Traumatología Flashcards
Un niño de 8 años presenta cojera desde hace 2 semanas, que ha ido en aumento. No presenta dolor espontáneo. Al examen físico se aprecia en buenas condiciones generales y presenta dolor a la abducción y a la rotación externa de la cadera izquierda. El resto del examen físico es normal. La conducta más adecuada es:
a. Indicar AINES y observar evolución
b. Solicitar radiografía de pelvis AP
c. Solicitar ecografía de cadera
d. Solicitar resonancia magnética nuclear de cadera
e. Administrar antibióticos endovenosos y resolver quirúrgicamente
La sospecha diagnóstica es una enfermedad de Perthes, la que se estudia con radiografía AP de pelvis. Por otro lado, es un niño que claudica, que se estudia inicialmente con radiografías (y dado que tiene dolor de caderas, se solicita radiografía AP de pelvis, que permite ver ambas caderas simultáneamente).
La respuesta correcta es: Solicitar radiografía de pelvis AP
Una mujer de 18 años presenta una caída de altura, mientras corría, cayendo apoyada sobre sus dos manos, en extensión. Inmediatamente presenta dolor, en relación al antebrazo izquierdo, que luego aumenta. El dolor se vuelve mucho más intenso al realizar movimientos de pronosupinación. El diagnóstico de sospecha es:
a. Atrapamiento cubital
b. Fractura de antebrazo
c. Luxación de codo
d. Fractura de olécranon
e. Fractura de cúpula radial
Es una fractura de la cúpula radial clásica: caída a nivel, con apoyo de la extremidad superior en extensión, que presenta dolor en especial a la pronosupinación. Además, es frecuente que afecte a mujeres jóvenes o a hombres jóvenes delgados.
El atrapamiento cubital, es un cuadro crónico, con parestesias y debilidad a la flexión de los 4° y 5° dedos.
La fractura de antebrazo suele darse por golpe directo y presenta dolor a todos los movimientos del antebrazo.
La fractura de olécranon suele ser por caída con golpe en el codo y presenta dolor en la punta del codo (que corresponde al olécranon).
La respuesta correcta es: Fractura de cúpula radial
Un paciente de 32 años presenta torsión de rodilla derecha mientras jugaba fútbol. Evoluciona con intenso dolor y dificultades para caminar. Al examen físico presenta dolor en la cara medial de la rodilla derecha e inestabilidad, con signo del bostezo. El diagnóstico más probable es:
a. Lesión meniscal
b. Esguince de rodilla
c. Rotura del ligamento cruzado
d. Fractura de rodilla
e. Cuerpo libre intraarticular
Es una rotura clásica del ligamento colateral medial y por la inestabilidad u signo del bostezo, es una rotura completa. En otras palabras, es un esguince grado 3.
Las lesiones de menisco tienen alterada la maniobra de Appley.
La rotura de ligamento cruzado tiene signo del cajón e inestabilidad.
La fractura de rodilla tiene dolor óseo y además puede tener una hemartrosis con gotas de grasa (a diferencia de la hemartrosis por rotura de ligamentos).
El cuerpo libre articular tiene dolor intermitente y bloqueo articular.
La respuesta correcta es: Esguince de rodilla
Un paciente sufre un accidente en bicicleta, resultando con una fractura de pierna (diáfisis de la tibia y el peroné) izquierda. Se confirma con la radiografía y se decide resolver con cirugía, sin embargo, a la espera de pabellón, evoluciona con intenso dolor de la pierna. Al examen físico se aprecia edema de la pierna, equimosis y gran dolor al movimiento de los ortejos. El diagnóstico más probable es:
a. Síndrome compartimental
b. Distrofia simpático refleja
c. Lesión de la arteria poplítea
d. Trombosis venosa profunda
e. Embolia grasa
Es un síndrome compartimental clásico: dolor intenso a las pocas horas de la fractura, que aumenta con la movilización distal. Además, suele tener edema y puede tener disminución de los pulsos.
La distrofia simpático-refleja tiene dolor urente, con alodinia, asociado a cambios tróficos de piel, osteoporosis moteada y puede tener edema y eritema. Sí puede tener dolor al movimiento distal.
