Cirugía Y Anestesia Flashcards
Un paciente de 68 años consulta por dolor abdominal muy intenso (10/10), que inició hace tres horas y se asoció a vómitos alimentarios en una oportunidad. Dolor está distribuido en todo el abdomen, el cual es blando y depresible a la palpación y no presenta signos de irritación peritoneal. En el resto del examen físico, destaca un ritmo irregular en el pulso. ¿Qué examen es el más adecuado para definir el diagnóstico de sospecha?
a. Radiografía de abdomen simple de pie
b. Ecografía abdominal
c. Resonancia magnética nuclear de abdomen
d. Angiografía mesentérica
e. Colangiografía pancreática retrógrada endoscópica
El cuadro clínico es una embolia mesentérica. Tiene el dolor súbito y la fibrilación auricular (pulso irregular). Además, tiene la característica disociación entre el dolor y el examen físico (que es bastante normal y sin signos peritoneales, al principio)
La respuesta correcta es: Angiografía mesentérica
Un paciente de 24 años se palpa un aumento de volumen en el cuello. Al examen físico se aprecia dicho aumento de volumen en relación a la línea media del cuello en la zona supra esternal, que se moviliza con la deglución. Se solicita una TSH que resulta normal y una ecografía de cuello que visualiza un tumor quístico de 20 mm de diámetro, en relación a la glándula tiroides. La conducta más adecuada es:
a. solicitar una cintigrafía de tiroides
b. solicitar niveles plasmáticos de T3 y T4
c. iniciar levotiroxina oral
d. realizar biopsia por punción con aguja fina
e. resolver quirúrgicamente
Los tumores de tiroides se estudian con TSH y con ecografía. Si la ecografía los muestra mayores a 10 mm, deben ser puncionados con aguja fina. Si es quístico puro, podría observarse hasta 15 mm (o puncionarse desde los 10 mm), pero con 20 mm se debe puncionar igual.
La cintingrafía solo se pide si es que además del nódulo, tiene hipertiroidismo y no es el caso, porque la TSH está normal.
La respuesta correcta es: realizar biopsia por punción con aguja fina
Un paciente de 35 años consulta por dolor abdominal alto de un día devolución, muy intenso que hay ido aumentando y se ha asociado a vómitos alimentarios. En el examen físico se aprecia dolor a la palpación del hemiabdomen superior, especialmente intenso en el hipocondrio derecho. Los ruidos hidroaéreos están presentes y no presenta signos de irritación peritoneal. La conducta más adecuada es:
a. solicitar una ecografía abdominal
b. resolver quirúrgicamente de inmediato
c. indicar analgésicos orales y enviar a domicilio
d. solicitar una tomografía axial computada de abdomen y pelvis con contraste
e. solicitar una colangioresonancia
Solo tiene dolor y vómitos y no ictericia (no se sospecha ni colangitis ni colédocolitiasis). Dado que el dolor ha durado 1 día, lo más probable es que sea una colecistitis aguda, aunque no se puede descartar la pancreatitis. Lo más correcto sería pedir la ecografía (por la colecistitis aguda), más una lipasa (descartar la pancreatitis), más exámenes generales (hemograma y pruebas hepáticas).
La respuesta correcta es: solicitar una ecografía abdominal
¿Cuál es la función que cumple la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama?
a. Ninguna
b. Disminuye la recidiva local
c. Disminuye el riesgo de metástasis linfáticas
d. Disminuye el riesgo de metástasis a distancia
e. Potencia el efecto de la hormonoterapia
Reduce la recidiva local y por eso se indica luego de la cirugía, excepto en tumores pequeños y con histología favorable.
La respuesta correcta es: Disminuye la recidiva local
Paciente de 65 años consulta por dolor abdominal tipo cólico, intenso que inició hace seis horas. Pues ha presentado abundantes vómitos alimentarios en 10 oportunidades. El examen abdominal se aprecia distensión importante, asociada a un claro aumento de los ruidos hidro aéreos. Además, la palpación es dolorosa de manera difusa, con algún grado de resistencia muscular. ¿Qué examen es más adecuado para establecer el diagnóstico en este paciente?
a. Tomografía axial computada
b. Ecografía abdominal
c. Radiografía de abdomen simple
d. Resonancia magnética nuclear
e. Lipasa plasmática
La clínica es de una obstrucción intestinal: dolor tipo cólico, más distensión abdominal, más vómitos alimentarios o fecaloideos. Esta es una pregunta muy discutible, ya que hay dos exámenes que sirven: 1. radiografía de abdomen simple y 2. TAC de abdomen. Ambas han sido respuesta en el Eunacom y la hemos discutido con muchas personas, sin embargo, se debe tener claro que el diagnóstico es clínico, aunque la recomendación actual es marcar radiografía de abdomen, porque así lo dicen las principales sociedades de cirugía del mundo. Si no sale, marcar TAC.
