Respiratorio Flashcards

Question

Un paciente de 70 años consulta por malestar general, fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor tipo puntada de costado. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra derrame pulmonar izquierdo de un 60% del hemitórax. Se realiza pleurocentesis, obteniéndose un líquido con 1.200 células por mm3, con un 95% de polimorfonucleares, LDH: 210 UI/L, ADA: 110 UI/L y pH: 7,0. El diagnóstico más probable es: a. Cáncer b. Derrame paraneumónico simple c. Tuberculosis pulmonar d. Trasudado pleural e. Empiema

Answer 1

El cuadro clínico inicial sugiere una neumonía. Luego, se confirma que tiene asociado un derrame pleural, de tipo exudado (LDH mayor a 180), de predominio polimorfonuclear (95%), con pH bajo (menor a 7,2), por lo que se trata de un empiema o al menos un derrame paraneumónico complicado (equivalente al empiema, pero de diagnóstico de laboratorio), el que se trata con instalación de un tubo pleural, más los antibióticos de la neumonía (ej. ceftriaxona), recomendándose actualmente que se agregue cobertura para anaerobios (ej. ceftriaxona más metronidazol). El empiema puede tener ADA (adenosin deaminasa) muy alta. Si el drenaje falla (ej. empiema loculado, sin contacto con el tubo pleural), se suelen indicar trombolíticos intrapleurales (se administran por el tubo) y si falla nuevamente, se realiza videotoracoscopía para decorticarlo y drenarlo. El cáncer y la TBC son derrames mononucleares (TBC con ADA alta y cáncer con ADA baja). El DPN simple tiene pH mayor a 7,2 (sí es exudado PMN). El trasudado pleural tiene LDH baja (menor a 180). La respuesta correcta es: Empiema

Answer 2

Tanto la laringitis obstructiva como la epiglotitis bacteriana (por Hib) presentan tos disfónica y obstrucción respiratoria alta, con estridor inspiratorio. Sin embargo, la epiglotitis se caracteriza porque el paciente está séptico (fiebre alta, mucho compromiso del estado general, signos de shock) y por adoptar la posición del trípode (se inclina hacia atrás para respirar). La laringitis obstructiva sí puede tener fiebre y suele tenerla. La radiografía de cuello muestra una imagen "en dedo de guante" en la epiglotitis; en cambio, en la laringitis se ve como "punta de lápiz". La bronquiolitis tiene obstrucción baja (sibilancias) y suele ocurrir antes de los 2 años, habitualmente en el primer año de vida (según algunas definiciones, la bronquiolitis debe ser en el menor de un año de vida). El coqueluche se caracteriza por tos en accesos, con gallo inspiratorio y se asocia a apneas, petequias, vómitos y convulsiones, en relación a la tos. El hemograma muestra linfocitosis en la laringitis, bronquiolitis y coqueluche, en cambio, muestra neutrofilia en las neumonías bacterianas y la epiglotitis. La respuesta correcta es: Epiglotitis bacteriana

Answer 3

Cumple con los 3 criterios de Light (LDH mayor a 180; LDH mayor a 0,6 en relación al plasma; proteínas mayor a 0,5 en relación al plasma) y basta solo uno para ser un exudado. Además tiene predominio mononuclear, por lo que es TBC o cáncer. Dado que la ADA está baja (menor a 30 UI/L), lo más probable es que sea cáncer. La respuesta correcta es: Derrame canceroso

Answer 4

Es una pregunta discutible. El diagnóstico es una crisis asmática y la gravedad de la crisis asmática se determina con la clínica (frecuencia respiratoria, cianosis, uso de musculatura accesoria, intensidad de las sibilancias, etc). Sin embargo, no aparece la clínica como opción, por lo que de las alternativas que aparecen, la más correcta son los gases arteriales, ya que reflejan la función respiratoria, que es lo que, a fin de cuentas, es lo más importante para determinar la gravedad de cualquier cuadro respiratorio agudo. El PEF sirve para el seguimiento del paciente con asma y algo podría ayudar a determinar la gravedad. El test de metacolina y la espirometría son útiles para el diagnóstico de asma (se hace de elección con la clínica, pero se apoya en esos exámenes, cuando queda alguna duda). La espirometría se prefiere en el paciente basalmente obstruido (muestra patrón obstructivo que mejora con broncodilatador) y el test de provocación bronquial con metacolina se prefiere en el paciente que no tiene obstrucción basal (el paciente se obstruye con la metacolina, informándose como "hiperreactividad bronquial"). La radiografía de tórax tiene poca utilidad, pero puede mostrar signos de obstrucción (diafragmas planos, costillas horizontales y pulmones grandes) y sirve para buscar causas descompensantes (neumonía, por ejemplo). La respuesta correcta es: Gases en sangre arterial

Answer 5

Es una neumonía atípica clásica (curso arrastrado, que inicialmente parecía viral; tos y clínica obstructiva: subilancias). Además, está en la edad clásica: escolares y adolescentes, aunque puede afectar a cualquier edad. El tratamiento de elección son los macrólidos (azitromicina, claritromicina y eritromicina) y en los adultos también se usan las "quinolonas respiratorias", como el levofloxacino. Recordar que los "atípicos" son el Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydia pneumoniae y la Legionella pneumophila, las que no responden bien a las penicilinas ni cefalosporinas. La respuesta correcta es: Azitromicina

Answer 6

El diagnóstico es un EPOC descompensado, complicado con una encefalopatía hipercárbica, secundaria a negligencia médica (dado que se le inició oxígeno al 35% y lo recomendado es que sea al 24%, por el riesgo de producir la encefalopatía hipercárbica). El tratamiento de la hipercarbia grave y de la encefalopatía hipercárbica es la ventilación mecánica (VM). Por regla general, se prefiere la VM no invasiva, con BiPAP, pero si el paciente no la tolera, o está comprometido de conciencia (como en este caso), se prefiere la VM invasiva, con un tubo orotraqueal y sedación. La respuesta correcta es: Conectar a ventilación mecánica

Answer 7

La relación VEF1/CVF está mayor a 70%, por lo que no hay obstrucción. La CVF está baja (menor a 80%), por lo que hay un patrón restrictivo. De las opciones, la única con patrón restrictivo es la fibrosis pulmonar. El asma es obstructivo, que mejora con broncodilatador. El EPOC también es obstructivo, pero no mejora con broncodilatador. Las bronquiectasias también son obstructivas y no mejoran. La hipertensión pulmonar primaria tiene la espirometría normal, ya que la vía respiratoria no tiene alteraciones (lo que sí se afecta es el árbol vascular, por lo que se estudia con ecocardiografía, que objetiva la elevación de la presión pulmonar (PAP) y luego se confirma con un cateterismo cardiaco, que mide la PAP directamente. La respuesta correcta es: Fibrosis pulmonar

Answer 8

Las únicas medidas que aumentan la sobrevida en el EPOC son: 1. Dejar de fumar y 2. Indicar O2 domiciliario, si es que cursa con ciertos criterios. El ejercicio físico podría mejorar la sobrevida, pero aún no hay certeza y su eficacia es menor, en comparación a dejar de fumar. Las demás opciones (inhaladores de todo tipo) solo sirven para los síntomas. La respuesta correcta es: Abandonar el hábito tabáquico

Answer 9

El derrame tiene matidez, disminución del MP. El neumotórax tiene hipersonoridad y disminución del MP. La neumonía tiene todo lo descrito. El CE tiene clínica obstructiva (disminución del MP, sibilancias e hipersonoridad), pero localizada en una zona, o bien tiene clínica de atelectasia. La atelectasia tiene una clínica similar a la neumonía, con la única diferencia que suele presentar disminución de las vibraciones vocales (la neumonía las aumenta y tiene broncofonía), salvo excepciones. Además, la atelectasia puede desviar la tráquea o el mediastino hacia ipsilateral. La respuesta correcta es: Neumonía

