Traumatología Flashcards
Un niño de 8 años presenta cojera desde hace 2 semanas, que ha ido en aumento. No presenta dolor espontáneo. Al examen físico se aprecia en buenas condiciones generales y presenta dolor a la abducción y a la rotación externa de la cadera izquierda. El resto del examen físico es normal. La conducta más adecuada es:
a. Indicar AINES y observar evolución
b. Solicitar radiografía de pelvis AP
c. Solicitar ecografía de cadera
d. Solicitar resonancia magnética nuclear de cadera
e. Administrar antibióticos endovenosos y resolver quirúrgicamente
La sospecha diagnóstica es una enfermedad de Perthes, la que se estudia con radiografía AP de pelvis. Por otro lado, es un niño que claudica, que se estudia inicialmente con radiografías (y dado que tiene dolor de caderas, se solicita radiografía AP de pelvis, que permite ver ambas caderas simultáneamente).
La respuesta correcta es: Solicitar radiografía de pelvis AP
Una mujer de 18 años presenta una caída de altura, mientras corría, cayendo apoyada sobre sus dos manos, en extensión. Inmediatamente presenta dolor, en relación al antebrazo izquierdo, que luego aumenta. El dolor se vuelve mucho más intenso al realizar movimientos de pronosupinación. El diagnóstico de sospecha es:
a. Atrapamiento cubital
b. Fractura de antebrazo
c. Luxación de codo
d. Fractura de olécranon
e. Fractura de cúpula radial
Es una fractura de la cúpula radial clásica: caída a nivel, con apoyo de la extremidad superior en extensión, que presenta dolor en especial a la pronosupinación. Además, es frecuente que afecte a mujeres jóvenes o a hombres jóvenes delgados.
El atrapamiento cubital, es un cuadro crónico, con parestesias y debilidad a la flexión de los 4° y 5° dedos.
La fractura de antebrazo suele darse por golpe directo y presenta dolor a todos los movimientos del antebrazo.
La fractura de olécranon suele ser por caída con golpe en el codo y presenta dolor en la punta del codo (que corresponde al olécranon).
La respuesta correcta es: Fractura de cúpula radial
Un paciente de 32 años presenta torsión de rodilla derecha mientras jugaba fútbol. Evoluciona con intenso dolor y dificultades para caminar. Al examen físico presenta dolor en la cara medial de la rodilla derecha e inestabilidad, con signo del bostezo. El diagnóstico más probable es:
a. Lesión meniscal
b. Esguince de rodilla
c. Rotura del ligamento cruzado
d. Fractura de rodilla
e. Cuerpo libre intraarticular
Es una rotura clásica del ligamento colateral medial y por la inestabilidad u signo del bostezo, es una rotura completa. En otras palabras, es un esguince grado 3.
Las lesiones de menisco tienen alterada la maniobra de Appley.
La rotura de ligamento cruzado tiene signo del cajón e inestabilidad.
La fractura de rodilla tiene dolor óseo y además puede tener una hemartrosis con gotas de grasa (a diferencia de la hemartrosis por rotura de ligamentos).
El cuerpo libre articular tiene dolor intermitente y bloqueo articular.
La respuesta correcta es: Esguince de rodilla
Un paciente sufre un accidente en bicicleta, resultando con una fractura de pierna (diáfisis de la tibia y el peroné) izquierda. Se confirma con la radiografía y se decide resolver con cirugía, sin embargo, a la espera de pabellón, evoluciona con intenso dolor de la pierna. Al examen físico se aprecia edema de la pierna, equimosis y gran dolor al movimiento de los ortejos. El diagnóstico más probable es:
a. Síndrome compartimental
b. Distrofia simpático refleja
c. Lesión de la arteria poplítea
d. Trombosis venosa profunda
e. Embolia grasa
Es un síndrome compartimental clásico: dolor intenso a las pocas horas de la fractura, que aumenta con la movilización distal. Además, suele tener edema y puede tener disminución de los pulsos.
La distrofia simpático-refleja tiene dolor urente, con alodinia, asociado a cambios tróficos de piel, osteoporosis moteada y puede tener edema y eritema. Sí puede tener dolor al movimiento distal.
La lesión arterial tiene palidez, pulso ausente, paresia, parestesia, frialdad y dolor, pero sin edema.
La trombosis venosa profunda tiene dolor y edema, pero suele aparecer algunos días después de la fractura y tiene dolor a la palpación de las masas musculares.
La embolia grasa tiene disnea (edema pulmonar no cardiogénico), petequias y compromiso de conciencia, que puede evolucionar a coma.
La respuesta correcta es: Síndrome compartimental
Un paciente sufre un raquetazo en la mano izquierda. Presenta imposibilidad de extender por completo el dedo medio, tal como se muestra en la fotografía: La radiografía descarta lesiones óseas.
/mallet finger/
La conducta más adecuada es:
a. Solicitar TAC de dedo
b. Resolver quirúrgicamente
c. Indicar inmovilización con férula, en extensión
d. Indicar inmovilización con férula, en flexión
e. Indicar analgésicos y kinesioterapia
Tiene un “mallet finger” o “dedo en martillo”. Se produce por rotura de la fascia extensora y se trata con inmovilización con el dedo en extensión. Si no se trata oportunamente, evoluciona con imposibilidad crónica de extender la falange distal.
La respuesta correcta es: Indicar inmovilización con férula, en extensión
El tratamiento de primera línea de la osteomielitis aguda es:
a. Cloxacilina endovenosa
b. Cefadroxilo oral
c. Vancomicina endovenosa
d. Gentamicina local
e. Quirúrgico
La osteomielitis aguda es causada por S. aureus, generalmente sensible, por lo que se trata con cloxacilina endovenosa por varias semanas. Solo si no responde o si cronifica, se realiza cirugía, además, en la que se aplican antibióticos locales (ej. Gentamicina).