La respuesta correcta es: Radiografía de abdomen simple
Un paciente de 70 años sufre una caída de altura, golpeándose la cabeza. Presenta importante dolor y vómitos en 6 oportunidades. Al examen físico está consciente y orientado, sin signos neurológicos focales. La conducta más adecuada es:
a. solicitar radiografía de cráneo
b. solicitar TAC de cráneo sin contraste
c. solicitar RMN de cráneo con contraste
d. administrar analgésicos endovenosos y reevaluar en seis horas
e. indicar analgésicos orales y enviar a domicilio, indicando reconsultar en caso de aparición de signos de alarma
Tiene 2 razones para hacer el TAC: 1. Tiene más de 65 años, por lo que hay riesgo de hematoma subdural y 2. Tiene dolor intenso más vómitos, lo que es sospechoso de HTEC (hipertensión endocraneana). El TEC con signos de alarma, se debe estudiar con TAC de cerebro sin contraste.
La respuesta correcta es: solicitar TAC de cráneo sin contraste
Un paciente de 55 años es diagnosticado de pancreatitis aguda, la que es manejada de manera médica, con evolución satisfactoria. Usted lo evalúan tres semanas después, persistiendo con algún grado de dolor. La tomografía de control demuestra la presencia de un pseudoquiste de 5 cm de diámetro, sin otras alteraciones. La conducta más adecuada es:
a. realizar Colangiografía pancreática retrógrada endoscópica
b. resolver quirúrgicamente
c. solicitar una ecografía abdominal
d. solicitar niveles plasmáticos de lipasa
e. observar evolución
El pseudoquiste es una complicación frecuente de la pancreatitis, que suele observarse, a menos que sea “satánico” (666: 6 semanas, 6 cm y síntomas). En este caso no se cumplen dichos criterios, por lo que no está indicada la cirugía.
La respuesta correcta es: observar evolución
Una paciente de 67 años presenta un accidente vascular encefálico, de tipo en embólico, razón por la cual se decide solicitar una ecografía carotidea, que demuestra una estenosis del 60% en la carótida izquierda, sin estenosis del lado derecho. La conducta más adecuada es:
a. realizar endarterectomía carotidea izquierda
b. realizar endarterectomía carotidea bilateral
c. indicar anticoagulación oral a permanencia
d. indicar aspirina oral a permanencia
e. realizar endarterectomía carotidea izquierda e indicar anticoagulación oral a permanencia
Tiene una estenosis mayor a 50% (significativa), las que se operan si es que 1. son mayores al 70% (no es el caso) o 2. si es que vienen con síntomas (AVE o TIA; este es el caso). La anticoagulación a permanencia solo se indica en causas persistentes de AVE o TIA, como por ejemplo una fibrilación auricular crónica.
En el lado derecho, por no haber obstrucción (o también si hubiese una menor a 50%), no se debe operar.
La respuesta correcta es: realizar endarterectomía carotidea izquierda
¿A qué tipo de herida corresponde una mastectomía parcial, por un cáncer de mama?
a. herida limpia
b. herida limpia-contaminada
c. herida contaminada
d. herida sucia
e. herida infectada
No abre mucosas, por lo que es limpia.
La respuesta correcta es: herida limpia
Un paciente de 65 años consulta por dolor abdominal muy intenso, asociado a vómitos alimentarios. En sus exámenes se solicita hemograma, que muestra claro aumento de los glóbulos blancos. Además, se solicita lipasa plasmática, que resulta 625 UI/L. El TAC de control muestra necrosis del 50% del páncreas, con reacción inflamatoria periférica. El paciente evoluciona desfavorablemente, con deterioro del estado general, por lo que se decide realizar una punción pancreática, la que muestra un cultivo positivo para Klebsiella pneumoniae. La conducta más adecuada es:
a. indicar antibióticos orales y régimen cero
b. Indicar antibióticos endovenosos y régimen cero
c. indicar antibióticos endovenosos y resolver mediante debridación quirúrgica
d. resolver quirúrgicamente, sin necesidad de antibióticos
e. realizar punción aspirativa de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico
Retroalimentación
Tiene una pancreatitis aguda, complicada con una necrosis pancreática infectada. La infección es indicación tanto de antibióticos, como de cirugía. Además, el hecho de estar muy grave también es una indicación relativa de antibióticos. La necrosis pequeña y no infectada, no es indicación de antibióticos, ni de cirugía (tiene que estar infectada, para operarse).
La respuesta correcta es: indicar antibióticos endovenosos y resolver mediante debridación quirúrgica
Un paciente es apuñalado en el tórax, evolucionando con dificultad respiratoria. Examen físico, se observa una herida cortante en relación a la parrilla costal derecha, con escaso sangrado. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra derrame pleural moderado. La más adecuada es:
a. realizar toracotomía de urgencia
b. realizar videotoracoscopía
c. instalar un tubo pleural con trampa de agua
d. realizar pericardiocentesis
e. observar evolución y realizar control con radiografía en cuatro a seis horas
Tiene un derrame pleural, más un antecedente de herida con arma blanca. Por tanto, se debe sospechar un hemotórax, que se trata con un tubo pleural. Solo si tiene mucho flujo (más de 1,5 litros en total o 200 cc/h), es decir, si es masivo, se opera.