Answer 10

El manejo del neumotórax espontáneo es muy variable, según la fuente que se revise, pero nos quedaremos con lo siguiente: - Los neumotórax pequeños (<15%, <3 cm en la zona apical o <2 cm a la altura del hilio), se manejan con analgesia y observación. Inicialmente se controlan con una nueva radiografía de tórax en 6 horas y, si no han crecido o mejoran, se envían a domicilio con analgesia y control en 24 horas. - Los neumotórax grandes (>15%, >3 cm en la zona apical o >2 cm a la altura del hilio) se deben drenar con una aguja o con un tubo pleural / sonda de toracostomía (esto último es obligatorio si el pulmón está colapsado, si la aguja no es capaz de expandir el pulmón, luego de haber sacado 4 litros de aire, si requerirá de manejo definitivo de prevención. - El manejo definitivo de prevención consiste en cirugía (idealmente por videotoracoscopía: VAT) o médico (sellamiento pleural con talco o tetraciclina). Este tratamiento definitivo por regla general no se hace en los primeros episodios de un neumotórax espontáneo primario y pequeño (10%-30% de recurrencia). Sí se hace en 1. neumotórax recurrente, 2. neumotórax secundarios (por patologías de base, como EPOC, que tiene cerca de 50% de recurrencia), 3. pacientes deportistas de alto riesgo o con hobbies peligrosos, 4. presencia de múltiples bulas y quistes y 5. neumotórax muy grandes (discutible) o que siguen filtrando después de 5 días de estar con el tubo pleural. Si tuviese clínica de neumotórax a tensión (hipotensión, ingurgitación yugular, asimetría torácica, desviación de la tráquea), estaría indicada la descomprensión de inmediato con aguja o sonda de toracostomía o incluso un catéter vascular. En este caso, la punción suele hacerse o en el 2º espacio intercostal, línea media clavicular; o en el 5º espacio intercostal, línea axilar anterior. La cirugía sería correcta si fuese el segundo caso (neumotórax recurrente), si fuese un neumotórax abierto, si fuera traumático con hemotórax asociado (ya requeriría una videotoracoscopía o una cirugía abierta). La respuesta correcta es: Instalar una sonda pleural, conectada a trampa de agua

Answer 11

Por definición, el distrés respiratorio o edema pulmonar no cardiogénico se produce por aumento de la permeabilidad capilar (generalmente por respuestas inflamatorias sistémicas: ej. sepsis, quemaduras, pancreatitis). En cambio, el EPA cardiogénico se debe a aumento de la presión hidrostática capilar (aumenta la PCP). La respuesta correcta es: Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar

Answer 12

Tiene un SBO recurrente (3 o más SBO en un año). El manejo es igual al asma, es decir, corticoides inhalados cada 12 horas más broncodilatadores de corta acción SOS. Solo si no funciona, se agregan los broncodilatadores de larga acción. Si no fuera recurrente (ej. 1 o 2 episodios) simplemente se observaría. La respuesta correcta es: Iniciar corticoides inhalados cada 12 horas y salbutamol SOS

Answer 13

El tratamiento básico del asma es evitar la exposición a los alérgenos, más el uso de corticoides inhalados cada 12 horas (para prevenir las crisis), asociados a broncodilatadores SOS (para tratar las crisis). Por tanto, los corticoides previenen. La respuesta correcta es: Corticoides inhalados

Answer 14

Es un paciente de bajo riesgo y su clínica parece una crisis de pánico (examen físico normal, angustia, con disnea súbita). La radiografía descartó el neumotórax, que era uno de los diagnósticos posibles y el dímero D (que solo se pide en pacientes de baja probabilidad de TEP, como en este caso) descartó el TEP (si el DD sale negativo descarta; en cambio, si el DD sale positivo, se debe confirmar con un angioTAC). La heparina habría sido el tratamiento del TEP. La trombólisis habría sido el tratamiento del TEP masivo (con compromiso hemodinámico). La ecografía-doppler sirve para el diagnóstico de trombosis venosa profunda, pero también se usa en el TEP, cuando hay una sospecha muy fuerte, a pesar de tener el angioTAC negativo ("si la clínica le grita TEP, pero el angioTAC le dice que no, primero mírele las piernas, antes de descartarlo"). La respuesta correcta es: Descartar el diagnóstico de TEP

Answer 15

Es una contusión pulmonar clásica: trauma torácico, insuficiencia respiratoria e infiltrados alveolares pulmonares en la zona de trauma. El hemotórax se muestra como un derrame. La lesión traqueal suele hacer neumotórax (que burbujea continuamente) o neumomediastino, muchas veces con enfisema subcutáneo. La neumonía puede tener la misma imagen que la contusión pulmonar, solo que en lugar de antecedente de trauma, tiene la clínica de neumonía (tos, expectoración, fiebre, etc). El TEP tiene una clínica súbita, de disnea y dolor torácico, y la radiografía suele estar normal o presentar alteraciones inespecíficas (derrame: recordar que puede dar un exudado hemático; relleno; alteración de la trama vascular). La respuesta correcta es: Contusión pulmonar

Answer 16

Tiene una neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Por CURB-65 tiene solo 1 punto (FR mayor a 30), sin embargo, no es posible manejarlo de manera ambulatoria, ya que 1. Satura apenas 85% (recordar que bajo 90%, suele haber una PaO2 menor a 60 mmHg, es decir, suele estar en insuficiencia respiratoria) y 2. Tiene compromiso de 2 lóbulos. Por tanto, se debe hospitalizar y tratar con ceftriaxona endovenosa, que es el antibiótico de elección para el manejo de las neumonías graves en los adultos (los niños se tratan sin problemas con ampicilina o penicilina endovenosa, aunque también se pueden tratar con ceftriaxona). La respuesta correcta es: Ceftriaxona

Answer 17

Es una neumonía, en un paciente en buenas condiciones generales, sin criterios de hospitalización. Por tanto debe ser manejado de manera ambulatoria. Por tener de base una patología pulmonar, el tratamiento de elección es la amoxicilina más ácido clavulánico (cubrir además Haemophilus: en mayores de 65 años y en patología pulmonar). La amoxicilina sola habría sido la respuesta, si no tuviese la fibrosis pulmonar. La respuesta correcta es: Indicar tratamiento ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico

Answer 18

Tiene una clínica clásica de fibrosis pulmonar: disnea, tos seca, crepitaciones gruesas bilaterales e hipocratismo digital (este también se ve en el cáncer). La NAC atípica tendría un cuadro de menos semanas, con expectoración (inicia similar a una infección viral y luego evoluciona a una neumonía bilateral, con clínica obstructiva). El EPOC tiene disnea más clínica obstructiva, con el antecedente de fumar. El asma también tiene clínica obstructiva. El cáncer puede tener la tos y el hipocratismo digital, pero no tiene crepitaciones bilaterales, sino que por el contrario, su examen pulmonar es normal o inespecífico. La respuesta correcta es: Fibrosis pulmonar

Answer 19

Es un exudado pleural, ya que tiene elevadas la LDH y las proteínas (no dan los valores plasmáticos, como para hacer la relación, pero en general una LDH sobre 180 UI/L es un exudado). Además es de predominio mononuclear, por lo que puede ser TBC o cáncer (no está en las alternativas). El empiema y el DPNS son exudados de tipo polimorfonuclear. El TEP crónico es raro y suele presentarse más como una causa de hipertensión pulmonar secundaria y cuando el TEP hace derrame, suele ser en agudo y con un exudado hemorrágico. La ICC es un trasudado (con LDH baja). La respuesta correcta es: Tuberculosis pleural

Answer 20

Por definición el SDRA (síndrome de distrés respiratorio del adulto) debe complir con los siguientes criterios: 1. Edema pulmonar agudo (menor a 1 semana, con lateración de la radiografía de tórax), 2. No explicable por insuficiencia cardíaca (PCP menor a 18 mmHg, por regla general; si es mayor a 18 mmHg, es EPA cardiogénico) y 3. Gran compromiso de la función respiratoria (con Pa/Fi menor a 200 por lo general, aunque varía según si está en ventilación mecánica). La respuesta correcta es: Presión capilar pulmonar menor a 18 mmHg

Answer 21

Tiene una infección respiratoria alta, probablemente un resfrío. Sin embargo, mencionan muchos síntomas de sinusitis aguda, por lo que tiene una sinusitis aguda (el diagnóstico es clínico). De todos modos, debemos recordar que el 90% de las sinusitis agudas son virales y que por regla general, si duran menos de 7 días, son virales con seguridad. Por tanto, se debe dar tratamiento sintomático. Si llevara más de 7 días y no tuviese tendencia a mejorar, probablemente sería bacteriana y la respuesta habría sido amoxicilina oral. Si llevara más de 4 semanas, sería subaguda y se debería estudiar con TAC y tratar al menor con amoxicilina más ácido clavulánico. La respuesta correcta es: Indicar tratamiento sintomático