La vancomicina solo está indicada cuando se confirma que la infección es por SAMR (S. aureus meticilino resistente).
La respuesta correcta es: Cloxacilina endovenosa
Un niño de 12 años presenta aumento de volumen, en relación a la pierna izquierda, que notó hace tres meses y que se asocia a dolor. Al examen físico se aprecia de consistencia dura, por lo que se solicita una radiografía, que visualiza una lesión de 15 cm de diámetro en la diáfisis de la tibia, con regiones radiolúcidas y otras de mayor densidad que el hueso, que lo deforma y borra el hueso cortical en algunas zonas. El diagnóstico más probable es:
a. Osteomielitis crónica
b. Osteosarcoma
c. Osteoma osteoide
d. Osteocondroma
e. Sarcoma de Ewing
Es un tumor óseo de aspecto maligno: borra la cortical, es heterogéneo y deforma el hueso. Además, por ser un niño y estar en localización diafisiaria, es un sarcoma de Ewing clásico.
La osteomielitis tiene fiebre y lesiones líticas.
El osteosarcoma tiene ubicación metafisiaria o diafisiaria.
El osteoma osteoide y el osteocondroma tienen aspecto benigno.
La respuesta correcta es: Sarcoma de Ewing
Una mujer de 45 años consulta por dolor en el hombro derecho, que se produce al limpiar o realizar otros movimientos con la extremidad superior derecha. Además, refiere que el dolor aparece también en reposo, usualmente en la noche. Al examen físico es especialmente dolorosa la abducción contra resistencia. ¿Qué imagen es más adecuada para proseguir con el estudio en esta paciente?
a. Radiografía
b. Ecografía
c. Tomografía
d. Resonancia magnética
e. Contigrafía
El examen de elección para el estudio del hombro doloroso es la ecografía. Además, la sospecha diagnóstica es un síndrome de manguito rotador, que también se estudia con ecografía, como primera línea, ya que es el más costoefectivo. De segunda línea, puede ser la resonancia magnética nuclear.
La respuesta correcta es: Ecografía
Un paciente presenta dolor lumbar irradiado a la extremidad derecha, que inició luego de realizar esfuerzo físico. El dolor avanza por la cara anteromedial del muslo y desciende por la cara medial de la pierna. Además, se aprecia clara disminución del reflejo rotuliano de dicha extremidad. La raíz nerviosa afectada es:
a. L1
b. L2
c. L4
d. L5
e. S1
L1 inerva la zona inguinal.
L2 inerva la cara anterior y medial del muslo y algo afecta el reflejo rotuliano.
L4 inerva la zona lateral y anterior del muslo y luego la cara medial de la pierna, hasta el maléolo medial. Junto con L2 y L3, inervan el cuádriceps (extienden la rodilla) y afectan el reflejo rotuliano. Además, dorsiflecta el pie.
L5 inerva la cara posterior del muslo y luego la cara anterior de la pierna, el empeine. No afecta ningún reflejo. Extiende los ortejos, en especial, el primero.
S1 afecta la cara posterior del muslo y pierna, más la planta del pie y la zona lateral del pie. Afecta el reflejo aquileano.
La respuesta correcta es: L4
Un paciente presenta un accidente de tránsito, resultando con una fractura de pierna derecha. Es manejada con osteosíntesis, con placa y tornillos. Usted lo evalúa 6 meses después y se aprecia movilidad en el foco de fractura, sin dolor al realizar dicho movimiento. El diagnóstico más probable es:
a. Mala unión
b. Pseudoartrosis
c. Osteomielitis
d. Retraso en la consolidación
e. Atrofia ósea de Suddeck
Tiene una no unión o pseudoartrosis clásica, en la que las partes blandas se interponen entre los extremos de la fractura, por lo que ya no consolida y se presenta movilidad anormal en la zona, habitualmente ya sin dolor.
La mala unión, en cambio, sí consolida, pero con desviación, por lo que hay deformación e impotencia funcional, también sin dolor, pero sin movilidad, puesto que ya consolidó.
La osteomielitis presenta dolor, fiebre y signos inflamatorios.
El retraso en la consolidación persiste con dolor por un tiempo mayor al normal, ya que el proceso de consolidación está retrasado, pero avanzando.
La atrofia ósea de Suddeck o distrofia simpático-refleja se caracteriza por dolor tipo neuropático, asociado a cambios tróficos de piel y fanéreos (ej. caída de los vellos o cambios en el grosor o color de la piel).
La respuesta correcta es: Pseudoartrosis
Un paciente de 45 años se realiza un corte con una lata, mientras realizaba faenas agrícolas. De niño recibió sus vacunas normalmente, según el esquema del plan nacional de inmunizaciones vigente esos años, que incluía la vacuna antitetánica en la vacuna triple o DPT. La conducta más adecuada respecto a la vacunación antitetánica es:
a. No debe recibir la vacunación antitetánica
b. Debe recibir una dosis de la vacuna antitetánica
c. Debe recibir una dosis de la vacuna antitetánica más inmunoglobulina antitetánica
d. Debe recibir el esquema completo, con al menos 3 dosis de la vacuna antitetánica
e. Debe recibir el esquema completo, con al menos 3 dosis de la vacuna antitetánica más inmunoglobulina antitetánica
Si tiene esquema completo y recibió la última dosis hace menos de 10 años, no está indicada la vacunación. Si recibió la última dosis hace más de 10 años (como en este caso), se debe dar una dosis.
Si tiene el esquema incompleto, se debe completar (mínimo 3 dosis para completar y si se debe dar más de una dosis, se separan por 1 mes).
Si nunca se ha vacunado y además, la herida está sucia, debe recibir el esquema completo y debe administrarse la inmunoglobulina antitetánica.
