Infectología Flashcards
1
Q
Un paciente de 50 años, con antecedente de amigdalitis a repetición en la infancia, consulta por un cuadro de malestar general, asociado a fiebre. Su examen físico no es capaz de identificar un foco y sólo visualiza algunas petequias en las extremidades inferiores. ¿Qué conducta diagnóstica es más adecuada?
a. Solicitar hemocultivos y serología para Leptospira, Brucella y Bartonella
b. Solicitar ecocardiografía y hemocultivos
c. Solicitar radiografía de tórax y baciloscopías
d. Solicitar cintigrafía ósea
e. Solicitar mielocultivo
A
La sospecha diagnóstica es una endocarditis infecciosa, la que se estudia con hemocultivos y ecocardiografía. El antecedente de amigdalitis a repetición da a entender que pudo haber tenido una enfermedad reumática. La fiebre sin foco, con pertequias debe hacerla sospechar. En general, se pregunta también con un soplo.
La respuesta correcta es: Solicitar ecocardiografía y hemocultivos
2
Q
El diagnóstico de infección del tracto urinario se establece cuando:
a. El urocultivo por orina de segundo chorro resulta positivo, con más de 1.000.000 de UFC por ml
b. El urocultivo por orina de segundo chorro resulta positivo, con más de 100.000 UFC por ml
c. El urocultivo por orina de segundo chorro resulta positivo, con más de 1.000 UFC por ml
d. El sedimento de orina muestra más de 10 leucocitos por campo
e. El sedimento de orina muestra más de 100 leucocitos por campo
A
El diagnóstico de ITU se hace mediante la clínica más el urocultivo positivo. Se considera positivo si es mayor a 100.000 UFC/mm3 en la orina de segundo chorro o en el recolector; mayor a 10.000 UFC/mm3 en la orina por sondeo y basta 1 UFC en la muestra obtenida por punción vesical.
La respuesta correcta es: El urocultivo por orina de segundo chorro resulta positivo, con más de 100.000 UFC por ml
3
Q
Un niño presenta lesiones costrosas amarillentas alrededor de la boca y en las mejillas, que aparecieron hace 3 días, pero que han aumentado considerablemente de tamaño. El tratamiento antibiótico de elección es:
a. Amoxicilina
b. Azitromicina
c. Cloxacilina
d. Ciprofloxacino
e. Moxifloxacino
A
Es un impétigo vulgar, que suele ser tanto por S. aureus, como por S. pyogenes. Para cubrir a ambos, se debe usar cloxacilina, flucloxacilina o cefadroxilo (u otra cefalosporina de 1ra generación). También se puede tratar de manera tópica, con mupirocina o furazolidona. La amoxicilina y la azitromicina no cubren bien al S. aureus.
La respuesta correcta es: Cloxacilina
4
Q
¿Cuál de los siguientes antibióticos NO tiene cobertura para Pseudomona aureginosa?
a. Cefotaximo
b. Ticarcilina
c. Ciprofloxacino
d. Gentamicina
e. Imipenem
A
De las cefalosporinas, solo algunas de tercera generación tienen acción antipseudomona: ceftazidima, cefoperazona y también las de cuarta generación: cefepime. La ceftriazona y el cefotaximo no cubren Pseudomona.
La piperacilina y ticarcilina son penicilinas antipseudomona.
Los carbapenémicos, quinolonas y aminoglicósidos cubren Pseudomona, aunque de los aminoglicósidos, los de elección contra dicha bacteria son la tobramicina y la amikacina.
La respuesta correcta es: Cefotaximo
5
Q
¿Qué tratamiento indicaría a un paciente con una endocarditis por Enterococo resistente a ampicilina?
a. Penicilina
b. Amoxicilina
c. Ceftriaxona
d. Imipenem
e. Vancomicina
A
La vancomicina es el antibiótico de elección para las bacterias que hacen resistencia, por el mecanismo de mutación de las PBP (Proteínas ligantes de penicilina). Dentro de estas bacterias está el neumococo resistente a penicilina, el S. aureus meticilino resistente y el Enterococo resistente a ampicilina. Además, sirve para cubrir el C. difficile resistente al metronidazol.
La respuesta correcta es: Vancomicina
6
Q
Un paciente de 28 años, presenta un cuadro de diarrea disentérica y fiebre hasta 38,7°C, de dos días de evolución. Refiere haber comido verduras sin lavar. El tratamiento antibiótico más adecuado es:
a. Metronidazol
b. Amoxicilina
c. Ciprofloxacino
d.Clindamicina
e. Claritromicina
A
Por regla general, las diarreas agudas no deben recibir antibióticos, pero sí se indica en la disentería y cuando hay fiebre mayor a 48 horas, en adultos. De elección se indica ciprofloxacino, ya que cubre bien las enterobacterias, como la Shigella, Escherichia coli, Yersinia, Campilobacter, etc.
La respuesta correcta es: Ciprofloxacino
7
Q
¿Cuál de los siguientes tratamientos es más adecuado para una pielonefritis aguda en el embarazo?
a. Nitrofurantoína oral
b. Clindamicina endovenosa
c. Cefazolina endovenosa
d. Macrólidos orales
e. Ciprofloxacino endovenoso
A
En el embarazo, la PNA se debe tratar con antibióticos endovenosos.
De elección se indican las cefalosporinas de primera (cefazolina) o tercera generación (ceftriaxona).
La nitrofurantoína no se acumula bien a nivel renal (solo sirve en ITU baja y sí se puede usar en el embarazo). El ciprofloxacino no se debe indicar en el embarazo.
La respuesta correcta es: Cefazolina endovenosa
8
Q
Un paciente de 84 años consulta por un cuadro de tos con expectoración pútrida, de 5 días de evolución, asociado a malestar general. Se solicita una radiografía de tórax, que ve una imagen redondeada, de 5 cm de diámetro, con un nivel hidroaéreo, ubicada en el lóbulo inferior derecho. El tratamiento antibiótico más adecuado es:
a. Amoxicilina
b. Clindamicina
c. Ceftriaxona
d. Cloxacilina
e. Metronidazol
A
El tratamiento de elección del absceso pulmonar es la clindamicina endovenosa, más drenaje postural. También es aceptable la amoxicilina-clavulánico.
La respuesta correcta es: Clindamicina
9
Q
Un niño de 5 años presenta una meningitis bacteriana aguda, a germen desconocido. El tratamiento empírico más adecuado es:
a. Ceftriaxona + cloxacilina + dexametasona
b. Penicilina + metronidazol + dexametasona
c. Ceftriaxona + vancomicina + dexametasona
d. Cefotaximo + ampicilina + dexametasona
e. Clindamicina + gentamicina + dexametasona
A
El tratamiento empírico de las meningitis bacterianas agudas es con ceftriaxona o cefotaximo (cubren bien neumococo, meningococo, Haemophilus y E. coli K1, que son los microorganismos más frecuentes). En pediatría, además, se recomienda agregar Vancomicina, ya que cubre al neumococo resistente a vancomicina. Los corticoides se suelen indicar siempre (aunque solo han demostrado reducir las secuelas en niños con meningitis por neumococo o Haemophilus).
En las embarazadas y adultos mayores, se recomienda agregar ampicilina, para cubrir Listeria.
La respuesta correcta es: Ceftriaxona + vancomicina + dexametasona
10
Q
Un niño de 7 años presenta un cuadro de rinorrea purulenta, de 7 días de evolución, a lo que luego se agrega eritema y dolor ocular derecho. Al examen físico se aprecia ligera proptosis, eritema periocular y oftalmoparesia del ojo derecho. La agudeza visual es normal. ¿Qué tratamiento antibiótico le parece más adecuado para este paciente?
a. Ceftriaxona más cloxacilina
b. Cloxacilina
c. Quinolona de segunda generación
d. Macrólido
e. Penicilina benzatina
A
Tiene una sinusitis complicada con una celulitis orbitaria (la proptosis y oftalmoparesia son clásicas de la orbitaria o postseptal). El tratamiento es controvertido, pero la recomendación más aceptada es cubrir neumococo (germen más frecuente, ya que proviene del foco sinusal), con ceftriaxona endovenosa; y además, cubrir al Estafilococo áureo, con cloxacilina endovenosa.
En la celulitis preorbitaria (o preseptal), se recomienda el cefuroximo o la amoxiclina-clavulánico (que cubren a ambos)
La respuesta correcta es: Ceftriaxona más cloxacilina
11
Q
Una paciente de 38 años presenta disuria y polaquiuria de 2 días de evolución. No ha presentado fiebre ni otros síntomas. Se solicita un sedimento de orina, que muestra abundantes bacterias y 50 leucocitos por campo y un urocultivo, que está pendiente. La conducta más adecuada es:
a. Esperar el resultado del urocultivo, sin iniciar antibióticos por el momento
b. Iniciar ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 días y controlar con el resultado del urocultivo
c. Iniciar ceftriaxona endovenosa 1 gramo al día y controlar con el resultado del urocultivo
d. Dar monodosis de nitrofurantoína y controlar con el resultado del urocultivo
e. Indicar metronidazol 500 mg cada 8 horas por 7 días y controlar con el resultado del urocultivo
A
Tiene una sospecha de infección urinaria baja (ITU baja), ya que no tiene fiebre, como para pensar en una pielonefritis. Ante una clínica y sedimento compatibles, la conducta es iniciar el tratamiento empírico, hasta tener el resultado del cultivo. De elección se usa el ciprofloxacino, o las cefalosporinas de primera generación (ej. cefadroxilo o cefradina), ambos por 3 días. También sirve la nitrofurantoína (7 días).
Si el urocultivo de control está negativo, se suspende el tratamiento y se busca otra causa que explique los síntomas. Si está positivo, se termina el tratamiento. Si está positivo para una bacteria resistente, se cambia el tratamiento a un antibiótico, para el que sea sensible.
La respuesta correcta es: Iniciar ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 días y controlar con el resultado del urocultivo
12
Q
¿Cuál de los siguientes microorganismos es responsable de la mayoría de las sepsis asociada a catéter intravascular?
a. Estafilococo áureo
b. Streptococcus pyogenes
c. Estafilococo coagulasa negativo
d. Pseudomona aureginosa
e. Acinetobacter baumanii
A
Es el Staphilococcus coagulasa negativa (no aureus). Los clásicos son los S. epidermidis y S. saprophyticum.
Al retirar el catéter, se termina la infección.
La respuesta correcta es: Estafilococo coagulasa negativo
13
Q
Un paciente de 45 años, con antecedente de patología periodontal, consulta por aumento de volumen cervical, doloroso a la palpación. Al examen físico se aprecia una adenopatía de gran tamaño (4 cm), dolorosa a la palpación y con eritema de la piel que la recubre. El tratamiento antibiótico más adecuado es:
a. Macrólidos
b. Ampicilina
c. Metronidazol
d. Amoxicilina más ácido clavulánico
e. Ciprofloxacino
A
Tiene una adenitits supurada, que frecuentemente es causada por S. aureus y SGA (por lo que se puede tratar con cloxacilina, cefadroxilo o amoxicilina-clavulánico). Eso sí, cuando se asocia a enfermedad periodontal, además se deben cubrir los anaerobios de la boca, con amoxicilina-clavulánico.
La respuesta correcta es: Amoxicilina más ácido clavulánico
14
Q
Un paciente de 50 años consulta por fiebre alta, malestar general y dolor en la extremidad inferior izquierda. Al examen físico se aprecia una zona eritematosa de 40 cm de largo en la cara interna del muslo izquierdo, con varias áreas violáceas y negruzcas, que es muy dolorosa. El tratamiento de la patología descrita es:
a. Cloxacilina + clindamicina por vía endovenosa
b. Cloxacilina endovenosa + debridación quirúrgica
c. Cefazolina endovenosa + debridación quirúrgica
d. Penicilina endovenosa
e. Penicilina + clindamicina endovenosa + debridación quirúrgica
A
Tiene una fascitis necrosante o fasceítis necrotizante. Es causada por Streptoccus pyogenes o Estreptococo grupo A (SGA). Se trata con antibióticos endovenosos más debridación quirúrgica. El antibiótico de elección para el SGA es la penicilina y en las infecciones graves (ej. shock tóxico o fasceítis), se recomienda agregar clindamicina.
La respuesta correcta es: Penicilina + clindamicina endovenosa + debridación quirúrgica
15
Q
Un paciente de 45 años, consulta en el policlínico de ETS por una lesión en el glande, ulcerada, de 6 mm de diámetro, indolora, de fondo limpio. Refiere haber tenido relaciones sexuales sin protección. El resto del examen físico es normal. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar doxicilina oral
b. Iniciar aclicovir oral
c. Administrar penicilina benzatina intramuscular y realizar seguimiento con VDRL
d. Solicitar FTA-ABS
e. Iniciar tratamiento con penicilina sódica por vía I.V.
A
Tiene una sífilis primaria (chancro). El diagnóstico en esta etapa es clínico y no requiere confirmación con ningún examen, sino simplemente el tratamiento con penicilina benzatina y actualmente se recomienda 2,4 millones UI, intramuscular, por 2 veces (separadas por 7 días). De todos modos, se debe seguir con VDRL, para asegurarse que se mantenga negativo o bien que positivice y luego negativice, en señal de éxito del tratamiento.
En las demás etapas, por regla general se pide un VDRL y luego se confirma con FTA-ABS.
La respuesta correcta es: Administrar penicilina benzatina intramuscular y realizar seguimiento con VDRL
16
Q
Un paciente de 80 años es diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera, por lo que inicia tratamiento con 4 fármacos. ¿Qué examen es más adecuado para el seguimiento de este paciente?
a. PPD
b. Baciloscopías
c. Radiografía de tórax
d. PCR para TBC
e. Cultivos de Koch
A
El tratamiento de la TBC se sigue con baciloscopías y además se pide un cultivo al 4° mes (si está positivo se considera un fracaso). Si las baciloscopías no negativizan al 4° mes o si negativizan y luego vuelven a positivizar, se sospecha un fracaso al tratamiento, aunque su confirmación requiere del cultivo para mycobacterias.
La respuesta correcta es: Baciloscopías
17
Q
Un paciente de 68 años, sin antecedentes de importancia, consulta por un cuadro de malestar general, asociado a fiebre alta, con calofríos y tos abundante, con expectoración, de 5 días de evolución. En el último tiempo ha presentado disnea, la que se ha vuelto de reposo y refiere que se siente muy mal. Al examen físico presenta FC: 113 x´, PA: 120/80, FR: 35x’, saturación 89% a FiO2 ambiental. Está disneico y la auscultación pulmonar demuestra crepitaciones en el pulmón derecho. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra signos de condensación del lóbulo inferior derecho y el lóbulo medio. ¿Qué antibiótico es más adecuado para el tratamiento de este paciente?
a. Vancomicina
b. Ceftriaxona
c. Claritromicina
d. Amoxicilina
e. Amoxicilina + ácido clavulánico
A
SI bien tiene 2 puntos del CURB-65 (FR mayor a 30 rpm y edad mayor a 65 años), está desaturando, por lo que requiere soporte con oxígeno (una saturación menor a 90% equivale a una PaO2 menor a 60, es decir, una insuficiencia respiratoria). Por tanto, se debe hospitalizar y tratar con ceftriaxona endovenosa.
La respuesta correcta es: Ceftriaxona
18
Q
Una paciente adulta mayor, presenta simultáneamente una neumonía y una infección urinaria baja. Usted decide dejar tratamiento ambulatorio para ambas. De entre los medicamentos mencionados a continuación, ¿cuál es el más adecuado?
a. Clindamicina
b. Amoxicilina
c. Ciprofloxacino
d. Levofloxacino
e. Azitromicina
A
El levofloxacino cubre bien las ITU (es una quinolona) y además cubre a las neumonía (neumococo, haemophilus y atípicos), por lo que junto con el moxifloxacino se conocen como las “quinolonas respiratorias”. El cefuroximo también cubre ambas. La cefrtiaxona y el cefotaximo también.
La clindamicina no cubre ninguna. La amoxicilina y la azitromicina no cubren ITU. El ciprofloxacino no cubre neumonía.
La respuesta correcta es: Levofloxacino
19
Q
Un paciente de 40 años, diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera, abandona el tratamiento antibiótico, habiendo completado sólo 4 meses de tratamiento. Usted lo recibe 3 semanas después y está asintomático, sin alteraciones en su examen físico y con baciloscopía negativa. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar PPD y radiografía de tórax
b. Solicitar cultivo de Koch y derivar a especialista para iniciar tratamiento secundario
c. Observar evolución
d. Solicitar broncoscopía
e. Retomar el tratamiento donde lo dejó, sin necesidad de exámenes
A
Dado que tiene menos de 4 semanas de haber suspendido el tratamiento, aún no cumple el diagnóstico de abandono. Por tanto, se debe retomar el tratamiento donde lo dejó.