Answer 22

Tiene un síndrome de distrés respiratorio del recién nacido. Por tener más de 34 semanas, es casi imposible que se trate de una membrana hialina; sin embargo, por ser menor a 37 semanas, tiene factor de riesgo para ser una taquipnea transitoria. El hecho de que mejore con oxígeno en baja concentración, hace que la respuesta sea la taquipnea transitoria sin duda. La EMH sería un prematuro menor a 34 semanas, con un cuadro grave, que requeriría altas concentraciones de O2. La HPP sería un cuadro de cianosis que no responde a O2, con antecedente de asfixia o alguna patología pulmonar grave (ej. EMH). El SAM sería un cuadro más grave, con signología obstructiva y con antecedente de asfixia o recién nacido postérmino. La neumonía aparecería varias horas después de nacer y sería más grave, con un cuadro de sepsis neonatal asociado. La respuesta correcta es: Taquipnea transitoria del recién nacido

Answer 23

El neumotórax tiene hipersonoridad y disminución del MP. La neumonía tiene tos, expectoración, fiebre, matidez a la percusión, crepitaciones localizadas, brocofonía, soplo tubario. La atelectasia tiene una clínica similar a la neumonía, con la única diferencia que suele presentar disminución de las vibraciones vocales (la neumonía las aumenta y tiene broncofonía), salvo excepciones. Además, la atelectasia, si es grande, puede desviar la tráquea o el mediastino hacia ipsilateral. El CE tiene clínica obstructiva (disminución del MP, sibilancias e hipersonoridad), pero localizada en una zona; o bien tiene clínica de atelectasia. La respuesta correcta es: Neumotórax

Answer 24

Las neumonías producen hipoxemia principalmente por el mecanismo de shunt o cortocircuito. Por ello es que no responden bien a oxígeno y toda neumonía con insuficiencia respiratoria asociada, debería conectarse al ventilador mecánico, en lugar de simplemente administrar oxígeno. Respecto a las demás: Alteración neuromuscular - Hipoventilación. EPOC - Trastorno V/Q (se afecta la ventilación). Fibrosis pulmonar - Trastorno de la difusión. Tromboembolismo pulmonar - Trastorno V/Q (se afecta la perfusión). La respuesta correcta es: Neumonía - Shunt

Answer 25

El oxígeno domiciliario está indicado para aumentar la sobrevida en los pacientes con EPOC estable y presión arterial de oxígeno (PaO2) menor a 55 mmHg o menor a 60 mmHg, pero con 1. Poliglobulia (hematocrito >55%), 2. Hipertensión pulmonar (Presión arteria pulmonar >25 mmHg) o 3. Corazón pulmonar (insuficiencia cardíaca derecha, secundaria a HTP por patología pulmonar). En los demás pacientes, se debe suspender el cigarrillo (aumenta la sobrevida) y se indican broncodilatadores de larga acción c/12h y corta acción SOS para los síntomas. La respuesta correcta es: Está indicado solo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave, o con comorbilidades específicas

Answer 26

Es una laringitis obstructiva clásica (dificultad respiratoria, con obstrucción alta y estridor inspiratorio), causada por virus parainfluenza. También se llama croup laríngeo y no se debe confundir con el croup espasmódico, que es un cuadro agudo y autolimitado (dura algunos minutos), que suele ocurrir siempre de noche, se asocia a reflujo y que no viene con el cuadro de tos disfónica previa (sí puede tener síntomas de resfrío). La respuesta correcta es: Virus parainfluenza

Answer 27

En general, los pacientes con neumonías graves, que requieren de cuidados intensivos, deben recibir antibióticos biasociados con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaximo) más un macrólido (ej. Azitromicina/claritromicina) o quinolona respiratoria (levofloxacino). Si es una neumonía intrahospitalaria, en cambio, se debe indicar antibióticos que cubran además los gérmenes de dicho centro hospitalario (ej. Carbapenémicos, cefepime, etc, según la flora específica del hospital). La respuesta correcta es: Ceftriaxona + levofloxacino

Answer 28

Son bronquiectasias clásicas. El antecedente de una infección previa es característico (la infección previa es la causa de las bronquiectasias: ej. TBC, adenovirus, pseudomona). La clínica de broncorrea mayor en la mañana y hemoptisis también es característica. Se diagnostican con la TAC de tórax, aunque el primer examen sigue siendo la radiografía, que puede estar normal o mostrar imágenes circulares de los bronquios dilatados. La TBC puede tener una clínica similar, pero es un cuadro más subagudo, con fiebre, baja de peso, con afectación de los lóbulos superiores, más que los otros. El cáncer suele tener el antecedente de fumar y undad edad mayor. Sí puede tener neumonías a repetición y hemoptisis. La bronquitis crónica también tiene broncorrea matinal y tos, pero tiene el antecedente de fumar y no tiene hemoptisis por lo general. La respuesta correcta es: Bronquiectasias

Answer 29

Es una recaída: se curó con el tratamiento (completó los 6 meses y tuvo criterios clínicos y bacteriológicos de curación), pero luego se volvió a enfermar algún tiempo después. La causa es que se volvió a contagiar, porque en su medio convive con pacientes bacilíferos, de hecho lo más frecuente es que sea por la misma cepa de mycobacterias. Se debe volver a notificar como un caso nuevo y generalmente responde bien al tratamiento primario, ya que no hay resistencia, sino una reinfección. El fracaso, en cambio, sí se debe a resistencia y se diagnostica cuando los cultivos se mantienen positivos al 4° mes de tratamiento. Algo importante es que tanto recaída como fracaso requieren de estudio de sensibilidad a los antibióticos, pero, mientras se tiene el resultado, la recaída se trata con esquema primario y el fracaso con esquema secundario. Luego de recibir los estudios de sensibilidad, se ajustan los antibióticos. La respuesta correcta es: Recaída

Answer 30

Tiene clínica de un asma clásico (tos y sibilancias, desencadenadas por ejercicio, infecciones virales y en la noche: por exposición a los ácaros del polvo en la habitación), por lo que el diagnóstico ya está hecho (el diagnóstico es clínico). Sin embargo, la espirometría es el examen de elección para apoyar el diagnóstico y suele mostrar un patrón obstructivo, que revierte con broncodilatador. La única excepción es el paciente que no tiene nada de obstrucción clínica, ya que tendrá una espirometría normal y deberá solicitarse un test de metacolina (que busca la hiperreactividad bronquial). El test de difusión de monóxido de carbono sirve para ver el grado de enfisema en los pacientes con EPOC y para objetivar el trastorno de la difusión en los pacientes con fibrosis pulmonar u otras enfermedades pulmonares intersticiales. El prick test solo sirve para identificar los alérgenos a los que está sensibilizados, de modo de evitarlos. Eso sí, cuando hay duda diagnóstica, si hay sensibilización a alérgenos respiratorios, apoya el diagnóstico de asma. La respuesta correcta es: Espirometría

Answer 31

Todo derrame debe ser puncionado, en particular si está asociado a una neumonía, ya que se debe diferenciar entre un empiema y un derrame paraneumónico simple (DPNS), ya que tienen tratamientos distintos. El empiema se trata con antibióticos más un tubo pleural y el DPNS con antibióticos, más el drenaje del derrame, mediante una punción pleural (sin necesidad de instalar y dejar un tubo). En ambos casos los antibióticos deben cubrir los gérmenes propios de las neumonías, más anaerobios (ej. ceftriaxona + metronidazol / clindamicina; amoxicilina + ácido clavulánico solo si oral). La respuesta correcta es: Iniciar antibióticos y realizar pleurocentesis, con análisis del líquido pleural y decidir conducta según hallazgos

Answer 32

Dado que tiene un neumotórax recurrente, se debe operar, indiferentemente del tamaño del neumotórax. La recomendación actual es hacerlo mediante videotoracoscopía (VAT) y solo en casos en que no se pueda hacer, se elige la pleurodesis química con talco o tetraciclina. Los AINES y control con radiografía en 4 a 6 horas sería correcto si fuera el primer neumotórax y fuera pequeño menor a 3 cm hacia apical, 2 cm hacia lateral o 15% (según como se describa). El tubo pleural sería correcto si fuese el primer neumotórax grade (mayor a los puntos de corte mencionados). Si hubiese estado a tensión, lo correcto sería puncionar el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular o el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior. En estricto rigor, en este caso sí se deben administrar AINEs, sí se debe instalar un tubo pleural (ejemplo, después de la cirugía o antes de ella si es que la cirugía no se puede hacer de inmediato), pero lo que se está preguntando el el manejo del neumotórax recurrente. La respuesta correcta es: Resolver quirúrgicamente