La respuesta correcta es: Debe recibir una dosis de la vacuna antitetánica
Una paciente de 68 años, presenta una caída a nivel, con golpe en el costado derecho. Presenta imposibilidad de pararse y de levantar el talón. Al examen físico está recostada, en la posición que se observa en la fotografía.
/pierna derecha acortada y en posición impúdica/
El diagnóstico más probable es:
a. Fractura de tobillo
b. Fractura de cadera
c. Luxación de cadera
d. Esguince de rodilla
e. Rotura del tendón de Aquiles
La imagen muestra la posición impúdica, clásica de la fractura de cadera. Además, la clínica es la característica. Recordar que la luxación posterior de cadera tiene la posición púdica (acortamiento, aducción y rotación interna).
La respuesta correcta es: Fractura de cadera
Un paciente sufre un accidente laboral, con una máquina de construcción, resultando con fractura del antebrazo derecho, con disrupción de los tegumentos. Presenta anestesia y plejia de los dedos, asociado a palidez y ausencia de pulso en la mano. ¿Qué tratamiento antibiótico es el más adecuado para el manejo de este paciente?
a. No requiere tratamiento antibiótico
b. Cefazolina más gentamicina más metronidazol
c. Cloxacilina
d. Ceftriaxona más gentamicina
e. Clindamicina más metronidazol
Tiene una fractura expuesta, grado III, con sección neurovascular, es decir, Grado III-C. Por tanto, requiere cefazolina, gentamicina y metronidazol.
Las grado I requieren solo cefazolina o cloxacilina, para cubrir Gram (+). A las grado II se les agrega gentamicina, para cubrir Gram (-); y a las grado III (IIIC según algunos textos), se les agrega la cobertura para anaerobios, con metronidazol o clindamicina.
La respuesta correcta es: Cefazolina más gentamicina más metronidazol
Un paciente sufre una caída a nivel, mientras jugaba basquetbol, resultando con un golpe en el hombro contra el suelo. Presenta dolor y dificultad en los movimientos, por lo que se solicita una radiografía, que muestra lo siguiente:
/Pérdida relación de cabeza humeral y glenoides escapular/
El diagnóstico más probable es:
a. Fractura de hombro
b. Fractura de clavícula
c. Luxación anterior de hombro
d. Disyunción acromioclavicular
e. Contusión de hombro
Es una luxación de hombro clásica: se pierde la relación entre la curvatura de la cabeza humeral y la glenoides escapular. Vale la pena mencionar que, como solo se ve la proyección anteroposterior, es imposible saber si es una luxación anterior o posterior.
La respuesta correcta es: Luxación anterior de hombro
Un paciente sufre un golpe en el brazo izquierdo, evolucionando con gran dolor y pérdida de los ejes. Se solicita una radiografía de brazo, que se muestra a continuación:
/Fractura de diáfisis humeral/
¿Qué estructura se ha lesionado con mayor probabilidad?
a. Nervio axilar
b. Arteria braquial
c. Nervio radial
d. Arteria circunfleja
e. Nervio cubital
Tiene una fractura de la diáfisis humeral. Si bien también se puede dañar la arteria braquial, la estructura que más se daña es el nervio radia, ya que está en estrecho contacto con el húmero.
La respuesta correcta es: Nervio radial
Un paciente sufre una luxofractura posterior de cadera, resultando con daño del nervio ciático. Clínicamente se presentará
a. Imposibilidad de extender la rodilla
b. Ausencia de sensibilidad de la cara lateral del muslo
c. Incontinencia urinaria
d. Imposibilidad de mover los ortejos
e. Signo de Babinsky
El nervio ciático tiene la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de toda la pierna y el pie. Además, se encarga de la flexión de la rodilla y de todos los movimientos del tobillo, pie y ortejos, así como del reflejo rotuliano.
La extensión de la rodilla la realiza el nervio femoral.
La sensibilidad de la cara lateral del muslo está dada por el nervio cutáneo femoral lateral (o femorocutáneo).
La continencia urinaria está dada por el nervio pudendo.
El signo de Babinsky solo se da en lesiones del sistema nervioso central (médula o encéfalo), ya que es patognomónico del signo piramidal. En cambio, la lesión del nervio ciático producirá un síndrome de denervación o de segunda motoneurona.
La respuesta correcta es: Imposibilidad de mover los ortejos
Un paciente sufre una torsión del tobillo izquierdo, mientras bajaba escaleras, evolucionando con intenso dolor. Presenta imposibilidad de apoyar el pie y al examen se aprecia equimosis en la zona medial y anterior del pie. El diagnóstico de sospecha es:
a. Esguince de tobillo
b. Fractura de tobillo
c. Luxación de tobillo
d. Contusión de tobillo
e. Hemartrosis
Por el mecanismo y por la equimosis, puede ser tanto una fractura de tobillo, como un esguince de tobillo. Sin embargo, la imposibilidad de apoyar el pie es un fuerte indicador de fractura. Otros indicadores son el dolor a la palpación ósea y el crépito óseo.
La respuesta correcta es: Fractura de tobillo
Una paciente presenta una caída de un metro de altura, cayendo contra el suelo, apoyando el codo. Presenta aumento de volumen y signos de derrame articular, por lo que se decide realizar punción articular, que da salida a sangre, con gotas de grasa, que flotan en su superficie. El diagnóstico más probable es:
a. Luxación de codo
b. Fractura de codo
c. Rotura del tendón tricipital
d. Rotura del tendón bicipital
e. Luxación de la cúpula radial
Las gotas de grasa indican que hay una fractura, ya que es grasa proveniente de la médula ósea.
