Respiratorio Flashcards
Un paciente de 14 años consulta por disnea y malestar general, asociado a tos frecuente. Refiere que hace 15 días inició un cuadro catarral, con rinorrea y tos y que esta última fue aumentando, agregándose disnea de esfuerzo en el último tiempo. Al examen físico se auscultan algunas sibilancias y crepitaciones difusas. La radiografía de tórax muestra engrosamientos peribronquiales y un patrón alveolointersticial. El tratamiento más adecuado es:
a. Amoxicilina
b. Ceftriaxona
c. Levofloxacino
d. Broncodilatadores + corticoides
e. Amoxicilina + ácido clavulánico
La clínica es de una neumonía atípica, causadas habitualmente por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Comienza como un cuadro catarral (parecido a viral y luego empeora y aparecen los signos de afectación pulmonar. Asimismo, suele tener compromiso bilateral, mayores en las bases y síntomas obstructivos (sibilancias). La radiografía también suele mostrar un patrón alveolointersticial y afectación peribronquial.
Como el Mycoplasma no tiene pared celular, no sirve ningún betalactámico (penicilinas y ni cefalosporinas), ya que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular. Se debe tratar con macrólidos de elección (azitromicina / claritromicina) o bien con quinolonas respiratorias (levofloxacino / moxifloxacino, aunque el moxifloxacino suele reservarse para cuando es necesario cubrir, además, a los anaerobios).
La respuesta correcta es: Levofloxacino
Un paciente de 60 años, fumador, consulta por disnea que aparece al caminar una cuadra. Al examen físico presenta espiración prolongada y aumento del diámetro torácico. Se solicita una radiografía de tórax que muestra aplanamiento del diafragma, gases arteriales que son normales y una espirometría que muestra VEF1: 75% del teórico, CVF: 105% del teórico, VEF1/CVF: 60%. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar corticoides orales y suspender el cigarrillo
b. Iniciar oxígeno domiciliario y suspender el cigarrillo
c. Iniciar corticoides inhalados y suspender el cigarrillo
d. Iniciar broncodilatadores inhalados y suspender el cigarrillo
e. Iniciar antibióticos orales y suspender el cigarrillo
La clínica es sugerente de un EPOC y la espirometría muestra un patrón obstructivo (relación VEF1/CVF menor a 70%). No indican si cambia o no con broncodilatador (si revirtiera o cambiara al menos 15% sería asma), pero por la edad y antecedente de fumar, se asume que es un EPOC. Eso sí, si en las alternativas saliera “repetir la espirometría luego de administrar broncodilatador”, aquella sería la respuesta correcta, ya que el diagnóstico de EPOC exige un patrón obstructivo que no mejore con broncodilatador.
La severidad se determina con el VEF1, como porcentaje del teórico. En este caso es moderado, por tener un VEF1 entre 50% y 80% (75%). Leve es mayor a 80%; severo es menor a 50% y muy severo es menor a 30%.
La indicación de O2 domiciliario es solo cuando hay una PaO2 menor a 60 mmHg más hipertensión pulmonar, cor pulmonar o poliglobulia, o bien cuando la PaO2 está menor a 55 mmHg. En este caso los gases están normales, por lo que no requiere O2 domiciliario.
El tratamiento del EPOC consiste en dejar de fumar (aumenta la sobrevida), O2 domiciliario (aumenta la sobrevida, pero solo cuando está indicado) y tratar los síntomas con broncodilatadores de larga acción c/12 horas y de corta acción SOS (solo se indican los corticoides inhalados cuando sigue habiendo síntomas y no aumentan la sobrevida).
La respuesta correcta es: Iniciar broncodilatadores inhalados y suspender el cigarrillo
Un recién nacido postérmino, presenta un cuadro de dificultad respiratoria grave, con saturación arterial de 85% a FiO2 ambiental y aleteo nasal. Al examen físico se auscultan sibilancias bilaterales y se aprecia signos de hiperinsuflación pulmonar. El diagnóstico más probable es:
a. Enfermedad de membrana hialina
b. Hernia diafragmática congénita
c. Taquipnea transitoria
d. Síndrome de aspiración meconial
e. Cardiopatía congénita
Es un síndrome de aspiración meconial clásico. Factores de riesgo: postérmino y asfixia. Clínica: dificultad respiratoria, signos obstructivos: sibilancias e hiperinsuflación. Radiografía: patrón de relleno alveolar multifocal e hiperinsuflación. Importante recordar que, ante la presencia de meconio en un recién nacido vigoroso, a lo más se aspira la boca, pero en un recién nacido que nace deprimido, se debe intubar de inmediato y se debe aspirar el meconio a través del tubo orotraqueal antes de ventilar (a diferencia de cuando no hay meconio, en que se estimula y luego se ventila a presión positiva).
La EMH tiene antecedente de prematurez menor a 34 semanas y radiografía con pulmones en vidrio esmerilado y broncograma aéreo.
La HDC tiene dificultad respiratoria grave (por hipoplasia pulmonar), excavación abdominal y ruidos hidroaéreos en el tórax. La radiografía muestra las asas intestinales en el tórax.
La respuesta correcta es: Síndrome de aspiración meconial
¿Cuál de los siguientes hallazgos es MENOS compatible con una fibrosis pulmonar?
a. Hipocratismo digital
b. Desaturación arterial con el ejercicio
c. Crepitaciones pulmonares intensas
d. Aumento de la capacidad vital forzada
e. Radiografía con patrón intersticial en panal de abeja
La capacidad vital forzada (CVF) está disminuida en la fibrosis pulmonar, ya que tiene un patrón restrictivo en la espirometría, que se caracteriza por disminuir la CVF y el VEF1, pero manteniendo una relación VEF1/CVF normal. Las demás opciones son hallazgos frecuentes en esta patología.
La respuesta correcta es: Aumento de la capacidad vital forzada
Un paciente de 68 años, fumador de 30 paquetes-año consulta por malestar general y tos con expectoración, la que suele ser hemoptoica. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra un nódulo pulmonar de 4,5 cm de diámetro, el que se confirma con el TAC, ubicado en el lóbulo superior izquierdo, sin adenopatías asociadas. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar broncoscopía
b. Solicitar RMN de tórax
c. Solicitar angioTAC de tórax
d. Iniciar clindamicina endovenosa
e. Realizar lobectomía pulmonar superior izquierda
Tiene una masa pulmonar (nódulo pulmonar mayor a 3 cm), que en la mayoría de los casos corresponde a cáncer. También orienta a cáncer el antecedente de fumar y la hemoptisis. Ya se estudió con el examen inicial (radiografía de tórax) y con el examen de elección para la evaluación de los nódulos y masas pulmonares (TAC de tórax). Por tanto, la conducta actual es proceder a la biopsia, que se hace idealmente por broncoscopía. Solo si está en una localización muy periférica, se hace mediante punción percutánea.
La lobectomía probablemente se hará, pero primero es necesario hacer la biopsia, para determinar el tipo histológico del cáncer (ej. Células pequeñas se suele tratar con quimioterapia, en lugar de cirugía y las metástasis se manejan diferente según el tumor primario).
La respuesta correcta es: Solicitar broncoscopía
Un paciente de 45 años es diagnosticado de TBC pulmonar bacilífera. Recibe 1 mes de tratamiento con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol. Se controla con una baciloscopía, la que resulta positiva. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar PPD y radiografía de tórax
b. Solicitar PPD
c. Mantener el tratamiento con los 4 fármacos y controlar en un mes con nueva baciloscopía
d. Derivar para inicio de tratamiento en esquema secundario
e. Solicitar TAC de tórax, de cortes finos
Las BK son el examen para hacer el seguimiento, aunque lo más importante siempre es el cultivo del cuarto mes. Tiene solo una BK positiva postratamiento, lo que no tiene importancia. Debemos recordar que el diagnóstico de fracaso a tratamiento se hace con el cultivo positivo, al cuarto mes de tratamiento (en ese caso sí se hubiese derivado a tratamiento secundario, con otros antibióticos, además de hacer estudio de sensibilidad a los distintos antibióticos). Eso sí, si es que las BK se mantienen positivas hasta el cuarto mes (o hay 2 positivas seguidas desde el 4to mes en adelante, igualmente se sospecha un fracaso, a la espera de confirmación con el cultivo). En algunos países se hace también un cultivo al segundo mes, que no cambia mucho la conducta, ya que sea que esté positivo o negativo, se pasa de la fase diaria (con 4 fármacos) a la fase trisemanal (con 2 fármacos), pero aumenta el riesgo de que siga positivo al 4to mes (es decir, de que haya un fracaso).
La respuesta correcta es: Mantener el tratamiento con los 4 fármacos y controlar en un mes con nueva baciloscopía
Un paciente presenta un cuadro de tos con expectoración y dolor tipo puntada de costado. Se solicita una radiografía que muestra una zona de relleno alveolar, asociada a un derrame pleural moderado. Se punciona el derrame, dando salida a un líquido pleural turbio, con 2.000 células por mm3, 96% polimorfonucleares, con pH: 7,0, lactato: 12 mmol/L, LDH: 230 UI/L, proteínas: 7 g/dl y ADA: 100 UI/L. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar tratamiento antituberculoso
b. Solicitar biopsias pleurales
c. Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso e instalar un tubo pleural con trampa de agua
d. Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso y drenar el drenaje mediante la toracocentesis
e. Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso, biasociado, con cobertura para anaerobios
Es un empiema, por lo que se debe tratar con antibióticos endovenosos más drebaje con tubo pleural. Es un empiema tanto por el aspecto turbio del derrame, como por el análisis del líquido pleural: es un exudado (LDH mayor a 180), de tipo polimorfonuclear, con pH menor a 7,2 y lactato mayor a 5 mmol/L. Que la ADA esté alta no hace que sea tuberculoso, ya que el empiema también tiene ADA alta y la TBC suele ser mononuclear (sí puede ser PMN en un 10% de los casos, pero no tiene pH bajo).
La respuesta correcta es: Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso e instalar un tubo pleural con trampa de agua
Un paciente asmático consulta por disnea de reposo, que no ha cedido a pesar del uso frecuente de salbutamol. Al examen físico está taquipneico a 28 rpm, con aumento del diámetro anteroposterior. Presenta sibilancias espiratorias intensas, bilaterales y uso de musculatura accesoria. Su saturación arterial es de 88% a FiO2 ambiental. La conducta más adecuada es:
a. Administrar oxígeno al 24%, nebulizar con salbutamol y administrar corticoides y antibióticos por vía endovenosa
b. Administrar oxígeno hasta normalizar la saturación arterial, nebulizar con salbutamol y administrar corticoides por vía endovenosa
c. Administrar oxígeno al 100% y conectar a ventilación mecánica no invasiva
d. Administar oxígeno a 2 L/min, administrar adrenalina racémica y corticoides en nebulización
e. Administrar oxígeno hasta normalizar la saturación arterial, nebulizar con salbutamol, administrar corticoides orales e iniciar ceftriaxona endovenosa
Es una crisis asmática, que se trata con 3 pilares: 1. O2 para saturar sobre 93%, 2. Salbutamol en nebulizaciones y 3. Corticoides sistémicos (vía oral si es posible). Si clínicamente está muy apremiado, se pueden pedir gases arteriales, para objetivar el estado respiratorio (gravedad se determina con la clínica y, además, sirven los GSA).
El EPOC descompensado, en cambio, se trata con oxígeno en bajas concentraciones, salbutamol, corticoides y antibióticos, además de solicitar gases arteriales para determinar si se conecta o no ventilación mecánica (no invasiva con BiPAP, idealmente, salvo que esté comprometido de conciencia, en que se seda e intuba).
La respuesta correcta es: Administrar oxígeno hasta normalizar la saturación arterial, nebulizar con salbutamol y administrar corticoides por vía endovenosa
Un paciente sufre un traumatismo de tórax, con fracturas costales segmentarias que dejan una parte del tórax que se mueve de manera independiente al resto de la pared torácica. Además evoluciona con dificultad respiratoria y desaturación arterial de 80%, a pesar de administrar oxígeno. La radiografía de tórax es compatible con una contusión pulmonar izquierda, sin neumotórax ni derrame pleural. La conducta más adecuada es:
a. Realizar resolución quirúrgica de inmediato y brindar soporte respiratorio
b. Conectar al ventilador mecánico, con presión de ventilación positiva e iniciar analgésicos endovenosos
c. Iniciar oxígeno al 100% y realizar nebulizaciones con salbutamol
d. Conectar a BiPAP e instalar tubo pleural con trampa de agua
e. Solicitar videotoracoscopía de urgencia e iniciar analgésicos y soporte respiratorio
Tiene un tórax volante (zona del tórax que se mueve independientemente, por fracturas costales segmentarias múltiples). El tratamiento es el soporte respiratorio y la analgesia. Habitualmente requiere de ventilación mecánica, en especial cuando está complicado con una contusión pulmonar (hemorragia intralveolar por traumatismo). El tubo pleural solo se utiliza, en caso de que esté asociado a neumotórax o hemotórax y la cirugía (toracostomía) se reserva a los casos con hemotórax masivo, neumotórax abierto y laceración traqueobronquial. Las fracturas costales suelen manejarse solo con analgesia y la cirugía de estabilización solo se hace en casos excepcionales (dolor muy intenso, que genera mala ventilación y que no responde a analgésicos) y también se evalúa hacerla en los casos en que se debe hacer una toracostomía por otras causas.
La respuesta correcta es: Conectar al ventilador mecánico, con presión de ventilación positiva e iniciar analgésicos endovenosos
Un niño de 8 años consulta por fiebre y odinofagia intensa que inició hace 24 horas y que le impide tragar. No ha presentado otros síntomas y al examen físico se aprecia febril hasta 40°C, con gran eritema faríngeo, con algunas petequias y exudado grisáceo en ambas amígdalas. Además se palpan varias adenopatías cervicales anteriores, dolorosas a la palpación. El agente etiológico más probable es:
a. Neumococo
b. Rinovirus
c. Virus influenza
d. Streptococcus pyogenes
e. Virus de Ebstein Baar
Es una amigdalitis bacteriana clásica: odinofagia intensa, fiebre alta, exudado, adenopatías y ausencia de signos catarrales (no hay tos, rinorrea ni disfonía). . Las petequias también orientan a causa bacteriana. La causa de las amigdalitis bacterianas es el estreptococo A (Streptococcus pyogenes). Tiene 5 puntos del score de Centor (1. Fiebre de 38 o más; 2. Adenopatías; 3. Exudado o edema amigdalino; 4. Ausencia de tos y 5. Edad 3 a 15 años. Por tanto, se debe tratar con antibióticos de inmediato (igual se recomienda solicitar el cultivo faríngeo para objetivar la infección estreptocócica, en los lugares donde está disponible).
El neumococo no produce amigdalitis, sino otitis, sinusitis, neumonías y meningitis.
El rinovirus pruduce un resfrío común (síntomas catarrales). La parainfluenza cursa con disfonía.
El virus de Ebstein Baar produce la mononucleosis infecciosa (odinofagia, fiebre, adenopatías, pero más ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, linfocitosis y, a veces, rash).
La respuesta correcta es: Streptococcus pyogenes
¿Cuál de las siguientes conductas es MENOS indicada en un paciente EPOC cursando una neumonía y que satura 80% a FiO2 ambiental?
a. Iniciar oxígeno al 50%
b. Administrar corticoides sistémicos
c. Realizar nebulización con broncodilatadores de corta acción por vía inhalatoria
d. Solicitar gases de sangre arterial
e. Administrar antibióticos endovenosos
El manejo del EPOC descompensado (recordando que la mayoría de las descompensaciones se deben a infecciones bacterianas), se realiza con O2 en dosis bajas (al 24% de elección), ya que de lo contrario, aumenta el riesgo de evolucionar a una hipercarbia severa, con encefalopatía, ya que el oxígeno deprime el centro respiratorio y se produce hipoventilación.
De hecho, cuando es necesario dar dosis mayores de oxígeno, necesariamente se debe conectar al ventilador mecánico (ej. PaO2 menor a 35 mmHg o PCO2 mayor a 50 mmHg)
La respuesta correcta es: Iniciar oxígeno al 50%
Un paciente de 20 años, sin antecedentes de importancia, presenta un cuadro de 3 días de evolución de malestar general, asociado a fiebre, tos y expectoración mucopurulenta, al que luego se agregó disnea de pequeños esfuerzos. Al examen está vigil, con FC: 102 x’, PA: 110/75 mmHg, FR: 33 rpm y saturación arterial 90% a FiO2 ambiental. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra signos de condensación en los lóbulos medio e inferior derechos. Su hemograma muestra leucocitosis de 19.000 por mm3. ¿Qué antibiótico es más adecuado?
a. Amoxicilina
b. Claritromicina
c. Ceftriaxona
d. Amoxicilina + ácido clavulánico
e. Clindamicina
Por puntaje CURB65, solo tiene 1 punto (FR mayor a 30), por lo que debería manejarse con tratamiento ambulatorio (amoxicilina sola, por tener menos de 65 años y no tener patología de base). Sin embargo, al analizar bien el caso, tiene una saturación de apenas 90% (equivale a una PaO2 de 60 mmHg), por lo que está en el límite de caer en insuficiencia respiratoria. Además tiene compromiso de 2 lóbulos. Por todo lo anterior, se debe hospitalizar y tratar con ceftriaxona. En general no recomiendamos utilizar el CURB65 para responder las preguntas del Eunacom.
La respuesta correcta es: Ceftriaxona
Un paciente de 20 años presenta dolor torácico tipo puntada de costado, que inició hace 2 horas, sin otros síntomas. Al examen físico está en buenas condiciones generales, con signos vitales normales y saturación arterial de 98%. Se solicita radiografía de tórax, que muestra un neumotórax pequeño, que solo se ve en el ápice izquierdo, de 1 cm de ancho. La conducta más adecuada es:
a. Administrar analgésicos y observar por 4-6 horas, controlando con nueva radiografía de tórax
b. Puncionar el segundo espacio intercostal de manera urgente
c. Instalar tubo pleural de inmediato
d. Solicitar un TAC de tórax
e. Resolver quirúrgicamente de inmediato
El manejo del neumotórax espontáneo es muy variable, según la fuente que se revise, pero nos quedaremos con lo siguiente:
- Los neumotórax pequeños (<15%, <3 cm en la zona apical o <2 cm a la altura del hilio), se manejan con analgesia y observación. Inicialmente se controlan con una nueva radiografía de tórax en 6 horas y, si no han crecido o mejoran, se envían a domicilio con analgesia y control en 24 horas.
- Los neumotórax grandes (>15%, >3 cm en la zona apical o >2 cm a la altura del hilio) se deben drenar con una aguja o con un tubo pleural / sonda de toracostomía (esto último es obligatorio si el pulmón está colapsado, si la aguja no es capaz de expandir el pulmón, luego de haber sacado 4 litros de aire, si requerirá de manejo definitivo de prevención.
