Gastroenterología Flashcards
Un paciente cirrótico, con ascitis, presenta un cuadro de dolor abdominal y fiebre, por lo que se realiza una paracentesis diagnóstica, que da salida a un líquido citrino, con 1.300 polimorfonucleares por mm3. Se indica tratamiento con cefotaximo por 7 días, con excelente respuesta. ¿Qué indicación se debe dar ahora que el cuadro agudo se resolvió?
a. Antibióticos profilácticos
b. Albúmina profiláctica
c. Paracentesis periódicas
d. Corticoides orales
e. Instalación de TIPS
Tenía una PBE (peritonitis bacteriana espontánea), que fue confirmada con la paracentesis, que mostró más de 250 polimorfonucleares por mm3 y tratada adecuadamente (cefotaximo 2g c/8h es de elección, ya que generalmente son por Escherichia coli o Klebsiella sp.; ceftriaxona 2g/día es una opción; quinolonas endovenosas tienen menor eficacia, pero se usan en alérgicos a cefalosporinas; carbapenémicos se pueden usar en pacientes muy graves o con identificación de bacterias resistentes, como pseudomona).
Las principales indicaciones de profilaxis antibiótica para la PBE son tres: 1. PBE previa (este caso), 2. HDA por várices esofágicas y 3. Albúmina peritoneal menor a 1,5 g/dl (en algunas guías dice menor a 1 g/dl salvo en pacientes con falla hepática o renal, en que sí se usa el corte de 1,5 g/dl). La profilaxis se recomienda actualmente con medicamentos diarios (no trisemanal ni semanal) con cotrimoxazol en dosis altas (sulfametoxazol 800 mg más trimetroprim 160 mg, conocido como cotrimoxazol “double strengh” o “forte”) y, como opción, están las quinolonas como el ciprofloxacino 500mg/d o el norfloxacino 400 mg/d. Se mantiene de por vida, o hasta que se trasplante.
La albúmina profiláctica es útil para la profilaxis de síndrome hepatorrenal en dos situaciones: 1. PBE y 2. Paracentesis evacuadora. En el caso de la PBE, se usa 1,5 g/Kg de peso corporal apenas se hace el diagnóstico y el día 3 se da una nueva dosis de 1g/Kg peso, por vía endovenosa. En el caso de la paracentesis evacuadora se usan 8 gramos por cada litro extraído.
Las paracentesis periódicas son el tratamiento de la ascitis refractaria al tratamiento diurético. Al igual que el TIPS, que es una solución algo más definitiva, pero que tiene riesgo de agravar la encefalopatía hepática.
La respuesta correcta es: Antibióticos profilácticos
Un paciente de 3 años presenta un cuadro de esteatorrea y baja de peso, asociada a signos carenciales (caída de cabello, queilitis angular, piel seca). Se realiza un test de Sudán III, que resulta positivo y un test de la D-xilosa, que resulta normal. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?
a. Déficit de páncreas exocrino
b. Enfermedad celíaca
c. Giardiasis intestinal
d. Síndrome de intestino corto
e. Diarrea crónica inespecífica
Al tener una prueba de Sudán positiva, se confirma la esteatorrea y por tanto, la malabsorción intestinal. Al tener la prueba de D-Xilosa normal, se sabe que la malabsorción no es un problema parietal, sino enzimático. El déficit enzimático del páncreas es la única opción aceptable. La enfermedad celíaca, giardiasis e intestino corto, todos son problemas de la pared intestinal, por lo que tendrían alterada la D-Xilosa. La diarrea crónica inespecífica no tiene malabsorción, más allá de la diarrea osmótica producida por el exceso de ingesta de jugos hiperosmolares.
Se debe recordar que el enfrentamiento diagnóstico actual, ante una sospecha de malabsorción intestinal incluye una exhaustiva anamnesis y examen físico más exámenes generales de sangre y la prueba de grasas en deposiciones (como el Sudán III o Sudán IV, que tienen buena sensibilidad). En los exámenes generales de sangre suele ir inmediatamente la serología para enfermedad celíaca.
Si con lo anterior se sospecha una causa específica, se va directamente a confirmarla. Ejemplo: si tiene serología positiva para enfermedad celíaca se debe ir directamente a la biopsia de duodeno. Ejemplo 2: si tiene clínica compatible con una pancreatitis crónica, se puede ir directamente a una imagen, ya sea una colangiopancreatografía por RMN o una TAC abdominal. Ejemplo 3: si se sospecha una fibrosis quística, se pide directamente el test del sudor.
Si no se sospecha una causa específica, el test de la D-xilosa puede ser útil para diferenciar entre las causas parietales (está alterado) de las causas enzimáticas (está normal la excreción de D-xilosa en orina).
La respuesta correcta es: Déficit de páncreas exocrino
¿Cuál es el diagnóstico más probable ante un paciente de 30 años con dolor abdominal e importante constipación, de dos años de evolución?
a. Colitis ulcerosa
b. Enfermedad celiaca
c. Síndrome de intestino irritable
d. Pólipos intestinales
e. Cáncer de colon
Por la edad (menor a 50 años), lo más probable es que sea un síndrome de intestino irritable (SII), que se caracteriza por dolor abdominal crónico, asociado a alteraciones en la consistencia y frecuencia de las deposiciones. Si hubiese tenido mayor edad o algún signo de alarma (ej. hematoquecia, síntomas nocturnos), el diagnóstico habría sido cáncer de colon. La colitis ulcerosa y la enfermedad celíaca producen diarrea. Los pólipos de colon son asintomáticos (excepto los pólipos juveniles, que son causa de HDB escasa en los niños).
Recordar que el diagnóstico del SII es fundamentalmente clínico y no se deben realizar exámenes, más allá del screening de cáncer de colon propio del mayor de 50 años (que se haría también en alguien sin síntomas) y, a lo más, un hemograma y otros exámenes generales propios del chequeo médico. Cuando viene con diarrea, es posible estudiar la diarrea crónica también, con parasitológico (si se sospecha giardiasis) o exámenes de malabsorción intestinal (si se sospecha ese diagnóstico).
La respuesta correcta es: Síndrome de intestino irritable
Un paciente consume 20 comprimidos de paracetamol hace 6 horas. Está asintomático. ¿Cuál es la conducta?
a. Observar evolución
b. Realizar lavado gástrico
c. Solicitar pruebas hepáticas
d. Solicitar niveles plasmáticos de paracetamol
e. Administrar bicarbonato de sodio por vía endovenosa
Es una pregunta que induce a error, ya que hay que solicitar las pruebas hepáticas, niveles de paracetamol y observar evolución. Sin embargo, lo más importante es solicitar los niveles plasmáticos de paracetamol, ya que determinarán la dosis de N-acetil-cisteína que debe recibir. En cambio, las pruebas hepáticas no cambiarán la conducta, sino que solo reflejarán la hepatitis esperada. No sirve el lavado gástrico, porque ya ha pasado más de una hora. Sí estaría indicado el carbón activado.