Answer 33

Tiene un EPOC descompensado, que por regla general se trata con oxígeno al 24% (mayores concentraciones pueden generar hipercarbia), nebulizaciones con salbutamol, corticoides sistémicos y antibióticos. Sin embargo, en este caso además tiene una insuficiencia respiratoria global, con hipercarbia severa, por lo que deberá conectarse al ventilador mecánico cuanto antes. Mientras no esté desorientado y tolere el BiPAP, lo mejos es la ventilación mecánica no invasiva, ya que ha demostrado ser tan buena como la invasiva, sin necesidad de tener al paciente intubado y sedado. La respuesta correcta es: Conectar a ventilación mecánica no invasiva

Answer 34

La base del tratamiento del asma es evitar los alérgenos, más el tratamiento con corticoides inhalados (c/12 horas, para prevenir los síntomas) y los broncodilatadores inhalados (en caso de síntomas). En este caso, calza con la definición de asma intermitente: síntomas que aparecen máximo 2 veces a la semana, sin síntomas nocturnos y que responden al uso de salbutamol, por lo que, en estricto rigor, no requieren de tratamiento preventivo con corticoides y puede mantener el salbutamol SOS. Sin embargo, hay quienes sí recomiendan iniciar los corticoides en este momento o, al menos, indicarlos si presenta infecciones virales, durante el tiempo que dure la infección. Aprender los criterios de asma intermitente, ya que es el único que no requiere corticoides. La fluticasona, mometasona, budesonida y triamcinolona son los corticoides inhalados clásicos. Los broncodilatadores de larga acción (salmeterol / formoterol) solo se inician cuando sigue con síntomas, a pesar de todo lo anterior. En el EPOC, en cambio, se indican los broncodilatadores de larga acción antes que los corticoides inhalados. La respuesta correcta es: Mantener el salbutamol SOS

Answer 35

Dado que la PaO2 está en 80 mmHg, es imposible que sean gases venosos (suelen tener PaO2 cercanas a 40 y PaCO2 cercana a 46 mmHg). El CO2 en 30, demuestra una hipocarbia o hiperventilación, lo que asociado al pH elevado (sobre 7,44) es diagnóstico de una alcalosis respiratoria (debida a la hiperventilación). La respuesta correcta es: Alcalosis respiratoria

Answer 36

El cáncer de células pequeñas se caracteriza por liberar distintas sustancias activas, por lo que genera muchos síndromes paraneoplásicos. Esto debido a su origen neuroendocrino. Por ejemplo, puede producir 1. Síndrome de secreción de ACTH ectópica, 2. Síndrome de secreción inadecuada de ADH, 3. Hipercalcemia por liberación de péptido símil PTH (PTH-like) y 4. Síndrome de carcinoide, entre otros. El cáncer espinocelular, sin embargo, es la causa más frecuente de hipercalcemia maligna asociada a cáncer de pulmón. La respuesta correcta es: Células pequeñas

Answer 37

Técnicamente tiene un abandono o discontinuación del tratamiento, cuyo manejo varía mucho según la fuente que se revise, pero lo importante es saber que 1. es peor cuando se abandona habiendo recibido pocas dosis, 2. no es tan grave si el lapso de discontinuación es breve y 3. es importante la evolución clínica y tomar baciloscopías. - Cuando ha pasado menos de un mes (2 semanas en la fase diaria, según recomendaciones norteamericanas), simplemente se reanuda el tratamiento donde lo dejó (el abandono se define en Chile como 4 semanas sin tomar los medicamentos). - Si lleva más de 4 semanas, se registra el abandono y se reinicia el tratamiento (todo desde cero) y, además, se solicita estudio de sensibilidad. - Sin embargo, si recibió la gran mayoría de las dosis, ha pasado bastante tiempo, clínicamente ha mejorado y las baciloscopías u otros exámenes diagnósticos están negativos (como en este caso), no es necesario tratar, porque alcanzó a curarse con el tiempo que recibió los antibióticos (en este caso recibió toda la fase diaria, que es la más importante). Prevenir el abandono es muy importante y la relación médico-paciente es fundamental para ello. La respuesta correcta es: Observar evolución

Answer 38

El diagnóstico es una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), sin criterios de hospitalización, ya que el EPOC de base no está descompensado. Por lo tanto, se tratará de manera ambulatoria. Tanto por tener más de 65 años, como por tener una enfermedad respiratoria de base, es de elección la amoxicilina más ácido clavulánico (para cubrir Haemophilus además). Si fuera menor de 65 años, sin comorbilidad, la respuesta habría sido amoxicilina. SI hubiese tenido criterios de hospitalización, sería ceftriaxona. La clindamicina se usa para el tratamiento del absceso pulmonar. La respuesta correcta es: Amoxicilina más ácido clavulánico

Answer 39

El derrame es un exudado pleural, dado que la LDH está sobre 180 y sobre 0,6 respecto a la del plasma (210 / 220 = 0,95). Por tener predominio mononuclear y ADA menor a 30 UI/L, es un cáncer. Debe ir a biopsias pleurales, ya sea percutáneas a ciegas o guiadas por VAT (videotoracoscopía). La TBC también es un exudado mononuclear, pero con ADA alta. El empiema es un exudado polimorfonuclear (PMN) con pH menor a 7,2 y ADA alta. El derrame paraneumónico simple es un exudado PMN, con pH normal. Los trasudados tienen LDH baja (menor a 180 y menor a 0,6 respecto al plasma) y proteínas bajas (menor a 0,5 respecto al plasma) y no se analizan más allá. La respuesta correcta es: Derrame maligno (secundario a cáncer)

Answer 40

El diagnóstico es un asma con síntomas persistentes leves o moderados (no queda claro la frecuencia de los mismos), confirmado con la espirometría (patrón obstructivo, que revierte con broncodilatador). El tratamiento basal de elección es con corticoides inhalados más broncodilatadores de corta acción SOS (ej. Salbutamol o salbutamol más ipatropio). Además, se deben evitar los alérgenos. De segunda línea, se agregan los broncodilatadores de larga acción (salmeterol, formoterol y tiotropio), aunque si sus síntomas son muy intensos, se pueden agregar desde el inicio. La respuesta correcta es: Indicar corticoides inhalados cada 12 horas, más salbutamol en caso de síntomas

Answer 41

Es un EPOC descompensado, asociado a hipercarbia severa (mayor a 60 mmHg), por lo que debe ser conectado al ventilador mecánico no invasivo (VMNI con BiPAP). Si tuviese desorientación o compromiso de conciencia (encefalopatía hipercárbica), debería conectar a ventilación mecánica invasiva (VMI con tubo orotraqueal). Si no tuviese la hipercarbia severa se trataría basalmente con oxígeno en dosis bajas (24%), salbutamol nebulizado, corticoides sistémicos (vía oral si es posible; o parenteral) y antibióticos. La respuesta correcta es: Administrar corticoides y antibióticos y conectar a ventilación asistida (con BiPAP)

Answer 42

La acidosis tiene pH bajo; la respiratoria es por retención de CO2 (hipoventilación) y por simple equilibrio químico el HCO3 tiende a subir. La B es acidosis mixta. La C es imposible, ya que tabto el CO2 bajo como HCO3 elevan el pH. La D es acidosis metabólica. La E alcalosis metabólica. La respuesta correcta es: pH bajo, CO2 alto, Bicarbonato normal-alto

Answer 43

Es una influenza clínica, complicada con una neumonitis viral (neumonía intersticial) y confirmada con el panel viral y la radiografía. Por tanto, es una influenza grave que requiere tratamiento con soporte respiratorio y oseltamivir endovenoso. Probablemente también se le darán antibióticos (ceftriaxona), pero lo importante es el oseltamivir. Recordar que también existe la neumonía estafilocócica postinfluenza (que se trata con cloxacilina), pero que suele aparecer 1 a 2 semanas después de la influenza y se presenta como una neumonía bilateral severa y cavitada (con abscesos). La respuesta correcta es: Hospitalizar, iniciar oxígeno y oseltamivir

Answer 44

Si bien la clínica es muy pobre, el antecedente de tabaquismo y la hemoptisis, hacen que la sospecha más grande sea un cáncer bronquial o cáncer pulmonar. Las bronquiectasias tienen antecedente de una infección y cursan con mucha broncorrea y a veces hemoptisis. La bronquitis crónica sí tiene el antecedente de tabaquismo, pero no tiene hemoptisis, sino tos y broncorrea. La neumonía por Haemophilus es una neumonía típica, común y corriente. La respuesta correcta es: Cáncer bronquial