- El manejo definitivo de prevención consiste en cirugía (idealmente por videotoracoscopía: VAT) o médico (sellamiento pleural con talco o tetraciclina). Este tratamiento definitivo por regla general no se hace en los primeros episodios de un neumotórax espontáneo primario y pequeño (10%-30% de recurrencia). Sí se hace en 1. neumotórax recurrente, 2. neumotórax secundarios (por patologías de base, como EPOC, que tiene cerca de 50% de recurrencia), 3. pacientes deportistas de alto riesgo o con hobbies peligrosos, 4. presencia de múltiples bulas y quistes y 5. neumotórax muy grandes (discutible) o que siguen filtrando después de 5 días de estar con el tubo pleural.
Si tuviese clínica de neumotórax a tensión (hipotensión, ingurgitación yugular, asimetría torácica, desviación de la tráquea), estaría indicada la descomprensión de inmediato con aguja o sonda de toracostomía o incluso un catéter vascular. En este caso, la punción suele hacerse o en el 2º espacio intercostal, línea media clavicular; o en el 5º espacio intercostal, línea axilar anterior.
La cirugía sería correcta si fuese el segundo caso (neumotórax recurrente), si fuese un neumotórax abierto, si fuera traumático con hemotórax asociado (ya requeriría una videotoracoscopía o una cirugía abierta).
La respuesta correcta es: Administrar analgésicos y observar por 4-6 horas, controlando con nueva radiografía de tórax
Un paciente de 45 años sufre un accidente de tránsito con golpe en el tórax. Evoluciona con dificultad respiratoria y al examen físico se constata abolición del murmullo pulmonar izquierdo, con matidez a la percusión de dicho campo pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Contusión pulmonar
b. Neumotórax
c. Distrés respiratorio
d. Hemotórax
e. Lesión traqueobronquial
El hemotórax tiene clínica de derrame: disminución del MP y matidez (desplazable y con curva de Damoisseau).
La contusión generalmente tiene crepitaciones en la zona del golpe y dificultad respiratoria).
El neumotórax tiene la disminución del MP, pero con hipersonoridad a la percusión.
El distrés respiratorio es un edema pulmonar, por lo que tiene insuficiencia respiratoria severa, con crepitaciones difusas.
La lesión traqueobronquial se presenta como un neumotórax severo, que al instalarle el tubo pleural, continúa burbujeando sin parar.
La respuesta correcta es: Hemotórax
Un paciente de 60 años, diagnosticado de derrame pleural, se realiza toracocentesis diagnóstica, obteniéndose un líquido amarillo, transparente, con proteínas de 2,1 g/dl, LDH: 90 UI/l, células: 60 x mm3, con 80% mononucleares, pH: 7,4 y lactato: 3 mmol/l. Las proteínas plasmáticas son 6,4 g/dl y la LDH plasmática es 190 UI/l. El diagnóstico más probable es:
a. Tuberculosis
b. Cáncer
c. Empiema
d. Derrame paraneumónico simple
e. Insuficiencia cardíaca
Es un trasudado pleural, ya que no cumple con ninguno de los criterios de Light: su LDH pleural es menor a 0,6 en relación al plasma y es menor a 180 UI/L (90 vs 190 del plasma). Las proteínas son menores a 0,5, en relación al plasma (2,1 vs 6,4 del plasma). En los trasudados no importa si son de predominio mononuclear o polimorfonuclear.
La TBC es un exudado mononuclear. El cáncer también.
El empiema y el DPNS son exudados polimorfonucleares.
La ICC es la única causa de trasudado de las alternativas.
La respuesta correcta es: Insuficiencia cardíaca
Un paciente presenta los siguientes gases arteriales: PaO2: 50 mmHg, PaCO2: 60 mmHg, pH: 7,24, HCO3: 25. ¿Cuál es el diagnóstico?
a. Insuficiencia respiratoria global con acidosis metabólica
b. insuficiencia respiratoria parcial con acidosis metabólica
c. Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria
d. Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis respiratoria
e. Error en la toma de muestra, con gases venosos en lugar de arteriales
Tiene el O2 menor a 60 mmHg, por lo que hay una insuficiencia respiratoria. El CO2 está mayor a 49, por lo que es de tipo global (con hipoventilación / hipercarbia severa). Además, el pH está menor a 7,36, por lo que hay una acidemia, lo que asociado al CO2 alto, hace que sea una acidosis respiratoria.
La respuesta correcta es: Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria
¿Cuál de los siguientes es la mejor opción para un paciente alérgico a la penicilina, con una NAC de manejo ambulatorio?
a. Amoxicilina + ácido clavulánico
b. Azitromicina
c. Ceftriaxona
d. Clindamicina
e. Ampicilina + clorfenamina
La amoxicilina y ampicilina son penicilinas, así que no se pueden indicar, por ser alérgico. La azitromicina (y los macrólidos en general) son el tratamiento de elección en alérgicos, ya que cubren muy bien al neumococo y al Haemophilus influenzae, que son los agentes más frecuentes. También cubren a los atípicos (micoplasma, Chlamydia), por lo que además son de elección en la neumonía atípica.
La ceftriaxona se da por vía endovenosa, así que se da en pacientes hospitalizados. Además, hay reactividad alérgica cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas en un 10% de los casos, por lo que hay una contraindicación relativa. Eso sí, solo el shock anafiláctico o el angioedema laríngeo, en relación al uso de penicilinas, son contraindicación absoluta del uso de cefalosporinas.
La respuesta correcta es: Azitromicina
El derrame pleural canceroso se caracteriza por ser:
a. Un trasudado pleural mononuclear
b. Un trasudado pleural polimorfonuclear con pH normal
c. Un exudado pleural mononuclear
d. Un exudado pleural polimorfonuclear con pH normal
e. Un exudado pleural con ADA mayor a 50 UI/L
Tanto la TBC, como el cáncer son exudados, de predominio mononuclear. Además, el cáncer suele tener ADA menor a 30 UI/L, mientras que la TBC suele estar sobre 50 UI/L.
La respuesta correcta es: Un exudado pleural mononuclear
Un paciente de 68 años, presenta un cuadro de baja de peso y constipación de 2 meses de evolución, el que ha tratado con aumento de fibra en la dieta, sin lograr mejoría. Acude al servicio de urgencia por un cuadro de inicio súbito de disnea y dolor torácico de tipo puntada en el lado derecho. Al examen físico está sudoroso, taquipneico y taquicárdico, sin otras alteraciones. Satura 89% a FiO2 ambiental y la radiografía de tórax solo muestra un derrame pleural pequeño en el ángulo costofrénico derecho. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar antibióticos endovenosos y oxígeno
b. Solicitar dímero D e iniciar oxígeno
c. Solicitar angioTAC de tórax e iniciar oxígeno
d.Instalar un tubo pleural y brindar soporte ventilatorio con BiPAP
e. Conectar a ventilación mecánica
Tiene una clínica sugerente de cáncer de colon (adulto mayor con baja de peso y constipación). Este antecedente es un factor de riesgo para TEP. La clínica sugiere también el TEP (inicio súbito, disnea y dolor, desaturación y el derrame, que suele ser hemorrágico).
Dado que viene con un factor de riesgo y con afectación de la función respiratoria (satura 89%), es de alto riesgo de TEP, por lo que se debe estudiar con un angioTAC de tórax como primer examen. El dímero D habría sido la respuesta correcta en un paciente joven, sin factores de riesgo, con disnea y/o dolor súbito, pero sin hallazgos en el examen físico (en otras palabras, cuando parece una crisis de pánico, pero se quiere desacartar el TEP).
La respuesta correcta es: Solicitar angioTAC de tórax e iniciar oxígeno
Un paciente asmático está en tratamiento con fluticasona inhalada, dos veces al día, la que usa con una aerocámara. Además usa salbutamol cuando está con síntomas. Presenta síntomas nocturnos cerca de 2 veces a la semana y tose con frecuencia, en especial después de realizar esfuerzos. La conducta más adecuada es:
a. Reemplazar la fluticasona por mometasona inhalada
b. Reemplazar la fluticasona por prednisona oral
c. Reemplazar el salbutamol por ipatropio
d. Reemplazar el salbutamol por formoterol SOS
e. Agregar salmeterol inhalado cada 12 horas al tratamiento
Es un paciente asmático, con síntomas a pesar del tratamiento, por lo que se debe avanzar en dicho tratamiento. Actualmente recibe el tratamiento base (corticoides inhalados c/12 horas, más broncodilatadores de corta acción SOS). Al no funcionar, se deben agregar broncodilatadores de larga acción c/12 horas, como el salmeterol o el formoterol, pero manteniendo el tratamiento de base. También habría sido correcto aumentar la dosis de corticoides inhalados o agregar inhibidores de los leucotrienos, o bien agregar el salmeterol junto con subir la dosis de corticoides inhalados.
Los corticoides orales solo están indicados, cuando todo ha fallado (incluyendo los BD de larga acción más subir la dosis del corticoide inhalado, más agregar los inhibidores de leucotrienos).
La respuesta correcta es: Agregar salmeterol inhalado cada 12 horas al tratamiento
Un paciente de 65 años, fumador de una cajetilla al día, consulta por disnea de esfuerzos de un mes de evolución. Al examen físico se constata aumento del diámetro anteroposterior del tórax, asociado a espiración prolongada y algunas sibilancias espiratorias. El diagnóstico más probable es:
a. Bronquiectasias
b. Cáncer bronquial
c. Bronquitis crónica
d. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
e. Fibrosis pulmonar
Tiene un EPOC clásico: antecedente de fumar mucho, más clínica obtructiva (aumento del diámetro torácico, espiración prolongada y sibilancias / roncus).
Las bronquiectasias suelen tener antecedente de infecciones previas y cursan con broncorrea mayor en la mañana, neumonías recurrentes y hemoptisis. También pueden tener clínica obstructiva y patrón obstructivo en la espirometría.
El cáncer también tiene antecedente de fumar, con disnea, tos, neumonías recurrentes, hemoptisis, baja de peso y un examen pulmonar inespecífico.
La bronquitis crónica tiene antecedente de fumar y tos con broncorrea, mayor en la mañana, sin hemoptisis ni disnea (a menos que se asocie a EPOC).
La fibrosis pulmonar tiene crepitaciones gruesas, disnea, tos seca y disminución del tamaño de los campos pulmonares.
El hipocratismo digital puede verse en bronquiectasias, cáncer y fibrosis pulmonar (en EPOC obliga a descartar cáncer).
La respuesta correcta es: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Un paciente cursando una neumonía grave, presenta los siguientes gases arteriales:
PaO2: 55 mmHg, PaCO2: 28 mmHg, HCO3: 13 y pH: 7,29. El diagnostico gasométrico es:
a. Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria
b. Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis respiratoria
c. Insuficiencia respiratoria global con acidosis metabólica
d. Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis metabólica
e. Error de la muestra, con toma de gases venosos
Tiene la PaO2 menor a 60, por lo que tiene una insuficiencia respiratoria. La PaCO2 es menor a 49 por lo que no es global y, es más, está bajo 35, por lo que hay hiperventilación. Finalmente, tiene el pH bajo (menor a 7,36), lo que asociado al HCO3 bajo, es una acidosis metabólica (ej. acidosis láctica por hipoxia). Además, el CO2 (28) es similar al valor que sigue al 7 en el pH (29), por lo que no hay alteración respiratoria en el equilibrio ácido base.
La respuesta correcta es: Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis metabólica.
Un paciente de 60 años, sintomático, se realiza una radiografía de tórax, como parte de un chequeo médico, que detecta un nódulo pulmonar solitario de 3 cm de diámetro en el lóbulo superior derecho. No cuenta con radiografías previas y su examen físico es normal. La conducta más adecuada es:
a. Controlar con nueva radiografía de tórax en 3 meses
b. Controlar con nueva radiografía de tórax en 6 meses
c. Controlar con nueva radiografía de tórax en 12 meses
d. Solicitar un TAC de tórax
e. Realizar biopsia excisional
El estudio del nódulo pulmonar solitario (NPS) comienza con radiografías y en caso de que existan radiografías previas, lo primero es revisarlas (ej. si está estable hace más de 2 años, probablemente es benigno). Luego se estudia con un TAC de tórax, que es el examen de elección para localizarlo, determinar su aspecto benigno o maligno y evaluar las adenopatías metastásicas que pudiese haber. Si parece maligno, se prosigue el estudio con la biopsia, idealmente por broncoscopía, aunque si está localizado muy periférico, debe hacerse con punción. En este caso, por tener 3 cm, ya se denomina masa pulmonar y, por tanto, lo más probable es que sea maligna (a menos que haya una clínica muy sugerente de algo benigno, como una hidatidosis pulmonar, por ejemplo). Las masas pulmonares habitualmente se estudian con TAC, aunque siempre es bueno revisar primero las radiografías previas, en caso de estar disponibles, ya que la velocidad con la que crecen aporta mucha información (cáncer crece “lento pero seguro”; benignos no crecen o crecen muy rápido).
La respuesta correcta es: Solicitar un TAC de tórax
Un paciente de 50 años, en situación de calle, presenta un cuadro clínico compatible con una tuberculosis pulmonar, por lo que se solicitan baciloscopías de expectoración, que resultan positivas. Se inicia tratamiento antituberculoso, el que recibe por un mes (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol), sin embargo no acude a los controles posteriores y no termina su tratamiento. Usted lo recibe 4 meses después, con síntomas respiratorios, por lo que solicita nuevas baciloscopías, que resultan positivas. La conducta más adecuada es:
a. Retomar el tratamiento donde lo dejó
b. Diagnosticar fracaso a tratamiento e iniciar tratamiento secundario
c. Iniciar tratamiento con 2 fármacos: isoniazida y rifampicina
d. Solicitar PPD y decidir conducta según resultado
e. Reiniciar el tratamiento, desde el comienzo
Tiene un abandono del tratamiento (más de 4 semanas sin recibirlo). Por tanto, se debe reiniciar el tratamiento primario (con RIPE), desde el comienzo y reforzar la adherencia a tratamiento. Además, se debe pedir un cultivo para Mycobacterias, con antibiograma, para evaluar el eventual desarrollo de resistencia, lo que obligaría a cambiar el tratamiento a un esquema secundario.
Si llevase menos de 4 semanas, la respuesta correcta sería la retomarlo donde lo dejó.
El fracaso, en cambio, se diagnostica cuando el cultivo se mantiene positivo al 4º mes, a pesar de recibir un tratamiento adecuado (no es el caso). El fracaso se debe a resistencia, por lo que se debe derivar a tratamiento en esquema secundario (con otros antibióticos).
La respuesta correcta es: Reiniciar el tratamiento, desde el comienzo
Un paciente de 70 años consulta por malestar general, fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor tipo puntada de costado. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra derrame pulmonar izquierdo de un 60% del hemitórax. Se realiza pleurocentesis, obteniéndose un líquido con 1.200 células por mm3, con un 95% de polimorfonucleares, LDH: 210 UI/L, ADA: 110 UI/L y pH: 7,0. El diagnóstico más probable es:
a. Cáncer
b. Derrame paraneumónico simple
c. Tuberculosis pulmonar
d. Trasudado pleural
e. Empiema
El cuadro clínico inicial sugiere una neumonía. Luego, se confirma que tiene asociado un derrame pleural, de tipo exudado (LDH mayor a 180), de predominio polimorfonuclear (95%), con pH bajo (menor a 7,2), por lo que se trata de un empiema o al menos un derrame paraneumónico complicado (equivalente al empiema, pero de diagnóstico de laboratorio), el que se trata con instalación de un tubo pleural, más los antibióticos de la neumonía (ej. ceftriaxona), recomendándose actualmente que se agregue cobertura para anaerobios (ej. ceftriaxona más metronidazol). El empiema puede tener ADA (adenosin deaminasa) muy alta. Si el drenaje falla (ej. empiema loculado, sin contacto con el tubo pleural), se suelen indicar trombolíticos intrapleurales (se administran por el tubo) y si falla nuevamente, se realiza videotoracoscopía para decorticarlo y drenarlo.
El cáncer y la TBC son derrames mononucleares (TBC con ADA alta y cáncer con ADA baja).
El DPN simple tiene pH mayor a 7,2 (sí es exudado PMN).
El trasudado pleural tiene LDH baja (menor a 180).
La respuesta correcta es: Empiema
Un niño de 2 años presenta un cuadro de fiebre hasta 41°C y malestar general marcado, asociado a tos disfónica y dificultad para respirar. Al examen físico está en malas condiciones generales, presenta estridor inspiratorio, uso de musculatura accesoria y se inclina hacia atrás para poder respirar. El diagnóstico más probable es:
a. Laringitis obstructiva
b. Bronquiolitis aguda
c. Neumonía
d. Coqueluche
e. Epiglotitis bacteriana
Tanto la laringitis obstructiva como la epiglotitis bacteriana (por Hib) presentan tos disfónica y obstrucción respiratoria alta, con estridor inspiratorio. Sin embargo, la epiglotitis se caracteriza porque el paciente está séptico (fiebre alta, mucho compromiso del estado general, signos de shock) y por adoptar la posición del trípode (se inclina hacia atrás para respirar). La laringitis obstructiva sí puede tener fiebre y suele tenerla. La radiografía de cuello muestra una imagen “en dedo de guante” en la epiglotitis; en cambio, en la laringitis se ve como “punta de lápiz”.
La bronquiolitis tiene obstrucción baja (sibilancias) y suele ocurrir antes de los 2 años, habitualmente en el primer año de vida (según algunas definiciones, la bronquiolitis debe ser en el menor de un año de vida).
El coqueluche se caracteriza por tos en accesos, con gallo inspiratorio y se asocia a apneas, petequias, vómitos y convulsiones, en relación a la tos.
El hemograma muestra linfocitosis en la laringitis, bronquiolitis y coqueluche, en cambio, muestra neutrofilia en las neumonías bacterianas y la epiglotitis.
La respuesta correcta es: Epiglotitis bacteriana
Un paciente de 65 años consulta por disnea y dolor tipo puntada de costado, de una semana de evolución. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural derecho de tamaño moderado. Se realiza toracocentesis y estudio del líquido pleural obteniéndose un líquido de color amarillo, transparente, con proteínas de 5 g/dl y LDH: 200 UI/L. Presenta 110 células por mm3, con un 90% de mononucleares y ADA de 10 UI/L. La LDH plasmática es 300 mg/dl y las proteínas plasmáticas son 7,9 mg/dl. El diagnóstico más probable es:
a. Derrame tuberculoso
b. Derrame canceroso
c. Derrame plaraneumónico simple
d. Insuficiencia cardíaca
e. Quilotórax
Cumple con los 3 criterios de Light (LDH mayor a 180; LDH mayor a 0,6 en relación al plasma; proteínas mayor a 0,5 en relación al plasma) y basta solo uno para ser un exudado. Además tiene predominio mononuclear, por lo que es TBC o cáncer. Dado que la ADA está baja (menor a 30 UI/L), lo más probable es que sea cáncer.
La respuesta correcta es: Derrame canceroso
Un niño de 10 años, asmático, en tratamiento con fluticasona y salbutamol, consulta por un cuadro de disnea, que no ha cedido, a pesar del uso frecuente de salbutamol. Al examen se auscultan sibilancias bilaterales, inspiratorias y espiratorias y se observa uso de musculatura accesoria y taquipnea. ¿Qué examen es más adecuado para determinar la gravedad de este paciente?
a. PEF (flujo espiratorio máximo)
b. Gases en sangre arterial
c. Test de metacolina
d. Espirometría
e. Radiografía de tórax
Es una pregunta discutible.