A continuación se muestra el normograma de Rumacl-Matthews, que se usa para determinar si se indica o no la N-acetil-cisteína, dependiendo del nivel de paracetamol y el tiempo que ha pasado desde la ingesta (fuente: https://www.researchgate.net/; sobre la línea de riesgo, se indica el antídoto. Bajo ella, no)
La respuesta correcta es: Solicitar niveles plasmáticos de paracetamol
Un paciente de 57 años consulta por dolor abdominal postprandial frecuente, asociado astenia. Refiere que presenta dolor epigástrico intenso, luego de comer y luego de consumir alcohol. Al preguntarle, refiere que ha bajado de peso y que toma una botella de vino al día y que los fines de semana el consumo puede ser de hasta 5 botellas en un día, pero que últimamente ha consumido menos, porque el dolor lo limita. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar endoscopía digestiva alta
b. Indicar régimen cero e iniciar analgésicos e hidratación endovenosa
c. Solicitar angiografía mesentérica
d. Resolver quirúrgicamente
e. Solicitar glicemia de ayuno y TAC de abdomen
La sospecha diagnóstica es una pancreatitis crónica (antecedente de alcoholismo más dolor postprandial y posconsumo de alcohol), la que se estudia con la TAC abdominal o con una colangiopancreatografía por resonancia magnética (solo en los casos en que la imagen deja dudas, se puede realizar una prueba de función pancrética con secretina o una endosonografía). Además, se solicita una glicemia de ayunos, porque se suele complicar con diabetes y pruebas de Sudán, porque se suele complicar también con malabsorción intestinal. Si, en lugar de alcoholismo, hubiese tenido antecedente de factores de riesgo cardiovascular, la sospecha habría sido una angina mesentérica, la que se estudia con angiografía mesentérica.
Recordar que la presentación clínica habitual es un paciente alcohólico con dolor abdominal recurrente, que aumenta al recostarse y después de comer, aunque hay un porcentaje menor de pacientes que no tienen síntomas y en los que el diagnóstico se hace como hallazgo en una imagen que muestra las alteraciones características de la pancreatitis crónica (radiografía, TAC o ecografía pueden mostrarlas y, en ese caso, suele ser diagnóstica, a pesar de no haberse solicitado el mejor examen y solo haber sido un hallazgo).
La respuesta correcta es: Solicitar glicemia de ayuno y TAC de abdomen
Un paciente de 25 años consulta por diarrea, que inició hace 3 meses, que en ocasiones es sanguinolenta. Además, presenta pujo y tenesmo frecuente y ha bajado 6 kilogramos de peso. Al examen físico, presenta dolor abdominal a la palpación, ruidos hidroaéreos aumentados y úlceras orales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Colitis ulcerosa
b. Enfermedad de Cröhn
c. Enfermedad celíaca
d. Colitis pseudomembranosa por C. difficile
e. Parasitosis intestinal
Tiene clínica de una enfermedad inflamatoria intestinal (persona joven con diarrea disentérica y baja de peso). Por la presencia de úlceras orales, orienta más a enfermedad de Cröhn, ya que la colitis ulcerosa está limitada al colon y cualquier manifestación en otra zona del tubo digestivo es propia de la enfermedad de Cröhn. Eso sí, es importante recordar que la colitis ulcerosa sí puede presentar úlceras orales en algunos pacientes, pero que su presencia orienta clásicamente más a una enfermedad de Cröhn, a pesar de que hay algunos reportes que sugieren que no serían un buen indicador para diferenciarlas, en especial si son úlceras superficiales. Finalmente, la historia de diarrea, hematoquecia y pujo más tenesmo es la más frecuente en la colitis ulcerosa, ya que siempre tiene mucho compromiso rectal, lo que genera estos síntomas.
La respuesta correcta es: Enfermedad de Cröhn
Una paciente de 50 años, con antecedente de hipotiroidismo, en tratamiento con 100 ug de levotiroxina al día, consulta por astenia e ictericia leve. Se solicitan exámenes generales, entre los que destacan TSH: 0,7 mg/dl, bilirrubina: 2,5 mg/dl, FA: 140 UI/L, GGT: 80 UI/L, GOT: 430 UI/L, GPT: 397 UI/L, protrombinemia: 60%. Refiere que consume máximo una copa de vino o un vaso de cerveza al día y niega conductas sexuales de riesgo. Se solicita glicemia de ayuno, que resulta 70 mg/dl y la serología descarta hepatitis de causa viral. ¿Cómo debe proseguir el estudio de esta paciente?
a. Solicitar endoscopía digestiva alta
b. Solicitar anticuerpos antimitocondriales
c. Solicitar hemograma-VHS
d. Solicitar colangioresonancia
e. Solicitar anticuerpos antinucleares y anti-músculo liso
Tiene un patrón hepatítico: elevación de las transaminasas (GOT y GPT). Además, por el antecedente de autoinmunidad (hipotiroidismo), más la ausencia de otra causa que lo explique (no hay resistencia a la insulina, como para pensar en hígado graso y los marcadores virales están negativos). La hepatitis autoinmune se estudia con los anticuerpos antinucleares (ANA son los más frecuentes en la hepatitis autoinmune tipo 1), antimúsculo liso (ASMA son más específicos de la hepatitis autoinmune tipo 1 y reflejan la presencia de anticuerpos anti activa o AAA, que generalmente no se miden) y antimicrosomales (anti-KLM1 son los característicos de la hepatitis autoinmune tipo 2). Los antimitocondriales (AMA) son marcadores de la cirrosis biliar primaria (CBP) o colangitis biliar primaria, la que tiene un patrón colestásico y los anticitoplasma de neutrófilo (ANCA-p) son marcadores de la colangitis esclerosante primaria, que también tiene un patrón colestásico. Aunque en la hepatitis autoinmune pueden estar presentes los AMA y los ANCA-p, estos no son los característicos.
La respuesta correcta es: Solicitar anticuerpos antinucleares y anti-músculo liso
Una paciente de 67 años presenta constipación de 4 meses de evolución, que en ocasiones se acompaña de heces sanguinolentas. Se realiza una colonoscopía que muestra una tumoración de 6 cm de largo, en el colon sigmoides, de superficie irregular, que se biopsia, resultando un adenocarcinoma tubular. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Solicitar ecografía abdominal
b. Solicitar TAC de tórax, abdomen y pelvis
c. Solicitar resonancia magnética nuclear de abdomen y pelvis
d. Solicitar endoscopía digestiva alta
e. Realizar nueva colonoscopía, para la resección del tumor por vía colonoscópica
Tiene un cáncer de colon, cuyo diagnóstico se hace con la biopsia, tomada por colonoscopía (como en este caso). Por tanto, se debe etapificar, con la TAC y luego tratarlo lo hemicolectomía izquierda (por estar en el colon sigmoides), con abordaje abdominal (no colonoscópico).