Si hubiese llevado más de 4 semanas y la baciloscopía hubiese estado positiva, lo correcto sería reiniciar el tratamiento desde el comienzo.
La respuesta correcta es: Retomar el tratamiento donde lo dejó, sin necesidad de exámenes
20
Q
¿Cuál de los siguientes tratamientos es más adecuado para el tratamiento de una uretritis gonocócica?
a. Metronidazol 2 gramos V.O. por una vez
b. Ceftriaxona 1 gramo V.O. cada 12 horas por 7 días
c. Ciprofloxacino 500 mg V.O. por una vez
d. Doxiciclina 100 mg V.O. cada 12 horas por 10 días
e. Penicilina benzatina 1,2 millones I.M. por una vez
A
Es una mala pregunta, ya que de elección se indica ceftriaxona 250 mg I.M. por una sola vez. Como alternativas están el ciprofloxacino 500 mg V.O. por 1 vez o la azitromicina 2 g V.O. por una vez. Eso sí, además se debe cubrir Chlamydia con la doxiciclina por 10 días.
De las opciones, la única aceptable es la C, pero es importante saber que la ceftriaxona se prefiere, aunque en una dosificación distinta a la de la opción D.
La respuesta correcta es: Ciprofloxacino 500 mg V.O. por una vez
21
Q
Un paciente de 35 años, diagnosticado de VIH recientemente, le pregunta por la necesidad de tratamiento. No ha presentado infecciones oportunistas y su examen físico es normal. En sus exámenes presenta Elisa VIH: positivo, Western Blot VIH: positivo, carga viral: 2.130 copias por ml, CD4+: 430. La recomendación más adecuada, de acuerdo a la OMS, es:
a. Debe recomendársele iniciar triterapia antirretroviral, de inmediato
b. Debe iniciar profilaxis para penumocystis carinii de inmediato
c. Debe iniciar triterapia y profilaxis para pneumocystis carinii de inmediato
d. Debe iniciar monoterapia con zidovudina, de inmediato
e. No debe iniciar terapia por ahora
A
Tiene VIH en etapa 2A (2: CD4 entre 200 y 500 y A: sin infecciones oportunistas). La OMS recomienda iniciar la TAR siempre, independiente de la etapa. El Minsal aún no ha integrado dicha recomendación del todo (indica la TAR en etapas B y C y en CD4 menores a 350, o también cuando tiene una pareja sexual sin VIH).
La respuesta correcta es: Debe recomendársele iniciar triterapia antirretroviral, de inmediato.
22
Q
Un paciente de 20 años consulta porque en sus deposiciones apareció un gusano de cerca de 12 cm de largo. Se solicita un parasitológico de deposiciones, que visualiza huevos de Ascaris lumbricoides. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Observar evolución
b. Iniciar metronidazol
c. Iniciar praziquantel
d. Iniciar albendazol
e. Iniciar cotrimoxazol
A
Los áscaris se tratan con albendazol
La respuesta correcta es: Iniciar albendazol
23
Q
Un paciente VIH positivo presenta un cuadro de una semana de cefalea y malestar general, al que luego se le agrega sopor. Se solicita un TAC, que no muestra alteraciones. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar ceftriaxona endovenosa
b. Iniciar cotrimoxazol
c. Iniciar vancomicina + ampicilina + cotrimozaxol
d. Solicitar serología para toxoplasma
e. Solicitar punción lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo
A
Todo paciente VIH con compromiso de conciencia se debe estudiar con TAC con contraste, para descartar toxoplasmosis (en este caso se descartó) y luego se debe estudiar con punción lumbar para descartar criptococosis, además de las demás causas de meningitis.
La respuesta correcta es: Solicitar punción lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo
24
Q
Un lactante de 9 meses de edad presenta un cuadro de fiebre y aparición de un exantema generalizado, de un día de evolución, que inició como eritema, de predominio en los pliegues, el que luego fue seguido de aparición de múltiples bulas generalizadas, fáciles de romper. El tratamiento más adecuado es:
a. Penicilina endovenosa
b. Cloxacilina + clindamicina endovenosas
c. Vancomicina endovenosa
d. Ceftriaxona endovenosa
e. Aciclovir endovenoso
A
Es un síndrome de piel escaldada estafilocócica. El diagnóstico es clínico y se trata con cloxacilina endovenosa (cubre bien al S. aureus). Además se recomienda agregar clindamicina endovenosa, ya que disminuye la producción de toxinas (en este caso la toxina exfoliativa o dermotoxina estafilocócica).
La respuesta correcta es: Cloxacilina + clindamicina endovenosas
25
Un paciente de 20 años consulta por un cuadro de malestar general y fiebre alta, de una semana de evolución, asociada a odinofagia. Al examen físico presenta faringe eritematosa, con amígdalas aumentadas de tamaño, con exudado blanquecino en su superficie. Además, se palpan algunas adenopatías cervicales. Se indica amoxicilina oral, sin embargo, el paciente consulta al día siguiente por aparición de un exantema eritematoso generalizado. El diagnóstico de sospecha es:
a. Escarlatina
b. Leptospirosis
c. Síndrome retroviral agudo
d. Mononucleosis infecciosa
e. Enfermedad por arañazo de gato
Es una presentación clásica de la mononucleosis: fiebre, odinofagia y adenopatías, más el rash que suele aparecer luego de iniciar aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina). El exudado blanco adherente y grande es característico de mononucleosis.
La escarlatina, en cambio, tiene un exantema papular, áspero al tacto (piel de gallina), con la clínica de una amigdalitis estreptocócica (dolor intenso, fiebre y adenopatías, con exudado grisáceo en los surcos).
La respuesta correcta es: Mononucleosis infecciosa
26
Un paciente de 56 años, sin antecedentes de importancia, se realiza un TAC de cerebro, como parte del estudio de una migraña. Se aprecian dos imágenes compatibles con neurocisticercos de 3 mm de diámetro cada uno. La conducta más adecuada es:
a. Resolver quirúrgicamente de inmediato
b. Iniciar tratamiento con praziquantel por 6 semanas y realizar punción de los neurocisticercos con suero hipertónico
c. Iniciar tratamiento con nifurtimox
d. Iniciar anticonvulsivantes profilácticos
e. Observar evolución
El tratamiento de la neurocisticercosis varía caso a caso. Sin embargo, la regla general es que si son asintomáticos simplemente se observan. En este caso, se encontraron como hallazgo, por lo que se deben observar. Si bien el antecedente de migraña podría dar a entender que el paciente está sintomático, la verdad es que la cefalea de un cisticerco grande, sería la de un síndrome de hipertensión endocraneana (cefalea matinal, con náuseas, vómitos y edema de papila) y no una migraña. Además, que son muy pequeños (solo milímetros), por lo que no explican los síntomas.
La respuesta correcta es: Observar evolución
27
El tratamiento antibiótico empírico de la meningitis bacteriana aguda durante el embarazo debe ser:
a. Ampicilina + metronidazol
b. Ceftriaxona + metronidazol
c. Ceftriaxona sola
d. Ceftriaxona + Penicilina
e. Ampicilina + Ceftriaxona
La ceftriaxona cubre los gérmenes habituales de meningitis (Neumococo, meningococo y Haemophilus). Además, en el embarazo (al igual que en los adultos mayores) se debe cubrir Listeria monocytogenes, con ampicilina.
La respuesta correcta es: Ampicilina + Ceftriaxona
28
¿Cuál de los siguientes tratamientos NO tiene cobertura para anaerobios?
a. Penicilina G
b. Moxifloxacino
c. Clindamicina
d. Metronidazol
e. Gentamicina
La penicilina G en dosis altas cubre anaerobios. Pero por regla general cubre estreptococos.
El moxifloxacino cubre Gram(+), Gram(-) y anaerobios.
La clindamicina cubre Gram(+) y anaerobios.
El metronidazol cubre anaerobios y protozoos.
La gentamicina cubre Gram(-) y parcialmente a los Gram(+).
La respuesta correcta es: Gentamicina
29
Un paciente VIH positivo, sin tratamiento, consulta por disfagia de 5 días de evolución. Al examen físico presenta algorra en la cavidad oral y se palpan algunas adenopatías cervicales. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar tratamiento con fluconazol oral
b. Iniciar tratamiento empírico con antimicóticos, ganciclovir y aciclovir oral
c. Iniciar tratamiento con cotrimoxazol + macrólidos
d. Solicitar PPD
e. Solicitar endoscopía digestiva alta
Es una pregunta difícil, ya que hay dos opciones potencialmente correctas. La disfagia en el paciente VIH, por regla general se debe estudiar con endoscopía digestiva alta (EDA), sin embargo, cuando se sospecha fuertemente una candidiasis esofágica, como en este caso, en que tiene candidiasis oral (algorra), lo más correcto es realizar una prueba terapéutica con fluconazol y solo si no ha mejorado en 7 días, se debe hacer la EDA. El tratamiento de la candidiasis esofágica es con 21 días de fluconazol.
Otras causas de disfagia en el paciente VIH son la esofagitis por citomegalovirus y por herpes simplex.
La respuesta correcta es: Iniciar tratamiento con fluconazol oral
30
Un paciente de 50 años consulta por malestar general, fiebre y tos con expectoración mucopurulenta de 4 días de evolución. Refiere que ha presentado hasta 40°C y presenta calofríos solemnes. Al examen físico se constatan crépitos en la base pulmonar derecha, asociada a respiración soplante y aumento de la transmisión de la voz, por lo que se solicita una radiografía de tórax, que muestra condensación de todo el lóbulo inferior derecho. El agente etiológico más probable es:
a. Mycoplasma pneumoniae
b. Estafilococo dorado
c. Neumococo
d. Anaerobios
e. Pseudomona aureginosa
Es una neumonía típica clásica (fiebre, tos y expectoración, más signos clínicos y radiológicos de condensación en un lóbulo). La causa más frecuente de NAC clásica es el neumococo.
El Mycoplasma es causa de las neumonías atípicas (cuadro que inicia como un resfrío, que dura varios días y va empeorando, con compromiso bilateral, mayor en las bases y patrón alveolointersticial bilateral.
El Estafilococo dorado es causa de la neumonía postinfluenza (1 a 2 semanas después de una influenza, con un cuadro grave de neumonía bilateral, cavitada).
Los anaerobios son causa de absceso pulmonar.
La Pseudomona es causa de neumonía intrahospitalaria, aunque el neumococo sigue siendo la causa más frecuente.
La respuesta correcta es: Neumococo
31
Un paciente de 66 años, oriundo de Aysén, consulta por tos intensa, asociada a salida de líquido transparente, con presencia de membranas, como hollejo de uva. Se solicita una radiografía de tórax, visualizándose una imagen compatible con un quiste hidatídico. ¿Cómo se contrajo esta enfermedad?
a. Por ingerir alimentos contaminados con deposiciones de perro
b. Por ingerir alimentos contaminados con deposiciones humanas
c. Por ingerir plantas acuáticas contaminadas
d. Por ingerir carnes contaminadas
e. Por la picadura de un insecto
La hidatidosis se adquiere consumiendo huevos de Echinococcus granulosus, que están en las deposiciones de perro.
La fasciolasis o distomatosis se produce por consumir plantas acuáticas.
La triquiniasis y la teniasis se producen por consumir carnes contamidas.
La enfermedad de Chagas se produce por picadura de insecto.
La respuesta correcta es: Por ingerir alimentos contaminados con deposiciones de perro
32
Un paciente de 32 años consulta por disuria intensa. Refiere haber mantenido relaciones sexuales sin protección. Al examen físico se aprecia eritema y secreción uretral purulenta y se aprecia que la ropa interior del paciente está manchada con dicha secreción. Usted está en un centro, que no dispone de exámenes de laboratorio. ¿Cuál de las siguientes alternativas es válida para tratar empíricamente a este paciente?
a. Cefxtriaxona intramuscular en una dosis, más doxiciclina por 10 días
b. Clindamicina oral más amoxicilina por 10 días
c. Metronidazol oral en monodosis
d. Azitromicina por 10 días
e. Penicilina benzatina en una dosis más ceftriaxona en una dosis
Tiene una uretritis a germen desconocido. Lo ideal es pedirle un Gram de secreción uretral (las mujeres, en cambio, se estudian con PCR para gonococo o con cultivo de Thayer Martin). El tratamiento debe cubrir tanto gonococo, como Chlamydia trachomatis.
Para el gonococo, de elección se usa la ceftriaxona 250 mg IM por una vez y como alternativas está el ciprofloxacino 500 mg VO por 1 vez o la azitromicina 2 gramos por una vez.
Para la Chlamydia, de elección se usa la doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 días y como alternativa está la azitromicina 1 gramo por una vez.
La respuesta correcta es: Cefxtriaxona intramuscular en una dosis, más doxiciclina por 10 días
33
Un paciente de 56 años, diagnosticado de hepatitis crónica, se realiza exámenes en busca de virus de la hepatitis. Obtiene los siguientes resultados: IgG-VHC(+), IgG-VHBs(+),IgG-VHBc(+), IgM-VHBc(-), Ag-VHBs(-). El diagnóstico más probable es:
a. Hepatitis B aguda
b. Hepatitis B crónica
c. Hepatitis B y C crónicas
d. Hepatitis C crónica
e. Hepatitis de otra causa
Tiene positiva la IgG-VHC, por lo que tiene positividad de los anticuerpos totales anti-VHC, es decir, tiene hepatitis C (aunque hay que confirmarlo con PCR para VHC, ya que hay un 10% de falsos positivos).
Dado que el antígeno de superficie para VHB está negativo, no tiene hepatitis B. Sin embargo, dado que tiene las IgG antisuperficie y anticore positivas, es un paciente que tuvo hepatitis B antes, pero que no cronificó y mejoró.
La respuesta correcta es: Hepatitis C crónica
34
El “periodo de ventana” de la infección por VIH se explica por:
a. El tiempo que toma al virus replicarse hasta alcanzar niveles detectables de partículas virales
b. El tiempo que el virus permanece latente, sin replicarse
c. El tiempo que toma al sistema inmune producir anticuerpos contra el virus
d. El tiempo que toma al virus para deteriorar el sistema inmune, de modo de volver al organismo susceptible para las infecciones oportunistas
e. El tiempo que toma a los linfocitos T CD4 positivos infectarse con el virus
El periodo de ventana es aquel en que las pruebas de Elisa y Western Blot están falsamente negativas. Esto, porque ambas miden anticuerpos y existe un periodo de tiempo de 6 semanas a 3 meses, en que los niveles de anticuerpos son muy bajos como para detectarlos.
En el periodo de ventana, se debe hacer el diagnóstico midiendo directamente el virus, mediante la PCR para VIH o mediante la medición de proteínas virales, como el antígeno p24.
La respuesta correcta es: El tiempo que toma al sistema inmune producir anticuerpos contra el virus
35
El tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jiroveci, en el paciente VIH, es:
a. Albendazol
b. Metronidazol
c. Anfotericina B
d. Cotrimoxazol
e. Fluconazol
El cotrimoxazol es el tratamiento de elección de la infección por P. jiroveci. Si es alérgico a las sulfas, se pueden usar dapsona, pirimetamina, clindamicina o pentamidina (en general se usan dos de los anteriores).
La respuesta correcta es: Cotrimoxazol
36
Un paciente de 40 años, consulta por un cuadro de fiebre alta, mialgias intensas, cefalea retroocular y malestar general, que inició hace 48 horas. No presenta signos respiratorios y su examen cardiopulmonar es normal. Como dato importante, refiere haber viajado a Brasil recientemente. Se solicita un hemograma que muestra Hcto: 54%, plaquetas: 50.000 por mm3, blancos: 4.000 por mm3, con 90% de linfocitos. El diagnóstico más probable es:
a. Malaria
b. Esquistosomiasis
c. Dengue
d. Fiebre amarilla
e. Fiebre tifoidea
Es un dengue clásico: mialgias intensas más fiebre alta (fiebre quebranta huesos) luego de viaje a zona expuesta. Además tiene el hemograma clásico: sin anemia (puede tener hemoconcentración), con trombopenia y leucopenia.
La malaria, en cambio, tiene anemia.
La fiebre amarilla tiene un cuadro distinto, con ictericia o una especie de sepsis viral, con compromiso gastrointestinal y hemorragias (“vómito negro”).
La fiebre tifoidea tiene diarrea y su hemograma se caracteriza por leucopenia con desviación izquierda.