La respuesta correcta es: Fractura de codo
Un paciente de 70 años consulta por dolor en la ingle derecha, que aumenta al caminar, lo que limita en cierta medida, sus actividades de la vida diaria. Se solicita radiografía de caderas, que muestra disminución del espacio articular y formación de osteofitos. Se inicia tratamiento con paracetamol y se controla 3 meses después. El paciente refiere que el dolor ha disminuido parcialmente, pero que persiste y aún limita algunas de sus actividades. La conducta más adecuada es:
a. Agregar AINEs
b. Solicitar TAC de cadera
c. Resolver quirúrgicamente
d. Solicitar tipificación para antígeno de histocompatibilidad HLA-B27
e. Mantener indicaciones
Tiene una artrosis de cadera, tanto por la clínica (dolor inguinal), como por los hallazgos radiológicos. El tratamiento tiene como objetivo eliminar el dolor y se inicia con paracetamol más ejercicios. Si no responde, se agregan los AINEs. Si nuevamente no responde, se agrega el tramadol. Si sigue con dolor, se pueden intentar los corticoides intrarticulares y finalmente la cirugía de reemplazo articular.
Eso sí, es importante estar atentos a que no haya contraindicaciones de los AINEs (ej. insuficiencia renal o úlcera gastroduodenal), ya que en ese caso se pasa directamente al tramadol.
La respuesta correcta es: Agregar AINEs
Un paciente sufre un accidente de tránsito, con golpe en el antebrazo izquierdo. Usted lo evalúa y se aprecia con una herida contusa en el antebrazo izquierdo, que sangra activamente. Su PA es 100/60 mmHg y su FC es 90x’. Además de instalar una vía venosa y administrar cristaloides, la conducta inicial más adecuada es:
a. Resolver quirúrgicamente
b. Realizar ligadura arterial
c. Instalar una férula neumática
d. Comprimir la herida
e. Aplicar un torniquete
El tratamiento de las hemorragias traumáticas es primeramente la compresión con paños limpios, más la reposición de volumen por vía venosa.
La respuesta correcta es: Comprimir la herida
Un paciente de 25 años presenta una caída a nivel, apoyando las extremidades superiores contra el suelo, en extensión. Evoluciona posteriormente con dolor, que es especialmente intenso al presionar la tabaquera anatómica. Por esto se solicita radiografía de mano, que no muestra alteraciones. La conducta más adecuada es:
a. Indicar AINEs y enviar a domicilio, sin necesidad de exámenes ni medidas adicionales
b. Indicar AINEs y kinesioterapia motora de la mano
c. Solicitar TAC de mano y decidir conducta según resultado
d. Solicitar cintigrafía ósea
e. Resolver quirúrgicamente de inmediato
La sospecha diagnóstica es una fractura de escafoides, la que puede no verse en la radiografía. Sin embargo, tiene riesgo de necrosis avascular, por lo que es fundamental diagnosticarla. De primera línea, se pide una radiografía de carpo (o de mano) y en caso de estar normal, hay dos opciones: 1. Solicitar un TAC (ya que tiene mejor rendimiento) y decidir o 2. Inmovilizar, tal como si fuera una fractura no desplazada y controlar con nueva radiografía en 2 semanas (si hay fractura, se sigue inmovilizando; si no, se retira la inmovilización.
La respuesta correcta es: Solicitar TAC de mano y decidir conducta según resultado
Un paciente presenta dolor en la cara externa de la muñeca, en especial al realizar movimientos con la mano y el pulgar. Al examen se produce dolor al presionar la zona y especialmente al hiperflectar el pulgar y simultáneamente cubitalizar la muñeca. El diagnóstico más probable es:
a. Fractura de apófisis estiloides radial
b. Fractura de apófisis estiloides cubital
c. Artrosis de muñeca
d. Necrosis avascular de escafoides
e. Tendinitis de Quervain
Es una tendinitis de Quervain clásica, que afecta el tendón del abductor largo o el tendón del extensor corto del pulgar. Duele tanto al tocarlos, como al estirarlo (al flectar el pulgar y cubitalizar la mano).
Las fracturas tendrían antecedente de traumatismo.
La artrosis de muñeca es muy rara y en general es secundaria a fracturas previas.
La necrosis avascular tendría antecedente de traumatismo y dolor en la tabaquera anatómica, persistente en el tiempo.
La respuesta correcta es: Tendinitis de Quervain
Un paciente de 20 años presenta fiebre, asociado a dolor de la rodilla derecha. Al examen se aprecia aumento de volumen, eritema y signos de derrame articular. Se realiza punción, con salida de líquido sinovial turbio, con más de 100.000 leucocitos por mm3 y presencia de cocáceas Gram positivas. La conducta más adecuada es:
a. Administrar ceftriaxona endovenosa y realizar aseo quirúrgico
b. Administrar vancomicina endovenosa y realizar aseo quirúrgico
c. Administrar cloxacilina endovenosa y realizar aseo quirúrgico
d. Administrar cefazolina endovenosa
e. Administrar vancomicina + metronidazol endovenoso
Tiene una artritis séptica, por Staphilococcus aureus (Gram positivo). Se trata con drenaje quirúrgico, más antibióticos endovenosos. En este caso, sirve la cloxacilina y la cefazolina, ya que cubren bien al estafilococo. En alérgicos, se usará la clindamicina. En presencia de resistencia, se deberá usar la vancomicina, sin embargo, la resistencia es menor a 1%.
Si hubiese sido por gonococo / Neisseria meningitidis (Gram negativo), la respuesta habría sido ceftriaxona más drenaje quirúrgico.
La respuesta correcta es: Administrar cloxacilina endovenosa y realizar aseo quirúrgico
Un niño de 14 años consulta por dolor inguinal izquierdo, que se irradia a la rodilla, de cerca de una semana de evolución. Ha empeorado considerablemente en el último tiempo, dificultándole la marcha. Al examen tiene dolor y dificultad para realizar movimientos con la cadera izquierda. El diagnóstico más probable es:
a. Epifisiolisis de la cabeza femoral
b. Sinovitis transitoria
c. Necrosis avascular de la cabeza femoral
d. Enfermedad de Perthes
e. Artritis séptica
Es una epifisiolisis de la cabeza femoral clásica: dolor en la cadera (duele en la ingle o en el muslo, incluso en la rodilla) y claudicación de la marcha, en un niño de 12 a 15 años (suele tener antecedente de obesidad).
