Gastroenterología Flashcards

Question

Un niño de 3 años presenta un cuadro diarreico de un día de evolución, asociado a irritabilidad y fiebre de hasta 38,2°C. Al examen presenta FC y PA normales para la edad, constatándose mucosas secas y llanto sin lágrimas. La conducta más adecuada es: a. Administrar bolo de suero fisiológico 20 cc/kg y reevaluar b. Indicar sales de rehidratación oral 50cc/Kg, a tomar en 4 horas y reevaluar c. Indicar sales de rehidratación oral 100cc después de cada deposición diarreica d. Indicar sales de rehidratación oral y antibióticos orales e. Indicar sales de rehidratación oral y antiespasmódicos orales

Answer 1

Tiene una diarrea con signos de deshidratación, pero sin compromiso hemodinámico, por lo que tiene una deshidratación moderada. El tratamiento por tanto, es con sales de rehidratación oral (SRO) en “plan B”, es decir, 50 a 100 cc por kilo de peso, por vía oral, a pasar en 4 a 6 horas. Si hubiese tenido deshidratación severa (hipotensión, compromiso de conciencia, livedo reticularis con llene capilar muy enlentecido u otros signos de shock hipovolémico), la respuesta sería “plan C” (SF 20 cc/Kg ev y reevaluar). Si no hubiese tenido signos de deshidratación, sería “plan A” (SRO 100-200 cc después de cada deposición). Los antiespasmódicos sí se pueden indicar en las diarreas agudas, pero no no han demostrado beneficios, al igual que los antidiarreicos y antieméticos, por lo que lo fundamental es la hidratación. Los antibióticos no están indicados en la mayoría de los casos de diarrea acuosa y la excepción es la sospecha o confirmación de cólera (de elección doxiciclina u otra tetraciclina, aunque sirven bien las quinolonas, como el ciprofloxacino; y los macrólidos, como la azitromicina). En la diarrea disentérica (también llamada diarrea invasiva), una vez descartados cuadros severos como invaginación intestinal o similares, se suelen iniciar antibióticos anti-Shigella, como el ciprofloxacino (incluso en niños), la azitromicina o la ceftriaxona (en los casos más graves); si no responden, se agrega metronidazol para cubrir amebas (si está disponible, primero se hace un parasitológico, en busca de Entoamoeba histolytica). Muy importante que, si hay antecedente de uso previo de antibióticos, se debe descartar y tratar la infección por C. difficile como prioridad. La respuesta correcta es: Indicar sales de rehidratación oral 50cc/Kg, a tomar en 4 horas y reevaluar

Answer 2

El ciprofloxacino cubre muy bien a la Shigella y a la Eschirichia coli enteroinvasora, que son la causa más frecuente de disentería. Otras opciones son azitromicina, cefixime y, si se comprueba que no hay resistencia, se puede usar cotrimoxazol. En los casos en que se hospitalizan, se usa ceftriaxona ev. Vale la pena recordar que las infecciones por Shigella suelen ser autolimitadas y durar solo 7 días. Sin embargo, en el paciente sintomático con disentería o con diarrea febril al que se confirma presencia de Shigella, se recomienda darle antibióticos (a menos que los síntomas hayan pasado). La respuesta correcta es: Ciprofloxacino

Answer 3

Es un cuadro de malabsorción intestinal clásico, porque tiene la esteatorrea (deposiciones brillantes) y lientería (alimentos sin digerir). La respuesta correcta es: Malabsorción intestinal

Answer 4

EL tratamiento de la úlcera gastroduodenal, asociada a H. pylori, es la erradicación, la que se hace con amoxicilina, claritromicina y omeprazol por 2 semanas. Luego se mantiene el omeprazol por 4 semanas más. El uso de omeprazol a permanencia es el tratamiento del reflujo. A modo de recordatorio, el tratamiento de primera línea del H. pylori es un poco más complejo. Lo importante es que sirven 1. claritromicina / azitromicina, 2. amoxicilina, 3. metronidazol, 4. tetraciclina / doxicilina, 5. inhibidores de la bomba de protones (ej. omeprazol), 6. bismuto coloidal y 7. levofloxacino. La elección dependerá de los factores de riesgo y patologías de base. - Lo habitual es claritromicina + amoxicilina + IBP. - En alérgicos a la penicilina, se reemplaza la amoxicilina por metronidazol. - En quienes no pueden usar macrólidos (ej. sospecha de resistencia por uso reciente de macrólidos en infecciones respiratorias), se usa un esquema cuádruple con doxicilina + metronidazol + IBP + bismuto. - En los casos que no responden al tratamiento de primera línea, se indica el mismo esquema cuádruple mencionado. Como alternativa, se puede dejar levofloxacino + metronidazol o doxicilina + IBP). Finalmente, el control, para ver si la erradicación fue adecuada se puede hacer con EDA con test de ureasa o con antígeno en deposiciones (se prefiere este último, por no ser invasivo, a menos que se requiera de una EDA de control, como ocurre en las úlceras gástricas; en las úlceras duodenales o en los pacientes que se erradican por otras causas suele bastar el examen de antígeno en deposiciones). La respuesta correcta es: Antibióticos biasociados, durante 7 a 14 días, junto a omeprazol por 4 semanas.

Answer 5

La sospecha es una úlcera perforada, la que se debe tratar con cirugía de inmediato. Sí se deben administrar suero, antibióticos y omeprazol endovenoso, pero lo fundamental es la cirugía (sutura de la úlcera más parche de epiplón). Eso sí, se debe recordar que la TAC es la mejor imagen para ver una perforación del tubo digestivo, ya que no solo demuestra el neumoperitoneo, sino que ayuda a identificar la causa. Por tanto, la radiografía suele ser el primer examen, pero la TAC sigue siendo el mejor. Sin embargo, en este caso está claro el diagnóstico, por lo que se debe proceder al tratamiento inmediato. La respuesta correcta es: Resolver quirúrgicamente de inmediato

Answer 6

La invasión transmural es el factor pronóstico más importante de todos los cánceres del tubo digestivo (esófago, estómago, duodeno, colon y recto). En el cáncer gástrico incipiente (solo invade hasta la mucosa o la submucosa), el 90% de los pacientes logran curarse. La respuesta correcta es: El grado de invasión transmural del tumor

Answer 7

Tiene epigastralgia más un síndrome pilórico (vómitos postprandiales y sensación de plenitud), lo que es un cáncer gástrico hasta que se demuestre lo contrario. También puede ser una cicatriz de una úlcera gástrica, pero la primera causa de síndrome pilórico es el cáncer. Se debe realiza una endoscopía digestiva alta como primer examen, además de exámenes generales (ej. hemograma, etc.). La respuesta correcta es: Cáncer gástrico

Answer 8

Tiene una ascitis simple, la que se trata con diuréticos (se recomienda iniciar simultáneamente con espironolactona 100 mg y furosemida 40 mg al día, pudiendo subir la dosis hasta el cuádruple) y restricción salina. Si no hay hiponatremia no se recomienda actualmente restringir el agua de manera estricta, ya que no ha mostrado mayores beneficios y la restricción de agua produce malestar por sed. El tratamiento de la ascitis a tensión es la evacuación, con reposición de albúmina (8 gramos por litro sacado). Eso sí, primero se debe descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE). La PBE se trata con antibióticos endovenosos (cefotaximo) y luego queda con profilaxis antibiótica oral (ciprofloxacino o cotrimoxazol). En este caso no hay PBE, ya que requiere de más de 250 polimorfonucleares por mm3 en líquido ascítico. La ascitis refractaria se trata con paracentesis periódicas o con TIPS. Algo importante a recordar es que la presencia de ascitis, por sí misma, es un marcador de mal pronóstico en el paciente cirrótico, por lo que el manejo definitivo suele ser el trasplante hepático. La respuesta correcta es: Iniciar espironolactona y furosemida