Answer 45

El antecedente de meconio en el líquido amniótico sugiere mucho un SAM (síndrome de aspiración de meconio), pero de todos modos, la clínica también es compatible, ya que tiene signos obstructivos: sibilancias, espiración prolongada y aumento del diámetro torácico. Recordar que el meconio fluido en el líquido amniótico al nacer no tiene mayor importancia. En cambio, el meconio espeso y reciente puede ser un signo de sufrimiento fetal. Si un recién nacido nace con meconio espeso, solo se aspira la boca, a menos que nazca deprimido, en que lo primero es intubar al paciente, aspirar rápidamente el meconio traqueal y recién ventilar después de haberlo aspirado. La EMH suele solo puede darse en prematuros menores a 34 semanas. La TT suele tener antecedente de cesárea o de prematurez y tiene un cuadro de taquipnea inespecífica, sin gravedad. La neumonía por SGB suele empezar al día siguiente de haber nacido o después. La bronquiolitis por VRS es un cuadro obstructivo de los lactantes, que suele aparecer durante el primer año de vida (no al nacer). La respuesta correcta es: Síndrome de aspiración meconial

Answer 46

La TAC de tórax de cortes finos (actualmente casi todas son con cortes finos) es el examen de elección para el diagnóstico de las bronquiectasias. Por regla general, la radiografía de tórax suele estar normal o bien solo mostrar alteraciones inespecíficas, aunque también puede mostrar imágenes circulares compatibles con las bronquiectasias. La respuesta correcta es: La tomografía axial computada de tórax

Answer 47

Tiene un EPOC descompensado, que se trata con 4 pilares: 1. O2 en baja concentración (24%), 2. BD de corta acción nebulizados (salbutamol, a veces mezclado con ipatropio), 3. Corticoides sistémicos (preferentemente vía oral y si no tolera, pues IM o EV) y 4. Antibióticos EV (ceftriaxona por lo general, ya que la primera causa de descompensación del EPOC son las infecciones bacterianas). Además, es necesario pedir gases arteriales, para definir si requiere de ventilación mecánica. La D es la única que calza con este tratamiento. La respuesta correcta es: Administrar oxígeno al 24%, realizar nebulización con salbutamol, administrar corticoides sistémicos e iniciar antibióticos de amplio espectro endovenosos

Answer 48

Tiene un CE bronquial clásico. Inició con el síndrome de penetración (tos intensa, luego de aspirar el CE) y luego evolucionó con la clínica característica: alteraciones localizadas (con mayor frecuencia en el lóbulo inferior derecho, pero también en otras zonas), en el examen pulmonar, ya sea de tipo obstructiva (sibilancias, disminución del MP) o de tipo atelectasia (matidez, crépitos). La radiografía puede ver al cuerpo extraño o bien solo la zona localizada de hiperinsuflación o atelectasia. El coqueluche tiene mucha tos, pero no inicia de manera súbita, sino que lo hace como un cuadro catarral, que luego evoluciona a accesos de tos, con vómitos, apneas, convulsiones y petequias en la cara. La respuesta correcta es: Cuerpo extraño bronquial

Answer 49

Por el antecedente de AVE reciente, más la clínica y radiografía de neumonía, el diagnóstico es una neumonía asprativa. Se debe tratar con antibióticos empíricos, pero agregando cobertura para anaerobios (por ser aspirativa). En este caso requiere hospitalización, dado que satura menos de 93% y por el mismo hecho de ser aspirativa, por lo que se tratará con ceftriaxona más cobertura para anaerobios (con clindamicina o metronidazol). El metronidazol solo no es suficiente, ya que además se deben cubrir los microorganismos más frecuentes de las neumonías. También debe quedar en régimen cero y realizar un estudio de deglución (videodeglución), para descartar un trastorno de la deglución, secundario al AVE. La respuesta correcta es: Ceftriaxona + clindamicina endovenosa

Answer 50

Tiene dos baciloscopías (BK) positivas depués del cuarto mes, por lo que se sospecha un fracaso a tratamiento. Para confirmar el fracaso, se requiere de un cultivo positivo para TBC, desde el 4to mes de tratamiento, en adelante, sin embargo para sospecharlo bastan las 2 BK positivas seguidas. Dado que el fracaso se debe a resistencia a los antibióticos, se trata con esquema secundario. Por tanto, se debe pedir el cultivo y mientras tanto, derivar. No se debe confundir con la recaída, en que el paciente termina exitosamente su tratamiento y luego de algún tiempo, vuelve a contagiarse porque en su medio hay personas bacilíferas (en ese caso se trata nuevamente al pacientes con esquema primario, se pide estudio de sensibilidad y se estudia a fondo a los contactos). La respuesta correcta es: Solicitar cultivo de Koch con antibiograma y derivar a tratamiento secundario

Answer 51

La causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento antibióticos, luego de 48 a 72 horas, es la presencia de un empiema o un derrame paraneumónico, es decir, la presencia de una complicación. Por ello, lo primero es solicitar una radiografía de tórax, para buscar dicha complicación. Es raro que haya resistencia, por lo que solo se cambia el antibiótico si es que no responde y se descarta la complicación. En cambio, en las otitis medias agudas y en las sinusitis bascterianas, que no responden en 3 días, se debe agregar ácido clavulánico. La A (mantener el tratamiento) sería correcta si es que llevara menos de 48 horas. La respuesta correcta es: Hospitalizar y solicitar radiografía de tórax

Answer 52

Tiene varios criterios clínicos de sinusitis aguda y el diagnóstico es clínico. Fiebre, cefalea, rinorrea purulenta, hiposmia, obstrucción nasal (faltan descarga posterior, sensación de presión facial). No se indica el tiempo de evolución como para diferenciar entre una sinusitis viral o bacteriana. El cuerpo extraño nasal se presenta como rinorrea purulenta y fétida, unilateral (generalmente en niños). La amigdalitis bacteriana no tiene rinorrea, sino que solo odinofagia intensa, fiebre, adenopatías y exudado faríngeo. La neumonía tiene clínica pulmonar baja (crepitaciones, etc.) más tos con expectoración. La gripe o influenza tiene la triada de fiebre, mialgias y tos (suele cursar además con cefalea). La respuesta correcta es: Sinusitis aguda

Answer 53

Las indicaciones de oxígeno domiciliario son 1. PaO2 de 55 mmHg o menos y 2. PaO2 de 60 mmHg más cualquiera de 4 criterios: poliglobulia (hematocrito mayor a 55%), hipertensión pulmonar (PAM >25 mmHg), corazón pulmonar (ej. Edema de EEII) o afectación neuropsíquica secundaria a hipoxemia (este último es nuevo, pero se acepta en la literatura). Solo la C cumple con esto. El VEF1, sirve para la clasificación del EPOC según la severidad y es un buen indicador del pronóstico, pero no sirve para decidir la oxigenoterapia (se decide con los gases arteriales más la comorbilidad). La respuesta correcta es: Paciente con EPOC estable, con PaO2: 58 mmHg y PaCO2: 38 mmHg y diagnóstico de hipertensión pulmonar

Answer 54

Es una fibrosis pulmonar clásica, tanto por la clínica (disnea crónica y crépitos), como especialmente por la radiografía característica (patrón intersticial, en "panal de abejas"). La neumoconiosis puede ser igual, pero requiere del antecedente de exposición a inhalantes (carbón, asbesto, sílice). El EPOC también presenta disnea y es compatible con el antecedente de fumar, pero tanto la clínica, como la radiografía son obstructivas. El EPA y la NAC por Mycoplasma son patologías agudas (no de 6 meses). La respuesta correcta es: Fibrosis pulmonar

Answer 55

Si bien el TAC es el examen de elección para evaluar a un nódulo pulmonar solitario (encontrado en la radiografía), lo primero siempre es revisar las radiografía previas, si es que están disponibles. Esto porque si está estable durante 2 años o más, se asume que es benigno. Si la E no hubiese estado en las alternativas, la respuesta habría sido la D (TAC de tórax). Igualmente si las radiografías previas hubiesen resultado normales. La respuesta correcta es: Revisar las radiografías previas

Answer 56

Lo importante del distrés respiratorio es que es un EPA (edema pulmonar agudo) no cardiogénico. Por ello, se exige una PCP menor a 18 mmHg, ya que si es mayor, de seguro es cardiogénico. Como buen EPA tiene un patrón alveolointersticial en la radiografía y produce hipoxemia por 3 mecanismos: Trastorno de la difusión, luego Trastorno V/Q y finalmente shunt. La respuesta correcta es: Presión capilar pulmonar (PCP) de enclavamiento superior a 20 mm Hg.