La respuesta correcta es: instalar un tubo pleural con trampa de agua
¿Cuál de las siguientes es una indicación de tratamiento quirúrgico en un paciente con una estenosis mitral?
a. presencia de soplo diastólico
b. dilatación de la aurícula izquierda
c. disminución de la función ventricular izquierda
d. presencia de síntomas importantes de insuficiencia cardiaca izquierda
e. asociación a insuficiencia valvular leve
En resumen, se operan las valvulopatías cardiacas 1. graves y 2. las sintomáticas. La cirugía puede ser una valvuloplastía (si los velos están en buenas condiciones) o un recambio valvular (si los velos valvulares están en muy malas condiciones y ya no son reparables: es lo más frecuente). Además, en caso de que se haga un recambio, se puede hacer con (A) prótesis mecánica (en pacientes jóvenes para que les dure por toda la vida, pero con el problema que requiere anticoagulación (TACO) con altas dosis de cumarínicos, para llegar a un INR de 2,5 a 3,5) o (B) Prótesis biológica (en pacientes ancianos, dado que estas prótesis duran solo 10 años, pero tienen la ventaja de que no requieren TACO.
La respuesta correcta es: presencia de síntomas importantes de insuficiencia cardiaca izquierda
Un paciente de 68 años presenta constipación de dos meses de evolución, asociada a anemia ferropénica. Se solicita una colonoscopía, que muestra un tumor de 6 cm de diámetro en el colon sigmoides, el que es biopsiado, mostrando un adenocarcinoma invasor de diferenciación intermedia. La conducta más adecuada es:
a. solicitar TAC de abdomen y pelvis y tórax como estatipificación
b. solicitar ecografía abdominal
c. realizar quimioterapia
d. iniciar radioterapia
e. realizar resección del tumor mediante colonoscopía
Acaban de diagnosticar un cáncer de colon. Debe etapificarse con un TAC y luego se hará la hemicolectomía izquierda (por estar en el sigmoides). Si la etapificación imagenológica o postquirúrgica muestran compromiso linfático o invasión transmural muy importante, se deberá hacer, además, QT.
La radioterapia no se usa mucho en el cáncer de colon (sí se usa en el cáncer de recto y en el de esófago).
La respuesta correcta es: solicitar TAC de abdomen y pelvis y tórax como estatipificación
Un paciente es diagnosticado de cáncer papilar de tiroides, mediante una biopsia aspirativa. Se realizar tiroidectomía total, sin complicaciones. La conducta más adecuada es:
a. iniciar levotiroxina
b. solicitar cintigrafía con yodo radiactivo
c. solicitar niveles plasmáticos de TSH y T4
d. solicitar niveles plasmáticos de tiroglobulina y calcitonina
e. realizar radioterapia cervical externa
Luego de la PAAF (punción aspiración con aguja fina), se hace el diagnóstico de cáncer de tiroides. Si es un cáncer papilar o folicular, se debe hacer la tiroidectomía total. Luego se da yodo radiactivo (I131), pero la dosis se ajusta según una cintigrafía con I131 (yodo radiactivo) previamente. Luego se sigue con tiroglobulina.
En cambio, el cáncer medular, se opera (antes se debe descartar que no haya un feocromocitoma, con metanefrinas urinarias), luego se hace QT y/o RT, al igual que los demás cánceres de cabeza y cuello. No sirve en I131 y se sigue con calcitonina plasmática.
La respuesta correcta es: solicitar cintigrafía con yodo radiactivo
Un paciente de 18 años consulta por dolor torácico, de inicio súbito, que inició hace dos horas y presenta tope inspiratorio. Al examen físico, se aprecia y hipersonoridad del hemitórax derecho, asociado a disminución marcada del murmullo pulmonar. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra un neumotórax derecho de tamaño de 30% aproximadamente. La más adecuada es:
a. Administrar analgésicos endovenosos y controlar con una nueva radiografía de tórax en cuatro a seis horas
b. instalar un tubo pleural con trampa de agua
c. puncionar el segundo espacio intercostal, de manera urgente
d. Realizar videotoracoscopía
e. realizar toracotomía abierta
Tiene un neumotórax espontáneo, que se tratan con toracostomía (o tubo pleural).
Si hubiese sido menor a 15%, lo más correcto hubiese sido dar analgésicos y controlar con nueva radiografía en 4 a 6 horas.
Si hubiese sido recurrente (el segundo episodio), estaría indicada la cirugía (que hoy se prefiere hacer por videatoracoscopía, si es que está disponible. si no, por toractomía).
Si hubiese sido a tensión, estaría indicada la punción del segundo espacio intercostal, como primera medida.
La respuesta correcta es: instalar un tubo pleural con trampa de agua
Paciente de 65 años consulta por dolor torácico, que aparece al caminar tres cuadras y que cede con el reposo. Se solicita un electrocardiograma que resulta normal. La conducta más adecuada es:
a. iniciar aspirina oral y controlar sus factores de riesgo cardiovascular
b. solicitar una ecocardiografía
c. solicitar un test de esfuerzo
d. realizar angioplastía coronaria
e. indicar ejercicio físico regular, controlar los factores de riesgo cardiovascular y controlar ambulatoriamente.