Answer 9

Se sospecha una hemorragia digestiva alta por várices esofágicos. El tratamiento completo incluye: suero fisiológico endovenoso, ligadura endoscópica de urgencia, terlipresina endovenosa (si no hay, se puede usar octeotride). Además, si tiene ascitis, se deben administrar antibióticos, como profilaxis de PBE y si es alcohólico, se debe administrar tiamina endovenosa. Finalmente, después de haberse manejado el episodio agudo, queda con profilaxis con betabloqueante no selectivos (propanolol oral; "no selectivos" se refiere a que bloquean tanto receptores beta 1, como beta 2); y, en caso de recurrencia, se deben ligar (porque ya han sangrado y la profilaxis secundaria se hace con betabloqueantes más ligadura). En el caso de que haya HDA por VE, de manera recurrente, sí está indicado el TIPS (shunt portosistémico). La respuesta correcta es: Realizar una endoscopía de urgencia

Answer 10

Diarrea por Clostridium difficile (actualmente llamado Clostridioides difficile) – metronidazol o vancomicina. - Si es leve o moderada, se recomienda comenzar con metronidazol oral por 14 días. - Si es severa (falla renal, hipoalbuminemia severa, blancos >15.000 por mm3), se prefiere iniciar directamente con vancomicina oral por 10 días (por ser más afectiva y tener menos resistencia; de hecho, en países en que hay mucha resistencia, se recomienda la vancomicina o la fidaxomicina como tratamiento de primera línea en los casos leves también, pero este no es el caso de Chile, por ahora). - Si, además de ser severa, está complicada (perforación, megacolon, shock, íleo paralítico), se prefiere el uso combinado de metronidazol endovenoso más vancomicina oral (no llega bien al intestino cuando se da endovenosa; en el caso de íleo, que contraindique la vía oral, se puede dar vía rectal). - En las recurrencias, 1. se repite el antibiótico dado inicialmente, 2. si recurre, se recomienda vancomicina en dosis crecientes, 3. Si recurre por tercera vez, se recomienda vancomicina por periodos prolongados, seguido de rifaximina y se empieza a evaluar el trasplante fecal. * Sobre el diagnóstico, actualmente se prefiere la PCR para C. difficile sobre la detección de toxinas en deposiciones. Lo correcto en las demás opciones es: 1. Amebiasis – metronidazol (sirve también tinidazol). 2. Giardiasis – tinidazol (sirve también metronidazol y nitazoxanida). 3. Shiguellosis – ciprofloxacino (sirve también azitromicina y cefalosporinas de tercera generación: cefixima oral o ceftriaxona endovenosa, en los casos graves). 4. Cólera – Azitromicina o doxiciclina (sirve también ciprofloxacino). La respuesta correcta es: Diarrea por Clostridium difficile – metronidazol

Answer 11

Tiene una diarrea aguda (menos de 14 días), por lo que lo más probable es que sea viral. No tiene disentería, como para pensar en bacterias. Los vómitos y el dolor tipo cólico, son parte del cuadro clínico habitual. También la fiebre de corta duración. Por lo mismo, el uso de antibióticos no está indicado en la inmensa mayoría de los adultos con diarrea aguda, ya que, incluso si es bacteriana, suelen ser cuadros autolimitados. Solo se indican en casos de disentería o cuando hay ciertas situaciones epidemiológicas o sospechas de infecciones específicas (ej. diarrea del viajero, C. difficile, demostración de Shigella, cólera, cuadros sépticos, fiebre tifoidea). La respuesta correcta es: Colitis viral

Answer 12

Tiene clínica de reflujo gastroesofágico (RGE): pirosis más regurgitación. Por tanto, tiene el diagnóstico de reflujo, ya que el diagnóstico es predominantemente clínico. La endoscopía normal no descarta el diagnóstico, y es más, no debió haberse pedido, ya que no había signos de alarma. La manometría es el examen diagnóstico de la acalasia. La erradicación es el tratamiento de la úlcera. Las radiografías baritadas sirven para el diagnóstico de divertículos esofágicos y pueden ser de utilidad en la acalasia y en la disfagia en general. La dispepsia funcional tiene epigastralgia y no pirosis ni regurgitación. La respuesta correcta es: Indicar medidas generales antirreflujo y esomeprazol oral

Answer 13

Dado que la relación GOT/GPT es mayor a 2 (350/106 = 3,3), es una hepatitis alcohólica. Siempre hay que fijarse en dicha relación, antes de contestar las preguntas de hepatitis. La GGT además, está elevada porque es un marcador del consumo de alcohol. La respuesta correcta es: Hepatitis alcohólica

Answer 14

Es una pregunta difícil. Sin embargo, el 90% de las úlceras duodenales son secundarias a H. pylori y el 10% restante se deben a AINES, con menos de 1% por otras causas. En este caso, no consume AINES, por lo que lo más probable es que sea secundaria a H. pylori. De hecho, las úlceras duodenales siempre se erradican, incluso si el test de ureasa es negativo. Las demás opciones no tienen mucho sentido, en relación a la úlcera. La respuesta correcta es: El resultado del test de ureasa probablemente sea un falso negativo, dado el consumo de omeprazol

Answer 15

Tiene una hepatitis B aguda, confirmada: Ag-VHBs(+) más IgM-VHBs(+). Al igual que todas las hepatitis agudas, la gravedad se determina con la protrombinemia o tiempo de protrombina, ya que marca el riesgo de progresión a una hepatitis fulminante (se agrega encefalopatía y luego falla multiorgánica). La respuesta correcta es: Tiempo de protrombina

Answer 16

Tiene una ictericia obstructiva, sin dolor, por lo que lo más probable es que sea un cáncer. Recordar que “adulto mayor amarillo y sin dolor” es cáncer hasta que se demuestre lo contrario. La coledocolitiasis tiene dolor. El síndrome de Gilbert y la hemólisis no tienen coluria, porque son hiperbilirrubnemias indirectas. La respuesta correcta es: Cáncer

Answer 17

No pueden consumir trigo, cebada, centeno, ni avena. Tampoco alimentos procesados, que puedan contener los 4 granos descritos. Pueden comer carne de todos los animales. La respuesta correcta es: Carne de cerdo

Answer 18

Tiene una colangitis clínica (el diagnóstico es clínico), ya que tiene la triada de Charcot (dolor, fiebre e ictericia) y además tiene el compromiso de conciencia (de la péntada de Reynolds; falta la hipotensión). Las pruebas hepáticas muestran una colestasia y la leucocitosis da cuenta de la infección. El colédoco está dilatado (normal es hasta 7 mm, ya que hay una colédocolitiasis de base en la mayoría de las colangitis (se llaman colangitis litiásica). La respuesta correcta es: Colangitis aguda