La respuesta correcta es: Solicitar TAC de tórax, abdomen y pelvis
Un paciente es diagnosticado de úlcera duodenal, con test de ureasa positiva. Se indican 14 días de antibióticos (amoxicilina y claritromicina) y 6 semanas de omeprazol. El paciente evoluciona positivamente desde el punto de vista clínico y sus síntomas desaparecen. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Controlar con nueva endoscopía digestiva alta y test de ureasa
b. Solicitar antígeno en deposiciones para H. pylori
c. Mantener el omeprazol, a permanencia
d. Repetir el tratamiento antibiótico en 6 meses
e. Observar evolución e indicar reconsulta en caso de recurrencia de los síntomas
La erradicación de H. pylori es el tratamiento de la úlcera gastroduodenal. El control es con endoscopía digestiva alta en la úlcera gástrica (por el riesgo de que de base haya un cáncer) y con antígeno en deposiciones en la úlcera duodenal (no necesita una prueba invasiva).
El omeprazol a permanencia es el tratamiento del reflujo gastroesofágico. En la úlcera solo se deja por 6 semanas, para acelerar la cicatrización.
La respuesta correcta es: Solicitar antígeno en deposiciones para H. pylori
Un paciente, con IRC, está en espera de ingresar a hemodiálisis, por lo que se piden algunos exámenes que muestran antígeno VHBs negativo, IgG anti-VHBs positivo, IgG anti-VHC positivo. ¿Cuál es la opción más probable?
a. Se descartan las hepatitis virales B y C
b. Tiene hepatitis B sola
c. Tiene hepatitis C sola
d. Tiene hepatitis B y C
e. Tiene crioglobulinemia
Como tiene IgG anti VHC(+), tiene anticuerpos totales anti VHC positivos, por lo que lo más probable es que tenga hepatitis C, dado que cronifica en un 90% de los casos y por ello cualquier anticuerpo la sugiere fuertemente. De todos modos, se debe confirmar con una PCR para VHC, ya que hay un 10% de falsos positivos.
Como el antígeno VHBs está negativo, no tiene hepatitis B. Los anticuerpos anti-VHBs demuestran que está protegido, ya sea porque se vacunó o porque tuvo hepatitis B y se mejoró (solo 10% cronifica).
La respuesta correcta es: Tiene hepatitis C sola
Un paciente de 68 años presenta un cuadro de dificultad para tragar, que afecta principalmente a la ingesta de líquidos. El diagnóstico de sospecha es:
a. Acalasia esofágica
b. Divertículo de Zenker
c. Cáncer de esófago
d. Esófago de Barret
e. Reflujo gastroesofágico
Como tiene afectación de la ingesta de líquidos, se trata de una disfagia ilógica (errática, intermitente y que afecta líquidos), cuya causa clásica es la acalasia esofágica (trastorno motor del esófago), además de otros trastornos motores, como los accidentes vasculares, la esclerosis lateral amiotrófica o la esclerodermia con compromiso esofágico, aunque todos ellos suelen presentar otros síntomas y no solo disfagia.
El divertículo de Zenker tiene disfagia alta que puede ser lógica o ilógica, con halitosis y con regurgitación de alimentos no ácidos, así que, potencialmente es una respuesta correcta, aunque le faltan otros elementos.
El cáncer de esófago tiene disfagia lógica (progresiva, que afecta primero a los sólidos grandes, luego a los más pequeños y al final a los líquidos, como sería lógico en un cuadro de obstrucción).
El esófago de Barret es asintomático. El RGE tiene pirosis y regurgitación, sin disfagia, dado que la disfagia hace sospechar un cáncer y obliga a solicitar una endoscopía.
La respuesta correcta es: Acalasia esofágica
Un paciente de 56 años, portador de una cirrosis por consumo crónico de alcohol, consulta por gran aumento del perímetro abdominal. Actualmente ya no consume alcohol y presenta ascitis a tensión en el examen físico. Se realiza paracentesis diagnóstica, que muestra salida de líquido ascítico transparente con 10 células por mm3 y albúmina de 2,2 g/dl. La conducta más adecuada es:
a. Realizar paracentesis evacuadora, con reposición de albúmina
b. Iniciar antibióticos por vía endovenosa
c. Iniciar antibióticos orales, de manera profiláctica
d. Iniciar espironolactona oral
e. Observar evolución
El tratamiento de la ascitis a tensión es la evacuación, con reposición de albúmina (8 gramos por litro sacado). Eso sí, primero se debe descartar PBE (en este caso, se descartó porque el líquido peritoneal tiene < 250 PMN por mm3). La ascitis simple se trata con diuréticos (espironolactona y furosemida). La PBE se trata con antibióticos endovenosos (cefotaximo de elección) más profilaxis de síndrome hepatorrenal con albúmina (1,5 g/Kg de peso el día 1 y 1 g/Kg de peso el día 3) y luego queda con profilaxis antibiótica oral (cotrimoxazol o ciprofloxacino).
La respuesta correcta es: Realizar paracentesis evacuadora, con reposición de albúmina
Un paciente de 61 años, cirrótico, se realiza una endoscopía digestiva alta, que muestra várices esofágicas de tamaño moderado. La conducta más adecuada es:
a. Administrar beta-agonistas adrenérgicos
b. Administrar beta-bloqueadores adrenérgicos
c. Iniciar omeprazol
d. Instalar un TIPS de manera urgente
e. Realizar ligadura endoscópica de las várices
Las várices esofágicas (VE) que no están sangrando, se deben tratar con profilaxis. La profilaxis primaria (VE que nunca han sangrado) se hace con betabloqueantes no selectivos (bloquean receptores adrenérgicos beta 1 y beta 2), como el propanolol, nadolol o carvedilol (además bloquea alfa 1). Algunos autores recomiendan el propanolol en pacientes con cirrosis descompensada y el carvedilol, en pacientes compensados). Se inicia con dosis bajas y se ajusta la dosis para obtener frecuencias cardíacas entre 55 y 60 lpm. No se requiere de control endoscópico, una vez que se inicia el betabloqueo, porque ya no cambia conducta.
La profilaxis secundaria (VE que ya han tenido hemorragias) se hace con ligadura más betabloqueantes.
La única razón para usar la ligadura como profilaxis primaria (a pesar de nunca haber sangrado), es que los betabloqueantes estén contraindicados (ej. EPOC o asma).
Solo en los casos en que las várices esofágicas son pequeñas, sin signos rojos (hallazgos endoscópicos de la mucosa sobre las várices, de color rojo, que aumentan el riesgo de sangrado) y nunca han sangrado, se puede hacer control endoscópico anual, sin necesidad de betabloqueantes. Si tiene signos rojos, son medianas o grandes, o bien han sangrado, se debe dar profilaxis.