La angina estable se estudia con test de esfuerzo (TE). Eso sí, hay casos en que debo usar un equivalente (ecocardiografía de esfuerzo [conocida como Eco Dobutamina] o con el cintigrama de perfusión miocárdica o cintigrama de esfuerzo [conocida como cintigrama talio dipiridamol]. Estos casos son: BCRI (bloqueo completo de rama izquierda), pacientes amputados, pacientes que no toleran el ejercicio y no pueden hacer el test de esfuerzo.
Si el test de esfuerzo o sus equivalentes están alterados, se hace la coronariografía.
La respuesta correcta es: solicitar un test de esfuerzo
Un paciente de 35 años consulta por aumento de volumen inguinal izquierdo, de seis meses de evolución, que no ha presentado dolor ni otros síntomas. Al examen físico se aprecia el aumento de volumen inguinal, de consistencia blanda, sin dolor a la palpación, que es posible reducirlo sin problemas, pero quien se reproduce inmediatamente al soltarlo. La conducta adecuada es:
a. solicitar ecografía abdominal
b. solicitar tac de abdomen y pelvis
c. observar evolución
d. programar cirugía electiva
e. resolver quirúrgicamente de manera urgente
Tiene una hernia no complicada, por lo que se trata con cirugía electiva (hernioplastía). Si hubiese tenido complicación (ej. Hernia encarcerada), debería operarse de urgencia.
Solo se observa la hernia umbilical no complicada, en niños menores de 4 años.
La respuesta correcta es: programar cirugía electiva
Un paciente de 18 años presenta cefalea de inicio súbito, de intensidad muy alta, que se ha asociado a vómitos explosivos. El dolor inició hace siete horas y se ha agregado compromiso de conciencia. Se solicita un tac de cerebro sin contraste, que no muestra alteraciones. Además, se solicitan exámenes generales, que resultan normales. La conducta más adecuada es:
a. realizar resonancia magnética nuclear con contraste
b. realizar TAC de cerebro con contraste
c. realizar punción lumbar
d. realizar angiografía carotidea
e. iniciar medidas de neuro protección y anticoagular con heparina endovenosa
Tiene una clínica muy sugerente de hemorragia subaracnoidea (HSA): dolor de cabeza súbito, de gran intensidad y síntomas de HTEC. La forma en que se diagnostica es con el TAC de cerebro sin contraste. Sin embargo, cuando ha pasado mucho tiempo, como en este caso, pierde sensibilidad, por lo que si la sospecha es muy alta se debe hacer la PL (punción lumbar), que ve hemorragia antigua (xantocromía o glóbulos rojos crenados).
La respuesta correcta es: realizar punción lumbar
Un paciente de 55 años, diabético, consulta por dolor anal de un día de evolución. Al examen físico, se aprecia aumento de volumen perianales izquierdo, de 5 cm de diámetro, con eritema de la piel que lo recubre. A la palpación es de consistencia blanda. La conducta más adecuada es:
a. indicar baños de asiento y medidas generales
b. realizar trombectomía en el box
c. realizar drenaje quirúrgico en pabellón
d. indicar dieta rica en fibra y controlar ambulatoriamente
e. indicar antibióticos orales, asociados a laxantes y controlar ambulatoriamente
La clínica es de un absceso perianal, que debe ser drenado en pabellón.
La respuesta correcta es: realizar drenaje quirúrgico en pabellón
Paciente de 60 años, cursando un infarto agudo al miocardio de seis días de evolución, presenta marcado deterioro del estado hemodinámico. Al examen físico se auscultan un soplo holosistólico intenso, en todo el precordio. Diagnóstico de sospecha es:
a. disección aórtica
b. rotura del músculo papilar
c. rotura de la pared libre ventricular
d. aneurisma ventricular
e. reinfarto
Deben revisar el resumen de semiología cardíaca, en la parte de las complicaciones mecánicas del infarto. Tanto la rotura de músculo papilar, como la rotura de tabique interventricular dan soplo holosistólico.
La disección aórtica tiene dolor y soplo diastólico.
La rotura de pared libre tiene un taponamiento.
El aneurisma ventricular tiene supradesnivel persistente del ST y fenómenos embólicos.
La respuesta correcta es: rotura del músculo papilar
Un paciente de 60 años se realiza una mamografía de control, que es informada como Birrads 4, por presencia de un nódulo mamario denso y con espículas, de cerca de 2 cm de diámetro. Se realiza biopsia estereotáxica, que demuestra presencia de adenocarcinoma ductal infiltrante, con grado moderado de diferenciación e invasión vascular en la histología. La biopsia de ganglio centinela, así como el estudio de diseminación resultan negativos. La conducta más adecuada es:
a. Realizar mastectomía total más quimioterapia postoperatoria
b. Realizar mastectomía parcial
c. Realizar mastectomía parcial más radioterapia postoperatoria
d. Realizar hormonoterapia más quimioterapia
e. Realizar hormonoterapia más radioterapia
Es una pregunta muy específica. Una mamografía Birrads 4 se debe biopsiar histológicamente (aguja gruesa, trucut, mamótomo o estereotáxica, por ejemplo). El cáncer de mama se trata basalmente con mastectomía parcial (la mastectomía total solo se indica en cáncer multifocal, bilateral, asociada a genes BRCA1 o BRCA2 o en la desproporción tumor/mama). Además, se suele dar radioterapia postoperatoria (salvo que sea un tumo pequeño, menor a 5 cm, con una histología favorable, bien diferenciado, sin invasión vascular ni linfática).