La lesión arterial tiene palidez, pulso ausente, paresia, parestesia, frialdad y dolor, pero sin edema.
La trombosis venosa profunda tiene dolor y edema, pero suele aparecer algunos días después de la fractura y tiene dolor a la palpación de las masas musculares.
La embolia grasa tiene disnea (edema pulmonar no cardiogénico), petequias y compromiso de conciencia, que puede evolucionar a coma.
La respuesta correcta es: Síndrome compartimental
Un paciente sufre un raquetazo en la mano izquierda. Presenta imposibilidad de extender por completo el dedo medio, tal como se muestra en la fotografía: La radiografía descarta lesiones óseas.
/mallet finger/
La conducta más adecuada es:
a. Solicitar TAC de dedo
b. Resolver quirúrgicamente
c. Indicar inmovilización con férula, en extensión
d. Indicar inmovilización con férula, en flexión
e. Indicar analgésicos y kinesioterapia
Tiene un “mallet finger” o “dedo en martillo”. Se produce por rotura de la fascia extensora y se trata con inmovilización con el dedo en extensión. Si no se trata oportunamente, evoluciona con imposibilidad crónica de extender la falange distal.
La respuesta correcta es: Indicar inmovilización con férula, en extensión
El tratamiento de primera línea de la osteomielitis aguda es:
a. Cloxacilina endovenosa
b. Cefadroxilo oral
c. Vancomicina endovenosa
d. Gentamicina local
e. Quirúrgico
La osteomielitis aguda es causada por S. aureus, generalmente sensible, por lo que se trata con cloxacilina endovenosa por varias semanas. Solo si no responde o si cronifica, se realiza cirugía, además, en la que se aplican antibióticos locales (ej. Gentamicina).
La vancomicina solo está indicada cuando se confirma que la infección es por SAMR (S. aureus meticilino resistente).
La respuesta correcta es: Cloxacilina endovenosa
Un niño de 12 años presenta aumento de volumen, en relación a la pierna izquierda, que notó hace tres meses y que se asocia a dolor. Al examen físico se aprecia de consistencia dura, por lo que se solicita una radiografía, que visualiza una lesión de 15 cm de diámetro en la diáfisis de la tibia, con regiones radiolúcidas y otras de mayor densidad que el hueso, que lo deforma y borra el hueso cortical en algunas zonas. El diagnóstico más probable es:
a. Osteomielitis crónica
b. Osteosarcoma
c. Osteoma osteoide
d. Osteocondroma
e. Sarcoma de Ewing
Es un tumor óseo de aspecto maligno: borra la cortical, es heterogéneo y deforma el hueso. Además, por ser un niño y estar en localización diafisiaria, es un sarcoma de Ewing clásico.
La osteomielitis tiene fiebre y lesiones líticas.
El osteosarcoma tiene ubicación metafisiaria o diafisiaria.
El osteoma osteoide y el osteocondroma tienen aspecto benigno.
La respuesta correcta es: Sarcoma de Ewing
Una mujer de 45 años consulta por dolor en el hombro derecho, que se produce al limpiar o realizar otros movimientos con la extremidad superior derecha. Además, refiere que el dolor aparece también en reposo, usualmente en la noche. Al examen físico es especialmente dolorosa la abducción contra resistencia. ¿Qué imagen es más adecuada para proseguir con el estudio en esta paciente?
a. Radiografía
b. Ecografía
c. Tomografía
d. Resonancia magnética
e. Contigrafía
El examen de elección para el estudio del hombro doloroso es la ecografía. Además, la sospecha diagnóstica es un síndrome de manguito rotador, que también se estudia con ecografía, como primera línea, ya que es el más costoefectivo. De segunda línea, puede ser la resonancia magnética nuclear.
La respuesta correcta es: Ecografía
Un paciente presenta dolor lumbar irradiado a la extremidad derecha, que inició luego de realizar esfuerzo físico. El dolor avanza por la cara anteromedial del muslo y desciende por la cara medial de la pierna. Además, se aprecia clara disminución del reflejo rotuliano de dicha extremidad. La raíz nerviosa afectada es:
a. L1
b. L2
c. L4
d. L5
e. S1
L1 inerva la zona inguinal.