La respuesta correcta es: Administrar beta-bloqueadores adrenérgicos
El tratamiento de elección de la giardiasis intestinal en adultos es:
a. Cotrimoxazol
b. Mebendazol
c. Albendazol
d. Tinidazol
e. Praziquantel
La giardiasis se trata con tinidazol, nitazoxanida o metronidazol. Los 3 son buenos tratamientos y pueden usarse, pero el tinidazol es el más eficaz y solo requiere una dosis, por lo que, de estar disponible es de elección. Como su seguridad no está del todo invetsigada en niños pequeños, se prefiere la nitazoxanida en menores de 3 años y el metronidazol en menores de 1 año.
El mebendazol y el albendazol tienen algún efecto, pero son menos efectivos que los anteriores contra la giardia y su mayor utilidad es para el tratamiento de los nemátodos (oxiuriasis y ascariasis, para mebendazol y albendazol respectivamente; aunque tienen efectos sobre ambos). El praziquantel sirve para las teniasis.
La respuesta correcta es: Tinidazol
Una paciente de 28 años presenta un cuadro de diarrea acuosa, de 30 días de evolución, asociado a pujo y dolor abdominal tipo cólico. Refiere que ha presentado sensación febril y en el último tiempo, las deposiciones se han vuelto disentéricas. El diagnóstico más probable es:
a. Colitis parasitaria
b. Colitis viral
c. Colitis bacteriana
d. Colitis ulcerosa
e. Colitis pseudomembranosa
Tiene la clínica clásica de la colitis ulcerosa: diarrea crónica, disentérica, asociada a fiebre y con mucho pujo y tenesmo (por la rectitis que siempre la acompaña).
La respuesta correcta es: Colitis ulcerosa
Un paciente de 30 años presenta ardor epigástrico, frecuente, por lo que se solicita una endoscopía digestiva alta, que resulta normal. Se inicia esomeprazol oral 40 mg/12 horas, por sospecha de reflujo gastroesofágico; sin embargo, los síntomas persisten. ¿Qué examen es más adecuado para descartar la presencia de reflujo?
a. Prueba terapéutica con lansoprazol
b. Solicitar manometría esofágica
c. Una nueva endoscopía digestiva alta
d. Una pH-metría esofágica de 24 horas
e. Las radiografías baritadas
El gold standard para el diagnóstico de RGE es la pH-metría de 24 horas.
Sin embargo, vale la pena recordar, que la regla general es que sea de diagnóstico clínico y no requiera de ningún examen para su confirmación, sino que solo se pide pH-metría cuando existe la duda (como en este caso, en que no respondió al omeprazol). Es más, actualmente, cuando existe sospecha de RGE ya sea por síntomas clásicos (pirosis más regurgitación) como cuando existen síntomas atípicos (disfonía mayor en la mañana, asma que empeora después de comer mucho o tomar alcohol en la noche, dolor al pecho o caries, generalmente como desgastes cóncavos en los molares) se recomienda tratarlos con inhibidor de la bomba de protones (IBP) en dosis habituales y, si los síntomas no desaparecen, duplicar la dosis (ej. omeprazol 20 mg c/12 horas o esomeprazol 40 mg c/12 horas) y solo si siguen los síntomas, realizar la pH-metría.
La endoscopía digestiva alta (EDA) también puede ser de utilidad para el diagnóstico y es obligatoria en los casos en que hay síntomas de complicaciones (como el cáncer) o factores de riesgo (recordar el ABCDEFGH-N). El 70% de los pacientes con RGE tienen EDA normal, pero el 30% restante tiene signos de esofagitis (clásicamente distal, lineal y erosiva), de diferentes grados (A a D, siendo A la más leve y D la más severa). También se puede usar después de que los síntomas no han respondido, a pesar de estar con altas dosis de IBP.
La prueba terapéutica es muy útil, pero ya se hizo en este caso.
La respuesta correcta es: Una pH-metría esofágica de 24 horas
Un paciente de 55 años, diabético tipo 2, presenta un cuadro de malestar abdominal de 2 semanas de evolución. Al examen físico destaca hígado palpable 4 cm bajo el reborde costal, doloroso. Se solicitan exámenes que muestran: lipasa: 100 UI/L, GGT: 45 UI/L, GOT: 250 UI/L, GPT: 206 UI/L, bilirrubina: 1,8 mg/dl, fosfatasas alcalinas: 108 UI/L. Al preguntarle dirigidamente, refiere consumir una copa de vino, algunos fines de semana. El diagnóstico más probable es:
a. Esteatohepatitis no alcohólica
b. Pancreatitis crónica
c. Cáncer de páncreas
d. Hepatitis alcohólica
e. Hepatitis viral
Tiene una hepatitis (elevación de las transaminasas) y dado el antecedente de diabetes tipo 2, hace muy probable que sea una esteatohepatitis no alcohólica (NASH). No es una pancreatitis aguda, a pesar de la elevación de la lipasa, ya que debe elevarse al menos 3 veces el máximo (es decir, >180 UI/L). No es hepatitis alcohólica, porque la cantidad de vino consumida está dentro del máximo recomendado (máximo 1 copa al día en mujeres y 2 en hombres).
Para confirmar el diagnóstico se requiere alguna evidencia de esteatosis hepática (hígado graso), como una ecografía abdominal con aumento de la refringencia hepática y, además, descartar las demás causas de hepatitis (pruebas virales y marcadores de autoinmunidad para hepatitis).
La respuesta correcta es: Esteatohepatitis no alcohólica
Un paciente de 20 años presenta un cuadro de diarrea y flatulencia, de algunos meses de evolución. Además, presenta dolor abdominal tipo cólico y gotas de grasa en las deposiciones. Se solicita una endoscopía digestiva alta y se toma una biopsia duodenal, que muestra atrofia de las vellosidades intestinales y alargamiento de las criptas. Respecto a este paciente, es correcto afirmar que:
a. Probablemente tiene un tumor productor de gastrina
b. Se debe indicar erradicación de H. pylori
c. Su diagnóstico más probable es un trastorno digestivo funcional
d. La enfermedad celíaca es el diagnóstico más probable
e. La enfermedad de Cröhn es el diagnóstico más probable
Tiene una enfermedad celíaca, tanto por la malabsorción intestinal (esteatorrea), como por la biopsia característica (alarga criptas, atrofia vellosidades y aparece un infiltrado linfoplasmocitario). El tumor productor de gastrina (gastrinoma) produce el síndrome de Zollinger Ellison, caracterizado por úlceras gastroduodenales (UGD) recurrentes, refractarias y múltiples. La erradicación de H. pylori es el tratamiento de la UGD. El trastorno funcional no tendría alteraciones histológicas, ni la esteatorrea. La enfermedad de Cröhn tendría clínica de una enfermedad inflamatoria intestinal: diarrea disentérica crónica, febril y afectación del todo el tubo digestivo.