La respuesta correcta es: Dengue
37
Un paciente de 10 años consulta por odinofagia, fiebre y aparición de lesiones en la cavidad oral. Al examen físico se aprecian múltiples úlceras orales, ubicadas en la lengua, las encías y el paladar, asociadas a adenopatías cervicales bilaterales. El agente etiológico más probable es:
a. Virus Coxsackie
b. Virus herpes simplex
c. Adenovirus
d. Virus varicela zoster
e. Streptococcus pyogenes
Parece una gingivoestomatitis herpética: vesículas y úlceras en toda la boca (encías, labios, lengua, paladar) y fiebre.
El virus Coxsackie produce herpangina (lactantes con fiebre y vesículas o úlceras, pero solo en el paladar blando).
El adenovirus produce faringitis (que puede ser exudativa), habitualmente con conjuntivitis.
La respuesta correcta es: Virus herpes simplex
38
El tratamiento de la tiña capitis en los niños se realiza con:
a. Terbinafina tópica
b. Clotrimazol tópico
c. Ketoconazol oral
d. Griseofulvina oral
e. Itraconazol endovenoso
La griseofulvina oral es el tratamiento de elección para la tiña capitis, causada por el Microsporum canis.
La respuesta correcta es: Griseofulvina oral
39
Un niño presenta un cuadro de fiebre alta, calofríos, tos y conjuntivitis bilateral, a lo que se agrega un exantema rojo intenso generalizado, que inició en la cara y luego se extendió al resto del cuerpo. El cuadro descrito es característico de:
a. Sarampión
b. Rubéola
c. Eritema infeccioso
d. Exantema súbito
e. Escarlatina
Es un sarampión clásico: exantema rojo, con fiebre y malestar, precedido por tos y conjuntivitis. Suele iniciar en la cabeza y luego se extiende en sentido cefalocaudal.
La rubéola suele se run exantema rosado, tenue, con artralgias y con adenopatías retroauriculares y cervicales posteriores.
El eritema infeccioso suele comenzar con eritema malar (“cachetada”) y se sugue luego de un exantema reticular.
El exantema súbito suele ser en lactantes con fiebre alta, que cede y luego aparece un exantema generalizado y ralo.
La escarlatina suele estar asociada a una amigdalitis pultácea (u otra infección estreptocócica) y tiene un exantema papular, áspero (en piel de gallina), con líneas de Pastia, que respeta el triángulo de Filatov.
(Nota: Hasta antes del exantema, podría haber sido un adenovirus)
La respuesta correcta es: Sarampión
40
El tratamiento antibiótico de elección de la infección por C. difficile es:
a. Ciprofloxacino
b. Azitromicina
c. Vancomicina
d. Clindamicina
e. Metronidazol
El C. difficile se trata con metronidazol (idelamente oral, aunque sirve también endovenoso). Si no mejora en 7 días, se repite. Si vuelve a fallar, se indica vancomicina oral. La mejoría se evalúa con la clínica.
No es obligatorio suspender el antibiótico que causó la proliferación del Clostridium, si es que la enfermedad de base amerita el uso de antibióticos (en cambio, si es una bronquitis o un resfrío, sí se deben suspender).
La respuesta correcta es: Metronidazol
41
¿Cuál de los siguientes es un tratamiento adecuado para una pielonefritis aguda, en un paciente ambulatorio?
a. Ciprofloxacino
b. Nitrofurantoína
c. Amoxicilina
d. Clindamicina
e. Cloxacilina
La PNA se trata ambulatoriamente con ciprofloxacino (u otra quinolona) o con cefalosporinas de primera o segunda generación oral (primera: cefadroxilo, cefradina, cefalotina; segunda: cefuroximo).
La nitrofurantoína no se concentra bien a nivel renal, por lo que solo sirve en las ITU baja.
Las demás opciones no cubren E. coli.
La respuesta correcta es: Ciprofloxacino
42
Un paciente de 59 años, sin antecedentes de importancia, presenta un cuadro de malestar general, fiebre y tos con expectoración mucopurulenta de dos días de evolución. Al examen físico está en buenas condiciones generales, eupneico y con signos vitales normales, pero se auscultan crepitaciones localizadas en el lóbulo superior izquierdo. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra una imagen de condensación en dicho lóbulo. El tratamiento antibiótico más adecuado para este paciente es:
a. Amoxicilina
b. Clindamicina
c. Penicilina G
d. Amoxicilina +ácido clavulánico
e. Moxifloxacino
Tiene una neumonía típica, confirmada con la radiografía. No tiene ningún criterio de gravedad por lo que se debe manejar ambulatoriamente. Además, por ser menor de 65 años y sin patología crónica, de elección se tratará con amoxicilina sola. Si hubiese sido mayor de 65 años o con patología crónica, de elección sería amoxicilina más ácido clavulánico.
La respuesta correcta es: Amoxicilina
43
Una paciente de 91 años es diagnosticada de meningitis bacteriana aguda, a germen desconocido. El tratamiento antibiótico empírico recomendado es:
a. Ceftriaxona+ ampicilina
b. Gentamicina
c. Ceftazidima + amykacina
d. Clindamicina + vancomicina
e. Cloxacilina + metronidazol
El tratamiento de elección de la meningitis bacteriana es la ceftriaxona (o el cefotaximo), ya que cubren neumococo, meningococo y Haemophilus. Sin embargo, en el adulto mayor (y en el embarazo), se debe agregar ampicilina, para cubrir Listeria.
La respuesta correcta es: Ceftriaxona+ ampicilina
44
Un paciente consulta por fiebre y aparición de una zona roja en la pierna izquierda, caracterizada por una placa sensible, de 10 cm de diámetro mayor, de bordes claramente definidos. El tratamiento de elección es:
a. Clindamicina
b. Vancomicina
c. Penicilina
d. Macrólido
e. Ceftriaxona
El diagnóstico es una erisipela, dado los borden bien definidos. Es causada por Streptococcus pyogenes (Grupo A), el que se trata de elección con penicilina G endovenosa. En alérgicos, de elección será la clindamicina.
Si hubiese tenido bordes difusos, habría sido una celulitis, que se trata con cloxacilina (clindamicina en alérgicos).
La respuesta correcta es: Penicilina
45
Un paciente de 22 años, es diagnosticado de una neumonía intrahospitalaria, por lo que se solicita cultivo de expectoración, que resulta positivo para pseudomona aureginosa. El estudio de sensibilidad está aún pendiente. ¿Cuál de los siguientes tratamientos le parece más acorde para esto?
a. Amykacina + Ceftazidima
b. Ceftriaxona + metronidazol
c. Cefazolina + clindamicina
d. Penicilina en dosis altas
e. Ampicilina + clindamicina + eritromicina
La pseudomona se cubre con ceftazidima, cefoperazona o cefepime (cefalosporinas antipseudomona). También con amikacina, tobramicina o kanamicina (aminoglicósidos). También con carbapenémicos. También con piperacilina y ticarcilina (penicilinas antipseudomona). También con quinolonas (ej. cirpofloxacino, levofloxacino).
Lo más usado son los carbapenémicos o bien la mezcla de cefalosporinas antipseudomona más un aminoglicósido antipseudomona
La respuesta correcta es: Amykacina + Ceftazidima
46
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de elección para una sepsis por Klebsiella BLEE (betalactamasa de espectro expandido)?
a. Cefotaximo
b. Cefoperazona
c. Cefepime
d. Imipenem
e. Levofloxacino
Los microorganismos BLEE se tratan preferentemente con carbapenémicos. BLEE significa que tienen betalactamasas capaces de degradar a las cefalosporinas, por lo que no sirve ninguna (opciones A, B y C).
La respuesta correcta es: Imipenem
47
Un paciente de 20 años presenta un cuadro de rinorrea y tos de 15 días de evolución, que en último tiempo ha empeorado, agregándose disnea de esfuerzos. Al examen físico presenta buen estado general, con normalidad de las frecuencias cardíaca y respiratoria, la presión arterial y la saturación arterial de oxígeno. Tiene sibilancias y crepitaciones bilaterales y está febril a 38°C. Su radiografía de tórax muestra un patrón alveolointersticial bilateral, con engrosamiento peribronquial. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar cultivo de expectoración y hemocultivos
b. Iniciar amoxicilina más ácido clavulánico oral
c. Iniciar ceftriaxona endovenosa
d. Iniciar azitromicina oral
e. Iniciar clindamicina oral
Tiene una clínica clásica de neumonía atípica (generalmente causada por mycoplasma): cuadro arrastrado, similar a una infección viral, que evoluciona a una neumonía bilateral, con patrón alveolo-intersticial.
Se trata con macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina), o bien con quinolonas respiratorias (levofloxacino o moxifloxacino).
La respuesta correcta es: Iniciar azitromicina oral
48
Un paciente inicia tratamiento antituberculoso, por una tuberculosis pulmonar bacilífera. Usted lo controla cuatro meses después con una baciloscopía, la que resulta positiva. Al revisar las baciloscopías de los meses previos, usted nota que todas han estado positivas. Él refiere buena adherencia al tratamiento y mejoría sintomática. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar nueva radiografía de tórax
b. Solicitar PPD
c. Mantener el tratamiento y controlar en un mes con nueva baciloscopía
d. Realizar biopsias pleurales
e. Solicitar cultivo para mycobacterias y derivar a especialista por fracaso del tratamiento.
La sospecha diagnóstica es un fracaso a tratamiento, dado que las baciloscopías no han negativizado al cuarto mes. Sin embargo, en estricto rigor, el diagnóstico de fracaso requiere un cultivo positivo a partir del cuarto mes, pero como el cultivo para mycobacterias demora en dar un resultado, por ahora lo más prudente es derivarlo al especialista, para que evalúe el inicio de tratamiento secundario, hasta contar con el resultado del cultivo y del antibiograma.
La respuesta correcta es: Solicitar cultivo para mycobacterias y derivar a especialista por fracaso del tratamiento
49
Un paciente presenta fiebre y malestar general de 4 días de evolución. En su examen físico presenta un soplo sistólico, por lo que se solicita una ecocardiografía, que muestra vegetaciones mitrales, con una insuficiencia mitral severa. El agente más probable es:
a. Streptococcus pneumoniae
b. Estafilococo coagulasa negativa
c. Estafilococo áureo
d. Streptococcus viridans
e. Streptococcus pyogenes
El diagnóstico es una endocarditis infecciosa. Dado que lleva menos de 7 días, es una endocarditis aguda, habitualmente causada por S. aureus, que suele ser bastante agresivo. En las subagudas (mayores a 7 días), lo más probable es el S. viridans.
La respuesta correcta es: Estafilococo áureo
50
La conducta con mayor efectividad para tratar una infección asociada a catéter intravascular por Staphilococcus coagulasa negativo es:
a. Iniciar penicilina benzatina intramuscular
b. Iniciar penicilina endovenosa
c. Iniciar cloxacilina endovenosa
d. Iniciar vancomicina endovenosa
e. Retirar el catéter
Dado que el foco infeccioso se limita al catéter, retirarlo suele ser el único tratamiento requerido. Se puede complementar con antibióticos, pero lo importante es retirar el catéter.
La respuesta correcta es: Retirar el catéter
51
El metronidazol es un antibiótico capaz de tratar las infecciones causadas por:
a. Cocáceas Gram positivas
b. Bacilos Gram negativos
c. Histoparásitos como el Tripanosoma y el Plasmodium
d. Enteroparásitos unicelulares como la Entoameba y la Giardia
e. Mycobacterias
El metronidazol cubre anaerobios y protozoos (amebas, giardiasis, tricomoniasis, balantidium, etc.).
La respuesta correcta es: Enteroparásitos unicelulares como la Entoameba y la Giardia
52
Una paciente con promiscuidad sexual, se realiza exámenes de chequeo, entre los que destaca un VDRL, que resultó positivo. Se solicita MHA-TP el que resulta negativo. La explicación más razonable es que:
a. Tuvo un cuadro previo de sífilis, que fue adecuadamente tratado
b. Se trata de un falso positivo del VDRL
c. Presenta una coinfección entre sífilis y VIH
d. Presenta una sífilis latente tardía
e. Presenta una sífilis latente precoz
El VDRL (junto con el RPR) es una prueba no treponémica, que se usa como screening de sífilis. Sin embargo, tiene una tasa no despreciable de falsos positivos, por lo que se debe confirmar con una prueba treponémica (FTA-ABS o MHA-TP). Si esta última está positiva, confirma. Si está negativa, se trataba de un falso positivo (como en este caso).
Las siglas significan lo siguiente:
* VDRL = Veneral Disease Reaserch Laboratory.
* RPR = Reagina Plasmática Rápida.
* FTA-ABS = Fluorescente Treponema Antígeno – Absorción
* MHA-TP = Micro Hema Aglutinación – Treponema Pallidum
La respuesta correcta es: Se trata de un falso positivo del VDRL
53
¿Cuál de los siguientes tratamientos antibióticos NO tiene una buena cobertura para las enterobacterias?:
a. Metronidazol
b. Gentamicina
c. Ceftriaxona
d. Cefazolina
e. Levofloxacino
El metronidazol no cubre gram negativos, sino solo anaerobios y protozoos.
La respuesta correcta es: Metronidazol
54
Un paciente de 40 años recibe amoxicilina + ácido clavulánico por 10 días, debido a una sinusitis bacteriana aguda, evolucionando favorablemente. Sin embargo, inicia diarrea acuosa abundante y dolor abdominal. Se solicitan toxinas de C. difficile en deposiciones, las que resultan positivas. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar moxifloxacino
b. Iniciar clindamicina
c. Iniciar vancomicina + clindamicina
d. Iniciar vancomicina + gentamicina
e. Iniciar metronidazol
El tratamiento de elección de la diarrea por Clostridium difficile es el metronidazol. Solo si falla, se repite y si vuelve a fallar, se indica la vancomicina oral.
La respuesta correcta es: Iniciar metronidazol
55
Un paciente de 20 años, presenta un cuadro sugerente de meningitis bacteriana aguda, por lo que se decide realizar una punción lumbar que da salida a un líquido cefalorraquídeo inflamatorio, turbio, con más de 1.000 células por mm3, con predominio polimorfonuclear. Además, se aprecian abundantes cocáceas Gram positivas, en disposición en cadenas cortas y diplos. El agente etiológico más probable es:
a. Neisseria meningitidis
b. Listeria monocytogenes
c. Haemophilus influenza
d. Neumococo
e. Estreptococo grupo A
El neumococo es la causa más frecuente de MBA (meningitis bacteriana aguda). Además, es un estreptococo (en cadenas): Streptococcus pneumoniae, aunque suele ser de cadenas muy cortas o simplemente diplococos.
Neisseria meningitidis = diplococo Gram negativo
Listeria monocytogenes = bacilo Gram positivo
Haemophilus influenza = cocobacilo Gram negativo
Estreptococo grupo A = coco Gram positivo, en cadenas largas. No es causa de MBA.
La respuesta correcta es: Neumococo
56
Un paciente de 45 años presenta un cuadro de 10 días de malestar general, asociado a fiebre alta y diarrea. Al examen físico presenta además un exantema rosado, por lo que se solicitan exámenes generales, destacando un hemograma, que sugiere fiebre tifoidea (leucopenia + desviación izquierda + aeosinofilia). El examen de elección para confirmar la sospecha diagnóstica es:
a. Mielocultivo
b. Hemocultivo
c. IgG para Salmonella typhi
d. IgM para Salmonella typhi
e. Inmunofluorescencia directa para Salmonella typhi en deposiciones
Los hemocultivos son la prueba de elección para el diagnóstico de la fiebre tifoidea, ya que tienen sensibilidades mayores a 90%. El mielocultivo es el examen más sensible, pero solo se pide cuando la sospecha es muy alta y el hemocultivo está negativo, ya que es más caro y doloroso (requiere punción ósea).
La respuesta correcta es: Hemocultivo
57
Un paciente presenta una infección de una herida operatoria, por un Staphilococcus aureus, que el antibiograma resultó sensible a la meticilina. ¿Qué tratamiento es el más aconsejado?
a. Piperacilina
b. Cloxacilina
c. Ceftriaxona
d. Linezolid
e. Vancomicina
El SAMS (S. aureus meticilina sensible) se trata con cloxacilina o cefazolina. El SAMR (S. aureus meticilina resistente) se trata con vancomicina y si no funciona, con linezolid.