L2 inerva la cara anterior y medial del muslo y algo afecta el reflejo rotuliano.
L4 inerva la zona lateral y anterior del muslo y luego la cara medial de la pierna, hasta el maléolo medial. Junto con L2 y L3, inervan el cuádriceps (extienden la rodilla) y afectan el reflejo rotuliano. Además, dorsiflecta el pie.
L5 inerva la cara posterior del muslo y luego la cara anterior de la pierna, el empeine. No afecta ningún reflejo. Extiende los ortejos, en especial, el primero.
S1 afecta la cara posterior del muslo y pierna, más la planta del pie y la zona lateral del pie. Afecta el reflejo aquileano.
La respuesta correcta es: L4
Un paciente presenta un accidente de tránsito, resultando con una fractura de pierna derecha. Es manejada con osteosíntesis, con placa y tornillos. Usted lo evalúa 6 meses después y se aprecia movilidad en el foco de fractura, sin dolor al realizar dicho movimiento. El diagnóstico más probable es:
a. Mala unión
b. Pseudoartrosis
c. Osteomielitis
d. Retraso en la consolidación
e. Atrofia ósea de Suddeck
Tiene una no unión o pseudoartrosis clásica, en la que las partes blandas se interponen entre los extremos de la fractura, por lo que ya no consolida y se presenta movilidad anormal en la zona, habitualmente ya sin dolor.
La mala unión, en cambio, sí consolida, pero con desviación, por lo que hay deformación e impotencia funcional, también sin dolor, pero sin movilidad, puesto que ya consolidó.
La osteomielitis presenta dolor, fiebre y signos inflamatorios.
El retraso en la consolidación persiste con dolor por un tiempo mayor al normal, ya que el proceso de consolidación está retrasado, pero avanzando.
La atrofia ósea de Suddeck o distrofia simpático-refleja se caracteriza por dolor tipo neuropático, asociado a cambios tróficos de piel y fanéreos (ej. caída de los vellos o cambios en el grosor o color de la piel).
La respuesta correcta es: Pseudoartrosis
Un paciente de 45 años se realiza un corte con una lata, mientras realizaba faenas agrícolas. De niño recibió sus vacunas normalmente, según el esquema del plan nacional de inmunizaciones vigente esos años, que incluía la vacuna antitetánica en la vacuna triple o DPT. La conducta más adecuada respecto a la vacunación antitetánica es:
a. No debe recibir la vacunación antitetánica
b. Debe recibir una dosis de la vacuna antitetánica
c. Debe recibir una dosis de la vacuna antitetánica más inmunoglobulina antitetánica
d. Debe recibir el esquema completo, con al menos 3 dosis de la vacuna antitetánica
e. Debe recibir el esquema completo, con al menos 3 dosis de la vacuna antitetánica más inmunoglobulina antitetánica
Si tiene esquema completo y recibió la última dosis hace menos de 10 años, no está indicada la vacunación. Si recibió la última dosis hace más de 10 años (como en este caso), se debe dar una dosis.
Si tiene el esquema incompleto, se debe completar (mínimo 3 dosis para completar y si se debe dar más de una dosis, se separan por 1 mes).
Si nunca se ha vacunado y además, la herida está sucia, debe recibir el esquema completo y debe administrarse la inmunoglobulina antitetánica.
La respuesta correcta es: Debe recibir una dosis de la vacuna antitetánica
Una paciente de 68 años, presenta una caída a nivel, con golpe en el costado derecho. Presenta imposibilidad de pararse y de levantar el talón. Al examen físico está recostada, en la posición que se observa en la fotografía.
/pierna derecha acortada y en posición impúdica/
El diagnóstico más probable es:
a. Fractura de tobillo
b. Fractura de cadera
c. Luxación de cadera
d. Esguince de rodilla
e. Rotura del tendón de Aquiles
La imagen muestra la posición impúdica, clásica de la fractura de cadera. Además, la clínica es la característica. Recordar que la luxación posterior de cadera tiene la posición púdica (acortamiento, aducción y rotación interna).