La quimioterapia y la hormonoterapia se dan en los cánceres diseminados (la hormonoterapia solo si es que hay positividad de los receptores de estrógeno y/o de progesterona).
La respuesta correcta es: Realizar mastectomía parcial más radioterapia postoperatoria
Un paciente de 56 años es operado de un cáncer de colon, con una hemicolectomía izquierda, más anastomosis primaria. Al cuarto día postoperatorio inicia fiebre y disnea, asociada a dolor torácico de tipo puntada. Al examen está algo taquicárdico y disneico, saturando 91% a FiO2 ambiental. Su murmullo pulmonar está presente, simétrico, con algunos crépitos en la base derecha. El diagnóstico más probable es:
a. Atelectasia
b. Neumotórax
c. Neumonía
d. Aspiración de cuerpo extraño
e. Tromboembolismo pulmonar
Es una pregunta difícil, ya que los síntomas calzan con más de un diagnóstico. Sin embargo, tiene un TEP clásico, debido tanto a la cirugía, como al cáncer, que aumentan el riesgo. La disnea, desaturación y dolor tipo puntada de costado son característicos y también es frecuente que tenga fiebre. El inicio de los síntomas suele ser súbito, lo que lo diferencia de las demás causas. El examen pulmonar puede estar normal o mostrar cualquier tipo de alteraciones inespecíficas (como los crépitos, en este caso).
La atelectasia se habría preguntado como fiebre al día siguiente de la cirugía (además podía tener tos seca y crepitaciones).
El neumotórax tiene hipersonoridad, disminución del murmullo pulmonar y dolor tipo puntada de costado, pero no tiene fiebre ni se relaciona con la cirugía.
La neumonía se habría preguntado con tos con expectoración mucopurulenta, fiebre, dolor tipo de puntada de costado, crépitos (en otras palabras, este caso sí puede ser una neumonía), pero los antecedentes obligan, no solo a marcar TEP, sino a descartar primeramente el TEP con un angioTAC.
Esta es la clásica pregunta difícil de TEP, que se pregunta similar a una neumonía postquirúrgica.
La respuesta correcta es: Tromboembolismo pulmonar
Un paciente de 50 años sufre un accidente de tránsito, golpeándose el tórax contra el volante. Evoluciona con disnea, asociada a signos sugerentes de un derrame pleural, el que se constata mediante radiografía de tórax. Se Instala un tubo pleural, dando salida a cerca de un litro de sangre. Usted lo evalúa 4 horas después, constando que desde que se instaló el tubo, ha dado un litro adicional. La conducta más adecuada es:
a. Retirar el tubo pleural y administrar suero fisiológico endovenoso
b. Administrar suero fisiológico endovenoso y realizar lavado pleural
c. Administrar suero fisiológico y administrar sellante pleural a través del tubo
d. Administrar suero fisiológico y transfundir glóbulos rojos
e. Administrar suero fisiológico y realizar cirugía de manera urgente
Tiene un hemotórax masivo, que se trata con cirugía (en cambio, el hemotórax no masivo, solo se trata con el tubo). El neumotórax masivo se define como aquel que en total drena más de 1,5 litros o más de 200 cc por hora (por 2 horas).
La respuesta correcta es: Administrar suero fisiológico y realizar cirugía de manera urgente
Un paciente de 64 años, bebedor habitual, comienza con dolor abdominal recurrente, que se presenta luego de comer y luego de consumir alcohol. Su examen físico es normal y en sus exámenes generales destaca glicemia basal: 170 mg/dl. El diagnóstico más probable es:
a. Cáncer de páncreas
b. Angina mesentérica
c. Pancreatitis crónica
d. Colelitiasis
e. Hepatocarcinoma
Tiene una pancreatitis crónica clásica: antecedente de alcoholismo, con dolor abdominal recurrente, postprandial. Además, suele complicarse con malabsorción intestinal y con diabetes (como en este caso, que tiene una glicemia de ayuno mayor a 126, la que debe repetirse para confirmar el diagnóstico).
La angina mesentérica también tiene dolor postprandial, pero con antecedente de factores de riesgo cardiovascular.
El cáncer de páncreas se caracteriza por dolor abdominal crónico, inespecífico, diabetes y depresión, más ictericia obstructiva.
La colelitiasis tiene cólico biliar (dolor de 20 a 30 minutos, con vómitos en hipocondrio derecho o epigastrio).