Answer 19

La hepatitis autoinmune tiene como marcadores a los ANA (antinucleares), ASMA (antimúsculo liso) que reflejan la presencia de los AAA (antiactina) y antiLKM1 (antimicrosomales). Recordar la fase “Ana tiene muy mala suerte, porque tiene ASMA, hepatitis autoinmune y hasta una cosa rara que se llama antiLKM1”. La colangitis esclerosante primaria suele tener ANCA (anticitoplasma de neutrófilo). La cirrosis biliar primaria tiene AMA (antimitocondriales). La respuesta correcta es: Hepatitis autoinmune

Answer 20

El hígado graso no alcohólico (también llamado NAFL, por sus siglas en inglés: NonAlcoholic Fatty Liver) se diagnostica con la biopsia hepática o con una imagen (ecografía, TAC o RMN). De todos los exámenes, de elección es la ecografía abdominal, la que muestra un patrón hiperecogénico del parénquima hepático, que puede ser más hiperecogénico en la superficie y luego va disminuyendo la ecogenicidad hacia profundo. Si además se agrega elevación de las transaminasas, el diagnóstico cambia a NASH (NonAlcoholic SteatoHepatitis). El diagnóstico se confirma cuando 1. se demuestra esteatosis en imágenes o biopsia, 2. no tiene daño hepático crónico y 3. no hay otras causas de esteatosis hepática (ej. no consume alcohol en cantidades que puedan generar hepatopatía); en resumen: es un diagnóstico de descarte. Si consume alcohol en alta cantidad y tiene hígado graso, pues se llama hepatopatía alcohólica con esteatosis. La respuesta correcta es: La ecografía abdominal

Answer 21

Tiene IgM-VHA negativo, por lo que no tiene una hepatitis A. La IgG-VHA positiva indica que ya tuvo o que está vacunado. Tiene el antígeno de superficie de VHB positivo, lo que indica que tiene una hepatitis B. Además, la IgM anticore VHB está positiva, por lo que es una hepatitis B aguda. Finalmente tiene los anticuerpos totales contra VHC positivos, por lo que también tiene hepatitis C. La respuesta correcta es: Hepatitis B y C

Answer 22

El pujo y tenesmo son indicadores de organicidad (se ve en la colitis ulcerosa, en las colitis infecciosas, en otras rectitis, como la actínica). Las demás opciones son del todo compatibles con un síndrome de intestino irritable. Algunos otros indicadores de organicidad son anemia, baja de peso, cambio en los síntomas, disfagia, edad mayor a 50 años, hemorragias, lientería, esteatorrea, fiebre. La respuesta correcta es: Pujo y tenesmo

Answer 23

Es un cáncer de colon clásico, complicado con una obstrucción parcial. Adulto mayor con constipación obliga a descartar cáncer de colon, más aún si se asocia a anemia (palidez). El vólvulo se presenta como una obstrucción aguda y en la radiografía se observa la imagen en "grano de café". La obstrucción por bridas, se da en pacientes con antecedente de cirugías abdominales y también dan obstrucción aguda. El síndrome de Ogilvie es una pseudo-obstrucción aguda de colon, con la misma clínica que una obstrucción común y corriente, pero sin una causa mecánica de obstrucción. La etiología es desconocida, el diagnóstico se realiza con la TAC de abdomen (que suele mostrar dilatación del colon, con una zona de transición contraída, habitualmente a la altura del ángulo esplénico del colon, sin una causa que explique la obstrucción. El manejo consiste en 1. descartar las otras causas de obstrucción, dar terapia conservativa (es lo más habitual); 2. si no responde en tres días máximo o si el diámetro del colon es mayor a 12 cm, se da neostigmina; 3. si no responde, se hace descomprensión del colon, mediante colonoscopía; y 4. si se perfora o hay isquemia intestinal, recién se opera (pero es la excepción). La respuesta correcta es: Cáncer de colon

Answer 24

- Ca 19.9: cáncer de páncreas (también se puede elevar en cirrosis y coledocolitiasis). - Ca 125: cáncer de ovario (y también endometriosis y otros procesos peritoneales). - Antígeno carcinoembrionario: cáncer de colon (también se eleva en otros cánceres, como vesícula y páncreas). - Alfafetoproteína: hepatocarcinoma, cáncer de testículo no seminoma y defectos del tubo neural (espina bífida y anencefalia). - Ferritina decarboxilada: marcado de consumo de alcohol (junto con VCM alto y GGT elevada). La respuesta correcta es: Alfafetoproteína

Answer 25

Tanto la vitamina B12, como los ácidos biliares se absorben en el íleon distal. De hecho, la anemia por déficit de B12 se produce tanto las cirugías gástricas (ahí se produce el factor intrínseco, que se debe unir a la B12 para ser absorbida), como de íleon distal (ahí es donde se absorbe el complejo factor intrínseco-B12). La falta de ácidos biliares se traduce en malabsorción de lípidos y vitaminas liposolubles. El hierro y calcio se absorben en el duodeno, por lo que su absorción se afecta especialmente en la enfermedad celíaca. La respuesta correcta es: Vitamina B12 y ácidos biliares

Answer 26

Es una clásica intoxicación por enterotoxina estafilocócica: pocas horas después de comer, con mucho vómito. La Salmonella produce una diarrea febril, que suele empezar 24 a 48 horas después. El botulismo presentaría parálisis flácida y arrefléctica. La ECET produce una diarrea acuosa abundante, que suele empezar 24 a 48 horas después. La Shigella produce una diarrea disentérica, que suele empezar algunos días después. La respuesta correcta es: Estafilococo áureo

Answer 27

Es una colangitis biliar primaria o cirrosis biliar primaria (CBP) clásica: mujer de 40-50 años, habitualmente multípara, con astenia marcada y colestasia en las pruebas hepáticas, con especial elevación de las FA. Su marcador son los anticuerpos antimitocondriales (AMA) y su diagnóstico se basa en los exámenes de laboratorio más los anticuerpos y, si bien la biopsia no suele indispensable para el diagnóstico, sí sirve mucho para ver el grado de daño hepático que se ha generado y también muestra la clásica destrucción de la vía biliar intrahepática. Las imágenes suelen estar normales o mostrar alteraciones inespecíficas, porque no hay afectación de la vía biliar extrahepática. El tratamiento es con ácido ursodeoxicólico. La hepatitis autoinmune tendría elevación de las transaminasas. El cáncer de vesícula biliar tendría colestasia, sin dolor, pero de edad algo mayor y con predominio de la ictericia, por sobre la astenia. La colangitis esclerosante primaria es más frecuente en personas de menor edad, asociada a enfermedades inflamatorias intestinales, en especial, colitis ulcerosa. Más allá de eso, la clínica puede ser igual a la CBP. La respuesta correcta es: Cirrosis biliar primaria

Answer 28

La sospecha clínica es una coledocolitiasis (dolor más ictericia y vómitos, sin fiebre). Su enfrentamiento diagnóstico es algo que tiene algún grado de debate. En este caso, la ecografía es sugerente, pero aún no ha visualizado los cálculos, por lo que se debe hacer la colangioRMN, antes de proceder a la CPRE (colangiografía retrógrada endoscópica, que aunque es diagnóstica, también es el procedimiento terapéutico más importante). 1. Si la ecografía hubiese visto los cálculos en el colédoco, o 2. si hubiese clínica de colangitis (más fiebre), se debería hacer la CPRE directamente. También se hace la CPRE cuando 3. la colangioRMN muestra los cálculos en el colédoco. Algunas guías internacionales incluyen a 4. los pacientes sin colecistectomía con dolor e ictericia más colédoco dilatado más bilirrubina mayor a 4 mg/dl como candidatos a las CPRE de manera directa. La respuesta correcta es: Solicitar colangioresonancia