El diagnóstico es una crisis asmática y la gravedad de la crisis asmática se determina con la clínica (frecuencia respiratoria, cianosis, uso de musculatura accesoria, intensidad de las sibilancias, etc). Sin embargo, no aparece la clínica como opción, por lo que de las alternativas que aparecen, la más correcta son los gases arteriales, ya que reflejan la función respiratoria, que es lo que, a fin de cuentas, es lo más importante para determinar la gravedad de cualquier cuadro respiratorio agudo.
El PEF sirve para el seguimiento del paciente con asma y algo podría ayudar a determinar la gravedad.
El test de metacolina y la espirometría son útiles para el diagnóstico de asma (se hace de elección con la clínica, pero se apoya en esos exámenes, cuando queda alguna duda). La espirometría se prefiere en el paciente basalmente obstruido (muestra patrón obstructivo que mejora con broncodilatador) y el test de provocación bronquial con metacolina se prefiere en el paciente que no tiene obstrucción basal (el paciente se obstruye con la metacolina, informándose como “hiperreactividad bronquial”).
La radiografía de tórax tiene poca utilidad, pero puede mostrar signos de obstrucción (diafragmas planos, costillas horizontales y pulmones grandes) y sirve para buscar causas descompensantes (neumonía, por ejemplo).
La respuesta correcta es: Gases en sangre arterial
Un paciente de 7 años presenta un cuadro de tos con expectoración mucosa de 15 días de evolución, que ha ido en aumento, hasta asociarse a disnea. Al examen físico se auscultan sibilancias bilaterales espiratorias y crepitaciones difusas, mayores en las bases. Su hermana de 14 años está con síntomas similares. El tratamiento para la patología descrita es:
a. Amoxicilina
b. Azitromicina
c. Ciprofloxacino
d. Amoxicilina más ácido clavulánico
e. Sintomático
Es una neumonía atípica clásica (curso arrastrado, que inicialmente parecía viral; tos y clínica obstructiva: subilancias). Además, está en la edad clásica: escolares y adolescentes, aunque puede afectar a cualquier edad. El tratamiento de elección son los macrólidos (azitromicina, claritromicina y eritromicina) y en los adultos también se usan las “quinolonas respiratorias”, como el levofloxacino. Recordar que los “atípicos” son el Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydia pneumoniae y la Legionella pneumophila, las que no responden bien a las penicilinas ni cefalosporinas.
La respuesta correcta es: Azitromicina
Un paciente de 67 años, diagnosticado de EPOC tabáquico, en tratamiento con broncodilatadores de larga acción, consulta por disnea mayor a la habitual, asociada a cianosis y tos con expectoración. Se inicia oxígeno al 35%, evolucionando con compromiso de conciencia. Se solicitan gases arteriales, que son compatibles con una insuficiencia respiratoria aguda, de tipo global. La conducta más adecuada es:
a. Realizar nebulizaciones con corticoides
b. Suspender el oxígeno
c. Aumentar el oxígeno a 100%
d. Realizar nebulizaciones con ipatropio y salbutamol
e. Conectar a ventilación mecánica
El diagnóstico es un EPOC descompensado, complicado con una encefalopatía hipercárbica, secundaria a negligencia médica (dado que se le inició oxígeno al 35% y lo recomendado es que sea al 24%, por el riesgo de producir la encefalopatía hipercárbica). El tratamiento de la hipercarbia grave y de la encefalopatía hipercárbica es la ventilación mecánica (VM). Por regla general, se prefiere la VM no invasiva, con BiPAP, pero si el paciente no la tolera, o está comprometido de conciencia (como en este caso), se prefiere la VM invasiva, con un tubo orotraqueal y sedación.
La respuesta correcta es: Conectar a ventilación mecánica
Un paciente, diagnosticado de “disnea en estudio”, se realiza una espirometría que demuestra VEF1: 56% del teórico, CVF: 60% del teórico, VEF1/CVF: 80%, que no mejora con broncodilatadores. El diagnóstico más probable, de entre los siguientes, es:
a. Asma
b. Fibrosis pulmonar
c. EPOC
d. Bronquiectasias
e. Hipertensión pulmonar primaria
La relación VEF1/CVF está mayor a 70%, por lo que no hay obstrucción. La CVF está baja (menor a 80%), por lo que hay un patrón restrictivo. De las opciones, la única con patrón restrictivo es la fibrosis pulmonar.
El asma es obstructivo, que mejora con broncodilatador. El EPOC también es obstructivo, pero no mejora con broncodilatador. Las bronquiectasias también son obstructivas y no mejoran. La hipertensión pulmonar primaria tiene la espirometría normal, ya que la vía respiratoria no tiene alteraciones (lo que sí se afecta es el árbol vascular, por lo que se estudia con ecocardiografía, que objetiva la elevación de la presión pulmonar (PAP) y luego se confirma con un cateterismo cardiaco, que mide la PAP directamente.
La respuesta correcta es: Fibrosis pulmonar
¿Cuál de las siguientes medidas incide más en el pronóstico de un paciente diagnosticado de EPOC?
a. Realizar actividad física
b. Abandonar el hábito tabáquico
c. Usar corticoides inhalados
d. Usar broncodilatadores de corta acción
e. Usar broncodilatadores de larga acción
Las únicas medidas que aumentan la sobrevida en el EPOC son: 1. Dejar de fumar y 2. Indicar O2 domiciliario, si es que cursa con ciertos criterios. El ejercicio físico podría mejorar la sobrevida, pero aún no hay certeza y su eficacia es menor, en comparación a dejar de fumar. Las demás opciones (inhaladores de todo tipo) solo sirven para los síntomas.
La respuesta correcta es: Abandonar el hábito tabáquico
La asociación de matidez, crepitaciones y broncofonía, en un lóbulo pulmonar, sugiere un(a):
a. Derrame pleural
b. Neumotórax
c. Neumonía
d. Cuerpo extraño
e. Atelectasia
El derrame tiene matidez, disminución del MP.
El neumotórax tiene hipersonoridad y disminución del MP.
La neumonía tiene todo lo descrito.
El CE tiene clínica obstructiva (disminución del MP, sibilancias e hipersonoridad), pero localizada en una zona, o bien tiene clínica de atelectasia.
La atelectasia tiene una clínica similar a la neumonía, con la única diferencia que suele presentar disminución de las vibraciones vocales (la neumonía las aumenta y tiene broncofonía), salvo excepciones. Además, la atelectasia puede desviar la tráquea o el mediastino hacia ipsilateral.
La respuesta correcta es: Neumonía
Un paciente de 20 años consulta por dolor tipo puntada de costado derecho. Se solicita radiografía de tórax, que muestra un neumotórax del 50% del campo pulmonar derecho. La conducta más adecuada es:
a. Administrar analgésicos intravenosos y controlar con una nueva radiografía en 6 horas
b. Puncionar el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular
c. Instalar una sonda pleural, conectada a trampa de agua
d. Realizar ventilación mecánica no invasiva
e. Resolver quirúrgicamente
El manejo del neumotórax espontáneo es muy variable, según la fuente que se revise, pero nos quedaremos con lo siguiente:
- Los neumotórax pequeños (<15%, <3 cm en la zona apical o <2 cm a la altura del hilio), se manejan con analgesia y observación. Inicialmente se controlan con una nueva radiografía de tórax en 6 horas y, si no han crecido o mejoran, se envían a domicilio con analgesia y control en 24 horas.
- Los neumotórax grandes (>15%, >3 cm en la zona apical o >2 cm a la altura del hilio) se deben drenar con una aguja o con un tubo pleural / sonda de toracostomía (esto último es obligatorio si el pulmón está colapsado, si la aguja no es capaz de expandir el pulmón, luego de haber sacado 4 litros de aire, si requerirá de manejo definitivo de prevención.
- El manejo definitivo de prevención consiste en cirugía (idealmente por videotoracoscopía: VAT) o médico (sellamiento pleural con talco o tetraciclina). Este tratamiento definitivo por regla general no se hace en los primeros episodios de un neumotórax espontáneo primario y pequeño (10%-30% de recurrencia). Sí se hace en 1. neumotórax recurrente, 2. neumotórax secundarios (por patologías de base, como EPOC, que tiene cerca de 50% de recurrencia), 3. pacientes deportistas de alto riesgo o con hobbies peligrosos, 4. presencia de múltiples bulas y quistes y 5. neumotórax muy grandes (discutible) o que siguen filtrando después de 5 días de estar con el tubo pleural.
Si tuviese clínica de neumotórax a tensión (hipotensión, ingurgitación yugular, asimetría torácica, desviación de la tráquea), estaría indicada la descomprensión de inmediato con aguja o sonda de toracostomía o incluso un catéter vascular. En este caso, la punción suele hacerse o en el 2º espacio intercostal, línea media clavicular; o en el 5º espacio intercostal, línea axilar anterior.
La cirugía sería correcta si fuese el segundo caso (neumotórax recurrente), si fuese un neumotórax abierto, si fuera traumático con hemotórax asociado (ya requeriría una videotoracoscopía o una cirugía abierta).
La respuesta correcta es: Instalar una sonda pleural, conectada a trampa de agua
El distrés respiratorio del adulto se produce por:
a. Aumento de la presión de la arteria pulmonar
b. Aumento de la presión hidrostática a nivel capilar pulmonar
c. Aumento de la presión oncótica a nivel capilar pulmonar
d. Aumento de la presión oncótica intersticial
e. Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
Por definición, el distrés respiratorio o edema pulmonar no cardiogénico se produce por aumento de la permeabilidad capilar (generalmente por respuestas inflamatorias sistémicas: ej. sepsis, quemaduras, pancreatitis). En cambio, el EPA cardiogénico se debe a aumento de la presión hidrostática capilar (aumenta la PCP).
La respuesta correcta es: Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
Un niño de 12 meses ha presentado 3 episodios de obstrucción bronquial, los que respondieron bien después del manejo en urgencia durante dos horas con salbutamol inhalado y oxígeno. Usted lo recibe al día siguiente del tercer episodio, derivado por el médico de urgencias. No presenta otros síntomas, está en buenas condiciones, manteniendo algo de tos y su examen físico es normal. La indicación más adecuada es:
a. Indicar uso de salbutamol SOS
b. Iniciar corticoides inhalados cada 12 horas y salbutamol SOS
c. Iniciar salmeterol inhalado cada 12 horas y salbutamol SOS
d. Solicitar espirometría
e. Indicar salbutamol cada 6 horas por 3 meses
Tiene un SBO recurrente (3 o más SBO en un año). El manejo es igual al asma, es decir, corticoides inhalados cada 12 horas más broncodilatadores de corta acción SOS. Solo si no funciona, se agregan los broncodilatadores de larga acción.
Si no fuera recurrente (ej. 1 o 2 episodios) simplemente se observaría.
La respuesta correcta es: Iniciar corticoides inhalados cada 12 horas y salbutamol SOS
¿Qué medicamento es más importante para prevenir la aparición de crisis asmáticas en un paciente asmático?
a. Betaagonistas de larga acción inhalados
b. Corticoides inhalados
c. Betaagonistas de corta acción inhalados
d. Antihistamínicos orales
e. Inhibidores del receptor de leucotrienos orales
El tratamiento básico del asma es evitar la exposición a los alérgenos, más el uso de corticoides inhalados cada 12 horas (para prevenir las crisis), asociados a broncodilatadores SOS (para tratar las crisis). Por tanto, los corticoides previenen.
La respuesta correcta es: Corticoides inhalados
Un paciente de 30 años presenta un cuadro de disnea de inicio súbito. Al examen físico está angustiado, en buenas condiciones, con FR: 20x’, saturación arterial 99% a FiO2 ambiental, presión arterial 120/80 mmHg, FC: 70x’. Su examen cardiopulmonar muestra un RR2T sin soplos y MP(+), sin ruidos agregados. Se solicita una radiografía de tórax, que resulta normal y niveles plasmáticos de dímero D, que resultan normales. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar anticoagulación con heparina
b. Iniciar trombolisis con activador tisular del plasminógeno, recombinante (rTPA)
c. Solicitar ecografía doppler de extremidades inferiores
d. Solicitar angiografía pulmonar
e. Descartar el diagnóstico de TEP
Es un paciente de bajo riesgo y su clínica parece una crisis de pánico (examen físico normal, angustia, con disnea súbita). La radiografía descartó el neumotórax, que era uno de los diagnósticos posibles y el dímero D (que solo se pide en pacientes de baja probabilidad de TEP, como en este caso) descartó el TEP (si el DD sale negativo descarta; en cambio, si el DD sale positivo, se debe confirmar con un angioTAC).
La heparina habría sido el tratamiento del TEP. La trombólisis habría sido el tratamiento del TEP masivo (con compromiso hemodinámico).
La ecografía-doppler sirve para el diagnóstico de trombosis venosa profunda, pero también se usa en el TEP, cuando hay una sospecha muy fuerte, a pesar de tener el angioTAC negativo (“si la clínica le grita TEP, pero el angioTAC le dice que no, primero mírele las piernas, antes de descartarlo”).
La respuesta correcta es: Descartar el diagnóstico de TEP
Un paciente sufre un accidente de tránsito, resultando con un golpe en el tórax. Evoluciona con disnea y caída de la saturación arterial de oxígeno. Al examen físico se auscultan crepitaciones difusas bilaterales y la radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares de tipo alveolar, en distintas zonas de los pulmones. El diagnóstico más probable es:
a. Hemotórax
b. Lesión traqueal
c. Neumonía
d. Contusión pulmonar
e. tromboembolismo pulmonar
Es una contusión pulmonar clásica: trauma torácico, insuficiencia respiratoria e infiltrados alveolares pulmonares en la zona de trauma.
El hemotórax se muestra como un derrame.
La lesión traqueal suele hacer neumotórax (que burbujea continuamente) o neumomediastino, muchas veces con enfisema subcutáneo.
La neumonía puede tener la misma imagen que la contusión pulmonar, solo que en lugar de antecedente de trauma, tiene la clínica de neumonía (tos, expectoración, fiebre, etc).
El TEP tiene una clínica súbita, de disnea y dolor torácico, y la radiografía suele estar normal o presentar alteraciones inespecíficas (derrame: recordar que puede dar un exudado hemático; relleno; alteración de la trama vascular).
La respuesta correcta es: Contusión pulmonar
Un paciente de 30 años presenta un cuadro de fiebre y tos con expectoración, asociado a malestar general intenso y disnea. Al examen físico está taquipneico con 35 rpm, satura 85% a FiO2 ambiental y se auscultan crepitaciones en la base pulmonar derecha. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra una imagen de condensación de los lóbulos medio y superior derecho. El tratamiento más adecuado es:
a. Clindamcicina
b. Ceftriaxona
c. Amoxicilina
d. Amoxicilina + ácido clavulánico
e. Moxifloxacino
Tiene una neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Por CURB-65 tiene solo 1 punto (FR mayor a 30), sin embargo, no es posible manejarlo de manera ambulatoria, ya que 1. Satura apenas 85% (recordar que bajo 90%, suele haber una PaO2 menor a 60 mmHg, es decir, suele estar en insuficiencia respiratoria) y 2. Tiene compromiso de 2 lóbulos.
Por tanto, se debe hospitalizar y tratar con ceftriaxona endovenosa, que es el antibiótico de elección para el manejo de las neumonías graves en los adultos (los niños se tratan sin problemas con ampicilina o penicilina endovenosa, aunque también se pueden tratar con ceftriaxona).
La respuesta correcta es: Ceftriaxona
Un paciente de 59 años, diagnosticado de fibrosis pulmonar, consulta por fiebre hasta 38,6°C, asociado a malestar general y tos con expectoración mucopurulenta. Al examen físico se encuentra en buenas condiciones, satura 95% a FiO2 ambiental y tiene una frecuencia cardíaca de 90x’. El examen pulmonar muestra crepitaciones difusas, compatibles con su patología de base. Se solicita una radiografía de tórax que muestra imágenes compatibles con fibrosis pulmonar, asociadas a una zona de relleno alveolar en el lóbulo superior izquierdo. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Indicar tratamiento ambulatorio con amoxicilina
b. Indicar tratamiento ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico
c. Indicar tratamiento endovenoso con ceftriaxona
d. Indicar tratamiento endovenoso con ceftazidima más clindamicina
e. Indicar tratamiento endovenoso con ceftriaxona más metronidazol
Es una neumonía, en un paciente en buenas condiciones generales, sin criterios de hospitalización. Por tanto debe ser manejado de manera ambulatoria. Por tener de base una patología pulmonar, el tratamiento de elección es la amoxicilina más ácido clavulánico (cubrir además Haemophilus: en mayores de 65 años y en patología pulmonar).
La amoxicilina sola habría sido la respuesta, si no tuviese la fibrosis pulmonar.
La respuesta correcta es: Indicar tratamiento ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico
Un paciente de 60 años consulta por disnea de esfuerzos desde hace un mes, que aparecen al caminar una cuadra. Además, presenta tos, sin expectoración. Al examen físico presenta hipocratismo digital y crepitaciones pulmonares intensas, bilaterales, mayores en las bases pulmonares. El diagnóstico de sospecha es:
a. Neumonía atípica
b. Fibrosis pulmonar
c. EPOC
d. Asma
e. Cáncer pulmonar
Tiene una clínica clásica de fibrosis pulmonar: disnea, tos seca, crepitaciones gruesas bilaterales e hipocratismo digital (este también se ve en el cáncer).
La NAC atípica tendría un cuadro de menos semanas, con expectoración (inicia similar a una infección viral y luego evoluciona a una neumonía bilateral, con clínica obstructiva).
El EPOC tiene disnea más clínica obstructiva, con el antecedente de fumar.
El asma también tiene clínica obstructiva.
El cáncer puede tener la tos y el hipocratismo digital, pero no tiene crepitaciones bilaterales, sino que por el contrario, su examen pulmonar es normal o inespecífico.
La respuesta correcta es: Fibrosis pulmonar
Un paciente consulta por dolor torácico, tipo puntada de costado, por lo que se realiza una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural moderado. Se procede a la toracocentesis, obteniéndose un líquido pleural amarillo, transparente, con pH: 7,30, lactato: 2,5 mmol/L, LDH: 190 UI/L, proteínas: 4,0 g/L, células: 560 por mm3, con 90% de mononucleares. La LDH plasmática es 250 U/L y las proteínas plasmáticas son 7,0 g/dL. El diagnóstico más probable es:
a. Empiema
b. Derrame paraneumónico simple
c. Tuberculosis pleural
d. Tromboembolismo pulmonar crónico
e. Insuficiencia cardíaca
Es un exudado pleural, ya que tiene elevadas la LDH y las proteínas (no dan los valores plasmáticos, como para hacer la relación, pero en general una LDH sobre 180 UI/L es un exudado).