La respuesta correcta es: Fractura de cadera
Un paciente sufre un accidente laboral, con una máquina de construcción, resultando con fractura del antebrazo derecho, con disrupción de los tegumentos. Presenta anestesia y plejia de los dedos, asociado a palidez y ausencia de pulso en la mano. ¿Qué tratamiento antibiótico es el más adecuado para el manejo de este paciente?
a. No requiere tratamiento antibiótico
b. Cefazolina más gentamicina más metronidazol
c. Cloxacilina
d. Ceftriaxona más gentamicina
e. Clindamicina más metronidazol
Tiene una fractura expuesta, grado III, con sección neurovascular, es decir, Grado III-C. Por tanto, requiere cefazolina, gentamicina y metronidazol.
Las grado I requieren solo cefazolina o cloxacilina, para cubrir Gram (+). A las grado II se les agrega gentamicina, para cubrir Gram (-); y a las grado III (IIIC según algunos textos), se les agrega la cobertura para anaerobios, con metronidazol o clindamicina.
La respuesta correcta es: Cefazolina más gentamicina más metronidazol
Un paciente sufre una caída a nivel, mientras jugaba basquetbol, resultando con un golpe en el hombro contra el suelo. Presenta dolor y dificultad en los movimientos, por lo que se solicita una radiografía, que muestra lo siguiente:
/Pérdida relación de cabeza humeral y glenoides escapular/
El diagnóstico más probable es:
a. Fractura de hombro
b. Fractura de clavícula
c. Luxación anterior de hombro
d. Disyunción acromioclavicular
e. Contusión de hombro
Es una luxación de hombro clásica: se pierde la relación entre la curvatura de la cabeza humeral y la glenoides escapular. Vale la pena mencionar que, como solo se ve la proyección anteroposterior, es imposible saber si es una luxación anterior o posterior.
La respuesta correcta es: Luxación anterior de hombro
Un paciente sufre un golpe en el brazo izquierdo, evolucionando con gran dolor y pérdida de los ejes. Se solicita una radiografía de brazo, que se muestra a continuación:
/Fractura de diáfisis humeral/
¿Qué estructura se ha lesionado con mayor probabilidad?
a. Nervio axilar
b. Arteria braquial
c. Nervio radial
d. Arteria circunfleja
e. Nervio cubital
Tiene una fractura de la diáfisis humeral. Si bien también se puede dañar la arteria braquial, la estructura que más se daña es el nervio radia, ya que está en estrecho contacto con el húmero.
La respuesta correcta es: Nervio radial
Un paciente sufre una luxofractura posterior de cadera, resultando con daño del nervio ciático. Clínicamente se presentará
a. Imposibilidad de extender la rodilla
b. Ausencia de sensibilidad de la cara lateral del muslo
c. Incontinencia urinaria
d. Imposibilidad de mover los ortejos
e. Signo de Babinsky
El nervio ciático tiene la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de toda la pierna y el pie. Además, se encarga de la flexión de la rodilla y de todos los movimientos del tobillo, pie y ortejos, así como del reflejo rotuliano.
La extensión de la rodilla la realiza el nervio femoral.
La sensibilidad de la cara lateral del muslo está dada por el nervio cutáneo femoral lateral (o femorocutáneo).
La continencia urinaria está dada por el nervio pudendo.
El signo de Babinsky solo se da en lesiones del sistema nervioso central (médula o encéfalo), ya que es patognomónico del signo piramidal. En cambio, la lesión del nervio ciático producirá un síndrome de denervación o de segunda motoneurona.