Answer 29

Es una enfermedad inflamatoria clásica: paciente joven, con diarrea disentérica, fiebre. Además, por no tener nada que oriente a E. de Cröhn, lo más probable es que se trate de una colitis ulcerosa (CU). Además, la CU se caracteriza por mucho pujo y tenesmo, dado que siempre comienza con una rectitis. La respuesta correcta es: Colitis ulcerosa

Answer 30

Las causas de pancreatitis aguda, en orden de importancia, son: 1. Litiasis, 2. Alcohólica y 3. Hipertrigliceridemia. La respuesta correcta es: Litiásica

Answer 31

Tiene epigastralgia, con signos de alarma: baja de peso, saciedad precoz. Por tanto, se sospecha un cáncer gástrico. Tanto por la sospecha, como por los signos de alarma, se debe realizar endoscopía digestiva alta. La respuesta correcta es: Solicitar endoscopía digestiva alta

Answer 32

Es un síndrome de Mallory Weiss clásico (hematemesis, luego de vómitos alimentarios). Se produce por una erosión esofágica, secundaria a los vómitos. El cuadro de base, parece una intoxicación por toxina entérica estafilocócica, dado que tiene vómitos a las pocas horas de haber comido el completo. Si hubiese comido pescado crudo, sería anisakiasis. La respuesta correcta es: Síndrome de Mallory Weiss

Answer 33

Tiene la IgM-VHA negativa, por lo que no tiene hepatitis A. Dado que la IgG-VHA está positiva, quiere decir que está vacunado o que tuvo hepatitis A antes y se mejoró. Tiene el antígeno de superficie (Ag-VHB) positivo, por lo que tiene hepatitis B (recordar que el antígeno es un “pedazo de virus”). Como la IgM anticore (IgM-VHBc) está negativa, no puede ser aguda y por obligación debe ser hepatitis B crónica. Tiene la serología contra la hepatitis C negativa, por lo que no tiene hepatitis C. Si hubiese tenido cualquier anticuerpo contra el virus C positivo, lo más probable es que habría sido hepatitis C (como la hepatitis C cronifica en el 90% de los casos, tanto IgG como IgM positiva, se manejan similarmente, confirmando con PCR-VHC y luego dando antivirales). La respuesta correcta es: Hepatitis B crónica

Answer 34

Tiene una disfagia de tipo lógica, dado que afecta a sólidos y va progresando a alimentos de menor tamaño. Es característica del cáncer de esófago y otros procesos estenóticos (siendo el cáncer lo más probable). La disfagia lógica se estudia con endoscopía, por lo mismo. - La manometría es el examen de la acalasia, es decir, el estudio de la disfagia ilógica (que afecta a líquidos más que a sólidos y que suele ser fluctuante. Además, se puede asociar a regurgitación no ácida de alimentos o saliva y a pirosis que no responde al uso de inhibidores de la bomba de protones). - Las radiografías baritadas se solicitan cuando se sospecha un divertículo esofágico y también puede ser de ayuda en todas las disfagias, sin ser el examen de elección o de primera línea (lo mismo con la endoscopía, que finalmente se pide en los pacientes con disfagia ilógica también). - La pH-metría de 24 horas es el examen considerado el gold standard para el diagnóstico del RGE, aunque solo se pide si la clínica no es categórica o no hay respuesta al tratamiento con IBP en dos dosis diarias. La respuesta correcta es: Solicitar endoscopía digestiva alta

Answer 35

Tiene una diarrea aguda, sin ningún signo de alarma. Solo se debe hidratar (o mantener hidratado si es que no hay deshidratación) y, a lo más, se le indican antieméticos y antiespasmódicos, si es que hay vómitos o dolor, respectivamente (su utilidad es restringida y lo fundamental es la hidratación). No están indicados los antidiarreicos ni los antibióticos (a menos que tenga disentería o más de 2 días con fiebre o algún antecedente especial, como la diarrea del viajero, el cólera, la fiebre tifoidea o infección por Clostridioides difficile). La colonoscopía es el estudio de la diarrea crónica (mayor a 28 días) o con signos de alarma (ej. sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal). El estudio microbiológico es la conducta ante la diarrea prolongada (mayor a 14 días) y también se hace en la diarrea crónica, si es que no ha consultado antes. La respuesta correcta es: Indicar hidratación oral y observar evolución, sin necesidad de otros medicamentos ni exámenes

Answer 36

Son metástasis clásicas: lesiones múltiples hipoecogénicas. Los quistes simples son anecogénicos, sin pared. Los quistes hidatídicos son anecogénicos, con pared y/o tabiques. Los hemangiomas son hiperecogénicos. Los hepatocarcinomas son hipoecogénicos, de aspecto heterogéneo y únicos (hay casos en que hay dos, en especial en cirróticos). La respuesta correcta es: Metástasis

Answer 37

Por la clínica puede ser cualquier causa de hepatitis, pero lo importante es que están elevadas las transaminasas, con una relación GOT/GPT mayor a 2, lo que es diagnóstico de hepatitis alcohólica. Por eso, siempre se debe mirar la reación GOT/GPT antes de contestar la pregunta de hepatitis, ya que, incluso en relaciones mayores a 1,5 ya se debe sospechar fuertemente la etiología alcohólica en las hepatitis agudas de quienes consumen alcohol. En este caso, además hay ciertos indicadores de gravedad, como la protrombinemia menor a 80%. La respuesta correcta es: Hepatitis alcohólica

Answer 38

Tiene hepatitis, porque las transaminasas están elevadas. Además, por el antecedente de diabetes, lo más probable es que tenga una esteatohepatitis no alcohólica, ya que es la primera causa de hepatitis crónica y se produce por resistencia a la insulina. La confirmación diagnóstica incluye 1. solicitar una ecografía (u otra imagen) que demuestre la esteatosis hepática y 2. descartar otras causas de hepatitis con múltiples exámenes (marcadores virales y marcadores de hepatitis autoinmune). El tratamiento es con dieta, ejercicio, baja de peso y manejo de la resistencia a la insulina, que se considera la causa. También se debe evitar el alcohol y otros hepatotóxicos. La respuesta correcta es: Esteatohepatitis no alcohólica

Answer 39

Las úlceras gástricas son 70% por H. pylori y 30% por AINES. Las duodenales son 90% por H. pylori y 10% por AINES. Menos del 1% son por otras causas. La respuesta correcta es: Infección por Helicobacter pylori

Answer 40

- La A es una embolia mesentérica o una colitis isquémica: Dolor abdominal intenso, de inicio súbito, asociado a hematoquezia. - La B (correcta) es una angina mesentérica: Dolor abdominal postprandial, asociado a baja de peso. - La C es una pancreatitis crónica: Dolor abdominal postprandial, asociado a diabetes y malabsorción intestinal. - La D es un síndrome ulceroso: Dolor abdominal que aumenta en periodos de ayunas. - La E es una angina cardíaca, de pared inferior: Dolor abdominal que aparece al realizar actividad física y que cede con el reposo. La respuesta correcta es: Dolor abdominal postprandial, asociado a baja de peso