Answer 57

Está en tratamiento antituberculoso y apenas lleva un mes, por lo que es frecuente que permanezca con baciloscopías (BK) positivas. Por tanto, se deben mantener las indicaciones. En este caso, por llevar un mes de tratamiento, aún está en la fase diaria (50 dosis, de lunes a viernes, por lo que dura cerca de 2 meses), que es la más importante para eliminar las poblaciones activas de bacilos. Luego viene la fase trisemanal con rifampicina e isoniazida, que tiene 48 dosis (4 meses aproxidamadamente). Se llama fracaso cuando el cultivo permanece positivo al 4º mes, por lo que solo se sospecha un fracaso, cuando las BK se mantienen positivas al 4° mes, en especial si hay dos positivas y aún así, se debe esperar a confirmar el fracaso con el cultivo para estar seguros del fracaso. La respuesta correcta es: Mantener las indicaciones y controlar ambulatoriamente

Answer 58

Es una clásica neumonía estafilocócica postinfluenza. Ocurre 1 a 2 semanas después de una infección por influenza y se caracteriza por ser grave y con afectación bilateral, frecuentemente cavitada, con múltiples abscesos. La importancia es que se debe agregar cloxacilina o cefazolina endovenosa al tratamiento, para cubrir el S. aureus. La respuesta correcta es: Estafilococo áureo

Answer 59

Es un exudado (tiene LDH mayor a 180. Además es mayor a la LDH plasmática, por lo que obviamente es mayor a 0,6 en relación al plasma). Por ser de predominio polimorfonuclear, puede ser empiema y derrame paraneumónico simple. Que sea turbio y tenga un pH menor a 7,2, hace que sea un empiema. Finalmente, que tenga ADA elevada no lo vuelve TBC, ya que el empiema también tiene ADA muy elevada y la TBC es de predominio mononuclear en la gran mayoría de las veces. La respuesta correcta es: Empiema

Answer 60

Es una crisis asmática clásica con desaturación, que se trata con 1. O2, como primera medida, en la concentración necesaria para que sature normal (no hay riesgo de encefalopatía hipercárbica, como en el EPOC), 2. Salbutamol en nebulizaciones y 3. Corticoides sistémicos (vía oral, intramuscular o endovenosa). Los antibióticos no están indicados, a menos que haya una neumonía (en el EPOC descompensado sí se indican siempre los antibióticos). La radiografía de tórax sí se puede pedir, para buscar una causa descompensante (ej. Una neumonía). El test de metacolina no está indicado en agudo y, además, la metacolina lo obstruiría más, poniéndolo en peligro. La respuesta correcta es: Iniciar oxígeno para saturar más de 93%, nebulizar con salbutamol, administrar corticoides y solicitar una radiografía de tórax

Answer 61

Por el antecedente de fumar, más la disnea con clínica obstructiva (sibilancias, aumento del diámetro torácico), probablemente es un EPOC. El asma tendría una clínica similar, pero en un paciente más joven, con antecedente de alergia por ejemplo. La fibrosis tiene disnea, pero no un clínica obstructiva, sino crépitos difusos y disminución de los campos pulmonares. El cáncer se asocia a tabaquismo y a la edad, pero su clínica es más inespecífica, con disnea, tos, hemoptisis, baja de peso. Las bronquiectasias tendrían una infección previa, como antecedente y clínica con broncorrea y hemoptisis, más infecciones respiratorias recurrentes. La respuesta correcta es: EPOC

Answer 62

Tiene oxígeno menor a 60 mmHg, por lo que es una insuficiencia respratoria. El CO2 está menor a 35, por lo que es de tipo parcial, con hiperventilación. El pH está normal, pero tiene una acidosis metabólica (HCO3 muy bajo) más una alcalosis respiratoria (por la hiperventilación y CO2 bajo). Está difícil. Los gases venosos suelen tener O2 cercano a 40 mmHg y CO2 cercano a 46 mmHg, sin alteraciones en el pH. La respuesta correcta es: Insuficiencia respiratoria parcial, con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria

Answer 63

Tiene una faringoamigdalitis. Que tenga tos, orienta a que es viral. Además no tiene exudado, ni se describe un dolor muy intenso, como para pensar en bacteriana. Lo único que algo sugiere una causa bacteriana son las adenopatías, sin embargo, el resto de la clínica es muy pobre, por lo que se trata de una amigdalitis viral (90% de los casos), la que se debe tratar de manera sintomática. Si hubiese tenido clínica bacteriana, es decir, dolor muy intenso, de inicio agudo, adenopatías, exudado y ausencia de síntomas catarrales (tos, rinorrea y disfonía), la respuesta habría sido amoxicilina. Si en las alternativas hubiese estado solicitar una prueba rápida para S. pyogenes, habría sido una respuesta aceptable, ya que tiene 2 puntos del score de Centor (adenopatías y edad entre 3 y 15 años). La respuesta correcta es: Iniciar con tratamiento sintomático

Answer 64

Es una masa pulmonar (>3 cm), ya estudiada con la TAC, por lo que se debe ver si tiene criterios de benignidad (en ese caso de sigue con TAC o radiografías) o de malignidad (en ese caso se debe biopsiar, preferentemente por broncoscopía, a menos que esté muy periférico, en que se debe biopsiar, por punción percutánea). Por ser: 1. Fumador, 2. Sólido, 3. Mayor a 1 cm y 4. De bordes espiculados, probablemente es un cáncer y debe biopsiarse. Por estar ubicado en la zona parahiliar, se debe biopsiar por broncoscopía. Las adenopatías mediastínicas también se deben biopsiar, para etapificar, pero ello se realiza después de diagnosticar el cáncer. La respuesta correcta es: Realizar broncoscopía y biopsia

Answer 65

Por el simple hecho de ser un prematuro menor a 34 semanas, con altísima probabilidad se trata de una enfermedad de membrana hialina (EMH). Además, la EMH se caracteriza por requerir altas concentraciones de O2 (en este caso está al borde de la insuficiencia respiratoria, a pesar de estar con O2 al 30%). Finalmente suele empeorar con el paso de las horas. El SAM (B) suele darse en recién nacidos postérmino o con antecedente de asfixia o meconio en el líquido amniótico. Además, su clínica suele ser obstructiva. La TT (C) es un cuadro leve y responde a O2 a bajas concentraciones. La respuesta correcta es: Enfermedad de membrana hialina

Answer 66

El diagnóstico de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se realiza con la clínica (disnea de esfuerzos al menos) más la espirometría (que muestra un patrón obstructivo: VEF1/CVF menor a 70%, que no mejora con broncodilatador; si mejorara, sería asma). Por ello se dice que es un "diagnóstico clínico-funcional". Además, la espirometría indica el grado de severidad con el VEF1. Algo importante es que si la clínica y la espirometría muestran un EPOC, en un paciente que no ha fumado, el diagnóstico sigue siendo EPOC, solo que se trata de un EPOC no tabáquico. La radiografía sí se pide, pero para descartar cáncer, ya que si fumó lo suficiente como para tener EPOC, también puede tener cáncer. La radiografía suele mostrar signos obstructivos: pulmones grandes, corazón en gota, diafragma plano y costillas horizontalizadas. La respuesta correcta es: La clínica más la espirometría

Answer 67

Tiene un exudado mononuclear, con ADA alta, por lo que es una tuberculosis. Es exudado porque cumple con los criterios de Light (basta que cumpla uno, pero en este caso cumple los 3): LDH mayor a 0,6 respecto al plama (180 / 210); LDH mayor a 2/3 el máximo aceptable para el plasma (en general mayor a 180 ya es exudado); proteínas mayor a 0,5 respecto al plasma (6,1 / 7,5). ADA bajo 30 sugiere cáncer; sobre 50 sugiere TBC y entre 30 y 50, probablemente es TBC, por lo que lo primero será descartar la tuberculosis pulmonar (PCR para M. tuberculosis o baciloscopías de expectoración), en especial si tiene expectoración. Habitualmente los exudados mononucleares se deben biopsiar con biopsias percutáneas y en caso de salir negativas o de no disponer de alguien entrenado para hacerlas, se biopsian por videotoracoscopía. En el caso de que los exámenes de expectoración resulten positivos para TBC, no se biopsiaría, ya que estaría confirmada la TBC pleuropulmonar. La respuesta correcta es: Tuberculosis pleural