La respuesta correcta es: Imposibilidad de mover los ortejos
Un paciente sufre una torsión del tobillo izquierdo, mientras bajaba escaleras, evolucionando con intenso dolor. Presenta imposibilidad de apoyar el pie y al examen se aprecia equimosis en la zona medial y anterior del pie. El diagnóstico de sospecha es:
a. Esguince de tobillo
b. Fractura de tobillo
c. Luxación de tobillo
d. Contusión de tobillo
e. Hemartrosis
Por el mecanismo y por la equimosis, puede ser tanto una fractura de tobillo, como un esguince de tobillo. Sin embargo, la imposibilidad de apoyar el pie es un fuerte indicador de fractura. Otros indicadores son el dolor a la palpación ósea y el crépito óseo.
La respuesta correcta es: Fractura de tobillo
Una paciente presenta una caída de un metro de altura, cayendo contra el suelo, apoyando el codo. Presenta aumento de volumen y signos de derrame articular, por lo que se decide realizar punción articular, que da salida a sangre, con gotas de grasa, que flotan en su superficie. El diagnóstico más probable es:
a. Luxación de codo
b. Fractura de codo
c. Rotura del tendón tricipital
d. Rotura del tendón bicipital
e. Luxación de la cúpula radial
Las gotas de grasa indican que hay una fractura, ya que es grasa proveniente de la médula ósea.
La respuesta correcta es: Fractura de codo
Un paciente de 70 años consulta por dolor en la ingle derecha, que aumenta al caminar, lo que limita en cierta medida, sus actividades de la vida diaria. Se solicita radiografía de caderas, que muestra disminución del espacio articular y formación de osteofitos. Se inicia tratamiento con paracetamol y se controla 3 meses después. El paciente refiere que el dolor ha disminuido parcialmente, pero que persiste y aún limita algunas de sus actividades. La conducta más adecuada es:
a. Agregar AINEs
b. Solicitar TAC de cadera
c. Resolver quirúrgicamente
d. Solicitar tipificación para antígeno de histocompatibilidad HLA-B27
e. Mantener indicaciones
Tiene una artrosis de cadera, tanto por la clínica (dolor inguinal), como por los hallazgos radiológicos. El tratamiento tiene como objetivo eliminar el dolor y se inicia con paracetamol más ejercicios. Si no responde, se agregan los AINEs. Si nuevamente no responde, se agrega el tramadol. Si sigue con dolor, se pueden intentar los corticoides intrarticulares y finalmente la cirugía de reemplazo articular.
Eso sí, es importante estar atentos a que no haya contraindicaciones de los AINEs (ej. insuficiencia renal o úlcera gastroduodenal), ya que en ese caso se pasa directamente al tramadol.
La respuesta correcta es: Agregar AINEs
Un paciente sufre un accidente de tránsito, con golpe en el antebrazo izquierdo. Usted lo evalúa y se aprecia con una herida contusa en el antebrazo izquierdo, que sangra activamente. Su PA es 100/60 mmHg y su FC es 90x’. Además de instalar una vía venosa y administrar cristaloides, la conducta inicial más adecuada es:
a. Resolver quirúrgicamente
b. Realizar ligadura arterial
c. Instalar una férula neumática
d. Comprimir la herida
e. Aplicar un torniquete
El tratamiento de las hemorragias traumáticas es primeramente la compresión con paños limpios, más la reposición de volumen por vía venosa.
La respuesta correcta es: Comprimir la herida
Un paciente de 25 años presenta una caída a nivel, apoyando las extremidades superiores contra el suelo, en extensión. Evoluciona posteriormente con dolor, que es especialmente intenso al presionar la tabaquera anatómica. Por esto se solicita radiografía de mano, que no muestra alteraciones. La conducta más adecuada es:
a. Indicar AINEs y enviar a domicilio, sin necesidad de exámenes ni medidas adicionales
b. Indicar AINEs y kinesioterapia motora de la mano
c. Solicitar TAC de mano y decidir conducta según resultado
d. Solicitar cintigrafía ósea
e. Resolver quirúrgicamente de inmediato
La sospecha diagnóstica es una fractura de escafoides, la que puede no verse en la radiografía. Sin embargo, tiene riesgo de necrosis avascular, por lo que es fundamental diagnosticarla. De primera línea, se pide una radiografía de carpo (o de mano) y en caso de estar normal, hay dos opciones: 1. Solicitar un TAC (ya que tiene mejor rendimiento) y decidir o 2. Inmovilizar, tal como si fuera una fractura no desplazada y controlar con nueva radiografía en 2 semanas (si hay fractura, se sigue inmovilizando; si no, se retira la inmovilización.