Answer 41

La giardiasis emula un síndrome de malabsorción. De hecho, debe ser descartada en todo síndrome de malabsorción. La hidatidosis suele ser asintomática. La anisakiasis produce vómitos y dolor abdominal después de comer pescado crudo. La ascariasis produce el síndrome de Löeffler (tos, fiebre y eosinofilia) y luego molestias intestinales inespecíficas. La distomatosis produce ictericia, fiebre y eosinofilia. La respuesta correcta es: Giardiasis

Answer 42

Uno de los riesgos de la enfermedad celíaca, es su asociación a linfoma tipo MALT (linfoma T asociado a mucosas). Pueden ingerir cualquier cereal que no sea trigo, cebada, centeno y avena. Su manifestación cutánea es la dermatitis herpetiforme. El eritema nodoso es de las enfermedades inflamatorias intestinales. Los anticuerpos son los anti-TGT y los antiendomisio. Los ANCA son de la colitis ulcerosa, de las vasculitis y de la colangitis esclerosante primaria. Los ASCA son de la enfermedad de Cröhn. La respuesta correcta es: Aumenta el riesgo de linfoma intestinal

Answer 43

Tiene várices esofágicas, que nunca han sangrado, por lo que requieren profilaxis primaria, que se realiza con betabloqueantes no selectivos: propanolol o carvedilol. Si ya hubiesen sangrado, se indicaría profilaxis secundaria, con ligadura más propanolol. Si tuviese contraindicación del propanolol (ej. asma o EPOC), se indicaría la ligadura sola. La lactulosa es el tratamiento de la encefalopatía hepática. Solo las várices pequeñas (menores a 5 mm de diámetro) y sin puntos rojos se pueden observar, con control endoscópico anual, ya que no aún no existe evidencia de buena calidad que muestre beneficios del uso de betabloqueo en pacientes sin várices o con várices pequeñas y bajo riesgo. Si tiene puntos rojos (y, según algunos, también si tiene clasificación Child-Pugh C) sí se puede dar betabloqueantes a las várices pequeñas. Recordar que betabloqueo no selectivos (bloquean receptores adrenérgicos beta1 y beta2) son propanolol, nadolol, timolol y carvedilol (que también es alfa1 bloqueante). En cambio los cardioselectivos solo bloquean los receptores beta1 (no se usan en cirrosis) y corresponden a atenolol, metoprolol, bisoprolol y esmolol. La respuesta correcta es: Iniciar propanolol oral

Answer 44

Es una diverticulitis clásica, cuyo diagnóstico es clínico y se basa en el dolor con irritación peritoneal en la fosa ilíaca izquierda. Se estudia con un TAC para determinar la gravedad y el manejo y, según algunos autores, también para confirmar el diagnóstico (sin embargo, el diagnóstico es predominantemente clínico). El íleo biliar suele presentarse como una obstrucción intestinal, que en la radiografía se ve con neumobilia y presencia de un cálculo en un asa intestinal, habitualmente, en el íleon distal. Puede estar precedido de dolor en el hipocondrio derecho (por la colecistitis que da origen a la fístula colecistoduodenal, a través de la que pasa el cálculo al intestino). La respuesta correcta es: Diverticulitis aguda

Answer 45

Tiene un RGE clínico, por lo que el diagnóstico ya está hecho y se debe iniciar el tratamiento con medidas generales e inhibidores de la bomba de protones (IBP). No es necesario pedir pH-metría, porque la clínica es categórica (pirosis más regurgitación). Tampoco era necesario pedir la endoscopía (EDA), ya que el diagnóstico era claro. Sí debe pedirse la EDA cuando tiene signos de alarma (para descartar cáncer). Si la endoscopía está normal no descarta el reflujo (aunque la endoscopía con esofagitis distal sí lo confirma). Actualmente, se recomienda tratar a los pacientes con sospecha de RGE y solo si no responden a IBP con dos dosis diarias, complementar el estudio con pH-metría y/o con EDA. Eso sí, en caso de haber signos de alarma, siempre se debe pedir la EDA. La erradicación no ha mostrado mejoría en el RGE, sino que es el tratamiento de la úlcera gastroduodenal. La dispepsia funcional no tiene ni pirosis, ni regurgitación, sino solo epigastralgia urente, con EDA normal. La respuesta correcta es: Iniciar medidas antirreflujo e indicar omeprazol oral

Answer 46

El tratamiento de la PBE es con cefotaximo endovenoso 2 g cada 8 horas por 7 días (en alérgicos, se puede usar ciprofloxacino endovenoso y en los casos muy graves, se puede usar imipenem u otro carbapenémico). Además, se administra albúmina endovenosa, como profilaxis de síndrome hepatorrenal: 1,5 g/Kg de peso corporal en las primeras 6 horas del diagnóstico y, al tercer día, se da 1 g/Kg de peso. Después queda con profilaxis con cotrimoxazol, ciprofloxacino u otra quinolona, durante todo el tiempo que permanezca con ascitis (hasta el trasplante o la muerte). La paracentesis evacuadora en la PBE está del todo contraindicada, ya que puede desencadenar un síndrome hepatorrenal. Si bien las PBE suelen responder bien al tratamiento, su pronóstico a largo plazo es malo, ya que son un marcador de daño hepático avanzado (recordar que la mediana de sobrevida de los pacientes con ascitis es de apenas 2 a 3 años y que a 5 años la sobrevida es de apenas un tercio de los pacientes). Por eso, desde que hay ascitis habitualmente ya se debe empezar a considerar la posibilidad de un trasplante hepático. La respuesta correcta es: Cefotaximo endovenoso más albúmina endovenosa

Answer 47

Es una pancreatitis crónica clásica: antecedente de alcoholismo, con clínica de dolor abdominal postprandial y postconsumo de alcohol. Además, está complicada con una probable diabetes, que son insulinorequirientes, por ser causadas por daño pancreático. - Se debe pedir una TAC de abdomen o una colangiopancretografía por RMN para confirmar el diagnóstico. En los casos en los que queda la duda, se puede usar la prueba de estimulación con secretina. - El tratamiento suele ser discontinuar el consumo de alcohol, dieta baja en grasas y analgésicos (Paracetamol o AINES y luego opiáceos, idealmente agregando moduladores del dolor como los antidepresivos IRS o duales o los gabapentoides, como la pregabalina o la gabapentina). En los casos que no responden, se realiza tratamiento invasivo con cirugía endoscópica de drenaje o cirugía abierta (como opción, en casos en que no hay obstrucción, se puede realizar un bloqueo nervioso, del plexo celíaco). - En este caso, además, se debe repetir la glicemia y , si vuelve a estar sobre 126, se confirma la diabetes y se debe iniciar insulina (no son muy eficaces los hipoglicemiantes orales en las diabetes de origen pancreático). - Finalmente, en los casos en que hay déficit exocrino, con malabsorción, se deben dar enzimas pancreáticas orales, junto con las comidas. - La angina mesentérica tiene la misma clínica, pero sin el antecedente de alcoholismo, sino con el antecedente de factores de riesgo cardiovascular. El cáncer de páncreas tiene ictericia, dolor, depresión y diabetes. La respuesta correcta es: Pancreatitis crónica

Answer 48

Lo más importante es buscar una causa descompensante y tratarla, pero como fármaco adicional, sirve la lactulosa (laxante osmótico) o bien la rifaximina o neomicina (ambos antibióticos no reabsorbibles, que actúan también como agentes osmóticos). En la actualidad se prefiere la lactulosa por sobre los antibióticos, debido a que su eficacia es igual y su costo es mucho menor. Además, se prefiere la rifaximina sobre la neomicina si se decide dejar un antibiótico, ya que podría tener más efectos adversos. Resumen: lactulosa XD. La respuesta correcta es: Lactulosa