La respuesta correcta es: La enfermedad celíaca es el diagnóstico más probable
Un paciente presenta un cuadro de malestar general, gran decaimiento y posteriormente, aparición de ictericia de escleras, mucosas y piel, asociada a coluria y acolia. Se solicitan exámenes, que muestran positividad de los anticuerpos IgM anti-VHA. ¿Cuál de las siguientes alternativas obliga a hospitalizar al paciente?
a. Edad mayor a 20 años
b. Embarazo
c. Asterixis
d. Niveles plasmáticos de GOT mayores a 5.000
e. Niveles plasmáticos de bilirrubina mayores a 10 mg/dl
Tiene una hepatitis A, confirmada con la IgM-VHA.
La gravedad máxima de toda hepatitis aguda la da presencia de encefalopatía, ya que la transforma en una hepatitis fulminante (también llamada necrosis hepática aguda o simplemente falla hepática aguda), que se define como hepatitis aguda en un paciente sin cirrosis previa, más aparición rápida de encefalopatía (máximo 6 meses, pero en la práctica aparece en las primeras semanas). La asterixis es diagnóstica de encefalopatía. Además, antes de la aparición de encefalopatía, se solicita el tiempo de protrombina, que si se alarga, es indicador de mayor gravedad (o la protrombinemia que cae), aunque lo más grave sigue siendo la presencia de encefalopatía. Las transaminasas solo tienen valor diagnóstico y no pronóstico.
El tratamiento suele ser el trasplante hepático, aunque, mientras se consigue un donante, se puede intentar tratar la causa (ej. antivirales) y dar soporte, con hasta un 40% de éxito (si mejoran, se sacan de la lista de trasplantes).
Otras causas incluyen intoxicaciones y la hepatitis alcohólica.
La respuesta correcta es: Asterixis
Una paciente de 60 años, se realiza exámenes como cheque médico, entre los que figuran pruebas hepáticas con los siguientes resultados: Albúmina: 4,0 g/dl, protrombinemia: 100%, GGT: 32 UI/L, GOT: 32 UI/L, GPT: 10 UI/L, FA: 62 UI/L, Bilirrubina total: 2,8 mg/dl, bilirrubina directa: 0,2 mg/dl. El diagnóstico más probable es:
a. Cáncer
b. Colédocolitiasis
c. Hepatitis
d. Síndrome de Gilbert
e. Hemólisis
Tiene todas las pruebas hepáticas normales, excepto la bilirrubinemia elevada, de predominio indirecto, por lo que es un síndrome de Gilbert clásico, que tiene una prevalencia de 5% a 10% de la población chilena y es la causa más frecuente de ictericia. La hemólisis habría tenido algún síntoma de anemia, o al menos sería un cuadro más agudo, con alguna clínica. No hay elevación de las transaminasas, como para pensar en hepatitis, ni de la FA o GGT, como para pensar en colestasias (cáncer y coledocolitiasis).
También se llama “enfermedad de Meulengracht”, “disfunción hepática constitucional” o “disfunción hepática constitucional”.
Se considera una condición benigna. Se asocia a un riesgo algo mayor de colelitiasis. Se asocia a ictericia neonatal por lactancia materna (que también es algo benigno, que se observa).
La respuesta correcta es: Síndrome de Gilbert
Niño de 5 años, que ingiere 13 gramos de paracetamol por error. La conducta más adecuada es:
a. Administrar carbón activado y monitorización cardíaca
b. Realizar lavado gástrico y administrar bicarbonato endovenoso
c. Realizar diálisis de urgencia
d. Indicar N-acetilcisteína, según niveles plasmáticos de paracetamol
e. Tranquilizar a la madre y explicarle los signos de alarma para reconsultar
El tratamiento de la intoxicación con paracetamol es la N-acetil-cisteína y la dosis depende de los niveles plasmáticos de paracetamol (se utiliza el normograma de Rumack-Matthew; da igual el nombre).
Además, es útil el carbón activado y se puede hacer lavado gástrico, si es que lleva menos de 1 hora, desde la ingesta.
La respuesta correcta es: Indicar N-acetilcisteína, según niveles plasmáticos de paracetamol
Un paciente de 44 años presenta dolor abdominal epigástrico intenso, constante, de 24 horas de evolución, asociado a vómitos alimentarios en varias oportunidades. Se aprecia muy adolorido, sudoroso, taquicárdico, con tendencia a la hipotensión. Se observa un área de equimosis periumbilical. El abdomen es blando, doloroso a la palpación, con signos de irritación peritoneal y disminución marcada de los ruidos hidroaéreos. El diagnóstico más probable es:
a. Embolia mesentérica
b. Trombosis de vena mesentérica
c. Estallido hepático
d. Perforación de úlcera péptica
e. Pancreatitis aguda
La clínica del dolor y vómitos es inespecífica y puede corresponder a más de una de las patologías contenidas en las opciones. Sin embargo, el signo de Cullen (equimosis periumbilical) es clásico de pancreatitis aguda. Otros signos son: Grey Turner (equimosis lumbar) y Mayo Robson (dolor a la percusión costovertebral). Eso sí, solo el 3% de las pancreatitis tienen signo de Cullen o de Grey Turner, por lo que la mayoría de los casos se diagnostica con el cuadro clínico de dolor, más la lipasa o amilasa (si no hay lipasa disponible).
La respuesta correcta es: Pancreatitis aguda
En una radiografía de abdomen en supino se ve el ligamento falciforme. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
a. Ascitis.
b. Perforación intestinal.
c. Peritonitis.
d. Oclusión intestinal.
e. Ileo paralítico.
Es una pregunta del MIR. Si se ve el ligamento falciforme, es porque existe neumoperitoneo, que es característico de las perforaciones de víscera hueca (perforación intestinal, úlcera perforada, etc.). También es frecuente que se describan las perforaciones intestinales con pérdida de la matidez hepática en el examen físico.
La respuesta correcta es: Perforación intestinal.
Un paciente de 57 años, alcohólico, de larga data, presenta dolor abdominal recurrente, localizado en el epigastrio y que aparece especialmente después de comer. Refiere además deposiciones esteatorreicas y baja de peso. El diagnóstico más probable es:
a. Hepatitis alcohólica
b. Colelitiasis
c. Enfermedad celíaca
d. Pancreatitis crónica
e. Angina mesentérica
Es una pancreatitis crónica clásica, por el antecedente de alcoholismo y la clínica clásica de dolor postprandial. Además, tiene clínica de malabsorción, por el déficit enzimático del páncreas exocrino.
La enfermedad celíaca sí da malabsorción y puede tener dolor, pero es un dolor inespecífico, tipo cólico.
La angina mesentérica sí puede dar dolor postprandial y puede tener baja de peso (más raro la esteatorrea), pero se asocia a factores de riesgo cardiovascular y no a alcoholismo.
La colelitiasis puede dar cólicos biliares postprandiales, pero no los demás síntomas descritos.