Además es de predominio mononuclear, por lo que puede ser TBC o cáncer (no está en las alternativas).
El empiema y el DPNS son exudados de tipo polimorfonuclear. El TEP crónico es raro y suele presentarse más como una causa de hipertensión pulmonar secundaria y cuando el TEP hace derrame, suele ser en agudo y con un exudado hemorrágico. La ICC es un trasudado (con LDH baja).
La respuesta correcta es: Tuberculosis pleural
El distrés respiratorio del adulto requiere para su diagnóstico la presencia de:
a. Presión arterial menor a 140/90 mmHg
b. Ausencia de hipertensión pulmonar
c. Presión capilar pulmonar menor a 18 mmHg
d. Ausencia de patologías pulmonares de base
e. Normalidad de la Pa/Fi (cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno)
Por definición el SDRA (síndrome de distrés respiratorio del adulto) debe complir con los siguientes criterios: 1. Edema pulmonar agudo (menor a 1 semana, con lateración de la radiografía de tórax), 2. No explicable por insuficiencia cardíaca (PCP menor a 18 mmHg, por regla general; si es mayor a 18 mmHg, es EPA cardiogénico) y 3. Gran compromiso de la función respiratoria (con Pa/Fi menor a 200 por lo general, aunque varía según si está en ventilación mecánica).
La respuesta correcta es: Presión capilar pulmonar menor a 18 mmHg
Un paciente consulta por un cuadro de 2 días de evolución de rinorrea abundante, asociada a estornudos y malestar general. Además, ha presentado fiebre hasta 38°C, sensación de descarga posterior, hiposmia y obstrucción nasal. El examen físico sólo muestra rinorrea mucosa y eritema faríngeo, sin otras alteraciones. La conducta más adecuada es:
a. Indicar tratamiento sintomático
b. Solicitar TAC de cavidades paranasales
c. Iniciar amoxicilina oral
d. Iniciar amoxicilina + ácido clavulánico oral
e. Solicitar nasofibroscopía
Tiene una infección respiratoria alta, probablemente un resfrío. Sin embargo, mencionan muchos síntomas de sinusitis aguda, por lo que tiene una sinusitis aguda (el diagnóstico es clínico). De todos modos, debemos recordar que el 90% de las sinusitis agudas son virales y que por regla general, si duran menos de 7 días, son virales con seguridad. Por tanto, se debe dar tratamiento sintomático.
Si llevara más de 7 días y no tuviese tendencia a mejorar, probablemente sería bacteriana y la respuesta habría sido amoxicilina oral.
Si llevara más de 4 semanas, sería subaguda y se debería estudiar con TAC y tratar al menor con amoxicilina más ácido clavulánico.
La respuesta correcta es: Indicar tratamiento sintomático
Un recién nacido de 36 semanas de edad gestacional, presenta taquipnea y quejido al nacer. Al examen físico presenta crepitaciones pulmonares escasas y satura 90%, normalizándose con O2 al 28%. El diagnóstico más probable es:
a. Enfermedad de membrana hialina
b. Hipertensión pulmonar persistente
c. Síndrome de aspiración de meconio
d. Taquipnea transitoria del recién nacido
e. Neumonía neonatal
Tiene un síndrome de distrés respiratorio del recién nacido. Por tener más de 34 semanas, es casi imposible que se trate de una membrana hialina; sin embargo, por ser menor a 37 semanas, tiene factor de riesgo para ser una taquipnea transitoria. El hecho de que mejore con oxígeno en baja concentración, hace que la respuesta sea la taquipnea transitoria sin duda.
La EMH sería un prematuro menor a 34 semanas, con un cuadro grave, que requeriría altas concentraciones de O2.
La HPP sería un cuadro de cianosis que no responde a O2, con antecedente de asfixia o alguna patología pulmonar grave (ej. EMH).
El SAM sería un cuadro más grave, con signología obstructiva y con antecedente de asfixia o recién nacido postérmino.
La neumonía aparecería varias horas después de nacer y sería más grave, con un cuadro de sepsis neonatal asociado.
La respuesta correcta es: Taquipnea transitoria del recién nacido
La asociación de dolor tipo puntada de costado, disminución del murmullo pulmonar e hipersonoridad a la percusión torácica es característica de:
a. Tromboembolismo pulmonar
b. Neumonía
c. Neumotórax
d. Atelectasia
e. Cuerpo extraño bronquial
El neumotórax tiene hipersonoridad y disminución del MP.
La neumonía tiene tos, expectoración, fiebre, matidez a la percusión, crepitaciones localizadas, brocofonía, soplo tubario.
La atelectasia tiene una clínica similar a la neumonía, con la única diferencia que suele presentar disminución de las vibraciones vocales (la neumonía las aumenta y tiene broncofonía), salvo excepciones. Además, la atelectasia, si es grande, puede desviar la tráquea o el mediastino hacia ipsilateral.
El CE tiene clínica obstructiva (disminución del MP, sibilancias e hipersonoridad), pero localizada en una zona; o bien tiene clínica de atelectasia.
La respuesta correcta es: Neumotórax
Identifique la asociación CORRECTA entre la patología y el mecanismo de hipoxemia:
a. Alteración neuromuscular - Trastorno V/Q
b. Neumonía - Shunt
c. EPOC - Trastorno de la Difusión
d. Fibrosis pulmonar - Hipoventilación
e. Tromboembolismo pulmonar - Shunt
Las neumonías producen hipoxemia principalmente por el mecanismo de shunt o cortocircuito. Por ello es que no responden bien a oxígeno y toda neumonía con insuficiencia respiratoria asociada, debería conectarse al ventilador mecánico, en lugar de simplemente administrar oxígeno. Respecto a las demás:
Alteración neuromuscular - Hipoventilación.
EPOC - Trastorno V/Q (se afecta la ventilación).
Fibrosis pulmonar - Trastorno de la difusión.
Tromboembolismo pulmonar - Trastorno V/Q (se afecta la perfusión).
La respuesta correcta es: Neumonía - Shunt
Un paciente EPOC crónico, en tratamiento con broncodilatadores, consulta por la opción de uso de oxígeno domiciliario. Lo más correcto es indicarle que:
a. Está indicado en todos los pacientes con EPOC
b. Está indicado solo en aquellos pacientes que continúan fumando
c. Está indicado solo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave, o con comorbilidades específicas
d. Está indicado solo en pacientes con síntomas a pesar del uso de corticoides y broncodilatadores
e. Está indicado solo en pacientes con disnea de reposo
El oxígeno domiciliario está indicado para aumentar la sobrevida en los pacientes con EPOC estable y presión arterial de oxígeno (PaO2) menor a 55 mmHg o menor a 60 mmHg, pero con 1. Poliglobulia (hematocrito >55%), 2. Hipertensión pulmonar (Presión arteria pulmonar >25 mmHg) o 3. Corazón pulmonar (insuficiencia cardíaca derecha, secundaria a HTP por patología pulmonar).
En los demás pacientes, se debe suspender el cigarrillo (aumenta la sobrevida) y se indican broncodilatadores de larga acción c/12h y corta acción SOS para los síntomas.
La respuesta correcta es: Está indicado solo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave, o con comorbilidades específicas
Un niño de 3 años presenta un cuadro de dificultad respiratoria, asociado a estridor inspiratorio. La madre refiere que el día de ayer comenzó con fiebre hasta 38°C, disfonía y tos disfónica. No presentó mayor compromiso del estado general, pero que desde hace 20 minutos se le agregó disnea y respiración ruidosa. El agente etiológico más probable es:
a. Virus respiratorio sincicial
b. Virus influenza
c. Virus parainfluenza
d. Neumococo
e. Haemophilus influenzae
Es una laringitis obstructiva clásica (dificultad respiratoria, con obstrucción alta y estridor inspiratorio), causada por virus parainfluenza.
También se llama croup laríngeo y no se debe confundir con el croup espasmódico, que es un cuadro agudo y autolimitado (dura algunos minutos), que suele ocurrir siempre de noche, se asocia a reflujo y que no viene con el cuadro de tos disfónica previa (sí puede tener síntomas de resfrío).
La respuesta correcta es: Virus parainfluenza
¿Qué tratamiento antibiótico le parece más adecuado para un paciente cursando una neumonía grave, que requiere ventilación mecánica y uso de drogas vasoactivas?
a. Ceftriaxona sola
b.Ceftriaxona + penicilina
c. Clindamicina + penicilina
d. Ceftriaxona + levofloxacino
e. Cefotaximo + metronidazol
En general, los pacientes con neumonías graves, que requieren de cuidados intensivos, deben recibir antibióticos biasociados con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaximo) más un macrólido (ej. Azitromicina/claritromicina) o quinolona respiratoria (levofloxacino).
Si es una neumonía intrahospitalaria, en cambio, se debe indicar antibióticos que cubran además los gérmenes de dicho centro hospitalario (ej. Carbapenémicos, cefepime, etc, según la flora específica del hospital).
La respuesta correcta es: Ceftriaxona + levofloxacino
Un paciente de 40 años, sin antecedentes ni hábitos de importancia, hace 2 años sufre una neumonía en el lóbulo inferior izquierdo, la que fue tratada con antibióticos, con buena respuesta. Sin embargo, evoluciona posteriormente con broncorrea crónica, mayor en las mañanas, que en ocasiones viene acompañada de expectoración hemoptoica. El diagnóstico más probable es:
a. Cuerpo extraño bronquial
b. Tuberculosis
c. Cáncer pulmonar
d. Bronquitis crónica
e. Bronquiectasias
Son bronquiectasias clásicas. El antecedente de una infección previa es característico (la infección previa es la causa de las bronquiectasias: ej. TBC, adenovirus, pseudomona). La clínica de broncorrea mayor en la mañana y hemoptisis también es característica. Se diagnostican con la TAC de tórax, aunque el primer examen sigue siendo la radiografía, que puede estar normal o mostrar imágenes circulares de los bronquios dilatados.
La TBC puede tener una clínica similar, pero es un cuadro más subagudo, con fiebre, baja de peso, con afectación de los lóbulos superiores, más que los otros.
El cáncer suele tener el antecedente de fumar y undad edad mayor. Sí puede tener neumonías a repetición y hemoptisis.
La bronquitis crónica también tiene broncorrea matinal y tos, pero tiene el antecedente de fumar y no tiene hemoptisis por lo general.
La respuesta correcta es: Bronquiectasias
Una paciente es diagnosticada de tuberculosis bacilífera, por lo que inicia tratamiento antituberculoso, con 4 drogas por 2 meses y luego con 2 drogas por 4 meses más. Las baciloscopías negativizaron al segundo mes de tratamiento y presentó mejora sintomática. Acude 4 meses después de haber terminado el tratamiento, con tos y expectoración, por lo que se solicita una nueva baciloscopía, que resulta positiva. El diagnóstico es:
a. Fracaso
b. Abandono
c. Recaída
d. Infección por Nocardia sp.
e. Infección por Mycobacterium avium
Es una recaída: se curó con el tratamiento (completó los 6 meses y tuvo criterios clínicos y bacteriológicos de curación), pero luego se volvió a enfermar algún tiempo después. La causa es que se volvió a contagiar, porque en su medio convive con pacientes bacilíferos, de hecho lo más frecuente es que sea por la misma cepa de mycobacterias. Se debe volver a notificar como un caso nuevo y generalmente responde bien al tratamiento primario, ya que no hay resistencia, sino una reinfección.
El fracaso, en cambio, sí se debe a resistencia y se diagnostica cuando los cultivos se mantienen positivos al 4° mes de tratamiento.
Algo importante es que tanto recaída como fracaso requieren de estudio de sensibilidad a los antibióticos, pero, mientras se tiene el resultado, la recaída se trata con esquema primario y el fracaso con esquema secundario. Luego de recibir los estudios de sensibilidad, se ajustan los antibióticos.
La respuesta correcta es: Recaída
Un paciente de 10 años presenta tos nocturna y sibilancias luego de realizar deporte o durante las infecciones respiratorias virales. Al examen físico sólo presenta alargamiento de la espiración. ¿Qué examen es más adecuado para confirmar la sospecha diagnóstica?
a. Test de difusión de CO
b. Espirometría
c. Prick test
d. Radiografía de tórax
e. TAC de tórax de cortes finos
Tiene clínica de un asma clásico (tos y sibilancias, desencadenadas por ejercicio, infecciones virales y en la noche: por exposición a los ácaros del polvo en la habitación), por lo que el diagnóstico ya está hecho (el diagnóstico es clínico). Sin embargo, la espirometría es el examen de elección para apoyar el diagnóstico y suele mostrar un patrón obstructivo, que revierte con broncodilatador. La única excepción es el paciente que no tiene nada de obstrucción clínica, ya que tendrá una espirometría normal y deberá solicitarse un test de metacolina (que busca la hiperreactividad bronquial).
El test de difusión de monóxido de carbono sirve para ver el grado de enfisema en los pacientes con EPOC y para objetivar el trastorno de la difusión en los pacientes con fibrosis pulmonar u otras enfermedades pulmonares intersticiales.
El prick test solo sirve para identificar los alérgenos a los que está sensibilizados, de modo de evitarlos. Eso sí, cuando hay duda diagnóstica, si hay sensibilización a alérgenos respiratorios, apoya el diagnóstico de asma.
La respuesta correcta es: Espirometría
Un paciente cursando un síndrome neumónico, se realiza una radiografía, que visualiza una zona de condensación en el lóbulo inferior izquierdo, asociado a un derrame pleural que abarca el 25% inferior del campo pulmonar izquierdo. La conducta más adecuada es:
a.Instalar un tubo pleural y administrar antibióticos por vía endovenosa e intrapleural
b. Iniciar antibióticos y realizar pleurocentesis, con análisis del líquido pleural y decidir conducta según hallazgos
c. Iniciar ceftriaxona, asociada a fármacos antituberculosos
d. Iniciar antibióticos y solicitar biopsias pleurales
e. Indicar ceftriaxona + clindamicina y controlar evolución
Todo derrame debe ser puncionado, en particular si está asociado a una neumonía, ya que se debe diferenciar entre un empiema y un derrame paraneumónico simple (DPNS), ya que tienen tratamientos distintos. El empiema se trata con antibióticos más un tubo pleural y el DPNS con antibióticos, más el drenaje del derrame, mediante una punción pleural (sin necesidad de instalar y dejar un tubo). En ambos casos los antibióticos deben cubrir los gérmenes propios de las neumonías, más anaerobios (ej. ceftriaxona + metronidazol / clindamicina; amoxicilina + ácido clavulánico solo si oral).
La respuesta correcta es: Iniciar antibióticos y realizar pleurocentesis, con análisis del líquido pleural y decidir conducta según hallazgos
Acude a urgencias un paciente de 20 años, con un cuadro sugerente de un neumotórax espontáneo. Además tiene antecedente de haber sufrido uno, el año pasado, el que fue manejado con pleurocentesis. Se solicita una radiografía de tórax, que confirma el diagnóstico, demostrando la presencia de un neumotórax derecho, del 30% del campo pulmonar. La conducta más adecuada es:
a. Administrar analgésicos y observar evolución por 4 a 6 horas, controlando con una nueva radiografía de tórax
b. Realizar aspiración con jeringa y llave de 3 pasos
c. Iniciar analgesia e instalar un tubo pleural con trampa de agua, sin necesidad de cirugía
d. Conectar a ventilación mecánica con presión positiva
e. Resolver quirúrgicamente
Dado que tiene un neumotórax recurrente, se debe operar, indiferentemente del tamaño del neumotórax. La recomendación actual es hacerlo mediante videotoracoscopía (VAT) y solo en casos en que no se pueda hacer, se elige la pleurodesis química con talco o tetraciclina.
Los AINES y control con radiografía en 4 a 6 horas sería correcto si fuera el primer neumotórax y fuera pequeño menor a 3 cm hacia apical, 2 cm hacia lateral o 15% (según como se describa).
El tubo pleural sería correcto si fuese el primer neumotórax grade (mayor a los puntos de corte mencionados).
Si hubiese estado a tensión, lo correcto sería puncionar el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular o el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior.
En estricto rigor, en este caso sí se deben administrar AINEs, sí se debe instalar un tubo pleural (ejemplo, después de la cirugía o antes de ella si es que la cirugía no se puede hacer de inmediato), pero lo que se está preguntando el el manejo del neumotórax recurrente.
La respuesta correcta es: Resolver quirúrgicamente
Un paciente EPOC, presenta marcado aumento de la disnea de 24 horas de evolución, que en las últimas horas se volvió intensa incluso en el reposo. Al examen físico presenta cianosis y taquipnea importante. Se solicitan gases arteriales que muestran PaO2: 45 mmHg, PaCO2: 65 mmHg y pH: 7,26. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar oxígeno al 100% y nebulizarlo con salbutamol de inmediato
b. Administrar corticoides endovenosos y realizar nebulizaciones con salbutamol
c. Conectar a ventilación mecánica no invasiva
d. Realizar nebulizaciones con corticoides y broncodilatadores de larga acción
e. Administrar aminofilina endovenosa, albutamol inhalado y oxígeno por mascarilla de recirculación
Tiene un EPOC descompensado, que por regla general se trata con oxígeno al 24% (mayores concentraciones pueden generar hipercarbia), nebulizaciones con salbutamol, corticoides sistémicos y antibióticos. Sin embargo, en este caso además tiene una insuficiencia respiratoria global, con hipercarbia severa, por lo que deberá conectarse al ventilador mecánico cuanto antes. Mientras no esté desorientado y tolere el BiPAP, lo mejos es la ventilación mecánica no invasiva, ya que ha demostrado ser tan buena como la invasiva, sin necesidad de tener al paciente intubado y sedado.
La respuesta correcta es: Conectar a ventilación mecánica no invasiva
¿Cuál de los siguientes tratamientos le parece más adecuado para un paciente asmático, que presenta síntomas 1 a 2 veces por semana, los que controla con salbutamol?
a. Mantener el salbutamol SOS
b. Agregar salmeterol inhalado cada 12 horas
c. Agregar fluticasona inhalada cada 12 horas
d. Agregar aspirina oral cada 12 horas
e. Agregar ipatropio SOS, asociado con el salbutamol
La base del tratamiento del asma es evitar los alérgenos, más el tratamiento con corticoides inhalados (c/12 horas, para prevenir los síntomas) y los broncodilatadores inhalados (en caso de síntomas). En este caso, calza con la definición de asma intermitente: síntomas que aparecen máximo 2 veces a la semana, sin síntomas nocturnos y que responden al uso de salbutamol, por lo que, en estricto rigor, no requieren de tratamiento preventivo con corticoides y puede mantener el salbutamol SOS. Sin embargo, hay quienes sí recomiendan iniciar los corticoides en este momento o, al menos, indicarlos si presenta infecciones virales, durante el tiempo que dure la infección. Aprender los criterios de asma intermitente, ya que es el único que no requiere corticoides.
La fluticasona, mometasona, budesonida y triamcinolona son los corticoides inhalados clásicos.
Los broncodilatadores de larga acción (salmeterol / formoterol) solo se inician cuando sigue con síntomas, a pesar de todo lo anterior. En el EPOC, en cambio, se indican los broncodilatadores de larga acción antes que los corticoides inhalados.