La respuesta correcta es: Pancreatitis crónica
Un paciente de 80 años presenta dolor abdominal epigástrico, intenso, que luego migra a la fosa ilíaca derecha, aumentando en intensidad. Al examen físico presenta signo de Blumberg y resistencia muscular en la zona. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar ecografía abdominal
b. Resolver mediante cirugía de inmediato
c. Solicitar TAC de abdomen y pelvis
d. Solicitar angiografía mesentérica
e. Administrar analgésicos y antibióticos y observar evolución
Tiene un apendicitis clásica, cuyo diagnóstico es clínico. Por tanto, se procede al tratamiento, con apendicectomía de urgencia. Vale la pena esclarecer, que si el cuadro clínico no hubiese sido tan categórico, la respuesta correcta habría sido la TAC, ya que es el examen de elección para enfrentar el abdomen agudo en el adulto mayor.
La respuesta correcta es: Resolver mediante cirugía de inmediato
Un paciente de 69 años, muy fumador, presenta dolor en las pantorrillas que aparece al caminar 100 metros y que se hace insoportable a los 200 metros, por lo que debe detenerse. Al examen físico presenta disminución de los pulsos pedios, sin otras alteraciones. Además de dejar de fumar y controlar los factores de riesgo cardiovascular, la conducta más adecuada es:
a. Solicitar angiografía
b. Anticoagular con heparina y realizar endarterectomía
c. Realizar by pass
d. Indicar ejercicios
e. Indicar anticoagulación con TACO
Tiene una claudicación intermitente, la que se trata con manejo de los factores de riesgo cardiovascular, más ejercicios de caminata. La simple disminución de los pulsos pedios no alcanza a ser un criterio de isquemia crítica (sí lo son: 1. índice tobillo brazo menor a 0,5; 2. úlcera arterial; y 3. dolor de reposo), pero si los hubiese cumplido, lo correcto sería solicitar una pletismografía de volumen (PVR) y luego la cirugía de by pass.
La respuesta correcta es: Indicar ejercicios
La causa más frecuente de fiebre postoperatoria tardía, es decir aquella que inicia pasado las 48 horas, es:
a. Atelectasias
b. Neumonía
c. Infección urinaria
d. Tromboflebitis y trombosis venosa profunda
e. Infección de la herida operatoria
Es una pregunta muy discutible. La causa más frecuente de fiebre postoperatoria son las atelectasias, pero en general producen fiebre en las primeras 48 horas. Después de las primeras 48 horas, la causa más frecuente es la infección de la herida quirúrgica, pero suele producirse entre el día 4 y 7. Entre el día 3 y 4, son más frecuentes las tromboflebitis, TVP y TEP.
La respuesta correcta es: Infección de la herida operatoria
Un paciente de 60 años presenta dolor epigástrico muy intenso, asociado a vómitos, que inició hace 5 horas. El examen físico presenta dolor al palpar el epigastrio, sin signos peritoneales. Se solicitan exámenes que muestran GOT: 64 UI/L, GPT: 50 UI/L, GGT: 210 UI/L, FA: 423 UI/L, amilasa: 30 UI/L, lipasa: 34 UI/L, bilirrubina total: 3,5 mg/dl, bilirrubina directa: 3,0 mg/dl. El diagnóstico de sospecha es:
a. Cáncer
b. Colecistitis aguda
c. Colangitis aguda
d. Colédocolitiasis
e. Pancreatitis aguda
Es una coledocolitiasis, ya que tiene dolor y colestasia. Si bien no se describe la ictericia, las pruebas hepáticas confirman una colestasia: GGT, FA y bilirrubina (directa) elevadas. No hay hepatitis (GPT y GGT normales), ni pancreatitis (amilasa y lipasa normales).
El cáncer puede producir colestasia, pero generalmente sin dolor (y si tiene dolor es leve y crónico).
La respuesta correcta es: Colédocolitiasis
Identifique la asociación INCORRECTA entre el cáncer y el factor pronóstico más importante:
a. Cáncer de mama – compromiso linfático
b. Cáncer de estómago – invasión transmural
c. Cáncer de esófago – tipo histológico
d. Cáncer de colon – invasión transmural
e. Cáncer de cabeza y cuello – compromiso linfático
El factor pronóstico más importante en el cáncer esofágico es la invasión transmural, al igual que en todo el tubo digestivo. Las demás son correctas. Algunos otros factores pronósticos, a recordar son:
Melanoma – Breslow
Sarcoma – Grado de diferenciación histológico
Endometrio – Invasión transmural
Ovario – Compromiso peritoneal
Cuello uterino – Invasión de parametrios
La respuesta correcta es: Cáncer de esófago – tipo histológico
El taponamiento cardíaco se caracteriza por:
a. Hipotensión arterial, asociada a soplo diastólico
b. Hipertensión arterial, asociada a soplo diastólico
c. Disnea y dolor torácico
d. Hipotensión arterial, con ingurgitación yugular
e. Edema pulmonar y compromiso hemodinámico
Se caracteriza por hipotensión arterial, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos apagados. No tiene afectación pulmonar.
El soplo diastólico sugiere disección aórtica e insuficiencia aórtica.
El edema pulmonar más compromiso hemodinámico, sugiere insuficiencia cardíaca severa.