Answer 49

El Ca-19.9 es el marcador del cáncer de páncreas. - Ca 125 es marcador de cáncer de ovario y de otros procesos peritoneales, como la endometriosis. - Antígeno carcinoembrionario es marcador del cáncer de colon, aunque también se puede elevar en otros cánceres digestivos. - Alfafetoproteína es marcador de hepatocarcinoma, del cáncer testicular no seminoma y de los defectos del tubo neural (ej. espina bífida y anencefalia). La respuesta correcta es: Ca 19.9

Answer 50

Tiene clínica de una enfermedad inflamatoria intestinal (paciente joven con diarrea disentérica y dolor). La presencia de una masa es indicadora de E. Cröhn y no de colitis ulcerosa. Si la pregunta hubiese sido igual, pero con un paciente de 69 años, la respuesta habría sido cáncer de colon (masa, más hemorragia, más alteración del tránsito intestinal), pero a los 29 años, es Cröhn. La respuesta correcta es: Enfermedad de Cröhn

Answer 51

El tratamiento de la úlcera gástrica es la erradicación de HP (si es que tiene test de ureasa u otra prueba que confirme la presencia de H. pylori). Además, se deben discontinuar los AINES. La erradicación se realiza con los siguientes esquemas: - Habitual: claritromicina + amoxicilina + IBP. - Alérgicos a amoxicilina: claritromicina + metronidazol o tetraciclina + IBP. - Intolerancia a macrólidos o uso reciente de macrólidos: 4 fármacos (incluyendo bismuto. Ej. Metronidazol + tetraciclina + bismuto + IBP). - Recurrencias: 4 fármacos incluyendo bismuto (Ej. metronidazol + tetraciclina + bismuto + IBP) o 3 fármacos incluyendo levofloxacino (Ej. levofloxacino + metronidazol o tetraciclina + IBP). Solo la úlcera perforada requiere cirugía. El omeprazol u otros IBP se indican por 4-6 semanas y luego se suspende (a menos que tenga otra indicación como RGE o dispepsia funcional). En el RGE, el omeprazol clásicamente, sí se indica a permanencia. La respuesta correcta es: Realizar tratamiento erradicador de Helicobacter pylori

Answer 52

Es la clínica clásica del divertículo de Zenker: disfagia alta (también llamada disfagia orofaríngea), generalmente ilógica (ya que varía según está más o menos lleno el divertículo) + halitosis + regurgitación no ácida (no alcanza a llegar al estómago) + neumonías. Su diagnóstico se realiza con radiografías baritadas. El tratamiento es quirúrgico (excepto en asintomáticos muy pequeños >1 cm). - El esófago de Barret es asintomático. - El cáncer de estómago puede presentarse de varias formas, pero si hace disfagia, es de localización baja. - El cáncer de esófago puede tener una clínica similar, pero por regla general solo tiene disfagia lógica progresiva. La respuesta correcta es: Divertículo de Zenker

Answer 53

Es una diarrea aguda en un niño. Lo único que importa es el grado de deshidratación. En este caso, por estar hidratado, basta el plan A: sales de rehidratación oral 100 a 200 cc, después de cada deposición diarreica. Aunque tenga fiebre, lo más probable es que sea viral. Los antibióticos (ciprofloxacino, cefixime o azitromicina; ceftriaxona en casos muy graves) solo se indican en casos de disentería, diarreas febriles con mucho compromiso del estado general o situaciones epidemiológicas específicas (diarrea del viajero: ciprofloxacino; cólera: doxiciclina, azitromicina o ciprofloxacino; fiebre tifoidea: ciprofloxacino de elección o ceftriaxona). La respuesta correcta es: Indicar hidratación oral, sin necesidad de estudio

Answer 54

Cirrótico más hematemesis es lo clásico de la hemorragia variceal. El síndrome de Mallory Weiss también tiene hematemesis, pero necesariamente viene precedida por vómitos alimentarios, sin sangre. La respuesta correcta es: Várices esofágicas sangrantes

Answer 55

El pujo y tenesmo son signos de organicidad. Están especialmente frecuentes en la colitis ulcerosa y en las colitis infecciosas, así como en todas las rectitis (ej. actínica). Recordar el ABCDEFGHN de la gastroenterología, más la fiebre y signos de malabsorción. Las demás opciones son perfectamente compatibles con un síndrome de intetsino irritable. La respuesta correcta es: Pujo y tenesmo

Answer 56

La colelitiasis es el factor de riesgo más importante. Por eso es que en Chile incluso se operan las colelitiasis asintomáticas. El otro factor de riesgo son las colecistitis crónicas: vesícula en porcelana, vesícula escleroatrófica, portación biliar de Salmonella typhi, etc. La colecistectomía preventiva es una prestación GES en Chile tanto en mujeres como ahora también en hombres entre 35 y 49 años diagnosticados de cáncer de vesícula. Con esto, la mortalidad por este cáncer ha disminuido sostenida e importantemente en los últimos años. La respuesta correcta es: Colelitiasis

Answer 57

Tiene una colestasia (elevación de la bilirrubina directa, GGT y fosfatasas alcalinas). Hasta ahí puede ser cualquiera de las opciones, excepto la hepatitis autoinmune, que produce hepatitis y no colestasia. Sin embargo, el antecedente de colitis ulcerosa es muy fuerte, a favor de la colangitis esclerosante primaria (CEP), ya que es una complicación frecuente de la colitis ulcerosa y la mayoría de las CEP se producen en contexto de pacientes con colitis ulcerosa. Los síntomas más frecuentes son la astenia y el prurito (igual que en otras colestasias crónicas) y el diagnóstico se suele establecer con las pruebas hepáticas más una colangioRMN, que muestra zonas de estenosis y dilatación de la vía biliar ("arrosariamento" de la vía biliar extrahepática). La biopsia puede ayudar a confirmar el diagnóstico y, sobre todo, para ver el grado de daño hepático. El tratamiento es con ácido ursodeoxicólico como manejo sintomático. Se suelen indicar inmunosupresores, pero no han demostrado mayor eficacia. Se pueden instalar stent o realizar dilataciones con balón de la vía biliar, por acceso endoscópico. Al final, se debe trasplantar con alguna frecuencia, ya que la sobrevida promedio sin trasplante es aproximadamente de 10 años desde el diagnóstico. En esto se parece mucho a la colangitis biliar primaria (CBP). La CEP se asocia a cáncer de vesícula y vía biliar, por lo que se recomienda el control imagenológico frecuente (mínimo con ecografía e idealmente también con colangioRMN). La respuesta correcta es: Colangitis esclerosante primaria

Answer 58

La sospecha es una enfermedad celíaca, ya que tiene malabsorción confirmada con la prueba de Sudán (objetiva la esteatorrea) y porque además hay anemia ferropénica. La endoscopía y los anticuerpos antitransglutaminasa (anti-TGT) son la forma en que se estudia la enfermedad celíaca. También habría sido correcto continuar el estudio con el test de D-xilosa, ya que suele pedirse en los pacientes con malabsorción para determinar el origen de la malabsorción (si es parietal, se altera la prueba de D-xilosa; si es un problema enzimático, está normal la prueba de D-xilosa), sin embargo, cuando hay una sospecha clara sobre la etiología, lo recomendado actualmente es realizar dirigidamente los exámenes confirmatorios de la patología sospechada, en este caso, el estudio específico de la enfermedad celíaca. La respuesta correcta es: Solicitar endoscopía digestiva alta y anticuerpos antitransglutaminasa