La respuesta correcta es: Mantener el salbutamol SOS
Se obtienen los siguientes gases arteriales PaO2: 80mmHg, PaCO2: 30 mmHg, pH: 7.47, HCO3: 21 mmol/l. ¿A qué estado ácido base corresponden?
a. Alcalosis respiratoria
b. Alcalosis metabólica
c. Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica
d. Alcalosis mixta
e. Gases venosos
Dado que la PaO2 está en 80 mmHg, es imposible que sean gases venosos (suelen tener PaO2 cercanas a 40 y PaCO2 cercana a 46 mmHg).
El CO2 en 30, demuestra una hipocarbia o hiperventilación, lo que asociado al pH elevado (sobre 7,44) es diagnóstico de una alcalosis respiratoria (debida a la hiperventilación).
La respuesta correcta es: Alcalosis respiratoria
¿Qué histología del cáncer pulmonar se asocia más frecuentemente a un síndrome paraneoplásico?
a. Espinocelular
b. Células pequeñas
c. Adenocarcinoma
d. Carcinoma bronquioloalveolar
e. Células grandes
El cáncer de células pequeñas se caracteriza por liberar distintas sustancias activas, por lo que genera muchos síndromes paraneoplásicos. Esto debido a su origen neuroendocrino. Por ejemplo, puede producir 1. Síndrome de secreción de ACTH ectópica, 2. Síndrome de secreción inadecuada de ADH, 3. Hipercalcemia por liberación de péptido símil PTH (PTH-like) y 4. Síndrome de carcinoide, entre otros.
El cáncer espinocelular, sin embargo, es la causa más frecuente de hipercalcemia maligna asociada a cáncer de pulmón.
La respuesta correcta es: Células pequeñas
Un paciente de 68 años, indigente, en situación de calle, es diagnosticado de tuberculosis. Inicia tratamiento con 4 fármacos, por 2 meses y luego con dos fármacos. Sin embargo, solo alcanza a recibir un mes de tratamiento, cuando lo abandona. Usted lo recibe dos años después, sin síntomas. Se solicitan baciloscopías, que resultan negativas. La conducta más adecuada es:
a. Observar evolución
b. Retomar el tratamiento, donde lo dejó
c. Solicitar PCR para Mycobacterium tuberculosis
d. Reiniciar el tratamiento desde el principio, con 4 fármacos
e. Derivar para tratamiento secundario, con 5 fármacos
Técnicamente tiene un abandono o discontinuación del tratamiento, cuyo manejo varía mucho según la fuente que se revise, pero lo importante es saber que 1. es peor cuando se abandona habiendo recibido pocas dosis, 2. no es tan grave si el lapso de discontinuación es breve y 3. es importante la evolución clínica y tomar baciloscopías.
- Cuando ha pasado menos de un mes (2 semanas en la fase diaria, según recomendaciones norteamericanas), simplemente se reanuda el tratamiento donde lo dejó (el abandono se define en Chile como 4 semanas sin tomar los medicamentos).
- Si lleva más de 4 semanas, se registra el abandono y se reinicia el tratamiento (todo desde cero) y, además, se solicita estudio de sensibilidad.
- Sin embargo, si recibió la gran mayoría de las dosis, ha pasado bastante tiempo, clínicamente ha mejorado y las baciloscopías u otros exámenes diagnósticos están negativos (como en este caso), no es necesario tratar, porque alcanzó a curarse con el tiempo que recibió los antibióticos (en este caso recibió toda la fase diaria, que es la más importante).
Prevenir el abandono es muy importante y la relación médico-paciente es fundamental para ello.
La respuesta correcta es: Observar evolución
Un paciente de 66 años, diagnosticado de EPOC leve, consulta por fiebre, asociada a tos con expectoración. Al examen se ve en buenas condiciones, algo decaído, con saturación arterial de 94% (su saturación basal es de 95%). Se auscultan sibilancias escasas bilaterales, espiración prolongada y algunos crépitos en la mitad superior del campo pulmonar izquierdo. Se solicita una radiografía de tórax, que demuestra una imagen de condensación en parte del lóbulo superior izquierdo. El tratamiento más adecuado para este paciente es:
a. Amoxicilina
b. Amoxicilina más ácido clavulánico
c. Clindamicina
d. Ceftriaxona
e. Ceftriaxona más levofloxacino
El diagnóstico es una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), sin criterios de hospitalización, ya que el EPOC de base no está descompensado. Por lo tanto, se tratará de manera ambulatoria. Tanto por tener más de 65 años, como por tener una enfermedad respiratoria de base, es de elección la amoxicilina más ácido clavulánico (para cubrir Haemophilus además). Si fuera menor de 65 años, sin comorbilidad, la respuesta habría sido amoxicilina. SI hubiese tenido criterios de hospitalización, sería ceftriaxona. La clindamicina se usa para el tratamiento del absceso pulmonar.
La respuesta correcta es: Amoxicilina más ácido clavulánico
Un paciente de 69 años, consulta por disnea de esfuerzo de una semana de evolución. Al examen físico se ausculta importante disminución del murmullo pulmonar derecho, por lo que se solicita una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural, que ocupa más de la mitad del campo pulmonar derecho. Se realiza una punción pleural, que da salida a un líquido amarillo transparente, con LDH de 210 (LDH plasmática 220), 500 células por mm3, con un 90% de mononucleares, pH de 7,4 y ADA de 13 UI/L. El diagnóstico más probable es:
a. Tuberculosis pleural
b. Empiema
c. Derrame maligno (secundario a cáncer)
d. Derrame paraneumónico simple
e. Trasudado pleural
El derrame es un exudado pleural, dado que la LDH está sobre 180 y sobre 0,6 respecto a la del plasma (210 / 220 = 0,95). Por tener predominio mononuclear y ADA menor a 30 UI/L, es un cáncer. Debe ir a biopsias pleurales, ya sea percutáneas a ciegas o guiadas por VAT (videotoracoscopía).
La TBC también es un exudado mononuclear, pero con ADA alta.
El empiema es un exudado polimorfonuclear (PMN) con pH menor a 7,2 y ADA alta.
El derrame paraneumónico simple es un exudado PMN, con pH normal.
Los trasudados tienen LDH baja (menor a 180 y menor a 0,6 respecto al plasma) y proteínas bajas (menor a 0,5 respecto al plasma) y no se analizan más allá.
La respuesta correcta es: Derrame maligno (secundario a cáncer)
Un niño de 10 años presenta tos frecuente, al realizar ejercicio y también en la noche. Al examen físico se auscultan algunas sibilancias espiratorias en ambos pulmones. Se solicita una espirometría, que demuestra un patrón obstructivo moderado, que mejora con salbutamol. La conducta más adecuada es:
a. Indicar salbutamol inhalado cada 6 horas
b. Indicar corticoides inhalados cada 12 horas, más salbutamol en caso de síntomas
c. Indicar salmeterol inhalado cada 12 horas, más salbutamol en caso de síntomas
d. Indicar salmeterol inhalado en caso de síntomas y corticoides orales
e. Iniciar corticoides inhalados cada 12 horas, más salmeterol en caso de síntomas
El diagnóstico es un asma con síntomas persistentes leves o moderados (no queda claro la frecuencia de los mismos), confirmado con la espirometría (patrón obstructivo, que revierte con broncodilatador). El tratamiento basal de elección es con corticoides inhalados más broncodilatadores de corta acción SOS (ej. Salbutamol o salbutamol más ipatropio). Además, se deben evitar los alérgenos. De segunda línea, se agregan los broncodilatadores de larga acción (salmeterol, formoterol y tiotropio), aunque si sus síntomas son muy intensos, se pueden agregar desde el inicio.
La respuesta correcta es: Indicar corticoides inhalados cada 12 horas, más salbutamol en caso de síntomas
Un paciente de 70 años, diagnosticado de EPOC severo, en tratamiento con broncodilatadores de larga y corta acción, acude al servicio de urgencia, por gran deterioro de la función respiratoria. Al examen está muy taquiopneico, con cianosis y sibilancias que se escuchan, sin necesidad del fonendoscopio. Se solicitan gases arteriales, que muestran una PaO2 de 45, PCO2 de 66 y pH de 7,28. La conducta más adecuada es:
a. Administrar corticoides y antibióticos, iniciar oxígeno por naricera a 2 litros/min y nebulizar con salbutamol
b. Administrar corticoides y antibióticos, iniciar oxígeno por mascarilla al 50% y realizar nebulizaciones con salbutamol
c. Administrar corticoides y antibióticos, iniciar oxígeno al 100% y realizar nebulizaciones con salbutamol e ipatropio
d. Administrar corticoides y antibióticos y conectar a ventilación asistida (con BiPAP)
e. Administrar corticoides y antibióticos y nebulizar con salbutamol e ipatropio
Es un EPOC descompensado, asociado a hipercarbia severa (mayor a 60 mmHg), por lo que debe ser conectado al ventilador mecánico no invasivo (VMNI con BiPAP). Si tuviese desorientación o compromiso de conciencia (encefalopatía hipercárbica), debería conectar a ventilación mecánica invasiva (VMI con tubo orotraqueal).
Si no tuviese la hipercarbia severa se trataría basalmente con oxígeno en dosis bajas (24%), salbutamol nebulizado, corticoides sistémicos (vía oral si es posible; o parenteral) y antibióticos.
La respuesta correcta es: Administrar corticoides y antibióticos y conectar a ventilación asistida (con BiPAP)
¿Cuál de las siguientes alternativas es más sugerente de una acidosis respiratoria pura?
a. pH bajo, CO2 alto, Bicarbonato normal-alto
b. pH bajo, CO2 alto, Bicarbonato bajo
c. pH bajo, CO2 bajo, Bicarbonato alto
d. pH bajo, CO2 bajo, Bicarbonato bajo
e. pH alto, CO2 alto, Bicarbonato alto
La acidosis tiene pH bajo; la respiratoria es por retención de CO2 (hipoventilación) y por simple equilibrio químico el HCO3 tiende a subir.
La B es acidosis mixta.
La C es imposible, ya que tabto el CO2 bajo como HCO3 elevan el pH.
La D es acidosis metabólica.
La E alcalosis metabólica.
La respuesta correcta es: pH bajo, CO2 alto, Bicarbonato normal-alto
Un paciente presenta un cuadro de mialgias y fiebre alta, asociada a tos seca. Al tercer día evoluciona con dificultad respiratoria, con pequeños esfuerzos. Al examen físico está taquipneico, satura 91% y se auscultan crepitaciones pulmonares bilaterales, por lo que se solicita una radiografía de tórax, que muestra un patrón intersticial bilateral. Se solicita panel viral, que resulta positivo para virus influenza A. La conducta más adecuada es:
a. Enviar a domicilio con tratamiento sintomático
b. Enviar a domicilio con amoxicilina oral
c. Enviar a domicilio con levofloxacino oral
d. Hospitalizar, iniciar oxígeno y oseltamivir
e. Hospitalizar, iniciar oxígeno y ceftriaxona
Es una influenza clínica, complicada con una neumonitis viral (neumonía intersticial) y confirmada con el panel viral y la radiografía. Por tanto, es una influenza grave que requiere tratamiento con soporte respiratorio y oseltamivir endovenoso. Probablemente también se le darán antibióticos (ceftriaxona), pero lo importante es el oseltamivir.
Recordar que también existe la neumonía estafilocócica postinfluenza (que se trata con cloxacilina), pero que suele aparecer 1 a 2 semanas después de la influenza y se presenta como una neumonía bilateral severa y cavitada (con abscesos).
La respuesta correcta es: Hospitalizar, iniciar oxígeno y oseltamivir
Un paciente de 60 años, que fuma una cajetilla al día, presenta un cuadro de tos con expectoración, de un mes de evolución, asociado a disnea ocasional. Además, ha presentado hemoptisis en una oportunidad. El diagnóstico más probable es:
a. Bronquiectasias
b. Bronquitis crónica
c. Tuberculosis pulmonar
d. Cáncer bronquial
e. Neumonía por Haemophilus influenzae
Si bien la clínica es muy pobre, el antecedente de tabaquismo y la hemoptisis, hacen que la sospecha más grande sea un cáncer bronquial o cáncer pulmonar. Las bronquiectasias tienen antecedente de una infección y cursan con mucha broncorrea y a veces hemoptisis. La bronquitis crónica sí tiene el antecedente de tabaquismo, pero no tiene hemoptisis, sino tos y broncorrea.
La neumonía por Haemophilus es una neumonía típica, común y corriente.
La respuesta correcta es: Cáncer bronquial
Un recién nacido de 40 semanas de edad gestacional, presenta un cuadro de dificultad respiratoria importante, a las pocas horas de nacer. Su líquido amniótico mostraba meconio. Al examen físico se auscultan crepitaciones y sibilancias en ambos pulmones, asociada a espiración prolongada y aumento del diámetro anteroposterior. El diagnóstico más probable es:
a. Enfermedad de membrana hialina
b. Síndrome de aspiración meconial
c. Taquipnea transitoria
d. Neumonía por Streptococcus agalactiae
e. Bronquiolitis por VRS
El antecedente de meconio en el líquido amniótico sugiere mucho un SAM (síndrome de aspiración de meconio), pero de todos modos, la clínica también es compatible, ya que tiene signos obstructivos: sibilancias, espiración prolongada y aumento del diámetro torácico. Recordar que el meconio fluido en el líquido amniótico al nacer no tiene mayor importancia. En cambio, el meconio espeso y reciente puede ser un signo de sufrimiento fetal. Si un recién nacido nace con meconio espeso, solo se aspira la boca, a menos que nazca deprimido, en que lo primero es intubar al paciente, aspirar rápidamente el meconio traqueal y recién ventilar después de haberlo aspirado.
La EMH suele solo puede darse en prematuros menores a 34 semanas. La TT suele tener antecedente de cesárea o de prematurez y tiene un cuadro de taquipnea inespecífica, sin gravedad. La neumonía por SGB suele empezar al día siguiente de haber nacido o después. La bronquiolitis por VRS es un cuadro obstructivo de los lactantes, que suele aparecer durante el primer año de vida (no al nacer).
La respuesta correcta es: Síndrome de aspiración meconial
Las bronquiectasias se diagnostican con:
a. La clínica
b. La radiografía de tórax
c. La tomografía axial computada de tórax
d. La broncoscopía
e. La biopsia pulmonar
La TAC de tórax de cortes finos (actualmente casi todas son con cortes finos) es el examen de elección para el diagnóstico de las bronquiectasias. Por regla general, la radiografía de tórax suele estar normal o bien solo mostrar alteraciones inespecíficas, aunque también puede mostrar imágenes circulares compatibles con las bronquiectasias.
La respuesta correcta es: La tomografía axial computada de tórax
Un paciente de 61 años, con antecedente de EPOC, en tratamiento con corticoides y broncodilatadores inhalados presenta aumento de su disnea basal, asociado a fiebre y expectoración abundante. Al examen se aprecia orientado, taquipneico, con FR: 27x’, FC: 91x’, PA: 140/100 mmHg, SatO2: 80% a FiO2 ambiental. Se ausculta disminución del murmullo pulmonar, sibilancias intensas y estertores bilaterales. La conducta más adecuada es:
a. Administrar salbutamol y corticoides inhalados, oxígeno a bajas dosis e iniciar antibióticos de amplio espectro
b. Realizar nebulización con salbutamol, administrando oxígeno a bajas dosis, sin necesidad de corticoides ni de antibióticos
c. Administrar oxígeno en alta concentración, realizar nebulización con corticoides e iniciar antibióticos orales
d. Administrar oxígeno al 24%, realizar nebulización con salbutamol, administrar corticoides sistémicos e iniciar antibióticos de amplio espectro endovenosos
e. Administrar oxígeno a 2 litros por minuto, realizar nebulización con corticoides y broncodilatadores de corta acción e iniciar antibióticos endovenosos
Tiene un EPOC descompensado, que se trata con 4 pilares: 1. O2 en baja concentración (24%), 2. BD de corta acción nebulizados (salbutamol, a veces mezclado con ipatropio), 3. Corticoides sistémicos (preferentemente vía oral y si no tolera, pues IM o EV) y 4. Antibióticos EV (ceftriaxona por lo general, ya que la primera causa de descompensación del EPOC son las infecciones bacterianas). Además, es necesario pedir gases arteriales, para definir si requiere de ventilación mecánica. La D es la única que calza con este tratamiento.
La respuesta correcta es: Administrar oxígeno al 24%, realizar nebulización con salbutamol, administrar corticoides sistémicos e iniciar antibióticos de amplio espectro endovenosos
Un niño de 2 años presenta tos de inicio súbito intensa, persistiendo con tos, asociada a expectoración mucopurulenta durante los días subsiguientes. Al examen físico se auscultan estertores y sibilancias localizadas en la base derecha. El diagnóstico más probable es:
a. Neumonía
b. Bronconeumonía
c. Tromboembolismo pulmonar
d. Coqueluche
e. Cuerpo extraño bronquial
Tiene un CE bronquial clásico. Inició con el síndrome de penetración (tos intensa, luego de aspirar el CE) y luego evolucionó con la clínica característica: alteraciones localizadas (con mayor frecuencia en el lóbulo inferior derecho, pero también en otras zonas), en el examen pulmonar, ya sea de tipo obstructiva (sibilancias, disminución del MP) o de tipo atelectasia (matidez, crépitos). La radiografía puede ver al cuerpo extraño o bien solo la zona localizada de hiperinsuflación o atelectasia.
El coqueluche tiene mucha tos, pero no inicia de manera súbita, sino que lo hace como un cuadro catarral, que luego evoluciona a accesos de tos, con vómitos, apneas, convulsiones y petequias en la cara.
La respuesta correcta es: Cuerpo extraño bronquial
Un paciente con un accidente vascular reciente presenta un cuadro de fiebre y tos con expectoración purulenta, de 2 días de evolución, que ha ido empeorando. Al examen físico está muy decaído, taquipneico, satura 91% a FiO2 ambiental y se auscultan crépitos pulmonares en la base derecha. Se solicita una radiografía de tórax que demuestra una zona de relleno alveolar en el lóbulo inferior derecho. El tratamiento más adecuado es:
a. Amoxicilina oral
b. Metronidazol endovenoso
c. Ceftriaxona endovenosa
d. Azitromicina oral
e. Ceftriaxona + clindamicina endovenosa
Por el antecedente de AVE reciente, más la clínica y radiografía de neumonía, el diagnóstico es una neumonía asprativa. Se debe tratar con antibióticos empíricos, pero agregando cobertura para anaerobios (por ser aspirativa). En este caso requiere hospitalización, dado que satura menos de 93% y por el mismo hecho de ser aspirativa, por lo que se tratará con ceftriaxona más cobertura para anaerobios (con clindamicina o metronidazol).
El metronidazol solo no es suficiente, ya que además se deben cubrir los microorganismos más frecuentes de las neumonías.
También debe quedar en régimen cero y realizar un estudio de deglución (videodeglución), para descartar un trastorno de la deglución, secundario al AVE.