La sinovitis transitoria es similar, pero suele afectar a niños de 2 a 5 años y tener antecedente de una infección respiratoria previa.
La necrosis avascular de la cabeza femoral y la enfermedad de Perthes son muy similares, solo que la primera afecta a adultos (y se asocia a uso de corticoides, alcoholismo y otros factores de riesgo) y la enfermedad de Perthes afecta a niños entre 4 y 10 años, por lo general.
La artritis séptica suele cursar con fiebre y con signos inflamatorios (eritema, derrama, dolor a la movilización pasiva, etc.).
La respuesta correcta es: Epifisiolisis de la cabeza femoral
Un paciente de 40 años sufre un accidente en motocicleta, resultando con fractura de pierna, la que maneja con osteosíntesis con una placa. Se le prohíbe apoyar la extremidad, sin embargo, no cumple completamente las indicaciones. Usted lo recibe 3 meses después, sin dolor, pero se aprecia consolidación de la fractura, con desviación en varo marcada de la zona distal a la fractura. El diagnóstico es:
a. Pseudoartrosis
b. Retraso de la consolidación
c. Atrofia ósea de Suddeck
d. Mala unión
e. Artrosis
La mala unión o consolidación viciosa tiene consolidación, con desviación de los ejes. Deja de doler.
La pseudoartrosis o no unión no consolida, por interposición de partes blandas, por lo que queda con movilidad anormal, aunque deja de doler también.
El retraso en la consolidación demora más tiempo del normal en consolidar, por lo que sigue doliendo, a pesar de que ya no debería doler. Tiene un callo óseo en maduración.
La atrofia ósea de Suddeck o síndrome de dolor regional complejo tiene dolor tipo neuropático, asociado a cambios tróficos en la piel, fanéreos y huesos.
La respuesta correcta es: Mala unión
Un paciente de 68 años presenta dolor en el brazo izquierdo. Al examen físico se aprecia aumento de volumen de consistencia ósea, por lo que se solicita una radiografía de húmero que muestra un tumor óseo de 7 cm de diámetro, de consistencia heterogénea y reacción perióstica “en tela de cebolla”. El diagnóstico más probable es:
a. Sarcoma de Ewing
b. Tumor de células gigantes
c. Osteocondroma
d. Osteosarcoma
e. Osteoma osteoide
Tiene aspecto maligno: lesión heterogénea, con reacción perióstica compleja (en tela de cebolla o en sol naciente son las dos reacciones sugerentes de cáncer). Por la edad y la localización metafisiaria/epifisiaria, lo más probable es que sea un osteosarcoma (adultos mayores y adolescentes).
El sarcoma de Ewing también tiene aspecto maligno, pero afecta a adolescentes y niños y se localiza más frecuentemente en las diáfisis o en la pelvis.
El tumor de células gigantes también tiene aspecto maligno o lítico, pero afecta principalmente a hombres de 40 a 50 años y se localiza en la tibia proximal o el fémur distal.
El osteocondroma y el osteoma osteoide son de aspecto benigno.
La respuesta correcta es: Osteosarcoma
El síndome de Osgood Schlatter se manifiesta clínicamente como:
a. Dolor a la palpación de la pata de ganso
b. Dolor a la palpación de la inserción proximal de la fascia lata
c. Dolor a la palpación de la inserción distal de la fascia lata
d. Dolor a la palpación de la tuberosidad tibial
e. Dolor a la palpación de la fosa poplítea
El síndrome de Osgood Schlatter es una entesitis del tendón rotuliano, el que se inserta en la tuberosidad tibial. Es clásica de adolescentes.
La tendinitis de la pata de gansa (o tendinitis ansarina) duele en la zona medial del extremo proximal de la tibia. Suele ser más intensa cuando se realizan actividades de trekking.
La tendinitis de la fascia lata (o síndrome de la banda ileotibial) duele en la zona lateral de la rodilla y se asocia a trotar (por eso se la llama “rodilla del maratonista”).
Los quistes de Baker o quistes poplíteos podrían doler en la fosa poplítea y tener aumento de volumen en dicha zona.
La respuesta correcta es: Dolor a la palpación de la tuberosidad tibial
¿Cuál de los siguientes signos clínicos es de peor pronóstico en un paciente con una fractura expuesta de antebrazo?
a. Anestesia, plejia, palidez y ausencia de pulso en la mano
b. Presencia de restos vegetales
c. Tiempo de evolución mayor a 6 horas
d. Etiología por arma de fuego
e. Herida mayor a 5 cm
La anestesia y plejia dan cuenta de lesión neurológica y la palidez y ausencia de pulso son de lesión arterial. La afectación neurovascular es de mal pronóstico (grado III C).
Los restos vegetales, la evolución mayor de 6 horas, la etiología por arma de fuego y una herida mayor a 10 cm, todas son indicador de gravedad (grado III), pero ninguna es tan grave como la sección neurovascular.
La respuesta correcta es: Anestesia, plejia, palidez y ausencia de pulso en la mano
Un paciente sufre una fractura de muñeca con compromiso intrarticular, la que es manejada mediante cirugía, con reducción y osteosíntesis en pabellón. ¿Cuál es la razón por la que este tipo de fractura debió ser manejada quirúrgicamente?
a. Porque en caso contrario, desarrolla artrosis
b. Porque en caso contrario, desarrolla pseudoartrosis
c. Porque en caso contrario, desarrolla consolidación viciosa
d. Porque en caso contrario, desarrolla osteomielitis
e. Porque en caso contrario, desarrolla síndrome del túnel carpiano
Las fracturas con rango intrarticular evolucionan con artrosis, si es que no logran una adecuada reducción y fijación quirúrgica.