Answer 68

Tiene un CE bronquial clásico. Inició con el síndrome de penetración (tos intensa, luego de aspirar el CE) y luego evolucionó con la clínica característica: alteraciones localizadas (con mayor frecuencia en el lóbulo inferior derecho, pero también en otras zonas), en el examen pulmonar, ya sea de tipo obstructiva (sibilancias, disminución del MP) o de tipo atelectasia (matidez, crépitos). El coqueluche tiene mucha tos, pero no inicia de manera súbita, sino que iniciar como un cuadro catarral, que luego evoluciona a accesos de tos, con vómitos, apneas, convulsiones y petequias en la cara. La respuesta correcta es: Cuerpo extraño bronquial

Answer 69

Es una pregunta discutible. Tiene la clínica de una insuficiencia cardíaca derecha (astena, edema de EEII y hepatomegalia), lo que en contexto de un EPOC, es un cor pulmonar clásico. Sin embargo, la causa del cor pulmonar es la hipertensión pulmonar, por lo que en teoría es una respuesta correcta. Pero, dado que la clínica es característica del cor pulmonar, esa es la respuesta, además que no entregan los datos de la presión de la arteria pulmonar, que se mide mediante ecocardiograma (debe pedirse) y, en algunos casos luego se mide directamente, por medio de cateterismo cardíaco. Ambos son indicación de O2 domiciliario, si es que además tiene insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 menor a 60 mmHg). La respuesta correcta es: Cor pulmonar

Answer 70

La fibrosis es un patrón restrictivo y los patrones restrictivos, por regla general no mejoran con el broncodilatador (salbutamol). La A es asma. La B es EPOC. Finalmente, no está de más recordar que la hipertensión pulmonar primaria (de mal pronóstico), tiene la espirometría normal (en cambio sí tiene alterado el ecocardiograma: aumento de la PAP [presión de la arteria pulmonar]; y se confirma el diagnóstico con el caterterismo cardíaco: aumento de la PAP medido directamente). La respuesta correcta es: Un patrón restrictivo que no mejora con broncodilatador

Answer 71

El VEF1, como porcentaje del valor teórico, clasifica al EPOC de acuerdo a la severidad: Leve: mayor o igual a 80%; moderado: menor a 80%; severo: menor a 50%; muy severo: menor a 30%. La relación VEF1/CVF sirve para el diagnóstico (patrón obstructivo: si es menor a 70%; no debe mejorar con broncodilatador, pudiendo variar hasta un menos de 15%, ya que si mejora más que eso, se trata de un asma). Los gases arteriales determinan el uso de O2 domiciliario en el EPOC estable y solo sirven para la severidad del EPOC descompensado. La respuesta correcta es: VEF1

Answer 72

Por regla general basta cubrir neumococo, por lo que se indica amoxicilina sola como elección (alternativas: cefixima, cefpodoximo, levofloxacino, doxicilina). Solo si es que no responde en 72 horas con amoxicilina se agrega ácido clavulánico. En cambio en la sinusitis subaguda (mayor a 4 semanas) y en la crónica (mayor a 12 semanas), además hay que cubrir Haemophilus, Estafilococo áureo y anaerobios, por lo que como mínimo se trata con amoxicilina-clavulánico o con moxifloxacino. La respuesta correcta es: Amoxicilina

Answer 73

Clínicamente está bien, ya que no tiene ni cianosis, ni uso de musculatura accesoria, ni nada, excepto sibilancias espiratorias (las menos graves). Sin embargo, los gases arteriales muestran una hipoxia muy severa, con insuficiencia respiratoria grave (menor a 60 mmHg de PaO2), lo que solo es compatible con una toma de gases venosos, que tienen exactamente esos valores en promedio (PaO2: 40; PaCO2: 46, HCO3: 24 y pH: 7,4). La respuesta correcta es: Crisis asmática leve con toma de gases venosos

Answer 74

Es un asma, en tratamiento habitual: corticoides inhalados c/12 horas más salbutamol SOS, pero que continúa con síntomas. La siguiente medida es agregar broncodilatadores de larga acción, como el salmeterol o el formoterol, inhalados c/12 horas. La prednisona (corticoides orales) es la penúltima línea (actualmente la última son los fármacos biológicos). Antes 1. se agregan broncodilatadores de larga acción, 2. se agregan inhibidores de leucotrienos y 3. se aumenta la dosis de los corticoides inhalados. Solo al final se agregan los corticoides orales. La respuesta correcta es: Agregar salmeterol c/12 horas al tratamiento

Answer 75

El diagnóstico es una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), sin criterios de hospitalización, ya que a pesar de tener una fibrosis pulmonar, no hay desaturación arteril ni mayor descompensación. Por lo tanto, se tratará de manera ambulatoria. Por tener una enfermedad respiratoria de base, es de elección la amoxicilina más ácido clavulánico (para cubrir Haemophilus además). Si fuera menor de 65 años, sin comorbilidad, la respuesta habría sido amoxicilina. Si hubiese tenido criterios de hospitalización, sería ceftriaxona. Si hubiese estado muy grave, con requerimiento de UCI, la respuesta habría sido la D o la E: cefalosporina de tercera generación más un macrólido o quinolona respiratoria (levofloxacino). La respuesta correcta es: Iniciar amoxicilina más ácido clavulánico oral y controlar de forma ambulatoria

Answer 76

La clínica es de neumotórax espontáneo (dolor súbito, tope inspiratorio y asimetría del MP, porque disminuye en el lado afectado). No parece a tensión, ya que no tiene hipotensión ni yugulares ingurgitadas, ni desplazamiento de la tráquea, ni asimetría torácica. Por tanto, se debe confirmar con la radiografía, de modo de confirmar el diagnóstico y ver el tamaño (si es grande se drena; si es pequeño se puede observar solo con AINES y controlar con una nueva radiografía en 6 horas). Si hubiese tenido los signos de neumotórax a tensión descritos, habría sido correcto puncionar el segundo espacio intercostal (no instalar el tubo). Si hubiese tenido antecedentes de tromboflia, hemoptisis o algo más que sugiera TEP, sería correcto la A y la E (angioTAC y anticoagular), ya que el TEP también puede tener dolor súbito y disnea. La respuesta correcta es: Neumotórax espontáneo y solicitar radiografía de tórax

Answer 77

Es un exudado (proteínas elevadas y LDH mayor a 180), de tipo mononuclear, por lo que es una TBC o un cáncer (no está en las opciones). El empiema y el derrame paraneumónico son exudados polimorfonucleares. La ICC y el síndrome nefrótico son transudados (LDH y proteínas bajas). La respuesta correcta es: Derrame pleural tuberculoso

Answer 78

Es una neumonía adquirida en la comunidad, sin criterios de severidad, por lo que no requiere hospitalización. Se deben indicar antibióticos orales y por tener más de 65 años, de elección es la amoxicilina con ácido clavulánico (ya que cubre bien Haemophilus). La azitromicina también es una respuesta correcta, ya que cubre perfectamente todos los gérmenes, pero por regla general, la primera línea es la amoxicilina-clavulánico y los macrólidos solo se indican en pacientes alérgicos o con neumonías por atípicos (ej. Mycoplasma). Si hubiese tenido menos de 65 años, la respuesta hubiese sido amoxicilina. Si hubiese estado más grave, con indicación de hospitalización, habría sido correcta la ceftriaxona. La respuesta correcta es: Amoxicilina + ácido clavulánico

Answer 79

Preguntan la excepción (el Eunacom real no tiene este tipo de preguntas, pero sirven para repasar la materia). La fibrosis pulmonar tiene un patrón restrictivo en la espirometría (caída de la CVF y del VEF1, pero con normalidad de la relación VEF1/CVF). Por tanto, no puede ser la C, ya que la disminución de la relación VEF1/CVF es de los cuadros obstructivos. Puede tener hipocratismo digital, además, es clásico el patrón "en panal de abejas" en la radiografía (a veces se describe como "en vidrio esmerilado"). Finalmente, es un trastorno de la difusión, por lo que altera la prueba de difusión de CO. La respuesta correcta es: Disminución de la relación VEF1/CVF

Answer 80

Lo más importante es la clínica, ya que los antecedentes y síntomas orientan mucho a una causa u otra. Sin embargo, si persiste la duda, o hay concomitancia de causas (ej. tiene EPOC y una cardiopatía), el BNP (brain natriuretic peptid) es un examen muy útil para hacer la diferencia. Si está elevado, es muy sugerente de insuficiencia cardíaca. Si está normal, en cambio, es una disnea respiratoria. La respuesta correcta es: Péptido natriurético cerebral

