Diabetes Flashcards
Un paciente de 85 años, con antecedente de deterioro funcional y cognitivo inicial y diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con metformina 850 mg dos veces al día y glibenclamida 5 mg cada 12 horas, se realiza exámenes de control entre los que destaca una creatinina de 1,0 mg/dL y una hemoglobina glicosilada de 6,9%. Su examen físico no muestra alteraciones. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Disminuir la dosis de glibenclamida a 5 mg una vez al día
b. Suspender metformina
c. Suspender la glibenclamida
d. Disminuir dosis de metformina
e. Mantener el tratamiento sin cambios
El objetivo de HbA1c en mayores de 75 años es de 8%, por tanto, se puede suspender la glibenclamida. Además, dicho fármaco tiene alto riesgo de hipoglicemia, por lo que debe evitarse en el mayor de 75 años, más aún en alguien con un deterioro cognitivo inicial, que podría confundirse. Según cómo evolucione su glicemia, se podría aumentar la metformina y luego agregar un segundo hipoglicemiante más seguro, como la sitagliptina.
La respuesta correcta es: Suspender la glibenclamida
Un paciente de 60 años, con antecedente de diabetes mellitus 2 insulinodependiente, en tratamiento con insulina NPH 30 U en la mañana y 20 U en la noche, presenta un cuadro de malestar, sudoración y palpitaciones intensas a las 3 de la madrugada, que respondió a la ingesta de azúcar, constatándose un hemoglucotest de 50 mg/dL. Su examen físico no muestra alteraciones. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Suspender la insulina NPH nocturna
b. Disminuir la insulina NPH nocturna
c. Modificar los horarios de las insulinas
d. Disminuir ambas dosis de insulina NPH
e. Disminuir la insulina NPH matinal
La glicemia de las 3 am está determinada por la insulina nocturna, cuyo peak de acción es a las 5-6 horas. Por tanto, se debe disminuir dicha insulina.
La respuesta correcta es: Disminuir la insulina NPH nocturna
Paciente de 62 años, diabético diagnosticado hace 3 meses, en tratamiento con hipoglicemiantes orales, como parte de un chequeo se realiza exámenes de chequeo donde se aprecia creatinina de 0,9 mg/dL, hemoglobina glicosilada menor a 7% y un perfil lipídico que muestra triglicéridos: 250 mg/dL, colesterol total: 253 mg/dL, HDL: 51 mg/dL, LDL: 152 mg/dL. No presenta síntomas. El tratamiento más adecuado para disminuir su riesgo cardiovascular es:
a. Ezetimibe
b. Estatinas
c. Ácido nicotínico
d. Fibratos
e. Dieta baja en ácidos grasos saturados
Por ser diabético, su objetivo de LDL es menor a 100 o incluso menor a 70 según varias guías internacionales, por lo que está alto y se deben iniciar estatinas. Además, los TG está sobre 150, pero al ser menores a 500, no son la prioridad, sino que el LDL lo es.
La respuesta correcta es: Estatinas
Un paciente de 69 años, con antecedente de diabetes, hipertensión e insuficiencia cardíaca, en tratamiento con aspirina, losartán, amlodipino, furosemida y metformina, consulta por sensación de molestias en las extremidades inferiores, las que describe como pesadas e hinchadas. Se aprecia en buenas condiciones generales, no tiene otros síntomas, sus presiones arteriales están dentro de rangos normales, al igual que su hemoglobina glicosilada. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Disminuir la dosis de metformina
b. Suspender el amlodipino
c. Aumentar la dosis de furosemida
d. Suspender el losartán
e. Aumentar la dosis de aspirina
El amlodipino puede producir edema y malestar en las extremidades. Se debe suspender en ese caso.
La respuesta correcta es: Suspender el amlodipino.
Un paciente de 78 años, diabético, en tratamiento con glibenclamida 15 mg/día, presenta convulsiones tónico-clónicas subintrantes desde hace algunos minutos. Hace 3 días se realizó control de exámenes, con glicemia de ayuno de 185 mg/dl y electrolitos plasmáticos dentro de rangos normales. ¿Cuál es la causa más probable de sus convulsiones?
a. Hipernatremia
b. Hipocalcemia
c. Hipomagnesemia
d. Cetoacidosis
e. Hipoglicemia
La glibenclamida tiene alto riesgo de hipoglicemia. Además, este es el típico caso en que el paciente mal controlado decide “autorreforzar” su tratamiento, después de que los exámenes le salen mal, produciendo hipoglicemias. Que haya tenido glicemia alta antes, no impide que ahora esté baja. De las demás opciones, solo la hiponatremia produce convulsiones con cierta frecuencia.