La respuesta correcta es: Porque en caso contrario, desarrolla artrosis
Un paciente sufre una caída a nivel, con golpe del hombro contra el suelo. Al examen presenta el signo de la charretera, confirmándose una luxación anterior de hombro. Como antecedente, refiere otra luxación ipsilateral, hace 6 meses, por un traumatismo similar, la que fue manejada con reducción cerrada y manejo ortopédico. La conducta más adecuada es:
a. Reducir y realizar vendaje en 8
b. Reducir e inmovilizar con cabestrillo bloqueado
c. Indicar kinesioterapia motora
d. Reducir e inmovilizar con yeso toracobraquial
e. Resolver quirúrgicamente
La luxación recurrente de hombro se debe resolver mediante cirugía, ya que el riesgo de que vuelva a luxarse es demasiado alto. Si solo es una luxación, se realiza reducción cerrada más inomvilizaicón.
La respuesta correcta es: Resolver quirúrgicamente
Un paciente de 38 años sufre un accidente de tránsito, con fractura expuesta de a pierna izquierda. La cobertura de partes blandas es adecuada. La primera medida a realizar es:
a. Administrar antibióticos endovenosos
b. Aseo con abundante suero fisiológico
c. Administrar vacuna antitetánica
d. Derivar urgentemente a centro especializado
e. Administrar analgésicos endovenosos
Es una pregunta discutible, ya que hay algunos estudios que dicen que lo más importante y con mayor impacto es la administración de antibióticos endovenosos de manera precoz. Sin embargo, lo clásico y lo que hay que marcar, es que la primera medida es el aseo con abundante suero fisiológico, a chorro.
La respuesta correcta es: Aseo con abundante suero fisiológico
¿Qué patología hay que sospechar ante un paciente que presenta lumbago intenso luego de una caída de altura, de pie?
a. Espondilodiscitis
b. Espondilosis
c. Espondilolistesis
d. Herniación del núcleo pulposo
e. Fractura de cuerpo vertebral
Las caídas de altura, cayendo de pie, se asocian a 3 fracturas: vértebras (aplastamiento del cuerpo vertebral), talones y platillos tibiales.
La espondilodiscitis es un lumbago o lumbociática, a la que se le agrega fiebre.
La espondilosis es lo mismo que la artrosis de la columna.
La espondilolistesis es el desplazamiento de uno de los cuerpos vertebrales.
La hernia de núcleo pulposo (HNP) produce una lumbociática común y corriente.
La respuesta correcta es: Fractura de cuerpo vertebral
Un paciente de 69 años sufre una fractura de cadera, la que es manejada quirúrgicamente. Al día siguiente presenta disnea de inicio súbito, asociado a desaturación arterial, hasta 85%. El examen pulmonar muestra algunos crépitos difusos, mayores en la base izquierda. El diagnóstico más probable es:
a. Embolia grasa
b. Tromboembolismo pulmonar
c. Embolia séptica
d. Anemia severa
e. Distrofia simpático refleja
Es un TEP clásico: disnea, dolor y/o desaturación súbita, en relación a una situación de riesgo (en este caso la fractura).
La embolia grasa tiene una triada: distrés respiratorio (edema pulmonar agudo), rash petequial y compromiso de conciencia.
La respuesta correcta es: Tromboembolismo pulmonar
Una paciente de 68 años consulta por debilidad de la mano derecha. Refiere que no tiene fuerza para sujetar las cosas con el pulgar, el índice y el dedo medio. Además, presenta parestesias en dichos dedos. El diagnóstico más probable es:
a. Atrapamiento cubital
b. Síndrome de túnel carpiano
c. Dedos en gatillo
d. Lesión del nervio radial
e. Tenosinovitis del tendón del músculo flexor superficial de los dedos
Es un síndrome de túnel carpiano clásico: debilidad y parestesias del pulgar, índice y dedo medio (además, puede afectar también la mitad del dedo anular). Se atrapa el nervio mediano.
El atrapamiento cubital, en cambio, afecta al anular y al meñique.
El dedo en gatillo se presenta como dificultad para extender algunos dedos, lo que luego saltan (también se llama “dedo en resorte”).
La lesión del nervio radial produce dificultad en la extensión de los dedos y de la muñeca, así como en la sensibilidad de la cara posterior de la mano.
La respuesta correcta es: Síndrome de túnel carpiano
Un paciente de 56 años, con sobrepeso, consulta por dolor lumbar muy intenso, que inició hace 24 horas, luego de haber levantado un bolso pesado. El dolor se irradia por la cara posterior de la pierna izquierda, hasta alcanzar el talón. Al examen físico no hay alteraciones en la sensibilidad ni en la movilidad distal, sin embargo, se reproduce el dolor al realizar la maniobra de Lasegue. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar resonancia magnética nuclear
b. Solicitar electromiografía
c. Solicitar radiografía de columna lumbosacra
d. Resolver quirúrgicamente de inmediato
e. Indicar analgésicos, reposo relativo y controlar de manera ambulatoria
Tiene una lumbociática clásica, sin signos de alarma. La simple irradiación del dolor no es un signo de alarma. Se debe tratar igual que el lumbago mecánico, con analgesia, reposo relativo y en una segunda instancia, con ejercicios de fortalecimiento de la musculatura lumbar.
La resonancia solo se pide si es que hubiese signos de alarma (ej. Déficit neurológico, dolor mayor a 2 semanas, que no disminuye o mayor a 6 semanas, baja de peso, fiebre, etc.).