Answer 81

Los valores esperados de la espirometría se determinan en base al sexo, edad y talla. Ademán en los países con diferenciación de razas (en Chile casi todos somos mestizos) hay tablas para las distintas razas. El peso, sin embargo, no tiene correlación con los valores espirométricos. La respuesta correcta es: Peso del paciente

Answer 82

Se trata de un derrame paraneumónico complicado (DPNC) o infectado (equivale al empiema, solo que el empiema es un diagnóstico clínico: pus en la pleura, mientras el que el DPNC es un diagnóstico de laboratorio. Ambos corresponden a infección de la pleura y no solo a inflamación derivada de una infección pulmonar, como ocurre en el derrame paraneumónico simple). Se caracteriza por ser un exudado polimorfonuclear con pH menor a 7,2 y/o lactato mayor a 5 mmol/L. Si el cultivo o el Gram están positivos, también corresponde a un DPNC. Al igual que el empiema, se trata con drenaje, más instalación de un tubo pleural, más antibióticos que cubran los gérmenes de las neumonías más anaerobios. Solo si no drena, por estar loculado, se administran trombolíticos intrapleurales y si no responden, se procede a la decorticación quirúrgica, por videotoracoscopía. La B sería aceptable en un derrame paraneumónico simple (DPNS). La C sería correcta si no hubiese habido derrame asociado y simplemente la neumonía no respondía a tratamiento y la radiografía descartaba complicaciones. La respuesta correcta es: Hospitalizar, remplazar la amoxicilina por ceftriaxona más metronidazol por vía endovenosa e instalar un tubo pleural

Answer 83

Tiene una sospecha de recaída: recurrencia de los síntomas, luego de haber terminado exitosamente el tratamiento, lo que se confirma mediante baciloscopías u otra prueba de detección de tuberculosis (actualmente de elección para comenzar es la reacción de cadena de polimerasa, por estar disponible y sea más sensible que las baciloscopías, pero las baciloscopías siguen siendo un buen examen). Si las pruebas están positivas, se diagnostica la recaída tuberculosa y se debe volver a tratar con esquema primario, además de buscar la fuente de contagio, entre sus contactos. Si estuvieran negativas, se debe pedir una TAC de tórax, para descartar bronquiectasias, ya que la TBC puede secuelarse con bronquiectasias, las que, a su vez, pueden tener la misma clínica. La respuesta correcta es: Solicitar radiografía de tórax y PCR para micobacterias en expectoración

Answer 84

Es un distrés respiratorio clásico, en este caso secundario al SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), debido a las quemaduras. Tiene una Pa/Fi de 85, que es muy baja (menor s 200 ya es bastante baja). Se debe solicitar una radiografía de tórax e iniciar oxígeno, más ventilación mecánica a presión positiva, más el tratamiento de la causa de base. La quemadura de la vía respiratoria, se ve inmediatamente después de la quemadura (no dos días después), como un cuadro de dolor, obstrucción respiratoria alta y hemoptisis. La respuesta correcta es: Distrés respiratorio

Answer 85

La sospecha es un cáncer de pulmón: fumador con disnea y tos inespecífica, más hipocratismo digital; que el examen pulmonar sea normal, es algo muy frecuente en el cáncer. Si bien el TAC de tórax es el mejor examen para evaluar un nódulo pulmonar solitario, el primer examen sigue siendo la radiografía de tórax. Además, se pregunta explícitamente la conducta inicial. La respuesta correcta es: Solicitar radiografía pulmonar

Answer 86

Es un asma clínico, confirmado ya con la espirometría. Se debe tratar con corticoides por horario más salbutamol SOS. Además, por la severidad de los síntomas, sería un asma con síntomas persistentes moderados (síntomas todos los días y/o 3 a 4 despertares a la semana), por lo que estaría indicado comenzar también con un broncodilatador de larga acción. No es necesario pedir el test de metacolina, ya que el diagnóstico fue confirmado con la espirometría (El test de metacolina se pide como apoyo diagnóstico en paciente con sospecha de asma con síntomas intermitentes, ya que en ellos la espirometría resulta normal). La respuesta correcta es: Iniciar salbutamol inhalado SOS más corticoides y salmeterol inhalados según horario

Answer 87

Es una fibrosis pulmonar clásica, tanto por la clínica como por la radiografía. La respuesta correcta es: Fibrosis pulmonar

Answer 88

Tiene un SBO recurrente, por lo que debe manejarse como un asma, es decir, agregando corticoides inhalados diarios (uno o dos puff al día, según el caso) al tratamiento con broncodilatadores de corta acción SOS. No tiene elementos que hagan sospechar una fibrosis quística u otra causa de SBOR secundario. La respuesta correcta es: Agregar fluticasona inhalada

Answer 89

Tiene un exudado mononuclear (exudado por los criterios de Light, que los cumple todos). Por tanto, probablemente tiene una tuberculosis, o, en segundo lugar, un cáncer. La ADA puede ayudar a hacer la diferencia. Finalmente, la única forma de establecer el diagnóstico definitivo es con las biopsias pleurales, que se pueden hacer de manera ciega percutánea o guiada por videotoracoscopía (resultados similares, así que depende del centro y habilidades de médicos disponibles), aunque, si la sospecha es claramente de una tuberculosis, lo primero será descartar tuberculosis pulmonar (no solo pleural), con estudio microbiológico de expectoración (PCR para Mycobacterium tuberculosis idealmente o con baciloscopías. Si resultan positivas, no es necesario hacer las biopsias (a menos que se sospeche que, además, tiene un cáncer concomitante, lo que sería raro). La respuesta correcta es: Tuberculosis pleural

Answer 90

Es una covid-19 clásica, con curso agudo e insuficiencia respiratoria en un paciente con factores de riesgo (edad e HTA). La respuesta correcta es: Covid-19

Answer 91

Tiene un patrón obstructivo (VEF1/CVF menor a 70%), que mejora con borncodilatador, por lo que tiene un asma. Además, la clínica muy variable es compatible con esta patología, que suele cursar con crisis de mayor obstrucción y momentos de mejoría clínica, de acuerdo a la exposición o no a los desencadenantes. La respuesta correcta es: Asma

Answer 92

Tiene un derrame paraneumónico simple, por lo que solo requiere del manejo de su neumonía de base (como antibiótico se recomienda ampicilina sulbactam o ceftriaxona más metronidazol, es decir, que cubran los gérmenes de las neumonías más anaerobios). Si hubiese sido un empiema o un derrame paraneumónico complicado, debería ponerse un tubo de drenaje pleural (y si no drena por estar loculado u organizado, se inyectan trombolíticos intrapleurales y, de última línea, se realiza decorticación por videotoracoscopía). La respuesta correcta es: Hospitalizar para tratamiento antibiótico endovenoso

Answer 93

Dado que la PaCO2 es mayor a 60 mmHg, se debe conectar a ventilación mecánica. Además, por estar consciente, se prefiere la ventilación no invasiva, es decir, el BiPAP. La respuesta correcta es: Conectar a Bi PAP de inmediato.

Answer 94

Tiene un EPOC estable. Para aumentar la sobrevida sirve dejar de fumar (ya lo hizo) y el oxígeno domiciliario, aunque este solo está indicado en casos con PaO2 menor a 55 o menor a 60 más insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulmonar (PAP mayor a 25 mmHg) o poliglobulia (hematocrito mayor a 55%), por lo que en este paciente no procede indicarlo. Para disminuir los síntomas, sirven los broncodilatadores inhalados de corta acción y, si persisten, se agregan los de larga acción. A diferencia del asma, en el EPOC, los corticoides inhalados cumplen un rol secundario, como alivio sintomático de tercera línea (sí sirven los corticoides sistémicos en las descompensaciones). La respuesta correcta es: Agregar broncodilatadores de larga acción inhalados.

Answer 95

Tiene una neumonía, con infiltrados en la base derecha. Está en buenas condiciones generales, por lo que no requiere hospitalización. Por tener un shock anafiláctico a la penicilina están contraindicados tanto la amoxicilina como las cefalosporinas (las cefalosporinas solo se pueden dar en reacciones leves y no mediadas por IgE y, en el caso del shock anafiláctico es tanto grave como mediada por IgE). Por tener EPOC, se debe cubrir Haemophilus, lo que se consigue con los macrólidos, quinolonas respiratorias y, si no hubiese sido alérgica, con amoxicilina más ácido clavulánico o cefuroximo. La respuesta correcta es: Manejo ambulatorio con azitromicina