La respuesta correcta es: Ceftriaxona + clindamicina endovenosa
Un paciente de 67 años en tratamiento antituberculoso, secundaria a una tuberculosis pulmonar bacilífera, presenta las siguientes baciloscopías mensuales: Mes 1 (+), Mes 2 (-), Mes 3 (-), Mes 4 (+), Mes 5 (+). Actualmente recibe rifampicina e isoniazida dos veces a la semana. La conducta más adecuada es:
a. Mantener el tratamiento y controlar con nueva baciloscopía en un mes
b. Retomar el tratamiento con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol
c. Solicitar radiografía de tórax y PPD
d. Diagnosticar una recaída y estudiar a los contactos del paciente
e. Solicitar cultivo de Koch con antibiograma y derivar a tratamiento secundario
Tiene dos baciloscopías (BK) positivas depués del cuarto mes, por lo que se sospecha un fracaso a tratamiento. Para confirmar el fracaso, se requiere de un cultivo positivo para TBC, desde el 4to mes de tratamiento, en adelante, sin embargo para sospecharlo bastan las 2 BK positivas seguidas. Dado que el fracaso se debe a resistencia a los antibióticos, se trata con esquema secundario. Por tanto, se debe pedir el cultivo y mientras tanto, derivar.
No se debe confundir con la recaída, en que el paciente termina exitosamente su tratamiento y luego de algún tiempo, vuelve a contagiarse porque en su medio hay personas bacilíferas (en ese caso se trata nuevamente al pacientes con esquema primario, se pide estudio de sensibilidad y se estudia a fondo a los contactos).
La respuesta correcta es: Solicitar cultivo de Koch con antibiograma y derivar a tratamiento secundario
La conducta más adecuada ante un paciente de 30 años, diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad, que no responde al tratamiento con amoxicilina oral, luego de 72 horas, persistiendo febril, decaído y con dolor con tope inspiratorio, es:
a. Mantener el tratamiento con amoxicilina y reevaluar en 24 horas
b. Iniciar tratamiento con amoxicilina + ácido clavulánico
c. Hospitalizar y solicitar radiografía de tórax
d. Solicitar cultivo de expectoración con antibiograma
e. Iniciar tratamiento con moxifloxacino oral
La causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento antibióticos, luego de 48 a 72 horas, es la presencia de un empiema o un derrame paraneumónico, es decir, la presencia de una complicación. Por ello, lo primero es solicitar una radiografía de tórax, para buscar dicha complicación. Es raro que haya resistencia, por lo que solo se cambia el antibiótico si es que no responde y se descarta la complicación. En cambio, en las otitis medias agudas y en las sinusitis bascterianas, que no responden en 3 días, se debe agregar ácido clavulánico.
La A (mantener el tratamiento) sería correcta si es que llevara menos de 48 horas.
La respuesta correcta es: Hospitalizar y solicitar radiografía de tórax
Paciente de 21 años, previamente sano, inicia fiebre, malestar general, cefalea y rinorrea purulenta. Refiere además disminución del olfato y obstrucción nasal izquierda. Al examen físico sólo se aprecia faringe eritematosa, sin exudado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Cuerpo extraño nasal
b. Amigdalitis aguda estreptocócica
c. Neumonía
d. Gripe
e. Sinusitis aguda
Tiene varios criterios clínicos de sinusitis aguda y el diagnóstico es clínico. Fiebre, cefalea, rinorrea purulenta, hiposmia, obstrucción nasal (faltan descarga posterior, sensación de presión facial). No se indica el tiempo de evolución como para diferenciar entre una sinusitis viral o bacteriana.
El cuerpo extraño nasal se presenta como rinorrea purulenta y fétida, unilateral (generalmente en niños).
La amigdalitis bacteriana no tiene rinorrea, sino que solo odinofagia intensa, fiebre, adenopatías y exudado faríngeo.
La neumonía tiene clínica pulmonar baja (crepitaciones, etc.) más tos con expectoración.
La gripe o influenza tiene la triada de fiebre, mialgias y tos (suele cursar además con cefalea).
La respuesta correcta es: Sinusitis aguda
¿Cuál de los siguientes pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene indicación de oxígeno domiciliario a permanencia, para aumentar la sobrevida?
a. Paciente de 67 años, con síntomas muy marcados y VEF 1 del 30% del teórico
b. Paciente con EPOC estable que presenta gases arteriales con PaO2: 56 mmHg y PaCO2: 40 mmHg
c. Paciente con EPOC estable, con PaO2: 58 mmHg y PaCO2: 38 mmHg y diagnóstico de hipertensión pulmonar
d. Paciente con EPOC estable que presenta hematocrito: 50%, PaO2: 68 mmHg y PaCO2: 38 mmHg
e. Paciente con EPOC estable, con VEF1/CVF correspondiente al 43%
Las indicaciones de oxígeno domiciliario son 1. PaO2 de 55 mmHg o menos y 2. PaO2 de 60 mmHg más cualquiera de 4 criterios: poliglobulia (hematocrito mayor a 55%), hipertensión pulmonar (PAM >25 mmHg), corazón pulmonar (ej. Edema de EEII) o afectación neuropsíquica secundaria a hipoxemia (este último es nuevo, pero se acepta en la literatura). Solo la C cumple con esto.
El VEF1, sirve para la clasificación del EPOC según la severidad y es un buen indicador del pronóstico, pero no sirve para decidir la oxigenoterapia (se decide con los gases arteriales más la comorbilidad).
La respuesta correcta es: Paciente con EPOC estable, con PaO2: 58 mmHg y PaCO2: 38 mmHg y diagnóstico de hipertensión pulmonar
Una paciente de 52 años, fumador, presenta disnea de esfuerzos progresiva, de 6 meses de evolución. Al examen físico se auscultan crépitos bilaterales. La radiografía de tórax muestra un patrón en panal de abejas en ambas bases. El diagnóstico más importante es:
a. EPOC
b. Fibrosis pulmonar
c. Edema pulmonar
d. Neumoconiosis
e. Neumonía por mycoplasma
Es una fibrosis pulmonar clásica, tanto por la clínica (disnea crónica y crépitos), como especialmente por la radiografía característica (patrón intersticial, en “panal de abejas”). La neumoconiosis puede ser igual, pero requiere del antecedente de exposición a inhalantes (carbón, asbesto, sílice). El EPOC también presenta disnea y es compatible con el antecedente de fumar, pero tanto la clínica, como la radiografía son obstructivas. El EPA y la NAC por Mycoplasma son patologías agudas (no de 6 meses).
La respuesta correcta es: Fibrosis pulmonar
Un paciente de 65 años, fumador importante, presenta un nódulo pulmonar de 10 mm, de bordes espiculados, localizado en el lóbulo medio derecho, diagnosticado como hallazgo en una radiografía de tórax que se realizó como parte del control de rutina de su trabajo. El examen físico es normal. La conducta inicial más adecuada es:
a. Resolver quirúrgicamente
b. Iniciar quimioterapia y radioterapia
c. Solicitar biopsia por broncoscopía
d. Solicitar TAC de tórax
e. Revisar las radiografías previas
Si bien el TAC es el examen de elección para evaluar a un nódulo pulmonar solitario (encontrado en la radiografía), lo primero siempre es revisar las radiografía previas, si es que están disponibles. Esto porque si está estable durante 2 años o más, se asume que es benigno.
Si la E no hubiese estado en las alternativas, la respuesta habría sido la D (TAC de tórax). Igualmente si las radiografías previas hubiesen resultado normales.
La respuesta correcta es: Revisar las radiografías previas
¿Cuál de los siguientes datos NO aparece en el síndrome de insuficiencia (distress) respiratoria aguda del adulto, plenamente establecido e inducido por politraumatismo?:
a. Presión capilar pulmonar (PCP) de enclavamiento superior a 20 mm Hg.
b. Infiltrados alveolares difusos en la radiología torácica.
c. Hipoxemia por aumento del shunt intrapulmonar.
d. Hipertensión pulmonar.
e. Disminución de la distensibilidad (“compliance”) pulmonar.
Lo importante del distrés respiratorio es que es un EPA (edema pulmonar agudo) no cardiogénico. Por ello, se exige una PCP menor a 18 mmHg, ya que si es mayor, de seguro es cardiogénico.
Como buen EPA tiene un patrón alveolointersticial en la radiografía y produce hipoxemia por 3 mecanismos: Trastorno de la difusión, luego Trastorno V/Q y finalmente shunt.
La respuesta correcta es: Presión capilar pulmonar (PCP) de enclavamiento superior a 20 mm Hg.
Un paciente de 68 años, es diagnosticado de tuberculosis pulmonar, mediante baciloscopías de expectoración, por lo que inicia tratamiento con 4 fármacos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol). Acude a control, un mes después, una baciloscopía de control, que resulta positiva. La conducta más adecuada es:
a. Mantener las indicaciones y controlar ambulatoriamente
b. Solicitar PPD y radiografía de tórax
c. Solicitar PCR para Mycobacterium tuberculosis
d. Suspender la pirazinamida y el etambutol
e. Derivar para tratamiento secundario, con 5 fármacos
Está en tratamiento antituberculoso y apenas lleva un mes, por lo que es frecuente que permanezca con baciloscopías (BK) positivas. Por tanto, se deben mantener las indicaciones. En este caso, por llevar un mes de tratamiento, aún está en la fase diaria (50 dosis, de lunes a viernes, por lo que dura cerca de 2 meses), que es la más importante para eliminar las poblaciones activas de bacilos. Luego viene la fase trisemanal con rifampicina e isoniazida, que tiene 48 dosis (4 meses aproxidamadamente).
Se llama fracaso cuando el cultivo permanece positivo al 4º mes, por lo que solo se sospecha un fracaso, cuando las BK se mantienen positivas al 4° mes, en especial si hay dos positivas y aún así, se debe esperar a confirmar el fracaso con el cultivo para estar seguros del fracaso.
La respuesta correcta es: Mantener las indicaciones y controlar ambulatoriamente
Un paciente de 35 años, presenta un cuadro compatible con una influenza, que evoluciona favorablemente, con tratamiento sintomático. Sin embargo, siete días después inicia un cuadro de tos, con expectoración mucopurulenta y fiebre alta, asociada a dificultad respiratoria y marcado compromiso del estado general. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra zonas de relleno bilaterales e imágenes sugerentes de múltiples abscesos pulmonares. El agente etiológico más probable es:
a. Neumococo
b. Virus hanta
c. Anaerobios
d. Adenovirus
e. Estafilococo áureo
Es una clásica neumonía estafilocócica postinfluenza. Ocurre 1 a 2 semanas después de una infección por influenza y se caracteriza por ser grave y con afectación bilateral, frecuentemente cavitada, con múltiples abscesos. La importancia es que se debe agregar cloxacilina o cefazolina endovenosa al tratamiento, para cubrir el S. aureus.
La respuesta correcta es: Estafilococo áureo
Un paciente de 69 años, presenta un cuadro de tos con expectoración, asociada a fiebre y dolor tipo puntada de costado. Al examen físico se ausculta importante disminución del murmullo pulmonar derecho, por lo que se solicita una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural, que ocupa la mitad del campo pulmonar derecho. Se realiza una punción pleural, que da salida a un líquido amarillo turbio, con LDH de 310 (LDH plasmática 220), 3.500 células por mm3, con un 90% de polimorfonucleares, pH de 7,0 y ADA de 113 UI/L. El diagnóstico más probable es:
a. Tuberculosis pleural
b. Empiema
c. Derrame maligno (secundario a cáncer)
d. Derrame paraneumónico simple
e. Transudado pleural
Es un exudado (tiene LDH mayor a 180. Además es mayor a la LDH plasmática, por lo que obviamente es mayor a 0,6 en relación al plasma). Por ser de predominio polimorfonuclear, puede ser empiema y derrame paraneumónico simple. Que sea turbio y tenga un pH menor a 7,2, hace que sea un empiema. Finalmente, que tenga ADA elevada no lo vuelve TBC, ya que el empiema también tiene ADA muy elevada y la TBC es de predominio mononuclear en la gran mayoría de las veces.
La respuesta correcta es: Empiema
Un niño de 10 años presenta tos frecuente, al realizar ejercicio y también en la noche. En el último tiempo ha presentado además disnea, asociada a sibilancias, en particular en la noche. Hoy consulta en el servicio de urgencia, por dificultad respiratoria, tos intensa y disnea de reposo. Al examen físico está taquipneico, con frecuencia respiratoria de 40x’, tose con frecuencia y se auscultan sibilancias espiratorias e inspiratorias en ambos pulmones, con prolongación de la espiración. Satura 90% a FiO2 ambiental. La conducta más adecuada es:
a. Administrar salbutamol en puff y enviar a domicilio
b. Administrar oxígeno para saturar más de 93%, realizar nebulizaciones con salbutamol e iniciar tratamiento antibiótico
c. Administrar oxígeno al 24%, nebulizar con salbutamol, administrar corticoides e iniciar antibióticos endovenosos
d. Iniciar oxígeno para saturar más de 93%, nebulizar con salbutamol, administrar corticoides y solicitar una radiografía de tórax
e. Realizar test de metacolina
Es una crisis asmática clásica con desaturación, que se trata con 1. O2, como primera medida, en la concentración necesaria para que sature normal (no hay riesgo de encefalopatía hipercárbica, como en el EPOC), 2. Salbutamol en nebulizaciones y 3. Corticoides sistémicos (vía oral, intramuscular o endovenosa). Los antibióticos no están indicados, a menos que haya una neumonía (en el EPOC descompensado sí se indican siempre los antibióticos). La radiografía de tórax sí se puede pedir, para buscar una causa descompensante (ej. Una neumonía).
El test de metacolina no está indicado en agudo y, además, la metacolina lo obstruiría más, poniéndolo en peligro.
La respuesta correcta es: Iniciar oxígeno para saturar más de 93%, nebulizar con salbutamol, administrar corticoides y solicitar una radiografía de tórax
Un paciente de 71 años, fumador de 1 cajetilla al día, presenta disnea de esfuerzos, que aparece al caminar una cuadra. Al examen físico presenta aumento del diámetro anteroposterior y escasas sibilancias espiratorias. El diagnóstico más probable es:
a. Asma
b. EPOC
c. Fibrosis pulmonar
d. Cáncer pulmonar
e. Bronquiectasias
Por el antecedente de fumar, más la disnea con clínica obstructiva (sibilancias, aumento del diámetro torácico), probablemente es un EPOC. El asma tendría una clínica similar, pero en un paciente más joven, con antecedente de alergia por ejemplo. La fibrosis tiene disnea, pero no un clínica obstructiva, sino crépitos difusos y disminución de los campos pulmonares. El cáncer se asocia a tabaquismo y a la edad, pero su clínica es más inespecífica, con disnea, tos, hemoptisis, baja de peso. Las bronquiectasias tendrían una infección previa, como antecedente y clínica con broncorrea y hemoptisis, más infecciones respiratorias recurrentes.
La respuesta correcta es: EPOC
Un paciente presenta los siguientes gases arteriales:
PaO2: 55 mmHg, PaCO2: 25 mmHg, pH: 7,40, HCO3: 15.
Su diagnóstico es:
a. Gases venosos
b. Insuficiencia respiratoria global, con acidosis respiratoria sola
c. Insuficiencia respiratoria global, con acidosis metabólica
d. Insuficiencia respiratoria parcial sin alteraciones el equilibrio ácido base
e. Insuficiencia respiratoria parcial, con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
Tiene oxígeno menor a 60 mmHg, por lo que es una insuficiencia respratoria. El CO2 está menor a 35, por lo que es de tipo parcial, con hiperventilación. El pH está normal, pero tiene una acidosis metabólica (HCO3 muy bajo) más una alcalosis respiratoria (por la hiperventilación y CO2 bajo). Está difícil.
Los gases venosos suelen tener O2 cercano a 40 mmHg y CO2 cercano a 46 mmHg, sin alteraciones en el pH.
La respuesta correcta es: Insuficiencia respiratoria parcial, con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
Un paciente de 13 años presenta un cuadro de odinofagia, asociada a malestar general y tos seca de 2 días de evolución. Al examen físico presenta faringe eritematosa, sin exudado, se palpan algunas adenopatías cervicales y su examen pulmonar es normal. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar con tratamiento sintomático
b. Iniciar amoxicilina oral
c. Iniciar levofloxacino oral
d. Iniciar oseltamivir oral
e. Iniciar ceftriaxona oral
Tiene una faringoamigdalitis. Que tenga tos, orienta a que es viral. Además no tiene exudado, ni se describe un dolor muy intenso, como para pensar en bacteriana. Lo único que algo sugiere una causa bacteriana son las adenopatías, sin embargo, el resto de la clínica es muy pobre, por lo que se trata de una amigdalitis viral (90% de los casos), la que se debe tratar de manera sintomática.
Si hubiese tenido clínica bacteriana, es decir, dolor muy intenso, de inicio agudo, adenopatías, exudado y ausencia de síntomas catarrales (tos, rinorrea y disfonía), la respuesta habría sido amoxicilina.
Si en las alternativas hubiese estado solicitar una prueba rápida para S. pyogenes, habría sido una respuesta aceptable, ya que tiene 2 puntos del score de Centor (adenopatías y edad entre 3 y 15 años).
La respuesta correcta es: Iniciar con tratamiento sintomático
Un paciente de 60 años, fumador, se realiza una radiografía de tórax, como parte del control de su empresa, que demuestra la presencia de una masa pulmonar de 4 cm de diámetro, ubicada en la zona parahiliar izquierda. Se solicita una TAC de tórax que muestra un tumor redondo, sólido, con bordes espiculados y una adenopatía mediastínica de 2 cm de diámetro, de características reactivas La conducta más adecuada es:
a. Solicitar nueva radiografía en 3 meses
b. Realizar broncoscopía y biopsia
c. Realizar resección quirúrgica del tumor y enviar la pieza operatoria a biopsia
d. Indicar tratamiento antibiótico y controlar en 2 semanas, con nueva radiografía
e. Solicitar baciloscopías de esputo y cultivo para mycobacterias
Es una masa pulmonar (>3 cm), ya estudiada con la TAC, por lo que se debe ver si tiene criterios de benignidad (en ese caso de sigue con TAC o radiografías) o de malignidad (en ese caso se debe biopsiar, preferentemente por broncoscopía, a menos que esté muy periférico, en que se debe biopsiar, por punción percutánea). Por ser: 1. Fumador, 2. Sólido, 3. Mayor a 1 cm y 4. De bordes espiculados, probablemente es un cáncer y debe biopsiarse. Por estar ubicado en la zona parahiliar, se debe biopsiar por broncoscopía.
Las adenopatías mediastínicas también se deben biopsiar, para etapificar, pero ello se realiza después de diagnosticar el cáncer.