La respuesta correcta es: Indicar analgésicos, reposo relativo y controlar de manera ambulatoria
Una mujer de 23 años sufre una caída a nivel, apoyando la mano derecha contra el suelo. Evoluciona con dolor en el antebrazo, que es especialmente doloroso al realizar movimientos de pronosupinación. La sospecha diagnóstica es:
a. Luxación de codo
b. Pronación dolorosa
c. Fractura de olécranon
d. Fractura de apófisis coronoide
e. Fractura de cúpula radial
Es una fractura clásica de la cúpula radial, en especial, por el dolor al pronosupinar.
La luxación de codo tendría imposibilidad de hacer movimientos con el codo y deformación.
La pronación dolorosa sí duele en la pronosupinación (se produce por luxación de la cúpula radial), pero afecta a niños y por un mecanismo de tracción de la extremidad, no por caída.
La fractura del olécranon tiene dolor a la palpación del olécranon (vértice del codo) y equimosis en el codo.
La respuesta correcta es: Fractura de cúpula radial
Un paciente sufre una fractura de diáfisis humeral, evolucionando con imposibilidad de extender la muñeca. El diagnóstico más probable es:
a. Lesión del nervio radial
b. Lesión del nervio cubital
c. Lesión del nervio mediano
d. Lesión del nervio musculocutáneo
e. Lesión del nervio axilar
Tanto por la fractura de diáfisis humera, como por la clínica, es una lesión del nervio radial clásica.
La lesión del nervio cubital produce imposibilidad de flectar el meñique y anular y afectación de la sensibilidad de esos dedos. La lesión del mediano es igual, pero afectando el pulgar, índice y mediano.
La lesión del nervio musculocutáneo afecta la flexión del brazo (ya que inerva al bíceps) y la sensibilidad de la cara lateral del antebrazo.
La lesión del nervio axilar o circunflejo es secundaria a la luxación anterior de hombro y tiene debilidad a la abducción del hombro y anestesia en la zona deltoidea.
La respuesta correcta es: Lesión del nervio radial
Una niña de 3 meses de edad, nacida por cesárea por podálica, se realiza una radiografía AP de pelvis, la que se muestra en la siguiente imagen:
/displasia de cadera/
La conducta más adecuada es:
a. Observar evolución
b. Indicar correas de Pavlik
c. Indicar uso de doble pañal
d. Indicar yeso pelvipedio
e. Resolver quirúrgicamente
Tiene una luxación congénita de la cadera izquierda o displasia de cadera. Por tener 3 meses (menos de 10 meses), el tratamiento de elección es el arnés de Pavlik o correas de Pavlik.
La respuesta correcta es: Indicar correas de Pavlik
Un paciente de 18 años sufre una fractura cerrada de fémur, la que se hospitaliza en espera de cirugía. Evoluciona a las pocas horas con dolor mucho más intenso, que aumenta especialmente al realizar estiramiento pasivo de la rodilla. Se aprecia edema importante de la extremidad. El diagnóstico más probable es:
a. Trombosis venosa profunda
b.Fasceítis necrotizante
c. Síndrome compartimental
d. Embolia grasa
e. Distrofia simpático refleja
Es un síndrome compartimental clásico: dolor intenso, que aumenta al estiramiento pasivo distal, más edema (puede tener disminución del pulso), que ocurre al poco tiempo de una fractura.
La TVP habría empezado algunos días después y puede tener edema y dolor, pero que aumenta al palpar las masas musculares y al dorsiflectar el pie (signo de Homans).
La fasceítis también duele mucho, pero tendría zonas violáceas o necróticas en la piel y fiebre u otro signo de infección.
La embolia grasa tiene distrés respiratorio, petequias y compromiso de conciencia.
La distrofia simpático-refleja puede tener edema y dolor, que aumenta al estiramiento distal, pero ocurre algunas semanas después y tiene dolor neuropático, asociado a cambios tróficos de la piel y huesos.
La respuesta correcta es: Síndrome compartimental
Un niño de 4 años presenta pie plano bilateral. No es posible formar el arco plantar, aun al hiperextender el primer ortejo. La conducta más adecuada es:
a. Derivar a traumatología
b. Solicitar resonancia magnética nuclear de pie
c. Indicar uso de plantillas
d. Observar evolución
e. Indicar uso de zapatillas blandas
Tiene un pie plano, de tipo rígido (porque nunca se forma el arco), por tanto, se debe derivar para evaluación por especialista.
Si hubiese sido flexible (se forma el arco al hiperextender el primer ortejo o todos los ortejos, por ejemplo), se podría observar, indicando plantillas, solo en caso de dolor plantar, al caminar.
La respuesta correcta es: Derivar a traumatología
Un paciente de 20 años presenta aparición de una zona eritematosa en la pierna derecha de 5 cm, asociada a fiebre e intenso dolor. Un día después alcanza 15 cm de diámetro y presenta algunas áreas violáceas y otras negras. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar resonancia magnética nuclear y decidir conducta según resultado.
b. Administrar penicilina + clindamicina endovenosa y realizar debridamiento quirúrgico
c. Administrar cloxacilina + gentamicina endovenosa
d. Administrar ceftriaxona + metronidazol y realizar debridamiento quirúrgico
e. Administrar cloxacilina endovenosa y realizar debridamiento quirúrgico
Tiene una fasceítis necrotizante clásica. Se trata con debridación quirúrgica urgente, más tratamiento antibiótico endovenoso. Generalmente se usa penicilina más clindamicina, ya que suele ser por Streptococcus pyogenes. Si se sobreinfectara con S. aureus, se agrega cloxacilina, pero el agente es el S. pyogenes.
La respuesta correcta es: Administrar penicilina + clindamicina endovenosa y realizar debridamiento quirúrgico
Un paciente de 20 años consulta por aumento de volumen, en relación a la zona proximal de la tibia. Al examen se palpa de consistencia ósea, por lo que se solicita una radiografía de rodilla, que muestra un tumor óseo pediculado, de aspecto similar al hueso, que se origina en la metáfisis de la tibia. Está bien delimitado, que no afecta las partes blandas. El diagnóstico más probable es:
a. Sarcoma de Ewing
b. Tumor de células gigantes
c. Osteocondroma
d. Osteoma osteoide
e. Osteosarcoma
Es un osteocondroma clásico: aspecto benigno (biel delimitado, que respeta partes blandas) y pediculado.