La respuesta correcta es: Cloxacilina
58
Un paciente de 60 años, indigente, es diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. Inicia tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, el que recibe por 2 meses. Posteriormente no acude a los siguientes controles, ni continúa el tratamiento. Usted lo recibe 2 meses más tarde, asintomático, sin alteraciones evidentes. Se solicita baciloscopía, que resulta positiva. La conducta más adecuada es:
a. Dar de alta
b. Reiniciar el tratamiento desde el inicio
c. Derivar para inicio de tratamiento secundario, con al menos 5 fármacos
d. Continuar el tratamiento con isoniazida y rifampicina por 4 meses más
e. Solicitar cultivo para Mycobacterias y decidir conducta según resultado
Tiene un abandono de tratamiento (discontinuación del tratamiento). Dado que la baciloscopías está positiva, lo más adecuado es reiniciar el tratamiento desde cero. Si hubiese discontinuado por menos de 4 semanas, lo correcto sería simplemente continuar el tratamiento.
La respuesta correcta es: Reiniciar el tratamiento desde el inicio
59
¿Cuál de las siguientes alternativas es más adecuada para el tratamiento de una amigdalitis de origen bacteriano por S. pyogenes?
a. Penicilina
b. Cloxacilina
c. Cefuroximo
d. Ciprofloxacino
e. Cotrimoxazol
De elección se usa la penicilina benzatina 1,2 millones de unidades por una vez, o la amoxicilina por 10 días. En alérgicos, se prefieren los macrólidos.
La cloxacilina y el cefuroximo sí lo cubren, pero tienen un espectro más amplio del necesario.
La respuesta correcta es: Penicilina
60
La mayoría de las osteomielitis en el adulto mayor son producidos por:
a. Pseudomona aureginosa
b. Bacteroides fragilis
c. Streptococcus pyogenes
d. Staphilococcus aureus
e. Streptococcus viridans
A todas las edades, el S. aureus es la causa más frecuente de osteomielitis (>90% de los casos).
La respuesta correcta es: Staphilococcus aureus
61
Un paciente de 40 años, asintomático, diagnosticado de VIH hace 2 años, sin tratamiento, acude a control de rutina por su enfermedad, en el que se constata recuento de linfocitos CD4(+) de 180 por mm3. Respecto a este paciente es cierto que:
a. Debe solicitarse un nuevo Elisa para VIH
b. Debe iniciarse tratamiento profiláctico antituberculoso
c. La triterapia está contraindicada
d. Debe iniciar cotrimoxazol oral como profilaxis de Pneumocyscis jiroveci
e. Debe realizarse una punción lumbar de urgencia
Tiene VIH en etapa 3A (3: menos de 200 CD4+ por mm3; A: sin infecciones oportunistas). Actualmente la OMS recomienda el uso de triterapia siempre, sin embargo, no existe duda que con menos de 350 CD4+ igualmente debe iniciarla.
Además, bajo 200 CD4+ por mm3 debe iniciar la profilaxis para infecciones oportunistas, específicamente para Pneumocystis jiroveci, la que se hace con contrimoxazol.
No es necesario volver a pedir un Elisa, si el diagnóstico ya se hizo hace un año.
La profilaxis con isoniazida, para la tuberculosis, está indicada solo si el PPD está positivo (mayor o igual a 5 mm, en el paciente VIH).
La punción lumbar solo se indica si tiene clínica de meningitis o compromiso de conciencia, después de haber descartado la presencia de HTEC con el TAC.
La respuesta correcta es: Debe iniciar cotrimoxazol oral como profilaxis de Pneumocyscis jiroveci
62
Un niño de 6 años presenta un cuadro de malestar general y fiebre hasta 38,4°C, que luego es seguido por un exantema que inició en las mejillas y luego se hizo generalizado, con lesiones maculares eritematosas, en disposición reticular. El agente más probable es:
a. Parvovirus B19
b. Virus rubéola
c. Virus sarampión
d. Virus herpes 6
e. Virus herpes 8
Es un eritema infeccioso clásico (también se llama quinta enfermedad): fiebre y exantema en mejillas (signo de la cachetada), que se sigue de un exantema reticular o “en encaje” en el tronco y extremidades. Es causado por el parvoirus B19 (PVB19).
El virus herpes 6 produce el exantema súbito (lactante con fiebre muy alta, que cede y da paso a un exantema maculopapular generalizado y ralo).
El virus herpes 8 es la causa del sarcoma de Kaposi, en el paciente VIH.
La respuesta correcta es: Parvovirus B19
63
El tratamiento de elección de la onicomicosis es:
a. Anfotericina B endovenosa
b. Terbinafina tópica
c. Clotrimazol tópico
d. Fluconazol oral en monodosis
e. Terbinafina oral
La onicomicosis se trata con medicamentos orales, de elección de terbinafina, ya que tiene excelente acción contra el Trichophytum rubrum y tiene baja toxicidad. El fluconazol oral en monodosis se usa para las infecciones candidiásicas, ya que su efectividad para la onicomicosis suele ser solo de un 70-80% y tiene mayor toxicidad hepática, ya que requiere múltiples dosis.
La anfotericina liposomal ha reemplazado a la anfotericina B, por ser menos tóxica (hepática y renal) y solo se usa en infecciones graves por hongos, como la criptococosis meníngea o las infecciones invasivas por aspergillus o mucor.
La respuesta correcta es: Terbinafina oral
64
Un paciente de 14 años consulta por tos de 13 días de evolución, asociada disnea que inició hace cerca de 4 días y que ha ido en aumento. Al examen físico se constatan algunas sibilancias y crepitaciones bilaterales, por lo que se solicita una radiografía, que demuestra imágenes de infiltrado alveolointersticial bilateral, con predominancia en las bases. El agente etiológico más probable es:
a. Bordetella pertusis
b. Mycoplasma pneumoniae
c. Micobacterium tuberculosis
d. Streptococcus pneumoniae
e. Aspergillus fumigatus
Tiene una clínica clásica de neumonía atípica (generalmente causada por micoplasma y en segundo lugar Chlamyda penumoniae): cuadro arrastrado, similar a una infección viral, que evoluciona a una neumonía bilateral, con patrón alveolo-intersticial.
Se trata con macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina), o bien con quinolonas respiratorias (levofloxacino o moxifloxacino).
La respuesta correcta es: Mycoplasma pneumoniae
65
Un paciente de 56 años, oriundo de Temuco, consulta por un cuadro de 7 días de evolución de malestar general y dolor abdominal. Al examen está ictérico, con fiebre hasta 37,8°C y se palpa hepatomegalia sensible, de 3 cm bajo el reborde costal. Se solicita un hemograma que demuetra lecucocitosis de 12.000, con 30% de eosinófilos. El diagnóstico más probable es:
a. Distomatosis
b. Hidatidosis
c. Absceso hepático piógeno
d. Absceso hepático amebiano
e. Hepatitis vitral
Temuco es una ciudad del sur de Chile. La triada de ictericia, fiebre y eosinofilia es característica de la distomatosis o fasciolasis hepática, que se produce por comer plantas acuáticas (ej. berros), contaminadas con Fasciola hepática.
La hidatidosis también es común en el sur de Chile, pero generalmente no tiene mayor clínica y rara vez tiene eosinofilia.
Los abscesos y la hepatitis viral tampoco tienen eosinofilia.
La respuesta correcta es: Distomatosis
66
Identifique la asociación INCORRECTA entre la patología y el medicamento de elección:
a. Fiebre tifoidea – ciprofloxacino
b. Leptospirosis – vancomicina
c. Arañazo de gato – azitromicina
d. Brucelosis – doxiciclina
e. Escherichia coli - ciprofloxacino
Leptospirosis se trata con penicilina, doxiciclina o ceftriaxona. La vancomicina, en cambio, sirve para las infecciones por SAMR (S. aureus meticilina-resistente), Neumococo resistente a penicilina, enterococo resistente a ampicilina y C. difficile resistente a metronidazol. La fiebre tifoidea se trata con ciprofloxacino ya que no solo cura la enfermedad, sino que elimina la portación biliar, por lo que reduce la transmisión de la enfermedad. Arañazo de gato se trata con azitromicina u otro macrólido. La brucelosis se trata con doxiciclina o con macrólidos. L Escherichia coli se trata generalmente con ciprofloxacino, aunque también responde a las cefalosporinas de todas las generaciones y a otros medicamentos (ej. aminoglicósidos).
La respuesta correcta es: Leptospirosis – vancomicina
67
Un paciente de 60 años, insuficiente renal crónico y diabético, debe iniciar hemodiálisis, por lo que se solicitan pruebas serológicas para virus hepatitis, con los siguientes resultados: Antígeno-VHBs(+), IgMVHBc(-),IgG-VHBc(+), IgM-VHBs(-),IgG-VHBs(-), IgG-VHC(+), IgM-VHA(-), IgG-VHA(+). EL diagnóstico más probable es:
a. Infección solo por VHA
b. Infección solo por VHB
c. Infección solo por VHC
d. Infección conjunta por VHB y VHC
e. Infección conjunta por VHA, VHB y VHC
El antígeno de superficie está positivo, así que tiene hepatitis B. Dado que la IgM anticore está negativa, no puede ser aguda, sino que es crónica. La IgG anti VHC está positiva, por lo que los anticuerpos totales contra el VHC están positivos, por lo que tiene hepatitis C (aunque hay que confirmarlo con PCR). Finalmente, la IgM anti-VHA está negativa, por lo que no tiene hepatitis A (la IgG VHA positiva indica que está vacunado o que tuvo y se curó).
La respuesta correcta es: Infección conjunta por VHB y VHC
68
Un paciente de 68 años consulta por fiebre y aparición de una lesión eritematosa en la cara. Al examen físico se aprecia una placa roja, caliente, de bordes claramente definidos, de un diámetro mayor de 6 cm, asociada a múltiples adenopatías cervicales ipsilaterales. El agente etiológico más probable es:
a. Staphilococcus aureus
b. Staphilococcus epidirmidis
c. Streptococcus pyogenes
d. Streptococcus pneumoniae
e. Anaerobios
Tiene una erisipela clásica (lesión eritematosa con bordes definidos), causada principalmente por S. pyogenes (Estreptococo betahemolítico grupo A).
La respuesta correcta es: Streptococcus pyogenes
69
Un niño de 6 años consulta por un cuadro de malestar general, asociado a fiebre alta, de una semana de evolución. Refiere dolor al tragar y mialgias. Al examen físico se aprecia hepatoesplenomegalia, faringe eritematosa, con exudado blanco bilateral y múltiples adenopatías cervicales dolorosas. El diagnóstico más probable es:
a. Amigdalitis pultácea
b. Difteria
c. Hepatitis aguda por virus A
d. Mononucleosis
e. Herpangina
Tiene un síndrome mononucléosico: fiebre, odinofagia y adenopatías. El exudado, es clásico de la amigdalitis estreptocócica (también tiene fiebre, odifagia y adenopatías), sin embargo, también se ve en la mononucleosis (en la que es blanco y grande; en cambio en la amigdalitis pultácea, suele ser pequeño y grisáceo, localizado en los surcos). De todos modos, la presencia de hepatoesplenomegalia orienta fuertemente a mononucleosis.
La respuesta correcta es: Mononucleosis
70
La asociación de fiebre, mialgias y eosinofilia es característica de:
a. La teniasis
b. La larva migrante visceral
c. La triquinosis
d. La distomatosis
e. El ciclo de Löffler
Teniasis: molestias abdominales inespecíficas. Larva migrante visceral: eosinofilia, síntomas inespecíficos según la localización (ej. ceguera, si ocular). Triquinosis: mialgias, fiebre y eosinofilia. Distomatosis: ictericia, fiebre y eosinofila. Síndrome de Löffler: tos, fiebre y eosinofila (por Ascaris lumbricoides).
La respuesta correcta es: La triquinosis
71
Un paciente presenta un cuadro de fiebre y cefalea, de 5 días de evolución, a lo que se ha agregado imposibilidad para mover las extremidades izquierdas. Consulta en el servicio de urgencia por presentar además una convulsión tónicoclónica de 5 minutos. El diagnóstico más probable es:
a. Meningitis tuberculosa
b. Meningitis herpética
c. Meningitis bacteriana
d. Absceso cerebral
e. Encefalitis por virus de la rabia
Si bien, puede ser más de una de las alternativas, tiene el cuadro clásico del absceso cerebral: cefalea, fiebre, signos focales y convulsiones (es el único con signos focales, en las opciones).
La meningitis TBC tiene cefalea, signos meníngeos y afectación de los nervios craneales oculomotores.
La meningitis herpética tiene cefalea, fiebre, puede tener signos meníngeos, pero se caracteriza por desorientación, agresividad y también puede tener convulsiones.
La meningitis bacteriana tiene cefalea, fiebre y signos meníngeos.
La rabia tiene desorientación, afectación motora, dificultad para tragar y luego evoluciona a falla multiorgánica y muerte. En Chile no hay casos hace muchos años.
La respuesta correcta es: Absceso cerebral
72
El tratamiento más adecuado para la disentería por Entamoeba hystolytica es:
a. Sintomático
b. Albendazol
c. Cotrimoxazol
d. Metronidazol
e. Praziquantel
El metronidazol es el tratamiento de elección para la amebiasis (Entamoeba hystolitica). Recordar que la Entamoeba coli es normal y no debe tratarse.
El albendazol se usa para los gusanos cilíndricos (ej. áscaris, triquina).
El praziquantel se usa para los gusanos planos (ej. teniasis).
La respuesta correcta es: Metronidazol
73
Un paciente de 80 años consulta por dolor intenso de la rodilla izquierda, la que se aprecia aumentada de volumen y eritematosa, con signos de derrame articular y aumento de la temperatura local. Se realiza punción articular, dando salida a un líquido turbio, fluido, con más de 100.000 GB por mm3 y presencia de abundantes cocáceas gram positivas. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar clindamicina y realizar drenaje articular quirúrgico
b. Iniciar cloxacilina y realizar drenaje articular quirúrgico
c. Iniciar penicilina y realizar drenaje articular quirúrgico
d. Iniciar ceftriaxona y realizar drenaje articular quirúrgico
e. Iniciar vancomicina y realizar drenaje articular quirúrgico
Tiene una artritis séptica (la que se trata con antibióticos más drenaje quirúrgico, idealmente por artroscopia), por S. aureus (cocáceas Gram positivas), por lo que se debe indicar cloxacilina endovenosa.
La clindamicina sería correcta si fuera alérgico a la penicilina.
La ceftriaxona sería correcta si fuera por gonococo (cocáceas Gram negativa).
La vancomicina sería correcta su fuera por SAMR (S. aureus resistente)
La respuesta correcta es: Iniciar cloxacilina y realizar drenaje articular quirúrgico
74
El meningococo se observa en la tinción de Gram como:
a. Un cocobacilo gram negativo
b. Una cocácea gram negativa en diplos y unidades
c. Una cocácea gram positiva en racimo
d. Una cocácea gram positiva en cadenas largas
e. Una cocácea gram positiva en diplos y cadenas cortas
En una meningitis bacteriana, la tinción de Gram ayuda a identificar el agente:
Un cocobacilo gram negativo: Haemophilus.
Una cocácea gram negativa en diplos y unidades: Meningococo.
Una cocácea gram positiva en racimo: Staphilococcus aureus (en meningitios por TEC abierto o postneuroquirúrgicas).
Una cocácea gram positiva en cadenas largas: Estreptococos (ej. pyogenes o agalactiae). El S. agalactiae puede producir meningitis en recién nacido. El S. pyogenes no suele producir meningitis.
Una cocácea gram positiva en diplos y cadenas cortas: neumococo (Streptococcus pneumoniae).
La respuesta correcta es: Una cocácea gram negativa en diplos y unidades
75
El tratamiento de elección de la toxoplasmosis cerebral en el paciente VIH es:
a. Metronidazol
b. Sulfadiazina + Pirimetamina
c. Benznidazol
d. Triterapia antirretroviral, ya que no tiene tratamiento específico
e. Quirúrgico
La toxoplasmosis se trata con sulfadiazina más pirimetamina.
El benznidazol se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de Chagas (también el nifurtimox).
La respuesta correcta es: Sulfadiazina + Pirimetamina
76
Un paciente de 45 años presenta una masa inflamatoria en la cara, que inició después de afeitarse. Al examen se constata una masa de 6cm de diámetro, eritematosa, con múltiples pústulas en su superficie, en relación a cada folículo piloso. La conducta más adecuada es:
a. Realizar drenaje aspirativo con jeringa
b. Iniciar antibióticos orales
c. Iniciar antibióticos endovenosos, sin necesidad de drenaje
d. Realizar biopsia con aguja y solicitar baciloscopías
e. Iniciar antibióticos endovenosos y realizar drenaje en pabellón
El diagnóstico es un ántrax estafilocócico: infección de los folículos pilosos, que forman una masa inflamatoria (son como muchos furúnculos que confluyen). Se trata con cloxacilina o cefazolina endovenosa, más drenaje quirúrgico en pabellón.