La respuesta correcta es: Realizar broncoscopía y biopsia
Un recién nacido de 30 semanas de edad gestacional, presenta un cuadro de dificultad respiratoria importante, a las pocas horas de nacer, que satura 90% a FiO2 del 30%. Al examen físico se auscultan crepitaciones en ambos pulmones. El diagnóstico más probable es:
a. Enfermedad de membrana hialina
b. Síndrome de aspiración meconial
c. Taquipnea transitoria
d. Neumonía por Streptococcus agalactiae
e. Bronquiolitis por VRS
Por el simple hecho de ser un prematuro menor a 34 semanas, con altísima probabilidad se trata de una enfermedad de membrana hialina (EMH). Además, la EMH se caracteriza por requerir altas concentraciones de O2 (en este caso está al borde de la insuficiencia respiratoria, a pesar de estar con O2 al 30%). Finalmente suele empeorar con el paso de las horas.
El SAM (B) suele darse en recién nacidos postérmino o con antecedente de asfixia o meconio en el líquido amniótico. Además, su clínica suele ser obstructiva.
La TT (C) es un cuadro leve y responde a O2 a bajas concentraciones.
La respuesta correcta es: Enfermedad de membrana hialina
El EPOC se diagnostica mediante:
a. La clínica sola
b. La radiografía de tórax
c. La tomografía axial computada de tórax
d. La broncoscopía
e. La clínica más la espirometría
El diagnóstico de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se realiza con la clínica (disnea de esfuerzos al menos) más la espirometría (que muestra un patrón obstructivo: VEF1/CVF menor a 70%, que no mejora con broncodilatador; si mejorara, sería asma). Por ello se dice que es un “diagnóstico clínico-funcional”. Además, la espirometría indica el grado de severidad con el VEF1. Algo importante es que si la clínica y la espirometría muestran un EPOC, en un paciente que no ha fumado, el diagnóstico sigue siendo EPOC, solo que se trata de un EPOC no tabáquico.
La radiografía sí se pide, pero para descartar cáncer, ya que si fumó lo suficiente como para tener EPOC, también puede tener cáncer. La radiografía suele mostrar signos obstructivos: pulmones grandes, corazón en gota, diafragma plano y costillas horizontalizadas.
La respuesta correcta es: La clínica más la espirometría
Un paciente consulta por un cuadro de tos, expectoración, dolor torácico, tipo puntada, con tope inspiratorio, de algunas semanas de evolución, que se ha intensificado en el último tiempo. El examen físico es compatible con un derrame pleural derecho, que se confirma con una radiografía de tórax. Se realiza toracentesis que da salida a líquido amarillo transparente, con proteínas: 6,1 g/dl, LDH: 180 UI/l, 650 células por mm3, con 86% de mononucleares y ADA: 77 UI/l. La tinción de Gram no visualiza bacterias. El análisis sanguíneo muestra proteínas plasmáticas: 7,5 g/dl y LDH plasmática: 210 UI/l. El diagnóstico más probable es:
a. Empiema
b. Derrame paraneumónico simple
c. Derrame pleural canceroso
d. Tuberculosis pleural
e. Insuficiencia cardíaca congestiva
Tiene un exudado mononuclear, con ADA alta, por lo que es una tuberculosis.
Es exudado porque cumple con los criterios de Light (basta que cumpla uno, pero en este caso cumple los 3): LDH mayor a 0,6 respecto al plama (180 / 210); LDH mayor a 2/3 el máximo aceptable para el plasma (en general mayor a 180 ya es exudado); proteínas mayor a 0,5 respecto al plasma (6,1 / 7,5).
ADA bajo 30 sugiere cáncer; sobre 50 sugiere TBC y entre 30 y 50, probablemente es TBC, por lo que lo primero será descartar la tuberculosis pulmonar (PCR para M. tuberculosis o baciloscopías de expectoración), en especial si tiene expectoración. Habitualmente los exudados mononucleares se deben biopsiar con biopsias percutáneas y en caso de salir negativas o de no disponer de alguien entrenado para hacerlas, se biopsian por videotoracoscopía. En el caso de que los exámenes de expectoración resulten positivos para TBC, no se biopsiaría, ya que estaría confirmada la TBC pleuropulmonar.
La respuesta correcta es: Tuberculosis pleural
Un niño de 2 años presenta tos de inicio súbito intensa, persistiendo con tos, asociada a expectoración mucopurulenta durante los días subsiguientes. Al examen físico se auscultan estertores y sibilancias localizadas en la base derecha. El diagnóstico más probable es:
a. Neumonía
b. Bronconeumonía
c. Tromboembolismo pulmonar
d. Coqueluche
e. Cuerpo extraño bronquial
Tiene un CE bronquial clásico. Inició con el síndrome de penetración (tos intensa, luego de aspirar el CE) y luego evolucionó con la clínica característica: alteraciones localizadas (con mayor frecuencia en el lóbulo inferior derecho, pero también en otras zonas), en el examen pulmonar, ya sea de tipo obstructiva (sibilancias, disminución del MP) o de tipo atelectasia (matidez, crépitos).
El coqueluche tiene mucha tos, pero no inicia de manera súbita, sino que iniciar como un cuadro catarral, que luego evoluciona a accesos de tos, con vómitos, apneas, convulsiones y petequias en la cara.
La respuesta correcta es: Cuerpo extraño bronquial
Un paciente con antecedente de EPOC tabáquico, severo, de 10 años de evolución, consulta por cuadro de astenia y mayor disnea de la habitual, asociada a edema de extremidades inferiores y hepatomegalia. Actualmente no fuma y sigue tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados. El examen físico no aporta mayor información. El diagnóstico más probable es:
a. Cardiopatía coronaria
b. Fibrosis pulmonar
c. Cáncer
d. Cor pulmonar
e. Hipertensión pulmonar
Es una pregunta discutible. Tiene la clínica de una insuficiencia cardíaca derecha (astena, edema de EEII y hepatomegalia), lo que en contexto de un EPOC, es un cor pulmonar clásico. Sin embargo, la causa del cor pulmonar es la hipertensión pulmonar, por lo que en teoría es una respuesta correcta. Pero, dado que la clínica es característica del cor pulmonar, esa es la respuesta, además que no entregan los datos de la presión de la arteria pulmonar, que se mide mediante ecocardiograma (debe pedirse) y, en algunos casos luego se mide directamente, por medio de cateterismo cardíaco.
Ambos son indicación de O2 domiciliario, si es que además tiene insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 menor a 60 mmHg).
La respuesta correcta es: Cor pulmonar
La fibrosis pulmonar idiopática se presenta espirométricamente como:
a. Un patrón obstructivo que mejora con broncodilatador
b. Un patrón obstructivo que no mejora con broncodilatador
c. Un patrón restrictivo que no mejora con broncodilatador
d. Un patrón mixto que mejora con broncodilatador
e. Una espirometría normal
La fibrosis es un patrón restrictivo y los patrones restrictivos, por regla general no mejoran con el broncodilatador (salbutamol).
La A es asma. La B es EPOC. Finalmente, no está de más recordar que la hipertensión pulmonar primaria (de mal pronóstico), tiene la espirometría normal (en cambio sí tiene alterado el ecocardiograma: aumento de la PAP [presión de la arteria pulmonar]; y se confirma el diagnóstico con el caterterismo cardíaco: aumento de la PAP medido directamente).
La respuesta correcta es: Un patrón restrictivo que no mejora con broncodilatador
En un paciente con EPOC estable, ¿qué criterio es el más adecuado para determinar la severidad?
a. Respuesta a corticoides inhalados
b. Respuesta a broncodilatadores
c. Relación VEF1/CVF
d. VEF1
e. Gases en sangre arterial
El VEF1, como porcentaje del valor teórico, clasifica al EPOC de acuerdo a la severidad: Leve: mayor o igual a 80%; moderado: menor a 80%; severo: menor a 50%; muy severo: menor a 30%.
La relación VEF1/CVF sirve para el diagnóstico (patrón obstructivo: si es menor a 70%; no debe mejorar con broncodilatador, pudiendo variar hasta un menos de 15%, ya que si mejora más que eso, se trata de un asma).
Los gases arteriales determinan el uso de O2 domiciliario en el EPOC estable y solo sirven para la severidad del EPOC descompensado.
La respuesta correcta es: VEF1
El tratamiento de primera línea de una sinusitis bacteriana aguda es:
a. Amoxicilina
b. Clindamicina
c. Cloxacilina
d. Amoxicilina + ácido clavulánico
e. Levofloxacino
Por regla general basta cubrir neumococo, por lo que se indica amoxicilina sola como elección (alternativas: cefixima, cefpodoximo, levofloxacino, doxicilina). Solo si es que no responde en 72 horas con amoxicilina se agrega ácido clavulánico. En cambio en la sinusitis subaguda (mayor a 4 semanas) y en la crónica (mayor a 12 semanas), además hay que cubrir Haemophilus, Estafilococo áureo y anaerobios, por lo que como mínimo se trata con amoxicilina-clavulánico o con moxifloxacino.
La respuesta correcta es: Amoxicilina
Un paciente asmático, consulta por disnea. Al examen físico se aprecia de buen aspecto, orientado, con FR: 23x´, FC: 80x’, PA: 120/80 mmHg, sin uso de musculatura accesoria ni cianosis. Se auscultan sibilancias espiratorias, sin otras alteraciones. Se solicitan gases arteriales, resultando PaO2: 40 mmHg, PaCO2: 47 mmHg, HCO3: 24 mEq/l, pH: 7,4. El diagnóstico más probable es:
a. Crisis asmática grave con insuficiencia respiratoria global
b. Crisis asmática grave con insuficiencia respiratoria parcial
c. Crisis asmática moderada con insuficiencia respiratoria e hipoventilación
d. Crisis asmática leve con hipoventilación
e. Crisis asmática leve con toma de gases venosos
Clínicamente está bien, ya que no tiene ni cianosis, ni uso de musculatura accesoria, ni nada, excepto sibilancias espiratorias (las menos graves). Sin embargo, los gases arteriales muestran una hipoxia muy severa, con insuficiencia respiratoria grave (menor a 60 mmHg de PaO2), lo que solo es compatible con una toma de gases venosos, que tienen exactamente esos valores en promedio (PaO2: 40; PaCO2: 46, HCO3: 24 y pH: 7,4).
La respuesta correcta es: Crisis asmática leve con toma de gases venosos
Un paciente asmático, en tratamiento con salbutamol SOS y fluticasona 2 puff c/12 horas, consulta por disnea y tos, que aparecen en especial en la noche. Al examen físico presenta FC: 80x’, PA: 120/80 mmHg, FR: 15x’, SatO2: 98% a FiO2 ambiental, se auscultan algunas sibilancias espiratorias bilaterales. La conducta más adecuada es:
a. Reemplazar la fluticasona por mometasona
b. Agregar prednisona oral al tratamiento
c. Agregar ipatropio SOS al tratamiento
d. Indicar salbutamol c/4 horas, en lugar de indicarlo SOS
e. Agregar salmeterol c/12 horas al tratamiento
Es un asma, en tratamiento habitual: corticoides inhalados c/12 horas más salbutamol SOS, pero que continúa con síntomas. La siguiente medida es agregar broncodilatadores de larga acción, como el salmeterol o el formoterol, inhalados c/12 horas.
La prednisona (corticoides orales) es la penúltima línea (actualmente la última son los fármacos biológicos). Antes 1. se agregan broncodilatadores de larga acción, 2. se agregan inhibidores de leucotrienos y 3. se aumenta la dosis de los corticoides inhalados. Solo al final se agregan los corticoides orales.
La respuesta correcta es: Agregar salmeterol c/12 horas al tratamiento
Una paciente de 50 años, diagnosticada de fibrosis pulmonar consulta por fiebre y tos productiva. Al examen físico se encuentra en buenas condiciones, con pulso 87x’ regular, presión arterial: 120/80 mmHg, frecuencia respiratoria: 17x’, temperatura axilar: 38, 5°C y saturación arterial de oxígeno: 94%. Al examen pulmonar se auscultan crépitos bilaterales. Se solicita radiografía de tórax que muestra los cambios propios de la fibrosis pulmonar, asociados a una zona de relleno alveolar en el lóbulo inferior izquierdo, que no aparecía en las radiografías anteriores. La conducta más adecuada es:
a. Indicar amoxicilina oral
b. Iniciar amoxicilina más ácido clavulánico oral y controlar de forma ambulatoria
c. Hospitalizar e iniciar ceftriaxona endovenosa
d. Hospitalizar en UCI e iniciar una asociación entre un macrólido y una cefalosporina de tercera generación
e. Hospitalizar en UCI e iniciar una asociación entre una quinolona y una cefalosporina de tercera generación
El diagnóstico es una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), sin criterios de hospitalización, ya que a pesar de tener una fibrosis pulmonar, no hay desaturación arteril ni mayor descompensación. Por lo tanto, se tratará de manera ambulatoria. Por tener una enfermedad respiratoria de base, es de elección la amoxicilina más ácido clavulánico (para cubrir Haemophilus además). Si fuera menor de 65 años, sin comorbilidad, la respuesta habría sido amoxicilina. Si hubiese tenido criterios de hospitalización, sería ceftriaxona. Si hubiese estado muy grave, con requerimiento de UCI, la respuesta habría sido la D o la E: cefalosporina de tercera generación más un macrólido o quinolona respiratoria (levofloxacino).
La respuesta correcta es: Iniciar amoxicilina más ácido clavulánico oral y controlar de forma ambulatoria
Paciente de 20 años, consulta por dolor torácico de inicio súbito, con tope inspiratorio, asociado a disnea leve. El examen físico sólo demuestra una leve asimetría en la intensidad del murmullo pulmonar entre ambos hemicampos pulmonares. El diagnóstico más probable y la conducta a seguir son respectivamente:
a. Tromboembolismo pulmonar y solicitar angioTAC de tórax
b. Neumonía y administrar antibióticos
c. Neumotórax hipertensivo e instalar toracostomía
d. Neumotórax espontáneo y solicitar radiografía de tórax
e. Tromboembolismo pulmonar e iniciar anticoagulación
La clínica es de neumotórax espontáneo (dolor súbito, tope inspiratorio y asimetría del MP, porque disminuye en el lado afectado). No parece a tensión, ya que no tiene hipotensión ni yugulares ingurgitadas, ni desplazamiento de la tráquea, ni asimetría torácica. Por tanto, se debe confirmar con la radiografía, de modo de confirmar el diagnóstico y ver el tamaño (si es grande se drena; si es pequeño se puede observar solo con AINES y controlar con una nueva radiografía en 6 horas).
Si hubiese tenido los signos de neumotórax a tensión descritos, habría sido correcto puncionar el segundo espacio intercostal (no instalar el tubo).
Si hubiese tenido antecedentes de tromboflia, hemoptisis o algo más que sugiera TEP, sería correcto la A y la E (angioTAC y anticoagular), ya que el TEP también puede tener dolor súbito y disnea.
La respuesta correcta es: Neumotórax espontáneo y solicitar radiografía de tórax
Un paciente de 60 años presenta disnea y dolor torácico tipo puntada, razón por la cual se realiza una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural de tamaño moderado, el que se punciona, obteniéndose un líquido amarillo, citrino, con proteínas de 6,2 g/dl, LDH: 300 por mm3, células 150 por mm3, con 95% mononucleares. El diagnóstico más probable es:
a. Empiema
b. Derrame pleural tuberculoso
c. Insuficiencia cardíaca
d. Derrame paraneumónico simple
e. Síndrome nefrótico
Es un exudado (proteínas elevadas y LDH mayor a 180), de tipo mononuclear, por lo que es una TBC o un cáncer (no está en las opciones).
El empiema y el derrame paraneumónico son exudados polimorfonucleares.
La ICC y el síndrome nefrótico son transudados (LDH y proteínas bajas).
La respuesta correcta es: Derrame pleural tuberculoso
Un paciente de 70 años es diagnosticado de una neumonía del lóbulo inferior derecho, mediante una radiografía. Al examen físico está en buenas condiciones, satura 96% a FiO2 ambiental y sus signos vitales son normales. ¿Qué antibiótico es más adecuado para el tratamiento de este paciente?
a. Clindamicina
b. Ceftriaxona
c. Amoxicilina
d. Amoxicilina + ácido clavulánico
e. Azitromicina
Es una neumonía adquirida en la comunidad, sin criterios de severidad, por lo que no requiere hospitalización. Se deben indicar antibióticos orales y por tener más de 65 años, de elección es la amoxicilina con ácido clavulánico (ya que cubre bien Haemophilus). La azitromicina también es una respuesta correcta, ya que cubre perfectamente todos los gérmenes, pero por regla general, la primera línea es la amoxicilina-clavulánico y los macrólidos solo se indican en pacientes alérgicos o con neumonías por atípicos (ej. Mycoplasma).
Si hubiese tenido menos de 65 años, la respuesta hubiese sido amoxicilina.
Si hubiese estado más grave, con indicación de hospitalización, habría sido correcta la ceftriaxona.
La respuesta correcta es: Amoxicilina + ácido clavulánico
La fibrosis pulmonar se caracteriza por todo lo siguiente, EXCEPTO:
a. Disminución de la capacidad vital forzada (CVF), respecto al valor teórico
b. Hipocratismo digital
c. Disminución de la relación VEF1/CVF
d. Disminución de la difusión de monóxido de carbono (CO)
e. Patrón en panal de abejas en la radiografía de tórax
Preguntan la excepción (el Eunacom real no tiene este tipo de preguntas, pero sirven para repasar la materia). La fibrosis pulmonar tiene un patrón restrictivo en la espirometría (caída de la CVF y del VEF1, pero con normalidad de la relación VEF1/CVF). Por tanto, no puede ser la C, ya que la disminución de la relación VEF1/CVF es de los cuadros obstructivos.
Puede tener hipocratismo digital, además, es clásico el patrón “en panal de abejas” en la radiografía (a veces se describe como “en vidrio esmerilado”). Finalmente, es un trastorno de la difusión, por lo que altera la prueba de difusión de CO.
La respuesta correcta es: Disminución de la relación VEF1/CVF
¿Qué examen es el más adecuado para diferenciar la disnea de origen respiratoria de la disnea de origen cardiaca?
a. Péptido natriurético cerebral
b. Electrocardiograma
c. Radiografía de tórax
d. Angiografía pulmonar
e. Test de esfuerzo
Lo más importante es la clínica, ya que los antecedentes y síntomas orientan mucho a una causa u otra. Sin embargo, si persiste la duda, o hay concomitancia de causas (ej. tiene EPOC y una cardiopatía), el BNP (brain natriuretic peptid) es un examen muy útil para hacer la diferencia. Si está elevado, es muy sugerente de insuficiencia cardíaca. Si está normal, en cambio, es una disnea respiratoria.
La respuesta correcta es: Péptido natriurético cerebral
Para calcular los valores teóricos (valores esperados) para la espirometría se utilizan los siguientes datos, EXCEPTO:
a. Peso del paciente
b. Talla del paciente
c. Sexo del paciente
d. Raza del paciente
e. Edad del paciente
Los valores esperados de la espirometría se determinan en base al sexo, edad y talla. Ademán en los países con diferenciación de razas (en Chile casi todos somos mestizos) hay tablas para las distintas razas. El peso, sin embargo, no tiene correlación con los valores espirométricos.