La respuesta correcta es: Hipoglicemia
Una paciente de 56 años, diabética de larga data, mal controlada, con nefropatía diabética en etapa IV, presenta pérdida súbita e indolora de la visión del ojo izquierdo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Glaucoma
b. Edema macular
c. Trombosis de la vena central de la retina
d. Uveítis
e. Hemorragia vítrea
El antecedente de DM2 con daño renal sugiere una retinopatía diabética proliferativa, que ahora se complicó con hemorragia vítrea. Se debe evaluar el rojo pupilar (que se pierde) para confirmar el diagnóstico.
La respuesta correcta es: Hemorragia vítrea
Una paciente de 37 años, cursando embarazo de 29 semanas, se realiza un test de tolerancia a la glucosa oral, de 75 gramos, que muestra glicemia basal de 86 mg/dl y postcarga de 139 mg/dl. La conducta más adecuada es:
a. Repetir el examen a las 32 semanas
b. Iniciar metformina
c. Iniciar dieta hipoglucídica y controlar con glicemias seriadas
d. Mantener el control habitual del embarazo
e. Solicitar hemoglobina glicosilada
El TTGO normal es basal menor a 100 y postcarga menor a 140, tal como en este caso.
La respuesta correcta es: Mantener el control habitual del embarazo
Un paciente de 20 años, diabético tipo 1, en tratamiento con una dosis de Lantus (insulina glargina) en la noche y tres dosis de insulina cristalina, previas al desayuno, almuerzo y cena, presenta la siguiente tabla de glicemias promedio:
Desayuno: 80 prep / 120 postp
Almuerzo: 90 prep / 170 postp
Cena: 100 prep / 190 postp
Además su hemoglobina glicosilada es de 8%. La conducta más adecuada es:
a. Aumentar la dosis de Lantus
b. Aumentar la insulina cristalina del desayuno y del almuerzo
c. Aumentar la insulina cristalina del almuerzo y cena
d. Aumentar la dosis de Lantus y de las 3 insulinas cristalinas
e. Agregar una dosis matinal de Lantus
La glicemias preprandial dependen de la insulina lenta (glargina o NPH) recibida hace varias horas atrás (ej. la de ayuno depende de la NPH nocturna). En cambio, las glicemias postprandiales dependen de la insulina rápida (ultrarrápida o cristalina), aunque también dependen de la glicemia preprandial y de la comida misma.
En este caso, las glicemias postalmuerzo y postcena son las que están elevadas, por lo que se debe aumentar la insulina cristalina de esos horarios.
Recordar que el objetivo de glicemias es preprandiales menores a 100 mg/dl y postprandiales menores a 130 mg/dl, pero que lo más importante es la hemoglobina glicosilada menor a 7%.
La insulina lantus (glargina) se tendría que elevar si es que las glicemias precomidas estuvieran elevadas.
La respuesta correcta es: Aumentar la insulina cristalina del almuerzo y cena
Un paciente diabético de 50 años, en tratamiento con dieta, se realiza una prueba de lípidos, que muestra Colesterol LDL de 120 mg/dl, TG: 600 mg/dl, HDL: 30 mg/dl. La conducta más adecuada es:
a. Manejar con dieta
b. Iniciar insulina
c. Iniciar una estatina
d. Iniciar un fibrato
e. Iniciar ácido nicotínico
Por ser diabético, la meta de LDL es menor a 70, por lo que está elevada. Además tiene TG elevados (> 150) y HDL bajo (<40), por lo que el diagnóstico es una dislipidemia mixta. Si bien la regla general es que el LDL es la prioridad, en este caso tiene TG mayores a 500, por lo que la hipertrigliceridemia pasa a ser la prioridad y se debe tratar con fibrato.
Si los TG hubiesen sido menores a 500 (ej. 400), la respuesta habría sido la estatina.
La respuesta correcta es: Iniciar un fibrato
Un paciente de 60 años se realiza una glicemia de ayuno, que resulta 120 mg/dl. No ha presentado síntomas y su examen físico es normal. ¿Qué examen es más adecuado para proseguir el estudio de este paciente?
a. Test de tolerancia a la glucosa
b. Glicemia de ayuno
c. Índice de HOMA
d. Hemoglobina glicosilada
e. Insulinemia basal
Recordar que si la glicemia es menor a 100 se considera normal y se da de alta; si está entre 100 y 125 se pide un TTGO y si está mayor a 125, se repite, para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus. En el embarazo, en cambio, las glicemias mayores o iguales a 100, se repiten.