La respuesta correcta es: Iniciar antibióticos endovenosos y realizar drenaje en pabellón
77
Usted atiende a un matrimonio, ya que él acaba de ser diagnosticado de hepatits B. Ella trae exámenes que descartan la infección, tanto actual, como previa, pero relata que mantienen actividad sexual con frecuencia y está asustada ante la posibilidad de enfermarse. ¿Cuál es la conducta más adecuada para con ella?
a. Tranquilizarla y explicarle que no hay riesgo de contagio
b. Explicarle que está contagiada, pero que recibiendo antivirales, tanto ella, como su marido no correrán mayor peligro
c. Vacunarla contra la hepatitis B
d. Administrar gamaglobulina específica anti-VHB
e. Explicar que la única forma de evitar el contagio es usando métodos de barrera como anticonceptivo (preservativo)
Es una pregunta discutible, ya que aunque la vacuna es la medida más adecuada, si ha habido una relación sexual reciente, además puede indicarse la IgG específica anti-VHB (su indicación más clara es el hijo de madre con VHB, en que recibe la vacuna y la inmunoglobulina).
Además, hasta que haya desarrollado la inmunidad, no está de más usar los métodos de barrera.
La respuesta correcta es: Vacunarla contra la hepatitis B
78
Un paciente acude a la consulta por un cuadro de malestar general importante, asociado a mialgias y fiebre, que inició 10 días después de haber regresado de un viaje a Brasil. Al examen físico se aprecia pálido, con esplenomegalia y en sus exámenes destaca un hemograma con Hcto: 25%, blancos: 12.000 por mm3, plaquetas: 60.000 por mm3. Además, presenta elevación discreta de las transaminasas. El diagnóstico más probable es:
a. Malaria
b. Dengue
c. Fiebre amarilla
d. Fiebre tifoidea
e. Leptospirosis
Tanto la malaria, como el dengue pueden producir fiebre, mialgias, hepatitis, etc. Sin embargo, la presencia de anemia sugiere fuertemente una malaria (puede venir además con trombopenia y con leucocitosis o leucopenia). En cambio el dengue generalmente no tiene anemia, sino hemoconcentración, con leucocitosis y plaquetopenia.
La fiebre amarilla tiene un cuadro distinto, con ictericia o una especie de sepsis viral, con compromiso gastrointestinal y hemorragias (“vómito negro”).
La fiebre tifoidea tiene diarrea y su hemograma se caracteriza por leucopenia con desviación izquierda.
La leptospirosis suele tener fiebre, malestar general, meningitis aséptica, conjuntivitis hemorrágica, más hepatitis e insuficiencia renal.
La respuesta correcta es: Malaria
79
Un paciente diabético de 65 años consulta por un cuadro de malestar general, rinorrea purulenta y luego rápido deterioro del estado general, aparición de eritema en la cara y nariz, con dificultad para ver, proptosis del ojo derecho, y finalmente compromiso de consciencia. El agente etiológico más probable es:
a. Pseudomona aureginosa
b. Staphilococcus aureus
c. Streptococcus pneumoniae
d. Aspergillus
e. Mucor
Tiene una mucormicosis clásica: diabético (o neutropénico) con una sinusitis de rápida instalación, muy agresiva (con proptosis, necrosis cutánea, invasión del cerebro).
Se trata con anfotericina liposomal endovenosa, más resección quirúrgica de las áreas comprometidas (es muy deformante y generalmente letal).
La respuesta correcta es: Mucor
80
Una paciente de 35 años, embarazada presenta un cuadro de fiebre, mialgias y aparición de un exantema vesicular generalizado, muy pruriginoso. Dos días después inicia cuadro de tos, con disnea, constatándose taquipnea importante y desaturación arterial de oxígeno, por lo que se solicita una radiografía de tórax, que muestra un infiltrado intersticial bilateral, difuso. El diagnóstico más probable es:
a. Listeriosis
b. Leptospirosis
c. Neumonía varicelatosa
d. Neumonía estafilocócica
e. Tuberculosis miliar
Comenzó como una varicela clásica: exantema pruriginoso vesiculopustular (aunque luego se vuelve polimorfo), precedido por fiebre, mialgias y compromiso del estado general.
En los adultos y especialmente en las embarazadas tiene riesgo de evolucionar a una neumonía viral grave (neumonía varicelatosa o neumonitis varicelatosa), la que se debe tratar con sopor y aciclovir por vía endovenosa.
La respuesta correcta es: Neumonía varicelatosa
81
Un paciente de 30 años presenta un cuadro de tos, con expectoración, asociado a malestar general, fiebre y posteriormente, dificultad respiratoria. Al examen físico está taquipneico a 35 rpm, febril y taquicárdico a 100x’, con saturación arterial de 90% a FiO2 ambiental. El examen pulmonar muestra crepitaciones en la base izquierda. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra una imagen de condensación del lóbulo inferior izquierdo. ¿Qué tratamiento antibiótico es el más adecuado para este paciente?
a. Ceftriaxona
b. Amoxicilina más ácido clavulánico
c. Amoxicilina
d. Ceftriaxona más levofloxacino
e. Azitromicina
Es una neumonía con criterios de hospitalización, por lo que se trata con ceftriaxona. Si bien no cumple con los criterios del CURB 65, sí tiene una desaturación arterial importante, por lo que requiere oxígeno.
La respuesta correcta es: Ceftriaxona
82
Un paciente VIH presenta un cuadro de cefalea, seguido de compromiso de consciencia y parálisis del tercer nervio craneal izquierdo. Presenta además signos meníngeos, por lo que se realiza un TAC de cerebro, que descarta signos de hipertrofia endocraneana. Se procede a realizar una punción lumbar, que muestra elevación de las proteínas a 180 mg/dl, células de 740 por mm3, con 85% de mononucleares y glucorraquia de 20 mg/dl. El diagnóstico más probable es:
a. Meningitis bacteriana aguda
b. Meningitis herpética
c. Toxoplasmosis cerebral
d.Leucomalacia multifocal progresiva
e. Tuberculosis meníngea
Por tener predominio mononuclear, con glucosa baja, es una TBC meníngea. Sin embargo, en un paciente VIH también puede ser un criptococosis meníngea, aunque suele tener menos de 100 células (en este caso no está en las alternativas).
La respuesta correcta es: Tuberculosis meníngea
83
Un paciente, hospitalizado por un AVE secuelado, hace 2 meses, presenta un cuadro de fiebre y malestar general, por lo que se realiza un hemocultivo, que muestra desarrollo de un Staphilococcus aureus meticilino resistente (SAMR). ¿Qué tratamiento es el más adecuado para el manejo de este paciente?
Seleccione una:
a. Cefepime
b. Vancomicina
c. Cloxacilina
d. Gentamicina
e. Imipenem
El SAMR tiene resistencia por mutación de PBP (Penicilin binding protein) por lo que ningún betalactámico lo cubre, ni siquiera los carbapenémicos, así que el tratamiento de elección es la vancomicina, un glicopéptido.
La respuesta correcta es: Vancomicina
84
El tratamiento más adecuado para un paciente con disentería amebiana es:
a. Cotrimoxazol
b. Mebendazol
c. Metronidazol
d. Clindamicina
e. Aztreonam
Las Entamoeba hystolítica se trata con metronidazol.
La respuesta correcta es: Metronidazol
85
¿Cuál es el diagnóstico más probable ante un paciente que presenta simultáneamente unA insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada y un megacolon, con pseudosbtrucción intestinal?
a. Triquinosis
b. Endocarditibs bacteriana subaguda
c. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
d. Enfermedad de Chagas
e. Infección por enterovirus
Sería una enfermedad de Chagas en la fase dilatada. Recordar que en la fase inicial es muy inespecífica, excepto el signo de Romaña (edema de un párpado), por lo que lo característico es la fase dilatada, que cursa con megacolon, megaesófago y miocardiopatía dilatada.
La respuesta correcta es: Enfermedad de Chagas
86
Identifique la asociación INCORRECTA entre la patología y el tipo de aislamiento que debe recibir:
a. Infección por estafilococo áureo meticilino resistente – Aislamiento de contacto
b. Infección por Clostridium difficile – Aislamiento de contacto
c. Varicela – Aislamiento de contacto
d. Sarampión – Aislamiento respiratorio
e. Influenza – Aislamiento de gotitas, en cohorte
Todos los paciente deben recibir precauciones estándar (lavado de manos antes y después de atenderlo y uso de guantes ante procedimientos en el que se verán expuestos a fluidos). Si hay infección por algún microorganismo es posible que requieran aislamientos, que son 3 tipos:
- Aislamiento de contacto: uso de pechera y guantes incluso si no se entrará en contacto con fluidos y se destinan un fonendo, manguito de presión, etc. al paciente aislado de manera exclusiva. Los microorganismos resistentes a antibióticos y los gastrointestinales suelen recibir aislamiento de contacto.
- Aislamiento de gotitas: a lo anterior se agrega que. al estar a menos de un metro de distancia del paciente, se debe usar mascarilla y la cama del paciente debe estar al menos a un metro de distancia de las demás (las gotitas avanzan un metro). En general todas las infecciones respiratorias y las meningitis se aíslan de esta forma.
- Aislamiento respiratorio: El uso de mascarilla se extiende a todo el cuarto del paciente, por lo que debe tener un cuarto exclusivo para él e idealmente debe estar equipado con un extractor de aire. Solo 3 enfermedades reciben este aislamiento: TBC, Sarampión y Varicela.
Si hay un brote o varios casos, se pueden aislar todos juntos, ya que no hay riesgo de transmisión entre los que ya están enfermos. Esto se llama aislamiento de cohortes.
La respuesta correcta es: Varicela – Aislamiento de contacto
87
Un paciente es diagnosticado de VIH, mediante un Elisa y Western Blot. Se solicitan linfocitos CD4, los que resultan en 150 por mm3. El paciente ha presentado 4 episodios de sinusitis en el último año, todos los que han respondido a tratamiento antibiótico oral. Actualmente se encuentra asintomático. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar triterapia y profilaxis primaria para Pneumocystis
b. Solicitar PCR para VIH
c. Iniciar fluconazol oral
d. Iniciar triterapia y solicitar IgM para CMV.
e. Observar evolución
Tiene VIH en etapa 3B (3: menos de 200 CD4+ por mm3; B: infecciones bacterianas no invasivas). Por tener menos de 350 CD4 tiene indicación de triterapia (hoy la OMS recomienda dejar TAR a todos) y por tener menor de 200 CD4 además tiene indicación de cotrimoxazol como profilaxis de Pneumocystis.
La respuesta correcta es: Iniciar triterapia y profilaxis primaria para Pneumocystis
88
Un paciente de 60 años, indigente, es diagnosticado de tuberculosis pulmonar, por lo que inicia el tratamiento habitual, controlándose con baciloscopías mensuales, las que resultan: Mes 1: positiva, mes 2: negativa, mes 3: negativa, mes 4: positiva. Usted lo atiende al finalizar el cuarto mes, en la fase bisemanal (rifampicina + isoniazida), con el resultado de la baciloscopía. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Mantener el tratamiento y controlar con nuevas baciloscopías y el resultado del cultivo de Koch en un mes
b. Reiniciar el tratamiento en fase diaria con 4 fármacos
c. Solicitar PCR para tuberculosis
d. Derivar a especialista, para inicio de tratamiento secundario, con 4 fármacos
e. Solicitar PPD y radiografía de tórax y decidir conducta según resultados
El fracaso del tratamiento de la tuberculosis se diagnostica con el cultivo para Mycobacterias, no solo con la baciloscopía, sin embargo, si se mantienen positivas las BK hasta el cuarto mes, o si aparecen 2 baciloscopías positivas seguidas, se debe sospechar fracaso y mientras el cultivo está pendiente, se inicia tratamiento secundario. En este caso solo tiene una BK positiva, por lo que lo más indicado es mantener el tratamiento y esperar el resultado del cultivo, ya que es probable que solo sea una eliminación esporádica de bacilo muerto.
La respuesta correcta es: Mantener el tratamiento y controlar con nuevas baciloscopías y el resultado del cultivo de Koch en un mes
89
Un paciente de 45 años, con promiscuidad sexual inicia disuria intensa, asociada a secreción uretral purulenta, que mancha sus calzoncillos. ¿Qué examen es más adecuado para realizar el diagnóstico?
a. VDRL y luego confirmar con una prueba treponémica
b. Cultivo de secreción uretral
c. Serología para gonorrea y Chamydia
d. Gram de secreción uretral
e. Hemograma y hemocultivo
En los hombres, el estudio etiológico de la uretriris sigue siendo el Gram. En las mujeres en cambio, el Gram tiene baja sensibilidad, por lo que se debe usar otros estudios, como la PCR o el cultivo, según la fuente que se lea.
La respuesta correcta es: Gram de secreción uretral
90
Un paciente diagnosticado de VIH, presenta un cuadro de tos, con expectoración, asociado a malestar general, de 2 semanas de evolución, que ha ido empeorando, hasta presenta disnea de pequeños esfuerzos. Al examen físico se aprecia taquipneico y se auscultan crepitaciones y sibilancias en ambos campos pulmonares. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra relleno alveolointersticial bilateral, mayor en las bases. Se confirma la presencia de Pneumocystis jiroveci. El tratamiento más adecuado es:
a. Metronidazol
b. Cotrimoxazol
c. Anfotericina B
d. Albendazol
e. Fluconazol
El Pneumocystis jiroveci se trata con Cotrimoxazol. Además, recibe corticoides si hay hipoxemia. La dapsona, la clindamicina, la pentamidina y la pirimetamina son alternativas en el paciente alérgico.
La respuesta correcta es: Cotrimoxazol
91
Un paciente se realiza serologíapara virus hepatotropos, con el siguiente resultado:
Antígeno de superficie VHB (-), IgG VHBs (+), IgG VHBc (+), IgM VHBc (-), IgG VHC (-), IgM VHC (-). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Hepatitis B crónica
b. Hepatitis B aguda
c. Paciente sano, que tuvo hepatitis B y se recuperó
d. Hepatitis B y C crónicas
e. Hepatitis C
Todos los anticuerpos contra la hepatitis C están negativos, por lo que no puede ser una hepatitis C.
Tiene el antígeno de superficie negativo, por lo que no tiene hepatitis B.
Tiene la IgM anticore negativa, por lo que no puede tener una hepatitis B aguda (en periodo de ventana podría tener el antígeno de superficie negativo).
Tiene la IgG antisuperficie positiva, por lo que está protegido de la hepatitis B, ya sea porque está vacunado o porque ya se enfermó y luego sanó.
Como la IgG anticore está positiva estuvo expuesto al virus y como ya sabemos que no cronificó (tiene el antígeno de superficie negativo), la única opción es que se enfermó y luego sanó.
La respuesta correcta es: Paciente sano, que tuvo hepatitis B y se recuperó
92
Un paciente de 22 años presenta un cuadro de malestar general y fiebre de 24 horas de evolución, lo que se agrega desorientación y compromiso de consciencia. Se realiza estudio, concluyéndose que padece de una meningitis meningocócica, por la cepa B, por lo que se inicia tratamiento. La conducta más adecuada con sus FAMILIARES, que viven con él, es:
a. Observar evolución
b. Indicarles ciprofloxacino en una dosis
c. Indicarles amoxicilina por 2 días
d. Indicarles azitromicina en una dosis
e. Indicarles ceftriaxona por 7 días
La profilaxis de los contactos de meningococo se realiza con rifampicina por 2 días. Como alternativas está el ciprofloxacino v.o. 500 mg por 1 vez y la ceftriaxona i.m. 500 mg por 1 vez.
La respuesta correcta es: Indicarles ciprofloxacino en una dosis
93
Una paciente presenta una piolonefritis aguda de tratamiento ambulatorio, con urocultivo pendiente. El tratamiento de elección será:
a. Cefadroxilo
b. Clindamicina
c. Ampicilina
d. Metronidazol
e. Amoxicilina más ácido clavulánico
Ciprofloxacino y otras quinolonas, así como el cefadroxilo y otras cefalosporinas de primera y segunda generación son el tratamiento de elección para el tratamiento ambulatorio de la pielonefritis. Se dejan por 7 a 10 días. La nitrofurantoína, solo sirve en el tratamiento de la ITU baja.