La respuesta correcta es: Hipotensión arterial, con ingurgitación yugular
Un paciente de 68 años, diabético e hipertenso presenta un infarto con supradesnivel del segmento ST de la pared anterior, el que es manejado con trombolisis con estreptoquinasa, con respuesta clínica favorable. Dos meses después presenta un accidente vascular encefálico de arteria cerebral media y entre sus exámenes destaca un electrocardiograma con supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales, a pesar de no presentar angina en la actualidad. El diagnóstico más probable es:
a. Aneurisma ventricular
b. Rotura de la pared libre ventricular
c. Estenosis mitral postinfarto
d. Disección aórtica
e. Enfermedad ateromatosa carotidea extracraneal
Es un aneurisma ventricular clásico, que se caracteriza por supradesnivel persistente del segmento ST, a pesar de que ya no hay dolor. Además, se complica con embolias.
La rotura de pared ventricular ocurre en la primera semana postinfarto y se caracteriza por un taponamiento.
La respuesta correcta es: Aneurisma ventricular
Un paciente asintomático consulta porque palpa un latido en la zona supraumbilical. Al examen físico presenta una masa pulsátil, indolora, que no se moviliza con la respiración. Se solicita un TAC de abdomen y pelvis, que visualiza un aneurisma de la aorta abdominal de 6,2 cm de diámetro, ubicado a la altura de las arterias renales. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar aspirina, atorvastatina, clopidogrel y controlar con ecografías abdominales periódicas
b. Iniciar anticoagulación a permanencia y controlar con ecografías periódicas
c. Solicitar angioTAC de inmediato
d. Resolver quirúrgicamente
e. Observar evolución, sin necesidad de estudio ni tratamiento adicional
Tiene un aneurisma aórtico abdominal no complicado. El diámetro determina el tratamiento. Si tiene menos de 5 cm, se observa, más el manejo de los factores de riesgo cardiovascular. Si tiene 5 cm o más (como en este caso), se debe resolver quirúrgicamente, con un stent (idealmente) o con una prótesis de reemplazo aórtico. Si tiene 8 cm o más, esta cirugía se debe hacer lo antes posible. Si está roto, se debe reanimar y resolver con cirugía de inmediato.
El angioTAC es el manejo de la disección aórtica o aneurisma aórtico disecante, que no debe ser confundido con el aneurisma aórtico abdominal.
La respuesta correcta es: Resolver quirúrgicamente
Un paciente de 30 años presenta cefalea muy intensa, de inicio súbito, hace 20 minutos. Nunca había presentado cefalea de esas características. ¿Qué examen es el más adecuado para iniciar el estudio?
a. Punción lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo
b. Radiografía de cráneo
c. TAC de cerebro sin contraste
d. Resonancia magnética nuclear
e. No es necesario solicitar ningún examen
La sospecha es una hemorragia subaracnoidea, que se estudia con TAC de cerebro sin contraste. Si la sospecha es muy alta y el TAC resulta normal, se debe estudiar con una punción lumbar.
La respuesta correcta es: TAC de cerebro sin contraste
Un paciente de 65 años, fumador, sin otros antecedentes de importancia, presenta un cuadro de 4 meses de evolución de disnea de esfuerzos y tos ocasional, con expectoración mucosa, que en varias ocasiones ha presentado estrías de sangre. El examen físico no aporta mayor información. El diagnóstico más probable es:
a. Bronquiectasias
b. Absceso pulmonar
c. Hidatidosis pulmonar
d. Cáncer de pulmón
e. Tromboembolismo pulmonar crónico
Es un cáncer clásico: antecedente de fumar, más cuadro de tos, disnea y hemoptisis. Además, suele tener acropaquías, baja de peso y síndromes paraneoplásicos. El examen pulmonar suele ser normal o tener alteraciones inespecíficas.
La respuesta correcta es: Cáncer de pulmón
Un paciente de 36 años, obeso, consulta por dolor anal de dos días de evolución, que ha ido en aumento. Al examen físico se aprecia una zona aumentada de volumen, con eritema de la piel sobre ella, de consistencia blanda y fluctuante, que abarca la zona perianal izquierda. La conducta más adecuada es:
a. Indicar baños de asiento
b. Realizar drenaje quirúrgico
c. Realizar esfinetrotomía de esfínter anal interno
d. Indicar laxante y baños de asiento
e. Realizar trombectomía
El diagnóstico es un absceso perianal, que se trata con drenaje quirúrgico (pueden indicarse antibióticos, además, pero no son obligatorios, ya que con el drenaje suele ser suficiente).
Los baños de asiento son el tratamiento del hemorroide trombosado y de la fisura anal. Los laxantes también se indican en la fisura anal.