La respuesta correcta es: Test de tolerancia a la glucosa
Una paciente de 65 años, sin antecedentes mórbidos conocidos presenta un cuadro de palpitaciones, malestar y sudoración, luego de estar 5 horas sin comer. El cuadro se repite varias veces, siempre en relación al ayuno, por lo que decide hacerse un hemoglucotest, que demuestra una glicemia de 45 mg/dl durante uno de los episodios. ¿Qué examen es el más adecuado para determinar la etiología de la hipoglicemia?
a. Glicemia de ayuno
d. Test de tolerancia a la glucosa
c. Niveles plasmáticos de insulina
d. Niveles plasmáticos de glucagón
e. Niveles plasmáticos de péptido C
Tiene hipoglicemias de ayuno (recordar que las causas son los insulinomas, el cáncer, la IRC y el DHC). Se estudia con péptido C (porque es más estable que la insulina). Si está alto es un insulinoma; si está bajo se buscan las otras causas.
En cambio las hipoglicemias reactivas (2 a 4 horas postprandiales) se estudian con el TTGO de larga duración.
La respuesta correcta es: Niveles plasmáticos de péptido C
¿Qué tratamiento está indicado ante la aparición de microalbuminuria persistente en un paciente con diabetes mellitus tipo 2?
a. Insulina
b. Dieta hipoproteica
c. Dieta hiperproteica
d. iECAs
e. Atorvastatina
La microalbuminuria (mayor a 30 mg/día o RAC mayor a 0,03) persistente (mayor a 3 meses) es diagnóstica de nefropatía diabética inicial, que se maneja con IECA. La insulina sí está indicada en la nefropatía diabética, pero en la nefropatía establecida, con caída del clearence de creatinina y creatininemia mayor a 1,4.
La respuesta correcta es: iECAs
Un paciente de 55 años, diabético tipo 2 en tratamiento con metformina 500 mg c/12 horas, presenta hemoglobina glicosilada de 8,5%, creatinina plasmática de 1,8 mg/dl y proteinuria de 24 horas de 500 mg. La conducta más adecuada es:
a. Agregar glibenclamida
b. Aumentar la dosis de metformina
c. Iniciar insulina
d. Iniciar hemodiálisis
e. Hacer énfasis en el seguimiento de la dieta y correcto uso de los hipoglicemiantes orales y controlar
Por tener una IRC, con creatinina mayor a 1,4, están contraindicados los HGO y de elección es la insulina. En este caso, además tiene proteinuria, por lo que se debe iniciar un IECA. La HbA1c está en 8,5%, lo que muestra un mal control metabólico, pero per sé no indica la insulina. En cambio, si fuera mayor o igual a 9%, sería indicación de insulina. Al iniciar la insulina NPH se suele mantener la metformina y se puede mantener o suspender la glibenclamida, pero en este caso se debe suspender la metformina, por tener IRC.
La respuesta correcta es: Iniciar insulina
Un paciente de 65 años, diabético tipo 2, de larga data, con tratamiento irregular con metformina y glibenclamida consulta por dolor intenso de la extremidad inferior izquierda, de tipo neurálgico, que recorre el dermatomo L4. Al examen físico se observa enflaquecido, con disminución de la sensibilidad distal y sin alteraciones motoras. La hemoglobina glicosilada resulta 9,9%. La conducta más adecuada es:
a. Reforzar el tratamiento con hipoglicemiantes orales y controlar en 3 meses
b. Suspender la glibenclamida y agregar insulina NPH nocturna
c. Indicar zapatos adecuados y revisión diaria de los pies y regularizar el tratamiento con hipoglicemiantes orales
d. Indicar un plan de ejercicios, reforzar la adhesión al tratamiento y controlar en 7 días
e. Hospitalizar, iniciar insulinoterapia y clomipramina oral
Tiene una neuropatía diabética dolorosa, por lo que se trata con ADTC (antidepresivos tricíclicos) e insulina. Además, por la HbA1c mayor a 9%, también está indicada la insulina. Probablemente se mantendrá la metformina.
La respuesta correcta es: Hospitalizar, iniciar insulinoterapia y clomipramina oral
Un paciente diabético tipo 2, acude a control ambulatorio. Actualmente está en tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas, aspirina 100 mg al día y enalapril 20 mg c/12 horas. En sus exámenes destaca creatinina 2,0 mg/dl, proteinuria 350 mg/dl, glicemia de ayuno: 140 mg/dl y HbA1c: 8,5%. La conducta más adecuada es:
a. Mantener el tratamiento y controlar en 3 meses
b. Aumentar la dosis de metformina
c. Agregar glibenclamida al tratamiento
d. Agregar rosiglitazona al tratamiento
e. Iniciar insulina
Por la IRC (creatinina mayor a 1,4), están contraindicados los HGO e indicada la insulina.
La respuesta correcta es: Iniciar insulina