El sarcoma de Ewing, tumor de células gigantes y osteosarcoma tienen aspecto maligno.
El osteoma osteoide sí tiene aspecto benigno, pero es una lesión redondeada, radiolúcida, con un halo radiopaco, ubicado en zona cortical.
La respuesta correcta es: Osteocondroma
Un paciente sufre una contusión en el hombro derecho, producto de una caída a nivel, persistiendo con dolor a la movilidad. Al examen presenta dolor a la palpación de la unión acromio-clavicular. ¿Qué radiografía es la más importante para confirmar la sospecha diagnóstica?
a. AP de hombro derecho
b. Lateral de hombro derecho
c. AP de hombros bilateral comparativa con y sin carga
d. AP de clavícula en abducción
e. AP de escápula en abducción
La sospecha diagnóstica es una luxación acromio clavicular o disyunción acromioclavicular, que se estudia con la radiografía AP bilateral comparativa de hombros (con y sin carga, para aumentar la sensibilidad).
La respuesta correcta es: AP de hombros bilateral comparativa con y sin carga
Un paciente sufre una torcedura de tobillo mientras jugaba fútbol, presentado intenso dolor, que le impide caminar e incluso apoyar el pie. Al examen físico se aprecia equimosis en la zona externa del tobillo y pie y la compresión de los maléolos es muy dolorosa. El diagnóstico más probable es:
a. Luxación de tobillo
b. Fractura de tobillo
c. Esguince de tobillo grado II
d. Esguince de tobillo grado III
e. Luxación astrágalo-calcánea
Por el mecanismo y por la equimosis, puede ser tanto un esguince, como una fractura. Sin embargo, la imposibilidad de caminar y el dolor a la compresión maleolar son indicativos de fractura.
La respuesta correcta es: Fractura de tobillo
Un paciente sufre una fractura de húmero. Es manejado de manera ortopédica, sin cumplir cabalmente las indicaciones de reposo y uso de cabestrillo. Consulta 5 meses después, sin dolor, pero con movilidad anormal, a nivel del tercio medio del brazo. El diagnóstico más probable es:
a. Pseudoartrosis
b. Consolidación viciosa
c. Retraso de la consolidación
d. Osteomielitis
e. Necrosis avascular
La pseudoartrosis o no unión no consolida, por interposición de partes blandas, por lo que queda con movilidad anormal, aunque deja de doler también. Se debe estudiar con una radiografía.
La mala unión o consolidación viciosa tiene consolidación, con desviación de los ejes. Deja de doler.
El retraso en la consolidación demora más tiempo del normal en consolidar, por lo que sigue doliendo, a pesar de que ya no debería doler. Tiene un callo óseo en maduración.
La respuesta correcta es: Pseudoartrosis
Un niño de 2 años presenta claudicación de la marcha, de 2 días de evolución. Al examen físico está de buen aspecto, afebril, con signos vitales normales. Se aprecia molestia al movilizar la cadera derecha. El diagnóstico más probable es:
a. Enfermedad de Perthes
b. Artritis séptica
c. Epifisiolisis de la cabeza femoral
d. Displasia de cadera
e. Sinovitis transitoria
Es una sinovitis transitoria clásica: niño de 2 a 4 años, con dolor en la cadera o en la rodilla, sin aspecto séptico.
La enfermedad de Perthes suele afectar a niños mayores, entre 5 y 10 años. La epifisiolisis también, entre 12 y 15 años.
La displasia de cadera es un cuadro crónico, con dolor insidioso, que evoluciona a atrosis de cadera y que puede tener cojera, acortamiento de una extremidad, etc.
La artritis séptica tiene fiebre y aspecto séptico, más signos inflamatorios evidentes en la exploración clínica.
La respuesta correcta es: Sinovitis transitoria
Un paciente de 48 años sufre una fractura de tobillo izquierdo, la que es manejada quirúrgicamente. Tres días después presenta dolor moderado, edema y eritema de la pierna izquierda. Al examen, presenta signos vitales normales y se constata dolor a la palpación de las masas musculares, sin alteraciones en el pulso, sensibilidad o movilidad distal. El diagnóstico más probable es:
a. Distrofia simpático-refleja
b. Síndrome compartimental
c. Trombosis venosa profunda
d. Celulitis
e. Osteomielitis
Es una TVP clásica: dolor, edema, eritema, más el dolor a la palpación de las masas musculares (también suele tener signo de Homans: dolor a la dorsiflexión del pie).
La distrofia simpático-refleja o síndrome de dolor regional complejo aparece algunas semanas después y tiene dolor tipo urente, con alodinia, más cambios en la piel, fanéreos y huesos (osteoporosis moteada). Sí puede tener edema y eritema.
El síndrome compartimental suele ocurrir solo algunos minutos después de la fractura y se caracteriza por dolor intenso, que aumenta con la movilidad distal pasiva. Además, suele tener edema.
La respuesta correcta es: Trombosis venosa profunda
Un paciente sufre una luxación posterior de cadera izquierda en un accidente automovilístico. Al examen se constata anestesia e imposibilidad de realizar movimientos con el pie izquierdo. La estructura lesionada es:
a. Nervio femoral
b. Cauda equina
c. Nervio ciático
d. Raíz nerviosa L5
e. Raíz nerviosa S1
La luxofractura posterior de cadera suele lesionar el nervio ciático. Además, dicho nervio se encarga de la movilidad y sensibilidad por la cara posterior del muslo y por debajo de la rodilla (tanto anterior, como posterior).
La respuesta correcta es: Nervio ciático