La respuesta correcta es: Pancreatitis crónica
Un niño de 3 años presenta un cuadro diarreico de un día de evolución, asociado a irritabilidad y fiebre de hasta 38,2°C. Al examen presenta FC y PA normales para la edad, constatándose mucosas secas y llanto sin lágrimas. La conducta más adecuada es:
a. Administrar bolo de suero fisiológico 20 cc/kg y reevaluar
b. Indicar sales de rehidratación oral 50cc/Kg, a tomar en 4 horas y reevaluar
c. Indicar sales de rehidratación oral 100cc después de cada deposición diarreica
d. Indicar sales de rehidratación oral y antibióticos orales
e. Indicar sales de rehidratación oral y antiespasmódicos orales
Tiene una diarrea con signos de deshidratación, pero sin compromiso hemodinámico, por lo que tiene una deshidratación moderada. El tratamiento por tanto, es con sales de rehidratación oral (SRO) en “plan B”, es decir, 50 a 100 cc por kilo de peso, por vía oral, a pasar en 4 a 6 horas. Si hubiese tenido deshidratación severa (hipotensión, compromiso de conciencia, livedo reticularis con llene capilar muy enlentecido u otros signos de shock hipovolémico), la respuesta sería “plan C” (SF 20 cc/Kg ev y reevaluar). Si no hubiese tenido signos de deshidratación, sería “plan A” (SRO 100-200 cc después de cada deposición).
Los antiespasmódicos sí se pueden indicar en las diarreas agudas, pero no no han demostrado beneficios, al igual que los antidiarreicos y antieméticos, por lo que lo fundamental es la hidratación.
Los antibióticos no están indicados en la mayoría de los casos de diarrea acuosa y la excepción es la sospecha o confirmación de cólera (de elección doxiciclina u otra tetraciclina, aunque sirven bien las quinolonas, como el ciprofloxacino; y los macrólidos, como la azitromicina). En la diarrea disentérica (también llamada diarrea invasiva), una vez descartados cuadros severos como invaginación intestinal o similares, se suelen iniciar antibióticos anti-Shigella, como el ciprofloxacino (incluso en niños), la azitromicina o la ceftriaxona (en los casos más graves); si no responden, se agrega metronidazol para cubrir amebas (si está disponible, primero se hace un parasitológico, en busca de Entoamoeba histolytica). Muy importante que, si hay antecedente de uso previo de antibióticos, se debe descartar y tratar la infección por C. difficile como prioridad.
La respuesta correcta es: Indicar sales de rehidratación oral 50cc/Kg, a tomar en 4 horas y reevaluar
El tratamiento antibiótico de elección para un paciente cursando un cuadro disentérico agudo, de manejo ambulatorio es:
a. Clindamicina
b. Ciprofloxacino
c. Amoxicilina + ácido clavulánico
d. Metronidazol
e. Albendazol
El ciprofloxacino cubre muy bien a la Shigella y a la Eschirichia coli enteroinvasora, que son la causa más frecuente de disentería. Otras opciones son azitromicina, cefixime y, si se comprueba que no hay resistencia, se puede usar cotrimoxazol. En los casos en que se hospitalizan, se usa ceftriaxona ev.
Vale la pena recordar que las infecciones por Shigella suelen ser autolimitadas y durar solo 7 días. Sin embargo, en el paciente sintomático con disentería o con diarrea febril al que se confirma presencia de Shigella, se recomienda darle antibióticos (a menos que los síntomas hayan pasado).
La respuesta correcta es: Ciprofloxacino
Un paciente de 31 años consulta por diarrea de varios meses de evolución, con deposiciones brillantes, asociadas a lientería y distensión abdominal frecuente. El examen físico es normal. La etiología más probable es:
a. Malabsorción intestinal
b. Infección parasitaria
c. Infección viral
d. Enfermedad inflamatoria intestinal
e. Funcional
Es un cuadro de malabsorción intestinal clásico, porque tiene la esteatorrea (deposiciones brillantes) y lientería (alimentos sin digerir).
La respuesta correcta es: Malabsorción intestinal
Un paciente de 24 años consulta por dolor epigástrico recurrente, de características urentes. Usted solicita una endoscopía digestiva alta que demuestra una úlcera gástrica activa, sin estigmas de sangrado reciente. El test de ureasa resulta positivo. La medida terapéutica de primera línea es:
a. Omeprazol en dos dosis diarias, a permanencia.
b. Antibióticos biasociados, durante 7 a 14 días, junto a omeprazol por 4 semanas.
c. Dieta estricta, evitando grasas, condimentos e irritantes y control endoscópico cada 3 meses.
d. Inhibidores H2 diarios, asociados a antiácidos, según síntomas.
e. Prohibir el uso de AINEs y asociar un inhibidor de la bomba de protones en dosis única diaria.
EL tratamiento de la úlcera gastroduodenal, asociada a H. pylori, es la erradicación, la que se hace con amoxicilina, claritromicina y omeprazol por 2 semanas. Luego se mantiene el omeprazol por 4 semanas más. El uso de omeprazol a permanencia es el tratamiento del reflujo.
A modo de recordatorio, el tratamiento de primera línea del H. pylori es un poco más complejo. Lo importante es que sirven 1. claritromicina / azitromicina, 2. amoxicilina, 3. metronidazol, 4. tetraciclina / doxicilina, 5. inhibidores de la bomba de protones (ej. omeprazol), 6. bismuto coloidal y 7. levofloxacino. La elección dependerá de los factores de riesgo y patologías de base.
- Lo habitual es claritromicina + amoxicilina + IBP.
- En alérgicos a la penicilina, se reemplaza la amoxicilina por metronidazol.
- En quienes no pueden usar macrólidos (ej. sospecha de resistencia por uso reciente de macrólidos en infecciones respiratorias), se usa un esquema cuádruple con doxicilina + metronidazol + IBP + bismuto.
- En los casos que no responden al tratamiento de primera línea, se indica el mismo esquema cuádruple mencionado. Como alternativa, se puede dejar levofloxacino + metronidazol o doxicilina + IBP).
Finalmente, el control, para ver si la erradicación fue adecuada se puede hacer con EDA con test de ureasa o con antígeno en deposiciones (se prefiere este último, por no ser invasivo, a menos que se requiera de una EDA de control, como ocurre en las úlceras gástricas; en las úlceras duodenales o en los pacientes que se erradican por otras causas suele bastar el examen de antígeno en deposiciones).
La respuesta correcta es: Antibióticos biasociados, durante 7 a 14 días, junto a omeprazol por 4 semanas.
