé va donc suivre la courbe de croissance mais sera juste tjrs en bas pcq il va juste tjrs être plus petit.
Qu’est-ce que le retard de croissance asymétrique?
C’est lorsque certains organes sont plus touchés que d’autres. Habituellement, le volume du foie et des muscles (réserve de glycogène) est diminué, par contre, le cerveau est épargné.
Ces foetus auront donc, à l’échographie, des mesures céphaliques normales, mais un périmètre abdominal diminué.
Il s’agit dans la plupart des cas d’une insuffisance placentaire, elle même souvent reliée à une HTA. On rencontre ce type de RCIU dans le 2/3 des cas, le plus souvent à la fin du 2e trimestre et dans le 3e trimestre de la grossesse.
Le pronostic est bon si le dx est fait à temps; avant que le retard n’ait créé de lésions irréversibles.
Dans le fond au début le bébé est normal sur la courbe pis un moment donné ils suivent pu la courbe de croissance et ils grandissent pu
Comment se fait le dx d’un RCIU?
Le dx n’est pas tjrs facile. Il faut tjrs avoir à l’idée la possibilité de RCIU lorsqu’on fait du suivi de grossesse. Le dx purement clinique ne décèle qu’environ la moitié des RCIU. On a fondé bcp d’espoir sur le dépistage par l’échographie, en particulier entre 28 et 32 semaines.
Les résultats sont très discutés en ce qui concerne l’échographie de croissance. On avait l’habitude de la faire vers 32 semaines de grossesse. Les données récentes suggèrent que faire l’échographie de croissance plutôt vers 34-35 sem permettrait de dépister plus de RCIU.
L’estimation du poids foetal par l’échographie permettra plus facilement d’arriver au dx. On estime le poids foetal à partir de la mesure des paramètres suivants:
- diamètre bipariétal (DBP)
- diamètre occipito-frontal (DOF)
- périmètre crânien (PC)
- périmètre abdominal (PA)
- longueur du fémur (LF)
Dans certains cas, il sera utile de connaître le caryotype du foetus et on pratiquera alors une amniocentèse qui permettra de faire des cultures cellulaires et de visualiser les chromosomes.
L’amniocentèse est une technique facile ne comportant qu’un risque minime, mais la culture cellulaire ne permet pas d’avoir le résultat avant 2-3 semaines. Il existe une technique immunologique plus rapide ne nécessitant pas de culture cellulaire. Elle s’appelle FISH (fluorescent in situ hybridization). Elle détecte les trisomies les plus fréquentes en quelques jours.
On peut aussi utiliser la cordocentèse (ponction du cordon, percutanous ombilical blood sampling, PUBS en anglais) qui permettra d’avoir le caryotype complet en quelques jours. C’est une technique plus difficile et dont le risque foetal est important (1-2% de mort foetale). Depuis que le FISH est disponible, on a de moins en moins recuors à la cordocentèse.
Quelles sont les 3 situations cliniques qui doivent faire penser au retard de croissance intra-utérin?
- La patiente est à risque de par son mode de vie, son statut socio-économique, ses ATCD obstétricaux ou la maladie dont elle est atteinte
- La prise de poids au cours de la grossesse est insuffisante
- La hauteur utérine est inf à la normale.
Une seule de ces 3 situations doit faire soupçonner le RCIU. Cependant, à peine la moitié des cas seront ainsi dépistés.
Quelles sont les investigations qu’on doit faire si on suspecte un RCIU?
- échographie détaillée
- amniocentèse
- bilan génétique
- bilan infectieux
- syndrome anti-phospholipides
Quelle est la conduite à avoir lorsqu’on a diagnostiqué un RCIU?
Il n’y a pa de tx proprement dit du RCIU. La conduite va consister à terminer la grossesse au moment le plus propice, avant que le retard n’ait créé des lésions irréversibles. Pour cela, en plus de la surveillance clinique (apparition de signes et sx de pré-éclampsie), on va utiliser une batterie de tests de plus en plus sophistiqués et le plus souvent seulement disponibles dans des centres spécialisés en périnatologie. Il faudra donc transférer la mère dans un tel centre.
Ces tests consistent en :
- estimation sériée du poids foetal
- test de réactivité foetale
- profil biophysique
- échographie doppler de la circulation foetale (les artères ombilicales, l’artère cérébrale moyenne et le ductus venosus sont les sites de prédilection de cette échographie doppler)
Ces foetus sont très fragiles et le travail obstétrical pourra être une épreuve dangereuse pour eux. La surveillance devra donc être très stricte. En présence de retard de croissance, le risque de césarienne en travail est accru.
Que faut-il surveiller à la naissance des foetus avec RCIU?
Ils auront souvent émis des matières fécales (méconium) dans le liquide amniotique. En effet, lorsque l’hypoxie devient trop marquée, il se produit un phénomène de redistribution des circulations sanguines pour favoriser les tissus vitaux (coeur, cerveau, surrénales, reins).
Cette redistribution se fait en particulier au dépens des intestins, ce qui entraînerait l’émission de méconium.
À la naissance, il faudra donc surveiller attentivement ces nouveaux-nés qui sont à risque de faire des complications respiratoires graves en raison de la présence de méconium.
Quel est le pronostic des foetus en RCIU?
Dans le 2/3 des cas où le RCIU est dû à une insuffisance placentaire (retard asymétrique) le pronostic est bon à condition que le dx ait été fait à temps. On peut espérer que ces enfants rattraperont au moins partiellement leur retard.
Il faut églement faire bien attention à ne pas interrompre, souvent au prix d’une césarienne, la grossesse d’un foetus qui est simplement petit constitutionnellement.
Le pronostic dans les 1/3 des cas de retard symétrique est beaucoup moins bon car ces foetus sont au départ atteints gravement soit par une malformation, une anomalie chromosomique ou une infection ayant laissé des séquelles qui peuvent être importantes.
En conclusion que doit-on retenir sur les RCIU?
C’est un problème très actuel et souvent non diagnostiqué. Il doit attirer toute notre attention.
Le pronostic est bon dan le 2/3 des cas à condition d’avoir fait le dx et d’avoir effectué une surveillance adéquate pour prévoir le meilleur moment de l’accouchement.