Answer 59

Tiene la IgM-VHA negativa, por lo que no tiene hepatitis A. Dado que la IgG-VHA está positiva, quiere decir que está vacunado o que tuvo hepatitis A antes y se mejoró. Tiene el antígeno de superficie (Ag-VHB) negativo, por lo que no tiene hepatitis B. Como la IgM anticore (IgM-VHBc) está negativa, tampoco puede ser hepatitis B aguda en periodo de ventana (en el que se detecta la IgM anticore, pero no el antígeno aún). Por tener positivas las IgG, tanto anti superficie, como anticore, se sabe que tuvo hepatitis B antes, pero que se mejoró. Tiene la serología contra la hepatitis C negativa, por lo que no tiene hepatitis C. Si hubiese tenido cualquier anticuerpo contra el virus C positivo, lo más probable es que habría sido hepatitis C (como la hepatitis C suele cronificar, no importa si tiene IgG o IgM positiva para VHC: el manejo es el mismo, confirmando el diagnóstico con una PCR y luego indicando antivirales). La respuesta correcta es: Hepatitis de causa no viral

Answer 60

Por un lado, tiene una sospecha de cáncer de colon, la que se estudia con colonoscopía. Por otro lado, tiene una constipación con dignos de alarma: inicio después de los 50 años y anemia, por lo que también se debe estudiar con colonoscopía. Se debe recordar que existen varios test para detectar el cáncer de colon. De ellos, el mejor es la colonoscopía completa, ya que ve todo el colon y, además, es buena para detectar no solo el cáncer, sino también lesiones premalignas, como los pólipos adenomatosos (se resecan estos durante la misma colonoscopía; el cáncer no se reseca en la colonoscopía, sino con una hemicolectomía como mínimo). Otros test, incluyen la rectosigmoidoscopía, que es más sencillo y barato de hacer (no requiere sedación), pero solo evalúa el colon izquierdo. Finalmente existen las pruebas de detección de sangre oculta en deposiciones, que han mejorado mucho en los últimos años (ahora se llaman "ultrasensibles") y que son efectivamente bastante sensibles, además de ser muchísimo más baratas que la colonoscopía. Sin embargo, no detectan a los pólipos adenomatosos ni superan a la colonoscopía. Por tanto, su utilización se reserva a aquellos casos en que se quiere hacer un screening en un paciente asintomático, en un contexto en que no existen recursos para una colonoscopía o hay alguna razón para no hacerla (ej. el paciente no quiere hacerse una colonoscopía). Si está alterado, se debe realizar la colonoscopía. En este caso, por estar con síntomas, es obligatoria la colonoscopía y no se deben hacer las otras pruebas de detección de cáncer de colon. La respuesta correcta es: Solicitar colonoscopía con preparación de colon

Answer 61

- Antimitocondriales (AMA) – Cirrosis biliar primaria - Anti-músculo liso (ASMA) – Hepatitis autoinmune (también anti-LKM1 y ANA). - Anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) – Colangitis esclerosante y colitis ulcerosa (más vasculitis) - Anti-saccharomyces (ASCA) – Enfermedad de Cröhn - Anti-endomisio – Enfermedad celíaca La respuesta correcta es: Anti-músculo liso

Answer 62

Si bien puede tratarse de simples hemorroides, la hematoquecia (también se suele escribir “hematoquezia”, aunque la RAE solo acepta usar la C y no la Z) siempre se estudia con colonoscopía. Más aún si es un adulto mayor, ya que es obligatorio descartar el cáncer. El test de sangre oculta en deposiciones es inferior a la colonoscopía (aunque en la práctica se pida mucho), ya que incluso para el screening en un paciente asintomático, se recomienda la colonoscopía, desde los 50 años y en los pacientes sintomáticos, definitivamente no se recomienda el uso del test de sangre oculta (además, es algo ridículo buscar "sangre oculta" cuando ya hubo sangrado evidente, como en este caso). La respuesta correcta es: Solicitar colonoscopía

Answer 63

Todo paciente cirrótico, con ascitis, que se descompense, de la manera que sea, lo primero es descartar una PBE (peritonitis bacteriana espontánea), por lo que se debe hacer una paracentesis diagnóstica. En este caso tiene una encefalopatía, por lo que eventualmente podría servir la amonemia, ya que el amonio es un marcador de encefalopatía hepática. Sin embargo, lo más importante siempre es buscar los descompensantes y el primero a descartar siempre es la PBE. La respuesta correcta es: Realizar paracentesis diagnóstica

Answer 64

Tiene un RGE con signos de alarma, en específico, el cambio en los síntomas, por lo que se debe realizar una endoscopía, para descartar cáncer de esófago. La pH-metría no es necesaria, porque ya tiene el diagnóstico de RGE. Solo se pide al inicio, cuando existe una clínica poco específica. La pH-metría también se puede hacer cuando los síntomas de RGE no responden al uso de inhibidores de la bomba de protones en dos dosis diarias (como en este caso), pero siempre que eso ocurra al inicio del manejo del RGE, ya que, al no responder, se genera la duda acerca del diagnóstico y la pH-metría se usa para confirmar o descartar la enfermedad, al ser el gold standard para el diagnóstico de RGE. En este caso, en cambio, han pasado muchos años desde el diagnóstico, por lo que la falta de respuesta al tratamiento es un signo de alarma claro. La respuesta correcta es: Solicitar endoscopía digestiva alta

Answer 65

Es una diverticulitis clásica, cuyo diagnóstico es clínico y se basa en el dolor con irritación peritoneal en la fosa ilíaca izquierda. Se estudia con un TAC para determinar la gravedad y el manejo (según algunos autores la TAC también confirma el diagnóstico, mientras que para otros el diagnóstico sigue siendo clínico. De todos modos, la TAC siempre se debe pedir, por lo que la discusión no tiene mayor importancia). En cambio, la colonoscopía está absolutamente contraindicada, ya que puede producir una perforación. Vale la pena recalcar, que en la enfermedad diverticular no complicada y en la complicada con una hemorragia digestiva baja, la colonoscopía no solo que no está contraindicada, sino que es el examen de elección. Solo en la diverticulitis aguda sí está contraindicada. La respuesta correcta es: Solicitar colonoscopía

Answer 66

Es un hepatocarcinoma clásico: Lesión grande, única y muy irregular. En especial si es un cirrótico y más aún si tiene hepatitis C. - Los hemangiomas son hiperecogénicos y, generalmente, homogéneos. - Las metástasis suelen ser lesiones múltiples hipoecogénicas. - El colangiocarcinoma puede verse igual al hepatocarcinoma, pero es mucho más infrecuente y se suele presentar con más ictericia. - Los quistes simples son anecogénicos, sin pared. - Los quistes hidatídicos son anecogénicos, con pared y/o tabiques. - Los adenomas son una lesión única hipoecogénica, pero regular. También es más frecuente en los cirróticos y pacientes con hepatiits C ytienen riesgo de volverse malignos. La respuesta correcta es: Carcinoma hepatocelular