La respuesta correcta es: Cefadroxilo
94
Un paciente de 65 años presenta una osteomielitis aguda en la tibia derecha, la que se confirma con una resonancia magnética nuclear. La conducta más adecuada en este momento es:
a. Iniciar vancomicina endovenosa
b. Iniciar cloxacilina endovenosa
c. Iniciar ceftriaxona endovenosa
d. Realizar cirugía de inmediato e iniciar antibióticos una vez obtenido el resultado del cultivo de muestra ósea
e. Realizar cultivo por punción e iniciar antibióticos, una vez obtenido el resultado de dicho cultivo
La gran mayoría de las osteomielitis son por Staphilococcus aureus sensibles, por lo que se tratan con cloxacilina endovenosa. Solo si no responden o si cronifican, se terminan operando, con la remoción del todo el tejido infectado.
La respuesta correcta es: Iniciar cloxacilina endovenosa
95
Un paciente de 50 años presenta fiebre y aparición de una lesión en el muslo izquierdo. Inicialmente era una placa eritematosa y algo dolorosa, de bordes difíciles de definir y de cerca de 10 cm de diámetro mayor. Se solicita un hemograma, que muestra leucocitosis, de predominio neutrofílico. El diagnóstico más probable es:
a. Erisipela
b. Ectima
c. Celulitis
d. Fasceítis necrotizante
e. Shock tóxico
Es una celulitis clásica, en especial por los "bordes difíciles de definir". Es causada por S. aureus y S. pyogenes, por lo que se trata con cloxacilina endovenosa.
La respuesta correcta es: Celulitis
96
Una paciente de 18 años consulta por malestar general, asociado a fiebre de 38,8°C y odinofagia muy intensa, de un día de evolución. Al examen físico se ve decaída, con frecuencia cardíaca y presión arterial normal. Se palpan adenopatías cervicales bilaterales y se observa una faringe muy eritematosa, con exudado amigdalino bilateral, grisáceo, en pequeñas placas. Se solicita un hemograma, que muestra lecocucitos 13.000 por mm3, con 85% de neutrófilos. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Solicitar Elisa VIH
b. Solicitar IgM VCA
c. Solicitar hemocultivo
d. Iniciar aciclovir
e. Iniciar antibióticos
Es una amigdalitis pultácea que se trata con penicilina o con amoxicilina (macrólidos en alérgicos). No tiene signos catarrales y tiene signos que orientan a bacteria (dolor muy intenso, placas grisáceas). Además, el hemograma muestra leucocitosis de predominio neutrofílico, por lo que orienta a bacteriana. La mononucleosis, en cambio, produce linfocitosis.
La respuesta correcta es: Iniciar antibióticos
97
Un paciente de 30 años presenta un cuadro de diarrea aguda, de 2 días de evolución, acuosa, asociada a dolor abdominal tipo cólico. Además de hidratar, ¿Qué antibiótico debe administrarse?
a. Ninguno
b. Metronidazol oral
c. Ciprofloxacino oral
d. Amoxicilina oral
e. Cefradina oral
Las diarreas agudas por regla general no requieren antibióticos, porque son virales. Las indicaciones de antibióticos son disentería, fiebre mayor a 2 días y algún contexto epidemiológico que oriente a bacterias que requieran antibióticos (diarrea del viajero, intoxicación alimentaria en brote por Salmonella, brote de cólera, etc).
La respuesta correcta es: Ninguno
98
Un paciente de 64 años llega de un viaje a Brasil. Al día siguiente inicia un cuadro de malestar general, asociado a fiebre alta e intensas mialgias generalizadas. Al examen físico destacan múltiples petequias en la zona del brazo, donde se le tomó la presión (signo del torniquete). El diagnóstico más probable es:
a. Fiebre amarilla
b. Influenza
c. Malaria
d. Dengue
e. Enfermedad de Chagas
Es un dengue clásico (fiebre alta y mialgias intensas, más signo del torniquete). Como cosa adicional, el dengue puede presentar un exantema eritematoso en "mar rojo, con islas blancas". Su hemograma no tiene anemia, lo que lo diferencia de la malaria.
La respuesta correcta es: Dengue
99
El tratamiento de elección de la enfermedad por arañazo de gato es:
a. Ceftriaxona
b. Ciprofloxacino
c. Metronidazol
d. Azitromicina
e. Tetraciclina
En general los macrólidos son el tratamiento de elección para la Bartonella Henselae
La respuesta correcta es: Azitromicina
100
Un paciente de 6 años presenta un cuadro de malestar general, odinofagia y fiebre de 38°C, seguido de aparición de vesículas en las manos y pies, que compromete palmas y plantas. Además, se aprecian algunas úlceras en el paladar blando. ¿Qué fármaco es el más adecuado para el manejo de este paciente?
a. Valaciclovir
b. Paracetamol
c. Prednisona
d. Aspirina
e. Amoxicilina
Es un síndrome pie mano boca clásico, que se trata de manera sintomática y de elección con paracetamol. Si bien la aspirina sirve para el tratamiento sintomático, no es de elección porque tiene más efectos adversos (falla renal, úlcera gastroduodenal, síndrome de Reye).
La respuesta correcta es: Paracetamol
101
Un paciente de 80 años presenta un cuadro de dificultad respiratoria, asociada a fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. Al examen físico se ve desorientado, con taquipnea de 40 rpm y cianosis. Su saturación arterial de oxígeno es de 66%, que mejora a 75% al dar oxígeno al 40%. Su frecuencia cardíaca es 110 x’, y su presión arterial es de 90/50 mmHg, además de tener una temperatura de 40°C. Se solicita una radiografía de tórax que demuestra una imagen sugerente de neumonía bilateral, que afecta los lóbulos inferiores de ambos pulmones y el lóbulo medio. Su hemograma muestra leucocitosis de predominio neutrofílico. ¿Qué tratamiento antibiótico es el más adecuado para este paciente?
a. Ceftriaxona
b. Amoxicilina más ácido clavulánico
c. Vancomicina más clindamicina
d. Ceftriaxona más levofloxacino
e. Azitromicina más cloxacilina
Requiere de hospitalización en UCI, porque necesita conectarse a Ventilación mecánica, dado que tiene una insuficiencia respiratoria severa. Por regla general, las neumonías en la UCI se tratan con ceftriaxona más azitromicina o levofloxacino.
La respuesta correcta es: Ceftriaxona más levofloxacino
102
Un paciente VIH, sin terapia antirretroviral presenta un cuadro de cefalea, seguido de desorientación. Al examen físico se constata rigidez de nuca y signo de Brudzinsky. Por ello se realiza un TAC de cerebro, que resulta normal y no muestra signos de hipertrofia endocraneana, por lo que se procede a realizar una punción lumbar, que muestra elevación de las proteínas a 80 mg/dl, células de 40 por mm3, 90% de mononucleares y glucorraquia de 20 mg/dl. El diagnóstico más probable es:
a. Meningitis bacteriana
b. Meningitis herpética
c. Toxoplasmosis cerebral
d. Leucomalacia multifocal progresiva
e. Criptococosis meníngea
La criptococosis se presenta como una meningitis subaguda, con glucosa baja y pleocitosis (elevación de las cléulas) mononuclear. Puede ser igual a la TBC meníngea, por lo que siempre se debe confirmar con la tinción de tinta china.
La respuesta correcta es: Criptococosis meníngea
103
Un paciente, hospitalizado por un AVE secuelado, hace 2 meses, presenta un cuadro de disuria y orinas de mal olor, por lo que se realiza un urocultivo, que muestra desarrollo de una Klebsiella penumoniae BLEE positiva (Betalactamasa de espectro expandido). ¿Qué tratamiento es el más adecuado para el manejo de este paciente?
a. Cefepime
b. Cefoperazona más sulbactam
c. Ceftrixona
d. Ampicilina endovenosa
e. Imipenem
Las bacterias BLEE se tratan de elección con carbapenémicos (ejemplo: imipenem), ya que son resistentes a todas las cefalosporinas. El ertapenem es más barato, pero no cubre Pseudomona (habría sido una respuesta correcta, de hecho, más correcta que el imipenem, porque es una Klebsiella y no una Pseudomona).
La respuesta correcta es: Imipenem
104
El tratamiento más adecuado para un paciente con un absceso pulmonar es:
a. Amoxicilina
b. Ceftriaxona
c. Metronidazol
d. Clindamicina
e. Levofloxacino
La clindamicina es el tratamiento de elección para el absceso pulmonar (cubre bien anaerobios y también los gram positivos). Se debe además, realizar drenaje postural (si falla, se hace transbronquial).
La respuesta correcta es: Clindamicina
105
Un paciente presenta malestar abdominal y baja de peso. Se solicita un examen parasitológico de deposiciones, que muestra huevos y proglótidas de Taenia sollium. ¿Cómo se infestó?
a. Comiendo alimentos contaminados con heces de cerdo
b. Comiendo alimentos contaminados con heces humanas
c. Comiendo carne de cerdo con cisticercos
d. Comiendo plantas acuáticas infestadas, como los berros
e. Mediante la picadura de un insecto
La teniasis se contagia con la ingesta de carne con cisticercos (la T. solium es carne de cerdo, la T. Saginata es con carne de vaca y el D. Latum es con carne de pescado). La cisticercosis, en cambio, se contagia consumiendo alimentos contaminados con deposiciones humanas (con huevos de T. solium)
La respuesta correcta es: Comiendo carne de cerdo con cisticercos
106
Un paciente de 50 años es diagnosticado de tuberculosis, mediante baciloscopías, las que resultan positivas (Se solicitaron 4 y todas resultan positivas). Debido a que padece de comorbilidades y a su estado de desnutrición, se decide hospitalizar, para iniciar tratamiento. ¿Qué tipo de precauciones deben indicarse?
a. Precauciones estándar
b. Precauciones de contacto (aislamiento de contacto)
c. Precauciones de gotitas (aislamiento de gotitas)
d. Precauciones respiratorias (aislamiento respiratorio)
e. Ningún tipo de precaución, ya que la tuberculosis no es contagiosa entre personas
Tuberculosis, varicela y sarampión son las 3 enfermedades que requieren aislamiento respiratorio, ya que se transmiten por microgotas. Por tanto, son patologías muy contagiosas.
La respuesta correcta es: Precauciones respiratorias (aislamiento respiratorio)
107
Un paciente con promiscuidad sexual acude a control médico, donde se le realiza un Elisa para VIH, el que resulta positivo. Se repite el examen y nuevamente resulta positivo. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Iniciar triterapia de inmediato
b. Confirmar con PCR para VIH
c. Solicitar antígenos virales, como la proteína p24
d. Solicitar un Western Blot para VIH y recuento de linfocitos T helper (CD4+)
e. Solicitar nuevo Elisa en 3 meses, por probable falso positivo
Luego de 2 elisas positivos para VIH, se debe confirmar el diagnóstico con Western Blot. Además, los niveles de CD4 permiten saber el estado inmune para decidir el inicio de profilaxis de infecciones oportunistas.
La respuesta correcta es: Solicitar un Western Blot para VIH y recuento de linfocitos T helper (CD4+)
108
Un paciente de 60 años, indigente, es diagnosticado de tuberculosis pulmonar, por lo que inicia el tratamiento habitual, sin embargo, deja de ir a los controles y por tanto, deja de recibir el tratamiento, luego de 2 meses (al haber completado la fase diaria). Usted lo recibe 2 años después, asintomático. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Solicitar baciloscopías y decidir conducta según resultados
b. Solicitar PPD y radiografía de tórax y decidir conducta según hallazgos
c. Continuar el tratamiento, con la fase bisemanal
d. Reiniciar el tratamiento, desde la fase diaria
e. Observar evolución, sin necesidad de exámenes, ni fármacos
Lo más importante frente a un abandono (Se define como 4 semanas sin tratamiento) es solicitar una baciloscopía, ya que es la que define la conducta y el tratamiento. Si está negativa, por haber pasado más un año, se puede observar. Si está positiva, se debe reiniciar el tratamiento desde cero.
Si hubiese suspendido, por menos de 4 semanas, se debería retomar el tratamiento donde lo dejó.
La respuesta correcta es: Solicitar baciloscopías y decidir conducta según resultados
109
Un paciente de 45 años, homosexual, sin pareja estable, presenta un cuadro de fiebre y malestar general, asociado a aparición de un exantema máculo-papular, que compromete la cara, tronco y extremidades, con compromiso de las palmas y las plantas. ¿Qué examen es más adecuado para realizar el diagnóstico?
a. VDRL y luego confirmar con una prueba treponémica
b. PCR parea VIH
c. Elisa para VIH
d. Gram de secreción uretral
e. Hemograma y hemocultivo
Se sospecha una sífilis secundaria (por el exantema con compromiso del palpmas y plantas), la que se diagnostica con la clínica más una prueba no treponémica, como el VDRL (bastan esas dos cosas para tratarla). Sin embargo, igual se suele confirmar después con una prueba treponémica. Recordar que es la promiscuidad sexual y no la orientación sexual lo que aumenta el riesgo de infecciones de transmisión sexual.
La respuesta correcta es: VDRL y luego confirmar con una prueba treponémica
110
Un niño presenta dolor abdominal intermitente. Se realiza exámenes que muestran anemia ferropénica y eosinofilia. La madre refiere además que ha visto gusanos en sus deposiciones y el parasitológico de deposiciones confirma la presencia de Ascaris lumbricoides. El tratamiento más adecuado es:
a. Metronidazol
b. Praziquantel
c. Nifurtimox
d. Albendazol
e. Sulfas
La ascariasis se trata con albendazol.
La respuesta correcta es: Albendazol
111
¿Cuál de los siguientes patrones de marcadores virales es más sugerente de una Hepatitis B crónica?
a. Antígeno de superficie VHB (+), IgG anti VHBs (-), IgG anti VHBc (+), IgM anti VHBc (-)
b. Antígeno de superficie VHB (+), IgG anti VHBs (-), IgG anti VHBc (-), IgM anti VHBc (+)
c. Antígeno de superficie VHB (-), IgG anti VHBs (-), IgG anti VHBc (-), IgM anti VHBc (+)
d. Antígeno de superficie VHB (-), IgG anti VHBs (+), IgG anti VHBc (-), IgM anti VHBc (-)
e. Antígeno de superficie VHB (-), IgG anti VHBs (+), IgG anti VHBc (+), IgM anti VHBc (-)
A) Hepatitis B crónica; B) Hepatitis B aguda; C) Hepatitis B aguda en periodo de ventana; D) Vacunado; E) Paciente que tuvo hepatitis B, pero no cronificó y sanó.
La respuesta correcta es: Antígeno de superficie VHB (+), IgG anti VHBs (-), IgG anti VHBc (+), IgM anti VHBc (-)
112
Un paciente de 22 años presenta un cuadro de malestar general y fiebre de 24 horas de evolución, lo que se agrega desorientación y agresividad. Además, ha convulsionado en dos oportunidades. Se solicita un TAC de cerebro, que muestra una lesión en el lóbulo temporal izquierdo y una punción lumbar, que resulta hemorrágica. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar ceftriaxona más vancomicina endovenosa y proseguir con el estudio
b. Iniciar corticoides endovenosos y proseguir con el estudio
c. Iniciar aciclovir endovenoso y proseguir con el estudio
d. Iniciar ceftriaxona más ampicilina endovenosa y proseguir con el estudio
e. Iniciar fármacos antituberculosos y proseguir con el estudio
Se sospecha una encefalitis herpética, tanto por la clínica: fiebre, cefalea y desorientación, como por la punción lumbar hemorrágica. La mera sospecha es indicación de aciclovir endovenoso. Se estudia con PCR para VHS en LCR.
La respuesta correcta es: Iniciar aciclovir endovenoso y proseguir con el estudio
113
Una paciente presenta una pielonefritis aguda grave, por lo que se decide su manejo hospitalizada. El urocultivo muestra desarrollo de una E. coli multisensible. El tratamiento de elección será:
a. Ceftriaxona endovenosa
b. Clindamicina endovenosa
c. Ampicilina endovenosa
d. Metronidazol endovenoso
e. Ciprofloxacino endovenoso
Las PNA graves se tratan con cefalosporinas de tercera generación, como antibiótico de elección (ceftriaxona o cefotaximo). Ciprofloxacino EV es muy caro, aunque sí cubre (el ciprofloxacino oral es barato y se usa en las PNA leves).