La respuesta correcta es: Realizar drenaje quirúrgico
Una paciente de 63 años ha presentado dos episodios de diverticulitis aguda de colon sigmoides. El primero fue tratado de manera ambulatoria, mientras que el segundo requirió hospitalización, por tener un pequeño absceso pericólico, que fue drenado por punción guiada por ecografía. Actualmente está en buenas condiciones, asintomática. La conducta más adecuada es:
a. Indicar dieta rica en fibra y controlar ambulatoriamente
b. Solicitar TAC de abdomen y pelvis y decidir manejo según hallazgos
c. Realizar angiografía mesentérica
d. Aconsejar cirugía electiva de resección del segmento con divertículos y anastomosis primaria
e. Realizar cirugía de Hartmann
El antecedente de 2 diverticulitis agudas, tratadas adecuadamente, obliga a recomendar la resección segmentaria, con anastomosis primaria, ya que es muy probable que recurra. La importancia de esto radica en que una diverticulitis grave, complicada con peritonitis difusa o estercorácea (Hinchey III y IV) se deben tratar con cirugía de Hartmann, lo que implica dejar al paciente con una colostomía por varios meses (no se puede hacer anastomosis primaria en un colon no preparado). En cambio, en este caso, se puede hacer una preparación de colon, con una colectomía segmentaria electiva, con menor morbimortalidad.
La respuesta correcta es: Aconsejar cirugía electiva de resección del segmento con divertículos y anastomosis primaria
Un paciente de 70 años sufre un atropello por una motocicleta, golpeándose la cabeza contra el suelo. Inicialmente está bien, aunque 6 horas después inicia con cefalea, que va en aumento, siguiéndose, 5 horas más tarde, de desorientación y sopor. El diagnóstico más probable es:
a. Hemorragia subaracnoidea traumática
b. Hematoma epidural
c. Hematoma subdural
d. Contusión cerebral
e. Hematoma intraparenquimatoso
Es un hematoma subdural clásico: adulto mayor con TEC severo, que evoluciona con un síndrome de hipertensión endocraneana (vómitos y cefalea, más compromiso de conciencia). Además, es característico el intervalo lúcido de varias horas.
El hematoma epidural o extradural suele afectar a personas más jóvenes y tiene intervalo lúcido breve, de solo minutos o escasas horas.
La respuesta correcta es: Hematoma subdural
Una paciente de 32 años se realiza una herniorrafía con malla, de manera electiva, por padecer de una hernia femoral. ¿Requiere de antibióticos?
a. No, los antibióticos no son necesarios
b. Sí, requiere profilaxis antibiótica durante la cirugía
c. Sí, requiere profilaxis antibióticas durante el día de la cirugía y los 3 días siguientes
d. Sí, requiere profilaxis antibióticas durante el día de la cirugía y los 7 días siguientes
e. Sí, requiere profilaxis antibióticas durante los 3 días previos a la cirugía y los 7 días siguientes
La herniorrafía es una herida limpia, ya que no abre ninguna mucosa (sí abre el peritoneo, pero es una serosa). Las heridas limpias no requieren antibióticos.
Las heridas limpias-contaminadas (abren mucosas) y las heridas contaminadas (cortan tejido inflamado o pierden la técnica aséptica) sí requieren antibióticos profilácticos, pero solo durante la cirugía. Las heridas sucias o infectadas (contacto con pus, con deposiciones o con signos clínicos de infección) requieren antibióticos como tratamiento.
La respuesta correcta es: No, los antibióticos no son necesarios
Un paciente de 56 años se realiza una endoscopía digestiva alta de control, la que resulta normal, sin embargo, algunos minutos después presenta dolor retroesternal, que va en aumento y que se exacerba con la inspiración y al tragar. El diagnóstico de sospecha es:
a. Neumotórax
b. Espasmo esofágico difuso
c. Divertículo esofágico
d. Síndrome de Mallory Weiss
e. Perforación esofágica
La causa más frecuente de perforación esofágica es secundaria a las endoscopías digestivas. Su clínica es disfagia y luego evoluciona a una mediastinitis aguda, con neumomediastino.
El espasmo esofágico tiene dolor retroesternal intenso, inespecífico, con antecedente de reflujo y que cede con los nitritos.
El neumotórax no tiene disfagia, pero sí dolor torácico unilateral, que aumenta con la inspiración.
El divertículo esofágico tiene disfagia crónica, asociada a regurgitación no ácida, halitosis y neumonías aspirativas.
El síndrome de Mallory Weiss tiene hematemesis antecedida de vómitos alimentarios.
La respuesta correcta es: Perforación esofágica
Un paciente de 54 años presenta una hernia incisional pequeña en la zona media infraumbilical, que en las últimas horas de ha vuelto dolorosa, con mayor tamaño e imposible de reducir. El diagnóstico más probable es:
a. Obstrucción intestinal
b. Hernia estrangulada
c. Evisceración
d. Hernia encarcerada
e. Perforación de la hernia
La hernia encarcerada o atascada se caracteriza por ser dolorosa e irreductible, como en este caso.
La estrangulada es la que además de atascarse, tiene compromiso vascular, lo que se ve como cambios en la coloración del saco herniario o signos peritoneales.
La perforación se presenta como una peritonitis severa.
La evisceración es una complicación de las cirugías, en que el contenido abdominal protruye, sin un saco peritoneal que lo recubra, a diferencia de la eventración o hernia incisional, que sí tiene un saco peritoneal.
La respuesta correcta es: Hernia encarcerada