La respuesta correcta es: Peso del paciente
Un paciente de 17 años, cursando una neumonía del lóbulo inferior izquierdo ATS1, en tratamiento con amoxicilina, consulta 72 horas después del inicio del tratamiento, por persistir con fiebre y compromiso del estado general. Se solicita una nueva radiografía que muestra un derrame pleural moderado. Se realiza punción, dando salida un exudado de predominio polimorfonuclear, con lactato de 10 mmol/L y pH: 7,15. La tinción de Gram no visualiza bacterias. La conducta más adecuada es:
a. Hospitalizar, remplazar la amoxicilina por ceftriaxona más metronidazol por vía endovenosa e instalar un tubo pleural
b. Hospitalizar, remplazar la amoxicilina por ceftriaxona endovenosa y drenar el derrame, mediante toracocentesis
c. Agregar ácido clavulánico al tratamiento
d. Realizar biopsias pleurales
e. Administrar antibióticos y trombolíticos intrapleurales
Se trata de un derrame paraneumónico complicado (DPNC) o infectado (equivale al empiema, solo que el empiema es un diagnóstico clínico: pus en la pleura, mientras el que el DPNC es un diagnóstico de laboratorio. Ambos corresponden a infección de la pleura y no solo a inflamación derivada de una infección pulmonar, como ocurre en el derrame paraneumónico simple). Se caracteriza por ser un exudado polimorfonuclear con pH menor a 7,2 y/o lactato mayor a 5 mmol/L. Si el cultivo o el Gram están positivos, también corresponde a un DPNC. Al igual que el empiema, se trata con drenaje, más instalación de un tubo pleural, más antibióticos que cubran los gérmenes de las neumonías más anaerobios. Solo si no drena, por estar loculado, se administran trombolíticos intrapleurales y si no responden, se procede a la decorticación quirúrgica, por videotoracoscopía.
La B sería aceptable en un derrame paraneumónico simple (DPNS).
La C sería correcta si no hubiese habido derrame asociado y simplemente la neumonía no respondía a tratamiento y la radiografía descartaba complicaciones.
La respuesta correcta es: Hospitalizar, remplazar la amoxicilina por ceftriaxona más metronidazol por vía endovenosa e instalar un tubo pleural
Un paciente es diagnosticado de tuberculosis pulmonar, por lo que inicia terapia asociada, con 4 fármacos por 2 meses y luego con 2 fármacos por 4 meses más. Las baciloscopías de control resultaron todas negativas, por lo que es dado de alta. Sin embargo, acude a control 3 meses después por recurrencia de los síntomas respiratorios, con tos y expectoración mucopurulenta. La conducta más adecuada es:
a. Reiniciar el tratamiento antituberculoso
b. Solicitar PPD y radiografía de tórax
c. Solicitar radiografía de tórax y PCR para micobacterias en expectoración
d. Iniciar antibióticos por vía endovenosa
e. Solicitar TAC de tórax
Tiene una sospecha de recaída: recurrencia de los síntomas, luego de haber terminado exitosamente el tratamiento, lo que se confirma mediante baciloscopías u otra prueba de detección de tuberculosis (actualmente de elección para comenzar es la reacción de cadena de polimerasa, por estar disponible y sea más sensible que las baciloscopías, pero las baciloscopías siguen siendo un buen examen). Si las pruebas están positivas, se diagnostica la recaída tuberculosa y se debe volver a tratar con esquema primario, además de buscar la fuente de contagio, entre sus contactos. Si estuvieran negativas, se debe pedir una TAC de tórax, para descartar bronquiectasias, ya que la TBC puede secuelarse con bronquiectasias, las que, a su vez, pueden tener la misma clínica.
La respuesta correcta es: Solicitar radiografía de tórax y PCR para micobacterias en expectoración
Un paciente sufre quemaduras del 35% del cuerpo, producto de un incendio que afectó su casa. Las zonas más comprometidas son las extremidades inferiores y el tronco, sin compromiso de la cara. Es hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos y recibe analgésicos y reposición de volumen con coloides y cristaloides. Dos días después evoluciona con dificultad respiratoria grave, con saturación arterial de 70% a FiO2 ambiental, que mejora a 85% con O2 al 100%. El diagnóstico más probable es:
a. Neumonía
b. Atelectasia masiva
c. Quemadura de la vía respiratoria
d. Distrés respiratorio
e. Tromboembolismo pulmonar masivo
Es un distrés respiratorio clásico, en este caso secundario al SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), debido a las quemaduras. Tiene una Pa/Fi de 85, que es muy baja (menor s 200 ya es bastante baja). Se debe solicitar una radiografía de tórax e iniciar oxígeno, más ventilación mecánica a presión positiva, más el tratamiento de la causa de base.
La quemadura de la vía respiratoria, se ve inmediatamente después de la quemadura (no dos días después), como un cuadro de dolor, obstrucción respiratoria alta y hemoptisis.
La respuesta correcta es: Distrés respiratorio
Un paciente de 68 años, fumador de 20 cigarrillos al día, consulta por disnea y tos con expectoración de un mes de evolución. Al examen físico se aprecia hipocratismo digital, con uñas en vidrio de reloj. Su examen pulmonar no muestra alteraciones. La conducta inicial más adecuada es:
a. Solicitar espirometría
b. Solicitar radiografía pulmonar
c. Solicitar lavado broncoalveolar
d. Solicitar TAC de pulmón
e. Solicitar broncoscopía
La sospecha es un cáncer de pulmón: fumador con disnea y tos inespecífica, más hipocratismo digital; que el examen pulmonar sea normal, es algo muy frecuente en el cáncer. Si bien el TAC de tórax es el mejor examen para evaluar un nódulo pulmonar solitario, el primer examen sigue siendo la radiografía de tórax. Además, se pregunta explícitamente la conducta inicial.
La respuesta correcta es: Solicitar radiografía pulmonar
Un paciente de 30 años presenta tos frecuente y en ocasiones, disnea en relación al ejercicio y cuando se resfría. Refiere que en los últimos meses tose mucho en la noche, despertándose 3 o 4 veces a la semana y que “le silba el pecho” la mayoría de los días. Al examen físico está en buenas condiciones, pero se aprecia espiración prolongada y se auscultan algunas sibilancias. Su radiografía de tórax muestra aplanamiento del diafragma y su espirometría muestra un patrón obstructivo, que mejora con salbutamol. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar corticoides inhalados SOS y salmeterol según horario
b. Iniciar salbutamol inhalado SOS y salmeterol según horario
c. Iniciar salbutamol inhalado SOS y corticoides según horario
d. Iniciar salbutamol inhalado SOS más corticoides y salmeterol inhalados según horario
e. Solicitar test de provocación con metacolina
Es un asma clínico, confirmado ya con la espirometría.
Se debe tratar con corticoides por horario más salbutamol SOS. Además, por la severidad de los síntomas, sería un asma con síntomas persistentes moderados (síntomas todos los días y/o 3 a 4 despertares a la semana), por lo que estaría indicado comenzar también con un broncodilatador de larga acción.
No es necesario pedir el test de metacolina, ya que el diagnóstico fue confirmado con la espirometría (El test de metacolina se pide como apoyo diagnóstico en paciente con sospecha de asma con síntomas intermitentes, ya que en ellos la espirometría resulta normal).
La respuesta correcta es: Iniciar salbutamol inhalado SOS más corticoides y salmeterol inhalados según horario
Un paciente de 57 años, fumador de 7 paquetes-año, hábito que suspendió hace 10 años, consulta por un cuadro de 12 meses de evolución de tos seca y disnea de esfuerzos, que han ido en aumento, dificultándole caminar más de 4 cuadras. No ha tenido ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Al examen físico tiene signos vitales normales, saturación de oxígeno de 93%, examen cardiaco con aumento de la intensidad del R2, sin soplos y examen pulmonar con estertores crepitantes bilaterales, de localización subescapular. Se solicita radiografía de tórax, que se muestra a continuación (fuente: medired.com.bo).
/Se observa un patrón intersticial reticular en ambos campos pulmonares/
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Neumonía por Pneumocystis jirovecii
b. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae
c. Fibrosis pulmonar
d. Covid-19
e. Tuberculosis pulmonar
Es una fibrosis pulmonar clásica, tanto por la clínica como por la radiografía.
La respuesta correcta es: Fibrosis pulmonar
Usted atiende a un niño de 8 meses, debido a un cuadro respiratorio con tos y taquipnea. Al examen físico, presenta sibilancias bilaterales y retracción subcostal. Es manejado con salbutamol en set de puff, con buena respuesta. Como antecedente refiere que estuvo hospitalizado a los 3 meses de edad por una bronquiolitis por virus respiratorio sincicial y que presentó dos crisis obstructivas más a los 4 y 6 meses, por lo que usa salbutamol en caso de síntomas, por aerocámara. Su radiografía de tórax es normal. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Reemplazar el salbutamol por mezcla de salbutamol e ipatropio
b. Agregar fluticasona inhalada
c. Educar y observar evolución, sin necesidad de cambios en el manejo
d. Realizar test del sudor
e. Agregar salmeterol inhalado c/12 horas
Tiene un SBO recurrente, por lo que debe manejarse como un asma, es decir, agregando corticoides inhalados diarios (uno o dos puff al día, según el caso) al tratamiento con broncodilatadores de corta acción SOS. No tiene elementos que hagan sospechar una fibrosis quística u otra causa de SBOR secundario.
La respuesta correcta es: Agregar fluticasona inhalada
Un paciente consulta por dolor torácico, tipo puntada de costado, por lo que se realiza una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural moderado. Se procede a la toracocentesis, obteniéndose un líquido pleural amarillo, transparente, con pH: 7,30, lactato: 2,5 mmol/L, LDH: 190 UI/L, proteínas: 4,0 g/L, células: 560 por mm3, con 90% de mononucleares. La LDH plasmática es 250 U/L y las proteínas plasmáticas son 7,0 g/dL. El diagnóstico más probable es:
a. Empiema
b. Tuberculosis pleural
c. Insuficiencia cardíaca
d. Derrame paraneumónico simple
e. Tromboembolismo pulmonar crónico
Tiene un exudado mononuclear (exudado por los criterios de Light, que los cumple todos). Por tanto, probablemente tiene una tuberculosis, o, en segundo lugar, un cáncer. La ADA puede ayudar a hacer la diferencia. Finalmente, la única forma de establecer el diagnóstico definitivo es con las biopsias pleurales, que se pueden hacer de manera ciega percutánea o guiada por videotoracoscopía (resultados similares, así que depende del centro y habilidades de médicos disponibles), aunque, si la sospecha es claramente de una tuberculosis, lo primero será descartar tuberculosis pulmonar (no solo pleural), con estudio microbiológico de expectoración (PCR para Mycobacterium tuberculosis idealmente o con baciloscopías. Si resultan positivas, no es necesario hacer las biopsias (a menos que se sospeche que, además, tiene un cáncer concomitante, lo que sería raro).
La respuesta correcta es: Tuberculosis pleural
Un paciente de 66 años, hipertenso, consulta por disnea de esfuerzos de un día de evolución, que hoy progresó a disnea de reposo. Refiere que algunos días atrás estuvo algo congestionado. Al examen físico se aprecia taquipneica a 35 rpm, taquicárdica, con apremio respiratorio y cianosis perioral. Satura: 88% a FiO2 ambiental, mejorando a 92% con oxígeno. Su examen pulmonar muestra escasos crépitos bilaterales y estertores. Se solicita radiografía de tórax, que se muestra a continuación (fuente: www.princeton.edu).
/Patrón difuso de condensación en campo derecho, y opacidad precordial/
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Neumonía atípica
b. Fibrosis pulmonar
c. Edema pulmonar agudo
d. Covid-19
e. Neumonía bacteriana bilateral
Es una covid-19 clásica, con curso agudo e insuficiencia respiratoria en un paciente con factores de riesgo (edad e HTA).
La respuesta correcta es: Covid-19
Una paciente de 50 años consulta por disnea de grandes esfuerzos, que le impide realizar deporte o caminar muchas cuadras. Refiere que hay días en que casi no tienen síntomas y que, por el contrario, hay otros momentos en que presenta disnea de reposo. Al examen físico tiene signos vitales normales y su examen segmentario solo muestra sibilancias espiratorias bilaterales. Se solicita una radiografía de tórax, que es normal y una espirometría que muestra lo siguiente:
VEF1 (teórico): 66% basal / 88% post BD
CVF (teórico): 97% basal / 100% post BD
VEF1/CVF: 48% basal / 64% post BD
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. EPOC
b. Fibrosis pulmonar
c. Asma
d. Hipertensión pulmonar
e. Tromboembolismo pulmonar crónico
Tiene un patrón obstructivo (VEF1/CVF menor a 70%), que mejora con borncodilatador, por lo que tiene un asma. Además, la clínica muy variable es compatible con esta patología, que suele cursar con crisis de mayor obstrucción y momentos de mejoría clínica, de acuerdo a la exposición o no a los desencadenantes.
La respuesta correcta es: Asma
Una paciente de 45 años presenta un cuadro de tos con expectoración mucopurulenta, malestar general y fiebre. Al examen físico, presenta crepitaciones en la base izquierda, siendo diagnosticada de probable neumonía bacteriana, por lo que se inicia amoxicilina oral y se cita a control en 24 horas con radiografía de tórax. Al control, trae la radiografía, con visualización de una zona de relleno alveolar en el lóbulo inferior izquierdo y un derrame pleural ipsilateral, el que es puncionado y drenado, dando salida a un líquido citrino, con LDH: 250 UI/L, colesterol: 60 mg/dl, 90% de polimorfonucleares, pH: 7,4, tinción de Gram que no visualiza bacterias y lactato de 2 mmol/L. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Iniciar estudio etiológico del transudado pleural
b. Solicitar PCR para M. tuberculosis, baciloscopías y cultivo de micobacterias en expectoración y líquido pleural
c. Hospitalizar, indicar antibióticos endovenosos e instalar un tubo de drenaje pleural
d. Realizar videotoracoscopía
e. Hospitalizar para tratamiento antibiótico endovenoso
Tiene un derrame paraneumónico simple, por lo que solo requiere del manejo de su neumonía de base (como antibiótico se recomienda ampicilina sulbactam o ceftriaxona más metronidazol, es decir, que cubran los gérmenes de las neumonías más anaerobios). Si hubiese sido un empiema o un derrame paraneumónico complicado, debería ponerse un tubo de drenaje pleural (y si no drena por estar loculado u organizado, se inyectan trombolíticos intrapleurales y, de última línea, se realiza decorticación por videotoracoscopía).
La respuesta correcta es: Hospitalizar para tratamiento antibiótico endovenoso
Un paciente de 68 años, diagnosticado de EPOC tabáquico, en tratamiento con salbutamol SOS, con hábito tabáquico suspendido hace 2 años, presenta aumento de la disnea y la expectoración habitual, presentando dificultad respiratoria en el reposo. Al examen físico está taquipneico, cianótico, con uso de musculatura accesoria y con MP disminuido, con sibilancias bilaterales. Satura 85% a FiO2 ambiental y en sus gases se demuestra PaCO2: 66 mmHg. La conducta más adecuada es:
a. Administrar oxígeno para saturar mayor o igual a 92%, realizar nebulizaciones con salbutamol y administrar corticoides sistémicos
b. Administrar oxígeno a 2 litros por minuto, realizar nebulizaciones con salbutamol, administrar corticoides endovenosos e iniciar antibióticos
c. Administrar oxígeno al 100% y realizar nebulización con salbutamol y corticoides
d. Enviar a domicilio con corticoides inhalados cada 12 horas más salbutamol inhalado SOS
e. Conectar a Bi PAP de inmediato
Dado que la PaCO2 es mayor a 60 mmHg, se debe conectar a ventilación mecánica. Además, por estar consciente, se prefiere la ventilación no invasiva, es decir, el BiPAP.
La respuesta correcta es: Conectar a Bi PAP de inmediato.
Un paciente de 67 años es diagnosticado de EPOC, mediante espirometría. Es fumador de 30 paquetes año, aunque dejó de fumar hace 18 meses. Presenta disnea de medianos esfuerzos, que maneja con uso frecuente de salbutamol, aunque no ha tenido descompensaciones ni hospitalizaciones. Se solicitan gases arteriales que muestran PaO2: 64 mmHg, PaCO2: 34 mmHg, HCO3: 23 mEq/L y pH: 7,4. Su hemograma muestra hematocrito: 50%, blancos: 7.000 por mm3 y plaquetas: 300.000 por mm3. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Agregar corticoides inhalados
b. Indicar oxigenoterapia en domicilio y broncodilatadores de larga acción
c. Indicar oxigenoterapia en domicilio y corticoides inhalados
d. Agregar broncodilatadores de larga acción inhalados
e. Solicitar TAC de tórax
Tiene un EPOC estable. Para aumentar la sobrevida sirve dejar de fumar (ya lo hizo) y el oxígeno domiciliario, aunque este solo está indicado en casos con PaO2 menor a 55 o menor a 60 más insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulmonar (PAP mayor a 25 mmHg) o poliglobulia (hematocrito mayor a 55%), por lo que en este paciente no procede indicarlo. Para disminuir los síntomas, sirven los broncodilatadores inhalados de corta acción y, si persisten, se agregan los de larga acción. A diferencia del asma, en el EPOC, los corticoides inhalados cumplen un rol secundario, como alivio sintomático de tercera línea (sí sirven los corticoides sistémicos en las descompensaciones).
La respuesta correcta es: Agregar broncodilatadores de larga acción inhalados.
Usted atiende en el servicio de urgencia a un paciente de 59 años, con antecedente de EPOC tabáquico moderado (VEF1: 75%), en tratamiento con salmeterol y salbutamol, quien consulta porque desde hace 3 días presenta tos con expectoración mucopurulenta y fiebre hasta 38,5ºC. Refiere que a los 20 años hizo un shock anafiláctico ante una inyección de penicilina benzatina. Al examen físico está en buenas condiciones generales, satura 95% (basal 96%), frecuencia respiratoria de 20 por minuto, murmullo pulmonar presente, con crepitaciones en la base derecha. Su radiografía de tórax se muestra a continuación.
/lesión radiopaca en lóbulo basal derecho/
¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Hospitalizar en sala con oxígeno al 24% y antibioterapia con ceftriaxona
b. Manejo ambulatorio con azitromicina
c. Hospitalizar en sala con oxígeno al 24% y antibioterapia con levofloxacino
d. Manejo ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico
e. Hospitalizar en UCI para ventilación mecánica no invasiva y antibioterapia con levofloxacino
Tiene una neumonía, con infiltrados en la base derecha. Está en buenas condiciones generales, por lo que no requiere hospitalización. Por tener un shock anafiláctico a la penicilina están contraindicados tanto la amoxicilina como las cefalosporinas (las cefalosporinas solo se pueden dar en reacciones leves y no mediadas por IgE y, en el caso del shock anafiláctico es tanto grave como mediada por IgE). Por tener EPOC, se debe cubrir Haemophilus, lo que se consigue con los macrólidos, quinolonas respiratorias y, si no hubiese sido alérgica, con amoxicilina más ácido clavulánico o cefuroximo.
La respuesta correcta es: Manejo ambulatorio con azitromicina