La respuesta correcta es: Ceftriaxona endovenosa
114
Un paciente de 75 años presenta una monoartritis aguda de rodilla izquierda, que es puncionada, mostrando un líquido turbio, con presencia de cristales de pirofosfato de calcio y abundantes cocáceas gram positivas. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar vancomicina endovenosa y realizar aseo quirúrgico de la articulación
b. Iniciar cloxacilina endovenosa y realizar aseo quirúrgico de la articulación
c. Iniciar ceftriaxona endovenosa y realizar aseo quirúrgico de la articulación
d. Iniciar cloxacilina endovenosa
e. Iniciar ceftriaxona endovenosa
Es una artritis séptica por S. aureus (por ser G+). Se trata con cloxacilina endovenosa más aseo quirúrgico, idealmente por artroscopia. La vancomicina está indicada en las infecciones por SAMR. La ceftriaxona sería correcta en una infección por gonococo (cocácea Gram negativa intracelular).
La respuesta correcta es: Iniciar cloxacilina endovenosa y realizar aseo quirúrgico de la articulación
115
Un paciente de 50 años presenta fiebre y aparición de una lesión en el muslo izquierdo. Inicialmente era una placa eritematosa y dolorosa, de bordes fáciles de definir y de cerca de 10 cm de diámetro mayor, pero luego creció rápidamente en cosa de horas, hasta alcanzar los 30 cm y volverse muy dolorosa. Al examen físico se aprecian áreas violáceas y equimóticas, con otras negruzcas, en la lesión y el paciente se observa de aspecto séptico. El agente etiológico más probable es:
a. Pseudomona aureginosa
b. Staphilococcus aureus
c. Neisseria meningitidis
d. Staphilococcus epidermidis
e. Streptococcus pyogenes
Es una fasceítis necrotizante o fascitis necrosante (aunque inicialmente parecía una celulitis, pero luego aparecieron las zonas violácea, equimóticas y negras de la necrosis). El SGA o S. Pyogenes es la causa más frecuente.
La respuesta correcta es: Streptococcus pyogenes
116
Una paciente de 18 años consulta por malestar general, asociado a fiebre de 38,8°C y odinofagia. Al examen físico se ve decaída, con frecuencia cardíaca y presión arterial normal. Se palpan adenopatías cervicales bilaterales y se observa una faringe eritematosa, con exudado amigdalino bilateral, blanquecino, que recubre gran parte de la superficie amigdalina. Además, se palpa cierto grado de esplenomegalia. ¿Qué examen es más adecuado para confirmar el diagnóstico?
a. Elisa VIH
b. IgM VCA
c. Hemocultivo
d. IgM para Bartonella
e. Cultivo faríngeo
La clínica es de mononucleosis, que se confirma con IgM VCA (viral capsid antigen), que también se llama IgM VEB (virus Ebstein Baar).
La respuesta correcta es: IgM VCA
117
Un paciente de 30 años presenta un cuadro de disentería aguda, de 2 días de evolución, asociado a fiebre y malestar general. Además de hidratar se debe:
a. Iniciar cloxacilina oral
b. Iniciar metronidazol oral
c. Iniciar ciprofloxacino oral
d. Iniciar amoxicilina oral
e. Observar evolución
La disentería se trata de elección con ciprofloxacino, porque cubre Shigella y E. Coli (ECEI: E. coli enteroinvasora)
La respuesta correcta es: Iniciar ciprofloxacino oral
118
Un paciente de 34 años llega de un viaje a las playas de Ecuador (Montañita). Al día siguiente inicia un cuadro de malestar general, asociado a fiebre alta e intensas mialgias generalizadas. Al examen físico además se aprecian algunas petequias en las extremidades y se solicita un hemograma que muestra Hcto: 48%, plaquetas: 90.000 y blancos 11.000. El diagnóstico más probable es:
a. Fiebre amarilla
b. Influenza
c. Malaria
d. Dengue
e. Enfermedad de Chagas
Tiene las petequias, la trombopenia y la clínica de mialgias intensas y fiebre alta del dengue. Habitualmente no tiene anemia (la anemia orienta a malaria).
La respuesta correcta es: Dengue
119
El tratamiento de elección de la fiebre tifoidea es, actualmente:
a. Ceftriaxona
b. Ciprofloxacino
c. Metronidazol
d. Rifampicina
e. Tetraciclina
El ciprofloxacino además logra eliminar la portación biliar. La ceftriaxona sí lo cubre y se puede dejar en un caso con sepsis y necesidad de fármacos endovenosos.
La respuesta correcta es: Ciprofloxacino
120
Un paciente de 20 años presenta un cuadro de malestar general y fiebre de 38°C, seguido de aparición de un exantema generalizado, que inició en la cara y luego se extendió al tronco y finalmente las extremidades. El exantema es muy pruriginoso y es de tipo vesículo-pustular, que evoluciona luego a costras. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar valaciclovir oral, asociado a pracetamol y un antihistamínico H1
b. Iniciar ibuprofeno y observar evolución
c. Iniciar corticoides orales y un antihistamínico H1
d. Iniciar aspirina y un antihistamínico H1
e. Iniciar antibióticos orales, con cobertura para gram positivos
Es una varicela clínica (diagnóstico es clínico). Se trata con aciclovir/valaciclovir en mayores de 13 años, más el tratamiento sintomático con paracetamol y antiH1.
La respuesta correcta es: Iniciar valaciclovir oral, asociado a pracetamol y un antihistamínico H1
121
Un paciente consulta porque recientemente mantuvo relaciones sexuales de riesgo y teme haberse contagiado de VIH. Tiene un Elisa VIH, que se realizó una semana después de dichas relaciones, el que está negativo. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar un Western Blot para VIH
b. Descartar el diagnóstico de VIH y dar de alta
c. Repetir el Elisa en 6 semanas
d. Iniciar zidovudina oral
e. Iniciar triterapia antirretroviral oral
SI se hubiese contagiado de VIH, está aún en el periodo de ventana, por lo que el Elisa puede ser un falso positivo. Por tanto, se debe repetir en 6 semanas, que es lo que dura el periodo de ventana (hasta 3 meses). La otra opción es medir carga viral o solicitar una PCR, ya que miden directamente el virus y positivizan luego de 7 a 10 días.
Si hubiese consultad dentro de las primeras 72 horas, podría haber tomado triterapia como profilaxis.
La respuesta correcta es: Repetir el Elisa en 6 semanas
122
Una mujer cursando un embarazo de 10 semanas de edad gestacional, se realiza un test Elisa para VIH, que resulta positivo, por lo que se realiza un Western Blot, que también resulta positivo. Está completamente asintomática y su recuento de linfocitos CD4 es 1.200 por mm3. La conducta más adecuada es:
a. Observar evolución hasta el momento del parto, el que debe ser por cesárea y durante el cual debe recibir zidovudina por vía endovenosa
b. Iniciar triterapia a las 24 semanas, administrar zidovudina endovenosa durante el parto, y realizar cesárea, a menos que su carga viral sea indetectable
c. Iniciar efavirenz de inmediato y realizar cesárea al momento del parto
d. Iniciar zidovudina de inmediato y realizar cesárea al momento del parto
e. Iniciar triterapia de inmediato y realizar cesárea al momento del parto
La profilaxis de transmisión vertical del VIH se hace con 5 medidas: 1. Triterapia que inicia a las 20-24 semanas (16 semanas si es que la carga viral es mayor a 100.000 copias). 2. Se debe dar zidovudina en el parto. 3. Debe hacerse cesárea, a menos que la carga viral sea menor a 1.000 copias por mm3. 4. Debe prohibirse la lactancia materna y 5. Debe darse triterapia al recién nacido. De todo lo mencionado, lo más importante es la triterapia en el embarazo.
De la triterapia hay algunos medicamentos que están contraindicados en el embarazo, como el efavirenz y la nevirapina.
La respuesta correcta es: Iniciar triterapia a las 24 semanas, administrar zidovudina endovenosa durante el parto, y realizar cesárea, a menos que su carga viral sea indetectable
123
¿Cuál de los siguientes pacientes NO debe recibir triterapia antirretroviral?
a. Paciente VIH asintomático, con carga viral de 100.000 copias por mm3
b. Paciente VIH asintomático, con CD4+ de 300 por mm3
c. Paciente VIH con 2 infecciones neumocócicas en el último año
d. Paciente sano con accidente cortopunzante con un paciente con conductas de riesgo para VIH, que no se ha realizado nunca un Elisa
e. Paciente con Elisa VIH positivo y Western Blot negativo
Según la OMS, todos los pacientes con VIH deben tratarse con triterapia. El Minsal aún mantiene la indicación en la etapa B (infecciones no definitorias de SIDA) y en CD4 menores a 350.
La opción E no tiene VIH, ya que el Western Blot descartó el diagnóstico de VIH y el Elisa era un falso positivo.
La respuesta correcta es: Paciente con Elisa VIH positivo y Western Blot negativo
124
¿Qué examen es el más adecuado para determinar el inicio de profilaxis para Pneumocystis jirovecii en un paciente con VIH?
a. Carga viral
b. Recuento de linfocitos CD4+
c. LDH plasmática
d. Inmunofluorescencia de expectoración
e. Serología para Pneumocystis
La profilaxis de infecciones oportunistas se decide según el recuento de CD4. Bajo 200 por mm3 se indica profilaxis para Pneumocystis. Bajo 100, para Toxoplasma y criptococ. Bajo 50, para MAC (Mycobacterium avium complex) y CMV (citomegalovirus).
La respuesta correcta es: Recuento de linfocitos CD4+
125
Un paciente, diagnosticado de VIH, sin tratamiento antirretroviral, consulta por disminución de su agudeza visual, de rápida evolución, bilateral, sin dolor. Su último recuento de linfocitos CD4, fue realizado hace más de dos años y era de 200 células por mm3. El agente más probable es:
a. Virus herpes 8
b. Virus JC
c. Virus herpes simplex
d. Toxoplasma gondii
e. Citomegalovirus
La coriorretinitis por CMV es la causa más frecuente de ceguera en el paciente VIH y se diagnostica simplemente con el fondo de ojo.
La respuesta correcta es: Citomegalovirus
126
Un paciente diagnosticado de VIH, consulta por disfagia. Al examen físico se aprecia algorra en la cavidad oral y su examen abdominal es normal. La etiología más probable de su disfagia es:
a. Esofagitis por Candida albicans
b. Esofagitis por Citomegalovirus
c. Esofagitis por Mycobacterium avium complex
d. Linfoma MALT esofágico
e. Sarcoma de Kaposi esofágico
La causa más frecuente de disfagia en el paciente VIH es la candidiasis esofágica. Y es más frecuente aún, si paralelamente tiene candidiasis oral.
Las otras causas son la esofagitis por CMV y la esofagitis herpética.
La respuesta correcta es: Esofagitis por Candida albicans
127
Un paciente presenta un cuadro de malestar general, odinofagia y fiebre, asociado a aparición de un exantema rosado, tenue, generalizado. Refiere haber tenido relaciones sexuales de riesgo hace un mes. ¿Qué examen es más adecuado para este paciente?
a. Elisa VIH
b. Western Blot VIH
c. PCR VIH
d. Recuento de linfocitos CD4 positivo
e. IgM VIH
Tiene un síndrome retroviral agudo, es decir, una infección aguda por VIH, la que está en periodo de ventana, por lo que de elección se debe medir directamente el virus, mediante PCR o antígenos virales (ej. Antígeno P24). Tanto Elisa, como Western Blot resultan negativos en el periodo de ventana, ya que miden anticuerpos.
La respuesta correcta es: PCR VIH
128
Un paciente VIH positivo, sin triterapia, consulta por convulsiones autolimitadas. Al examen físico se constata hemiparesia derecha. El diagnóstico más probable es:
a. Leucomalacia multifocal progresiva
b. Toxoplasmosis
c. Meningitis criptocócica
d. Encefalitis por VIH
e. Meningitis herpética
La primera causa de convulsiones en el paciente VIH es la toxoplasmosis, la que produce lesiones focales, por lo que puede tener además signos focales (hemiparesia en este caso). Si, en cambio, tuviese signos meníngeos, lo más probable sería una criptococosis meníngea.
La respuesta correcta es: Toxoplasmosis
129
Durante una cirugía traumatológica, de un paciente VIH, salta sangre dentro del ojo de un interno. ¿Cuál es la conducta para con este interno?
a. Observar evolución, sin necesidad de realizar exámenes
b. Observar evolución, solicitándole elisas seriados para VIH
c. Iniciar zidovudina oral, sin necesidad de realizar exámenes
d. Iniciar zidovudina oral, solicitándole elisas seriados para VIH
e. Iniciar triterapia oral, solicitándole elisas seriados para VIH
Tanto si el paciente tiene Elisa VIH positivo, como si no se ha realizado exámenes, la conducta en un accidente cortopunzante (y también en el contacto con fluidos de alto riesgo, como en este caso), es iniciar la triterapia profláctica. Solo se observa, cuando el paciente tiene negativo el Elisa.
La respuesta correcta es: Iniciar triterapia oral, solicitándole elisas seriados para VIH
130
Identifique la asociación INCORRECTA entre la infección oportunista y su tratamiento:
a. Neumonía por Pneumocystis jiroveci – Sulfametoxazol + trimetoprim
b. Toxoplasmosis cerebral – Primetamina + sulfadiazina
c. Candidiasis esofágica – Fluconazol oral
d. Coriorretinitis por citomegalovirus – Ganciclovir
e. Criptosporidiasis intestinal – Albendazol
El criptosporidium no tiene tratamiento, sino simplemente mejorar el estado inmune, con la triterapia. El albendazol sí sirve pare el microsporidium.
Las demás opciones se tratan de primera línea, con los fármacos que ahí aparecen.
La respuesta correcta es: Criptosporidiasis intestinal – Albendazol
131
Un paciente VIH, diagnosticado hace 2 años, asintomático y con controles regulares, presenta un último control de linfocitos CD4(+), que resulta 150 por mm3. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Iniciar triterapia antirretroviral y profilaxis con cotrimoxazol
b. Iniciar triterapia antirretroviral y profilaxis con cotrimoxazol, fluconazol y azitromicina
c. Iniciar profilaxis con cotrimoxazol
d. Iniciar profilaxis con cotrimoxazol, fluconazol y azitromicina
e. Iniciar triterapia antirretroviral
Tiene VIH, por lo que debe iniciar trterapia (según la OMS), además tiene menos de 350 CD4, por lo que también debe iniciar triterapia (según el Minsal). Además tiene menos de 200 CD4, por lo que debe iniciar profilaxis para Pneumocystis, con cotrimoxazol. No tiene menos de 50 CD4, por lo que no requiere profilaxis con azitromicina (para el MAC: Mycobacterum avium complex).
La respuesta correcta es: Iniciar triterapia antirretroviral y profilaxis con cotrimoxazol
132
El metronidazol es un antibiótico capaz de tratar las infecciones causadas por:
a. Cocáceas Gram positivas
b. Enteroparásitos unicelulares como la Entoameba y la Giardia
c. Bacilos Gram negativos
d. Histoparásitos como el Tripanosoma y el Plasmodium
e. Mycobacterias
El metronidazol cubre anaerobios y protozoos (amebas, giardiasis, tricomoniasis, balantidium, etc.).
La respuesta correcta es: Enteroparásitos unicelulares como la Entoameba y la Giardia
133
Un paciente de 56 años, sin antecedentes de importancia, se realiza un TAC de cerebro, como parte del estudio de una migraña. Se aprecian dos imágenes compatibles con neurocisticercos de 3 mm de diámetro cada uno. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar tratamiento con praziquantel por 6 semanas y realizar punción de los neurocisticercos con suero hipertónico
b. Iniciar tratamiento con nifurtimox
c. Resolver quirúrgicamente de inmediato
d. Observar evolución
e. Iniciar anticonvulsivantes profilácticos
El tratamiento de la neurocisticercosis varía caso a caso. Sin embargo, la regla general es que si son asintomáticos simplemente se observan. En este caso, se encontraron como hallazgo, por lo que se deben observar. Si bien el antecedente de migraña podría dar a entender que el paciente está sintomático, la verdad es que la cefalea de un cisticerco grande, sería la de un síndrome de hipertensión endocraneana (cefalea matinal, con náuseas, vómitos y edema de papila) y no una migraña. Además, que son muy pequeños (solo milímetros), por lo que no explican los síntomas.
La respuesta correcta es: Observar evolución
134
Un paciente, diagnosticado de VIH, sin tratamiento antirretroviral, consulta por disminución de su agudeza visual, de rápida evolución, bilateral, sin dolor. Su último recuento de linfocitos CD4, fue realizado hace más de dos años y era de 200 células por mm3. El agente más probable es:
a. Citomegalovirus
b. Virus herpes 8
c. Virus JC
d. Virus herpes simplex
e. Toxoplasma gondii
La coriorretinitis por CMV es la causa más frecuente de ceguera en el paciente VIH y se diagnostica simplemente con el fondo de ojo.