Un paciente con dolor abdominal epigástrico muy intenso, asociado a signos marcados de irritación peritoneal, se realiza una radiografía de abdomen de pie, que muestra presencia de neumoperitoneo. La conducta más adecuada es:
a. Administrar cristaloides, antibióticos e inhibidores de la bomba de protones, por vía endovenosa y observar evolución
b. Realizar erradicación de Helicobacter pylori
c. Solicitar endoscopía digestiva alta
d. Resolver quirúrgicamente de inmediato
e. Solicitar TAC de abdomen y pelvis
La sospecha es una úlcera perforada, la que se debe tratar con cirugía de inmediato. Sí se deben administrar suero, antibióticos y omeprazol endovenoso, pero lo fundamental es la cirugía (sutura de la úlcera más parche de epiplón).
Eso sí, se debe recordar que la TAC es la mejor imagen para ver una perforación del tubo digestivo, ya que no solo demuestra el neumoperitoneo, sino que ayuda a identificar la causa. Por tanto, la radiografía suele ser el primer examen, pero la TAC sigue siendo el mejor. Sin embargo, en este caso está claro el diagnóstico, por lo que se debe proceder al tratamiento inmediato.
La respuesta correcta es: Resolver quirúrgicamente de inmediato
El factor pronóstico más importante en el cáncer gástrico es:
a. El tipo histológico del tumor
b. El tamaño del tumor
c. La presencia de adenopatías metastásicas
d. El grado de invasión transmural del tumor
e. La edad del paciente
La invasión transmural es el factor pronóstico más importante de todos los cánceres del tubo digestivo (esófago, estómago, duodeno, colon y recto).
En el cáncer gástrico incipiente (solo invade hasta la mucosa o la submucosa), el 90% de los pacientes logran curarse.
La respuesta correcta es: El grado de invasión transmural del tumor
Un paciente de 68 años presenta un cuadro de dolor abdominal tipo urente, de algunos meses de evolución, asociado a sensación de plenitud precoz y vómitos frecuentes después de comer. El diagnóstico de sospecha es:
a. Acalasia esofágica
b. Divertículo de Zenker
c. Cáncer de esófago
d. Cáncer gástrico
e. Angina mesentérica
Tiene epigastralgia más un síndrome pilórico (vómitos postprandiales y sensación de plenitud), lo que es un cáncer gástrico hasta que se demuestre lo contrario. También puede ser una cicatriz de una úlcera gástrica, pero la primera causa de síndrome pilórico es el cáncer.
Se debe realiza una endoscopía digestiva alta como primer examen, además de exámenes generales (ej. hemograma, etc.).
La respuesta correcta es: Cáncer gástrico
Un paciente de 56 años, portador de una cirrosis por consumo crónico de alcohol, consulta por aumento del perímetro abdominal. Actualmente ya no consume alcohol y presenta ascitis moderada en el examen físico, la que se confirma con una ecografía. Se realiza paracentesis diagnóstica, que muestra salida de líquido ascítico transparente con 10 células por mm3 y albúmina de 2,2 g/dl. La conducta más adecuada es:
a. Realizar paracentesis evacuadora, con reposición de albúmina
b. Iniciar antibióticos por vía endovenosa
c. Iniciar antibióticos orales, de manera profiláctica
d. Iniciar espironolactona y furosemida
e. Instalar un TIPS
Tiene una ascitis simple, la que se trata con diuréticos (se recomienda iniciar simultáneamente con espironolactona 100 mg y furosemida 40 mg al día, pudiendo subir la dosis hasta el cuádruple) y restricción salina. Si no hay hiponatremia no se recomienda actualmente restringir el agua de manera estricta, ya que no ha mostrado mayores beneficios y la restricción de agua produce malestar por sed.
El tratamiento de la ascitis a tensión es la evacuación, con reposición de albúmina (8 gramos por litro sacado). Eso sí, primero se debe descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
La PBE se trata con antibióticos endovenosos (cefotaximo) y luego queda con profilaxis antibiótica oral (ciprofloxacino o cotrimoxazol). En este caso no hay PBE, ya que requiere de más de 250 polimorfonucleares por mm3 en líquido ascítico.
La ascitis refractaria se trata con paracentesis periódicas o con TIPS.
Algo importante a recordar es que la presencia de ascitis, por sí misma, es un marcador de mal pronóstico en el paciente cirrótico, por lo que el manejo definitivo suele ser el trasplante hepático.
La respuesta correcta es: Iniciar espironolactona y furosemida
Un paciente de 61 años, cirrótico, presenta varios episodios de hematemesis, asociado a ortostatismo. Además de realizar reposición de volumen, se debe:
a. Administrar beta-agonistas adrenérgicos
b. Administrar beta-bloqueadores adrenérgicos
c. Administrar omeprazol endovenoso
d. Instalar un TIPS de manera urgente
e. Realizar una endoscopía de urgencia
Se sospecha una hemorragia digestiva alta por várices esofágicos. El tratamiento completo incluye: suero fisiológico endovenoso, ligadura endoscópica de urgencia, terlipresina endovenosa (si no hay, se puede usar octeotride). Además, si tiene ascitis, se deben administrar antibióticos, como profilaxis de PBE y si es alcohólico, se debe administrar tiamina endovenosa. Finalmente, después de haberse manejado el episodio agudo, queda con profilaxis con betabloqueante no selectivos (propanolol oral; “no selectivos” se refiere a que bloquean tanto receptores beta 1, como beta 2); y, en caso de recurrencia, se deben ligar (porque ya han sangrado y la profilaxis secundaria se hace con betabloqueantes más ligadura). En el caso de que haya HDA por VE, de manera recurrente, sí está indicado el TIPS (shunt portosistémico).
La respuesta correcta es: Realizar una endoscopía de urgencia
Identifique la asociación correcta entre la patología y su tratamiento de elección:
a. Amebiasis – albendazol
b. Giardiasis – praziquantel
c. Shiguellosis – amoxicilina
d. Diarrea por Clostridium difficile – metronidazol
e. Cólera – Cotrimoxazol
Diarrea por Clostridium difficile (actualmente llamado Clostridioides difficile) – metronidazol o vancomicina.
- Si es leve o moderada, se recomienda comenzar con metronidazol oral por 14 días.
- Si es severa (falla renal, hipoalbuminemia severa, blancos >15.000 por mm3), se prefiere iniciar directamente con vancomicina oral por 10 días (por ser más afectiva y tener menos resistencia; de hecho, en países en que hay mucha resistencia, se recomienda la vancomicina o la fidaxomicina como tratamiento de primera línea en los casos leves también, pero este no es el caso de Chile, por ahora).
- Si, además de ser severa, está complicada (perforación, megacolon, shock, íleo paralítico), se prefiere el uso combinado de metronidazol endovenoso más vancomicina oral (no llega bien al intestino cuando se da endovenosa; en el caso de íleo, que contraindique la vía oral, se puede dar vía rectal).
- En las recurrencias, 1. se repite el antibiótico dado inicialmente, 2. si recurre, se recomienda vancomicina en dosis crecientes, 3. Si recurre por tercera vez, se recomienda vancomicina por periodos prolongados, seguido de rifaximina y se empieza a evaluar el trasplante fecal.