La respuesta correcta es: Solicitar TAC de mano y decidir conducta según resultado
Un paciente presenta dolor en la cara externa de la muñeca, en especial al realizar movimientos con la mano y el pulgar. Al examen se produce dolor al presionar la zona y especialmente al hiperflectar el pulgar y simultáneamente cubitalizar la muñeca. El diagnóstico más probable es:
a. Fractura de apófisis estiloides radial
b. Fractura de apófisis estiloides cubital
c. Artrosis de muñeca
d. Necrosis avascular de escafoides
e. Tendinitis de Quervain
Es una tendinitis de Quervain clásica, que afecta el tendón del abductor largo o el tendón del extensor corto del pulgar. Duele tanto al tocarlos, como al estirarlo (al flectar el pulgar y cubitalizar la mano).
Las fracturas tendrían antecedente de traumatismo.
La artrosis de muñeca es muy rara y en general es secundaria a fracturas previas.
La necrosis avascular tendría antecedente de traumatismo y dolor en la tabaquera anatómica, persistente en el tiempo.
La respuesta correcta es: Tendinitis de Quervain
Un paciente de 20 años presenta fiebre, asociado a dolor de la rodilla derecha. Al examen se aprecia aumento de volumen, eritema y signos de derrame articular. Se realiza punción, con salida de líquido sinovial turbio, con más de 100.000 leucocitos por mm3 y presencia de cocáceas Gram positivas. La conducta más adecuada es:
a. Administrar ceftriaxona endovenosa y realizar aseo quirúrgico
b. Administrar vancomicina endovenosa y realizar aseo quirúrgico
c. Administrar cloxacilina endovenosa y realizar aseo quirúrgico
d. Administrar cefazolina endovenosa
e. Administrar vancomicina + metronidazol endovenoso
Tiene una artritis séptica, por Staphilococcus aureus (Gram positivo). Se trata con drenaje quirúrgico, más antibióticos endovenosos. En este caso, sirve la cloxacilina y la cefazolina, ya que cubren bien al estafilococo. En alérgicos, se usará la clindamicina. En presencia de resistencia, se deberá usar la vancomicina, sin embargo, la resistencia es menor a 1%.
Si hubiese sido por gonococo / Neisseria meningitidis (Gram negativo), la respuesta habría sido ceftriaxona más drenaje quirúrgico.
La respuesta correcta es: Administrar cloxacilina endovenosa y realizar aseo quirúrgico
Un niño de 14 años consulta por dolor inguinal izquierdo, que se irradia a la rodilla, de cerca de una semana de evolución. Ha empeorado considerablemente en el último tiempo, dificultándole la marcha. Al examen tiene dolor y dificultad para realizar movimientos con la cadera izquierda. El diagnóstico más probable es:
a. Epifisiolisis de la cabeza femoral
b. Sinovitis transitoria
c. Necrosis avascular de la cabeza femoral
d. Enfermedad de Perthes
e. Artritis séptica
Es una epifisiolisis de la cabeza femoral clásica: dolor en la cadera (duele en la ingle o en el muslo, incluso en la rodilla) y claudicación de la marcha, en un niño de 12 a 15 años (suele tener antecedente de obesidad).
La sinovitis transitoria es similar, pero suele afectar a niños de 2 a 5 años y tener antecedente de una infección respiratoria previa.
La necrosis avascular de la cabeza femoral y la enfermedad de Perthes son muy similares, solo que la primera afecta a adultos (y se asocia a uso de corticoides, alcoholismo y otros factores de riesgo) y la enfermedad de Perthes afecta a niños entre 4 y 10 años, por lo general.
La artritis séptica suele cursar con fiebre y con signos inflamatorios (eritema, derrama, dolor a la movilización pasiva, etc.).
La respuesta correcta es: Epifisiolisis de la cabeza femoral