Answer 67

Tiene un signo de alarma: el cambio en los síntomas (recordar el ABCDEFGH-N completo), por lo que lo primero es descartar una complicación (ej. cáncer), con la endoscopía digestiva alta. La respuesta correcta es: Realizar endoscopía digestiva alta

Answer 68

Por la edad y por el cambio en el hábito intestinal se debe descartar un cáncer de colon con una colonoscopía completa (aprenderse el ABCDEFGH-N completo). Si bien es correcto aumentar el consumo de agua y fibra, lo más importante es pedir la colonoscopía. La amitriptilina aumenta la constipación. El trimebutino es un antiespasmódico, que se puede usar en el síndrome de intestino irritable con dolor, pero ese no es el caso, ya que el SII suele iniciar antes de los 35 años. La respuesta correcta es: Solicitar colonoscopía

Answer 69

Tiene el aspecto clásico del quiste hidatídico, con la visualización de la pared, lo que lo diferencia del quiste hepático simple. La respuesta correcta es: Quiste hidatídico

Answer 70

Tiene dos complicaciones de la hipertensión portal: ascitis y várices esofágicas. La ascitis no complicada se maneja con restricción de sal (la restricción de agua solo se indica en pacientes con hiponatremia importante) más diuréticos (actualmente se recomienda partir directamente con 2 diuréticos, en lugar de uno: furosemida 40 mg más espironolactona 100 mg y se va subiendo la dosis, en caso necesario, llegando al cuádruple 160mg y 400mg, respectivamente); si está a tensión se hace paracentesis evacuadora más reposición de albúmina; si se infecta, como una peritonitis bacteriana espontánea, se maneja con antibióticos endovenosos y albúmina, quedando con antibióticos orales a permanencia, mientras dure la ascitis. Las várices esofágicas que no han sangrado se manejan con propanolol, nadolol o carvedilol (carvedilol solo en pacientes con cirrosis compensada). Las que ya han sangrado alguna vez, además, se deben ligar. Las que están sangrando, se manejan como una hemorragia digestiva alta, con ligadura endoscópica urgente y terlipresina (análogo de la vasopresina) u octeotride (análogo de la somatostatina), por vía endovenosa (el octeotride es menos eficaz que la vasopresina en estos casos). La única excepción son las várices pequeñas (menores a 5 mm), sin signos rojos (zonas de la mucosa que se ve más roja, debido al adelgazamiento de la pared de la várice), que se pueden observar y controlar con endoscopía anualmente. Ese es el caso de esta pregunta. La respuesta correcta es: Indicar dieta con restricción hidrosalina más diuréticos por vía oral

Answer 71

Es una colangitis biliar primaria o cirrosis biliar primaria (CBP) clásica, que afecta a mujeres de edad media, habitualmente multíparas y que tiene una clínica muy inespecífica de astenia y, a veces, náuseas y prurito. Se caracteriza por elevación de las fosfatasas alcalinas y, además, puede o no elevar los otros marcadores de colestasia, como la GGT o la bilirrubina. En este caso, la hiperbilirrubinemia es de predominio directo, ya que la fracción directa o conjugada es más del 30% del total. El marcador de la CBP son los anticuerpos antimitocondriales (AMA), que tienen 95% de sensibilidad y 98% de especificidad, por lo que se asocian fuertemente con esta patología. La biopsia muestra destrucción de los canalículos intrahepáticos y confirma el diagnóstico, pero hay muchos casos en los que no es necesaria la biopsia. No hay alteración de la vía biliar extrahepática en las imágenes. El tratamiento suele ser con ácido ursodeoxicólico y, cuando evoluciona a cirrosis más grave, se maneja con trasplante hepático. Además, se protege el hígado, evitando hepatotóxicos (ej. alcohol) y vacunando contra los virus de la hepatitis. La respuesta correcta es: Cirrosis biliar primaria

Answer 72

Tiene una hepatitis aguda, probablemente viral. El antecedente de odinofagia, adenopatías y esplenomegalia (también se puede ver en hepatitis crónicas con hipertensión portal) hace más probable a una mononucleosis que a una hepatitis A o B. El paracetamol en esa dosis no produce hepatitis. El perfil hepático muestra un patrón hepatítico, con elevación marcada de las transaminasas, hiperbilirrubinemia directa y ausencia de disfunción hepática (protrombinemia y albúmina normales). La respuesta correcta es: Hepatitis por virus de Ebstein Baar

Answer 73

La frecuencia normal de deposiciones varía entre 3 veces al día y una vez cada 3 días, siempre que su consistencia se normal (no diarreicas ni caprinas ni muy duras). En este caso, la clínica orienta a un trastorno digestivo funcional, por lo que lo fundamental es educar. Además, por tener un desencadenante identificado, la cafeína, es recomendable disminuir su consumo y reevaluar la respuesta. Actualmente el manejo del síndrome de intestino irritable (SII) siempre comienza con una buena relación médico paciente más cambio en los hábitos dietéticos (especialmente evitar alimentos que generan muchos gases, moderar consumo de café y similares), más manejo de los estresores. Si hay constipación, se puede iniciar Psyllum (un laxante natural, recomendado por varías guías internacionales). Los fármacos no se recomiendan como primera línea en el manejo del SII, pero, en caso de que no responda al manejo inicial, se tratan según los síntomas más importantes: - Dolor: se puede manejar con antiespasmódicos, como el trimebutino y, de segunda línea, se agregan antidepresivos IRS o duales (van desde el inicio si, además, tiene depresión). - Constipación: Psyllum y luego laxantes osmóticos, como el polietilenglicol (PEG). - Diarrea: antidiarreicos (ej. loperamida); también sirven los antidepresivos tricíclicos, si es joven y tiene dolor, ya que son antidiarreicos y moduladores del dolor. La respuesta correcta es: Educar, recomendar disminuir el consumo de café y controlar ambulatoriamente

Answer 74

La sospecha es una pancreatitis crónica, por lo que se debe estudiar con la TAC o la colangiopancreatografía por RMN. El antecedente de alcoholismo y el dolor postprandial son los elementos clave para sospechar este diagnóstico. La respuesta correcta es: Colangiopancreatografía por resonancia magnética nuclear

Answer 75

La sospecha es una embolia mesentérica, dado el inicio súbito muy intenso y el examen abdominal sin signos peritoneales en las primeras horas (la clásica disociación entre la intensidad del dolor y la normalidad del examen abdominal). Por tanto, se debe estudiar con angioTAC (sin contraste intestinal, pero con contraste endovenoso y técnica de angiografía por TAC) urgente o una angiografía mesentérica, siendo actualmente de elección la angioTAC si está disponible para ser realizada e informada de inmediato. La historia de palpitaciones previas sugiere una fibrilación auricular. La isquemia mesentérica suele asociarse a acidosis metabólica con mucha frecuencia. En los casos en que la isquemia mesentérica progresa a signos peritoneales (no es este caso) y se sospecha que hay un infarto intestinal irrecuperable o una perforación, se va directamente a una laparotomía exploradora, sin siquiera solicitar el angioTAC. La revascularización clásicamente se hace con cirugía abierta, pero también se puede hacer por vía endovascular. La respuesta correcta es: Solicitar angioTAC de abdomen urgente

Answer 76

Tiene un síndrome de malabsorción, sin embargo, las deposiciones con sangre y la ileítis orientan fuertemente a una enfermedad de Cröhn. La colitis ulcerosa no puede afectar al íleon, sino solo al colon. La respuesta correcta es: Enfermedad de Cröhn