La respuesta correcta es: Citomegalovirus
135
El tratamiento de elección de la enfermedad por arañazo de gato es:
a. Ciprofloxacino
b. Tetraciclina
c. Metronidazol
d. Ceftriaxona
e. Azitromicina
En general los macrólidos son el tratamiento de elección para la Bartonella Henselae. Generalmente se prefiere la azitromicina por 5 días (menor duración que los demás macrólidos y solo una dosis diaria).
Como alternativas están la rifampicina, cotrimoxazol (sulfamteoxazol más trimetoprim), doxiciclina y el ciprofloxacino.
La respuesta correcta es: Azitromicina
136
Un paciente de 65 años presenta una osteomielitis aguda en la tibia derecha, la que se confirma con una resonancia magnética nuclear. La conducta más adecuada en este momento es:
a. Iniciar vancomicina endovenosa
b. Iniciar cloxacilina endovenosa
c. Realizar cirugía de inmediato e iniciar antibióticos una vez obtenido el resultado del cultivo de muestra ósea
d. Iniciar ceftriaxona endovenosa
e. Realizar cultivo por punción e iniciar antibióticos, una vez obtenido el resultado de dicho cultivo
La gran mayoría de las osteomielitis son por Staphilococcus aureus sensibles, por lo que se tratan con cloxacilina endovenosa. Solo si no responden o si cronifican, se terminan operando, con la remoción del todo el tejido infectado.
La respuesta correcta es: Iniciar cloxacilina endovenosa
137
Un niño presenta dolor abdominal intermitente. Se realiza exámenes que muestran anemia ferropénica y eosinofilia. La madre refiere además que ha visto gusanos en sus deposiciones y el parasitológico de deposiciones confirma la presencia de Ascaris lumbricoides. El tratamiento más adecuado es:
a. Sulfas
b. Metronidazol
c. Nifurtimox
d. Albendazol
e. Praziquantel
La ascariasis se trata con albendazol o mebendazol.
La respuesta correcta es: Albendazol
138
Un niño de 6 años consulta por un cuadro de malestar general, asociado a fiebre alta, de una semana de evolución. Refiere dolor al tragar y mialgias. Al examen físico se aprecia hepatoesplenomegalia, faringe eritematosa, con exudado blanco bilateral y múltiples adenopatías cervicales dolorosas. El diagnóstico más probable es:
a. Difteria
b. Herpangina
c. Hepatitis aguda por virus A
d. Mononucleosis
e. Amigdalitis pultácea
Tiene un síndrome mononucléosico: fiebre, odinofagia y adenopatías. El exudado, es clásico de la amigdalitis estreptocócica (también tiene fiebre, odifagia y adenopatías), sin embargo, también se ve en la mononucleosis (en la que es blanco y grande; en cambio en la amigdalitis pultácea, suele ser pequeño y grisáceo, localizado en los surcos). De todos modos, la presencia de hepatoesplenomegalia orienta fuertemente a mononucleosis.
La respuesta correcta es: Mononucleosis
139
Un paciente es diagnosticado de VIH, mediante un Elisa y Western Blot. Se solicitan linfocitos CD4, los que resultan en 150 por mm3. El paciente ha presentado 4 episodios de sinusitis en el último año, todos los que han respondido a tratamiento antibiótico oral. Actualmente se encuentra asintomático. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar triterapia y solicitar IgM para CMV.
b. Iniciar triterapia y profilaxis primaria para Pneumocystis
c. Iniciar fluconazol oral
d. Observar evolución
e. Solicitar PCR para VIH
Tiene VIH en etapa 3B (3: menos de 200 CD4+ por mm3; B: infecciones bacterianas no invasivas). Por tener menos de 350 CD4 tiene indicación de triterapia (aunque actualmente se recomienda dejar TAR a todos). Además, por tener menos de 200 CD4, tiene indicación de cotrimoxazol como profilaxis de Pneumocystis jiroveci.
La respuesta correcta es: Iniciar triterapia y profilaxis primaria para Pneumocystis
140
Un paciente de 20 años consulta por un cuadro de malestar general y fiebre alta, de una semana de evolución, asociada a odinofagia. Al examen físico presenta faringe eritematosa, con amígdalas aumentadas de tamaño, con exudado blanquecino en su superficie. Además, se palpan algunas adenopatías cervicales. Se indica amoxicilina oral, sin embargo, el paciente consulta al día siguiente por aparición de un exantema eritematoso generalizado. El diagnóstico de sospecha es:
a. Escarlatina
b. Enfermedad por arañazo de gato
c. Mononucleosis infecciosa
d. Leptospirosis
e. Síndrome retroviral agudo
Es una presentación clásica de la mononucleosis: fiebre, odinofagia y adenopatías, más el rash que suele aparecer luego de iniciar aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina). El exudado blanco adherente y grande es característico de mononucleosis.
La escarlatina, en cambio, tiene un exantema papular, áspero al tacto (piel de gallina), con la clínica de una amigdalitis estreptocócica (dolor intenso, fiebre y adenopatías, con exudado grisáceo en los surcos).
La respuesta correcta es: Mononucleosis infecciosa
141
Un paciente de 20 años, presenta un cuadro sugerente de meningitis bacteriana aguda, por lo que se decide realizar una punción lumbar que da salida a un líquido cefalorraquídeo inflamatorio, turbio, con más de 1.000 células por mm3, con predominio polimorfonuclear. Además, se aprecian abundantes cocáceas Gram positivas, en disposición en cadenas cortas y diplos. El agente etiológico más probable es:
a. Listeria monocytogenes
b. Neisseria meningitidis
c. Estreptococo grupo A
d. Neumococo
e. Haemophilus influenza
El neumococo es la causa más frecuente de MBA (meningitis bacteriana aguda). Además, es un estreptococo (en cadenas): Streptococcus pneumoniae, aunque suele ser de cadenas muy cortas o simplemente diplococos.
Neisseria meningitidis = diplococo Gram negativo
Listeria monocytogenes = bacilo Gram positivo
Haemophilus influenza = cocobacilo Gram negativo
Estreptococo grupo A = coco Gram positivo, en cadenas largas. No es causa de MBA.
La respuesta correcta es: Neumococo
142
Durante una cirugía traumatológica, de un paciente VIH, salta sangre dentro del ojo de un interno. ¿Cuál es la conducta para con este interno?
a. Observar evolución, sin necesidad de realizar exámenes
b. Iniciar triterapia oral, solicitándole elisas seriados para VIH
c. Iniciar zidovudina oral, solicitándole elisas seriados para VIH
d. Iniciar zidovudina oral, sin necesidad de realizar exámenes
e. Observar evolución, solicitándole elisas seriados para VIH
Tanto si el paciente tiene Elisa VIH positivo, como si no se ha realizado exámenes, la conducta en un accidente cortopunzante (y también en el contacto con fluidos de alto riesgo, como en este caso), es iniciar la terapia antirretroviral profiláctica. Solo se observa, cuando el paciente tiene negativo el Elisa.
La respuesta correcta es: Iniciar triterapia oral, solicitándole elisas seriados para VIH
143
Un paciente de 56 años, diagnosticado de hepatitis crónica, se realiza exámenes en busca de virus de la hepatitis. Obtiene los siguientes resultados: IgG-VHC(+), IgG-VHBs(+),IgG-VHBc(+), IgM-VHBc(-), Ag-VHBs(-). El diagnóstico más probable es:
a.Hepatitis B y C crónicas
b. Hepatitis de otra causa
c. Hepatitis B aguda
d. Hepatitis C crónica
e. Hepatitis B crónica
Tiene positiva la IgG-VHC, por lo que tiene positividad de los anticuerpos totales anti-VHC, es decir, tiene hepatitis C (aunque hay que confirmarlo con PCR para VHC, ya que hay un 10% de falsos positivos).
Dado que el antígeno de superficie para VHB está negativo, no tiene hepatitis B. Sin embargo, dado que tiene las IgG antisuperficie y anticore positivas, es un paciente que tuvo hepatitis B antes, pero que no cronificó y mejoró.
La respuesta correcta es: Hepatitis C crónica
144
Un paciente de 28 años, presenta un cuadro de diarrea disentérica y fiebre hasta 38,7°C, de dos días de evolución. Refiere haber comido verduras sin lavar. El tratamiento antibiótico más adecuado es:
a. Ciprofloxacino
b. Claritromicina
c. Clindamicina
d. Amoxicilina
e. Metronidazol
Por regla general, las diarreas agudas no deben recibir antibióticos, pero sí se indica en la disentería y cuando hay fiebre mayor a 48 horas, en adultos. De elección se indica ciprofloxacino, ya que cubre bien las enterobacterias, como la Shigella, Escherichia coli, Yersinia, Campilobacter, etc.
La respuesta correcta es: Ciprofloxacino
145
Un paciente de 68 años consulta por fiebre y aparición de una lesión eritematosa en la cara. Al examen físico se aprecia una placa roja, caliente, de bordes claramente definidos, de un diámetro mayor de 6 cm, asociada a múltiples adenopatías cervicales ipsilaterales. El agente etiológico más probable es:
a. Anaerobios
b. Streptococcus pyogenes
c. Staphilococcus aureus
d. Staphilococcus epidirmidis
e. Streptococcus pneumoniae
Tiene una erisipela clásica (lesión eritematosa con bordes definidos), causada principalmente por S. pyogenes (Estreptococo betahemolítico grupo A).
La respuesta correcta es: Streptococcus pyogenes
146
Un paciente de 45 años presenta un cuadro de 10 días de malestar general, asociado a fiebre alta y diarrea. Al examen físico presenta además un exantema rosado, por lo que se solicitan exámenes generales, destacando un hemograma, que sugiere fiebre tifoidea (leucopenia + desviación izquierda + aeosinofilia). El examen de elección para confirmar la sospecha diagnóstica es:
a. IgG para Salmonella typhi
b. Mielocultivo
c. Hemocultivo
d. Inmunofluorescencia directa para Salmonella typhi en deposiciones
e. IgM para Salmonella typhi
Los hemocultivos son el examen de elección para el diagnóstico de la fiebre tifoidea, ya que tienen sensibilidades entre 50% y 80% (mejor en las primeras dos semanas de síntomas). También se suele pedir coprocultivo, aunque su sensibilidad es menor. El mielocultivo es el examen más sensible, pero solo se pide cuando la sospecha es muy alta y el hemocultivo está negativo, ya que es más caro y doloroso (requiere punción ósea).
La serología tiene baja sensibilidad.
Actualmente, la PCR para Salmonella Typhi estaría cobrando relavencia, aunque su sensibilidad ha sido muy variable, según distintos estudios.
* El tratamiento suele ser el ciprofloxacino o ceftriaxona. En casos de muy alta sospecha, se trata, incluso con exámenes negativos.
La respuesta correcta es: Hemocultivo
147
Un paciente de 40 años, diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera, abandona el tratamiento antibiótico, habiendo completado sólo 4 meses de tratamiento. Usted lo recibe 3 semanas después y está asintomático, sin alteraciones en su examen físico y con baciloscopía negativa. La conducta más adecuada es:
a. Observar evolución
b. Solicitar cultivo de Koch y derivar a especialista para iniciar tratamiento secundario
c. Solicitar PPD y radiografía de tórax
d. Retomar el tratamiento donde lo dejó, sin necesidad de exámenes
e. Solicitar broncoscopía
Sobre la discontinuation del tratamiento anti TBC es importante saber lo siguiente: 1. Importa más el número de dosis recibidas en total, que la continuidad estricta del tratamiento. 2. Las discontinuaciones breves son menos graves que las prolongadas. 3. Es peor suspender el tratamiento al inicio, en la fase diaria, que en la trisemanal.
En este caso, dado que tiene menos de 4 semanas de haber suspendido el tratamiento, aún no cumple el diagnóstico de abandono. Por tanto, se debe retomar el tratamiento donde lo dejó.
- Si hubiese llevado más de 4 semanas, lo correcto sería reiniciar el tratamiento desde el comienzo (para la fase diaria, algunas recomendaciones internacionales fijan en 2 semanas el plazo máximo para retomarlo). Además, habría que pedir un cultivo con antibiograma.
- Si hubiese pasado mucho tiempo (ej. 12 meses) y pareciera estar curado (clínica negativa y baciloscopías o PCR negativa para TBC), se podría asumir la curación, sin necesidad de dar más fármacos.
La respuesta correcta es: Retomar el tratamiento donde lo dejó, sin necesidad de exámenes
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Un paciente de 80 años consulta por dolor intenso de la rodilla izquierda, la que se aprecia aumentada de volumen y eritematosa, con signos de derrame articular y aumento de la temperatura local. Se realiza punción articular, dando salida a un líquido turbio, fluido, con más de 100.000 GB por mm3 y presencia de abundantes cocáceas gram positivas. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar ceftriaxona y realizar drenaje articular quirúrgico
b. Iniciar penicilina y realizar drenaje articular quirúrgico
c. Iniciar clindamicina y realizar drenaje articular quirúrgico
d. Iniciar cloxacilina y realizar drenaje articular quirúrgico
e. Iniciar vancomicina y realizar drenaje articular quirúrgico
Tiene una artritis séptica (la que se trata con antibióticos más drenaje quirúrgico, idealmente por artroscopia), por S. aureus (cocáceas Gram positivas), por lo que se debe indicar cloxacilina endovenosa.
La clindamicina sería correcta si fuera alérgico a la penicilina.
La ceftriaxona sería correcta si fuera por gonococo (cocáceas Gram negativa).
La vancomicina sería correcta su fuera por SAMR (S. aureus resistente)
La respuesta correcta es: Iniciar cloxacilina y realizar drenaje articular quirúrgico
149
Un paciente de 75 años presenta una monoartritis aguda de rodilla izquierda, que es puncionada, mostrando un líquido turbio, con presencia de cristales de pirofosfato de calcio y abundantes cocáceas gram positivas. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar cloxacilina endovenosa
b. Iniciar ceftriaxona endovenosa y realizar aseo quirúrgico de la articulación
c. Iniciar vancomicina endovenosa y realizar aseo quirúrgico de la articulación
d. Iniciar ceftriaxona endovenosa
e. Iniciar cloxacilina endovenosa y realizar aseo quirúrgico de la articulación
Es una artritis séptica por S. aureus (por ser G+). Se trata con cloxacilina endovenosa más aseo quirúrgico, idealmente por artroscopia. La vancomicina está indicada en las infecciones por SAMR. La ceftriaxona sería correcta en una infección por gonococo (cocácea Gram negativa intracelular).
La respuesta correcta es: Iniciar cloxacilina endovenosa y realizar aseo quirúrgico de la articulación
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Una paciente adulta mayor, presenta simultáneamente una neumonía y una infección urinaria baja. Usted decide dejar tratamiento ambulatorio para ambas. De entre los medicamentos mencionados a continuación, ¿cuál es el más adecuado?
a. Ciprofloxacino
b. Clindamicina
c. Azitromicina
d. Amoxicilina
e. Levofloxacino
El levofloxacino cubre bien las ITU (es una quinolona) y además cubre a las neumonía (neumococo, haemophilus y atípicos), por lo que junto con el moxifloxacino se conocen como las “quinolonas respiratorias”. El cefuroximo también cubre ambas. La cefrtiaxona y el cefotaximo también.
La clindamicina no cubre ninguna. La amoxicilina y la azitromicina no cubren ITU. El ciprofloxacino no cubre neumonía.
La respuesta correcta es: Levofloxacino
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Un paciente de 45 años, homosexual, sin pareja estable, presenta un cuadro de fiebre y malestar general, asociado a aparición de un exantema máculo-papular, que compromete la cara, tronco y extremidades, con compromiso de las palmas y las plantas. ¿Qué examen es más adecuado para realizar el diagnóstico?
a. Hemograma y hemocultivo
b. VDRL y luego confirmar con una prueba treponémica
c. PCR parea VIH
d. Gram de secreción uretral
e. Elisa para VIH
Se sospecha una sífilis secundaria (por el exantema con compromiso del palpmas y plantas), la que se diagnostica con la clínica más una prueba no treponémica, como el VDRL (bastan esas dos cosas para tratarla). Sin embargo, igual se suele confirmar después con una prueba treponémica. Recordar que es la promiscuidad sexual y no la orientación sexual lo que aumenta el riesgo de infecciones de transmisión sexual.
¿Cuándo tratar una sífilis?
- Primaria: basta la clínica.
- Secundaria: clínica + prueba no treponémica positiva.
- Latente: prueba no treponémica positiva más prueba treponémica positiva.
- Embarazo: cualquier prueba no treponémica positiva, independiente de la dilución.
La respuesta correcta es: VDRL y luego confirmar con una prueba treponémica