* Sobre el diagnóstico, actualmente se prefiere la PCR para C. difficile sobre la detección de toxinas en deposiciones.
Lo correcto en las demás opciones es:
1. Amebiasis – metronidazol (sirve también tinidazol).
2. Giardiasis – tinidazol (sirve también metronidazol y nitazoxanida).
3. Shiguellosis – ciprofloxacino (sirve también azitromicina y cefalosporinas de tercera generación: cefixima oral o ceftriaxona endovenosa, en los casos graves).
4. Cólera – Azitromicina o doxiciclina (sirve también ciprofloxacino).
La respuesta correcta es: Diarrea por Clostridium difficile – metronidazol
Una paciente de 28 años presenta un cuadro de diarrea acuosa, de 5 días de evolución, asociado a dolor abdominal tipo cólico. Refiere que presentó sensación febril durante el primer día y también vómitos alimentarios en un par de ocasiones. El diagnóstico más probable es:
a. Colitis parasitaria
b. Colitis viral
c. Colitis bacteriana
d. Colitis ulcerosa
e. Colitis pseudomembranosa
Tiene una diarrea aguda (menos de 14 días), por lo que lo más probable es que sea viral. No tiene disentería, como para pensar en bacterias. Los vómitos y el dolor tipo cólico, son parte del cuadro clínico habitual. También la fiebre de corta duración.
Por lo mismo, el uso de antibióticos no está indicado en la inmensa mayoría de los adultos con diarrea aguda, ya que, incluso si es bacteriana, suelen ser cuadros autolimitados. Solo se indican en casos de disentería o cuando hay ciertas situaciones epidemiológicas o sospechas de infecciones específicas (ej. diarrea del viajero, C. difficile, demostración de Shigella, cólera, cuadros sépticos, fiebre tifoidea).
La respuesta correcta es: Colitis viral
Un paciente de 30 años presenta pirosis con frecuencia, en especial después de algunas comidas. Además, refiere regurgitación ácida de alimentos. Se solicita una endoscopía digestiva alta, que resulta normal. La conducta más adecuada es:
a. Indicar medidas generales antirreflujo y esomeprazol oral
b. Solicitar manometría esofágica
c. Iniciar tratamiento erradicador de Helicobacter pylori
d. Solicitar radiografías baritadas
e. Diagnosticar una dispepsia funcional y realizar educación del paciente
Tiene clínica de reflujo gastroesofágico (RGE): pirosis más regurgitación. Por tanto, tiene el diagnóstico de reflujo, ya que el diagnóstico es predominantemente clínico. La endoscopía normal no descarta el diagnóstico, y es más, no debió haberse pedido, ya que no había signos de alarma. La manometría es el examen diagnóstico de la acalasia. La erradicación es el tratamiento de la úlcera. Las radiografías baritadas sirven para el diagnóstico de divertículos esofágicos y pueden ser de utilidad en la acalasia y en la disfagia en general. La dispepsia funcional tiene epigastralgia y no pirosis ni regurgitación.
La respuesta correcta es: Indicar medidas generales antirreflujo y esomeprazol oral
Un paciente de 35 años, alcohólico, presenta un cuadro de malestar general, ictericia, fiebre y vómitos. Se solicitan exámenes que muestran: lipasa: 100 UI/L, GGT: 345 UI/L, GOT: 350 UI/L, GPT: 106 UI/L, bilirrubina: 3,8 mg/dl, fosfatasas alcalinas: 108 UI/L. El diagnóstico más probable es:
a. Pancreatitis aguda
b. Pancreatitis crónica
c. Colédocolitiasis
d. Hepatitis alcohólica
e. Hepatitis viral
Dado que la relación GOT/GPT es mayor a 2 (350/106 = 3,3), es una hepatitis alcohólica. Siempre hay que fijarse en dicha relación, antes de contestar las preguntas de hepatitis. La GGT además, está elevada porque es un marcador del consumo de alcohol.
La respuesta correcta es: Hepatitis alcohólica
Un paciente presenta un síndrome ulceroso, que ha manejado con omeprazol automedicado. Se solicita una endoscopía digestiva alta, que muestra una úlcera duodenal activa, sin signos de sangrado. El test de ureasa es negativo y niega consumir AINES. Respecto a este paciente, es correcto afirmar que:
a. El resultado del test de ureasa probablemente sea un falso negativo, dado el consumo de omeprazol
b. Se debe indicar omeprazol a permanencia
c. El diagnóstico más probable es cáncer de duodeno
d. La enfermedad celíaca es el diagnóstico más probable
e. La enfermedad de Cröhn es el diagnóstico más probable
Es una pregunta difícil. Sin embargo, el 90% de las úlceras duodenales son secundarias a H. pylori y el 10% restante se deben a AINES, con menos de 1% por otras causas. En este caso, no consume AINES, por lo que lo más probable es que sea secundaria a H. pylori. De hecho, las úlceras duodenales siempre se erradican, incluso si el test de ureasa es negativo. Las demás opciones no tienen mucho sentido, en relación a la úlcera.
La respuesta correcta es: El resultado del test de ureasa probablemente sea un falso negativo, dado el consumo de omeprazol
Un paciente, con antecedente de promiscuidad sexual, presenta un cuadro de malestar general, gran decaimiento y posteriormente, aparición de ictericia de escleras, mucosas y piel, asociada a coluria y acolia. Se solicitan exámenes, que muestran positividad del antígeno de superficie para VHB y de los anticuerpos IgM anti-core. ¿Qué examen es más adecuado para determinar la gravedad de este paciente?
a. Biopsia hepática
b. Niveles plasmáticos de Antígeno de superficie
c. Tiempo de protrombina
d. Niveles plasmáticos de GOT
e. Niveles plasmáticos de bilirrubina
Tiene una hepatitis B aguda, confirmada: Ag-VHBs(+) más IgM-VHBs(+). Al igual que todas las hepatitis agudas, la gravedad se determina con la protrombinemia o tiempo de protrombina, ya que marca el riesgo de progresión a una hepatitis fulminante (se agrega encefalopatía y luego falla multiorgánica).
La respuesta correcta es: Tiempo de protrombina
Una paciente de 80 años presenta ictericia y coluria de una semana de evolución, sin otros síntomas. El diagnóstico más probable es:
a. Cáncer
b. Coledocolitiasis
c. Hepatitis
d. Síndrome de Gilbert
e. Hemólisis
Tiene una ictericia obstructiva, sin dolor, por lo que lo más probable es que sea un cáncer. Recordar que “adulto mayor amarillo y sin dolor” es cáncer hasta que se demuestre lo contrario.
La coledocolitiasis tiene dolor.
El síndrome de Gilbert y la hemólisis no tienen coluria, porque son hiperbilirrubnemias indirectas.
La respuesta correcta es: Cáncer
