Trauma de pelvis y cadera Dr. Witto Flashcards
Avulsión
Arrancamiento de ciertos trozos óseos donde van insertos los ligamentos involucrados
Mecanismos de lesión en trauma de pelvis (fuerzas participantes)
- Antero-posterior
- Compresión lateral
- Cizallamiento (ascenso de una hemipelvis, descenso de la otra)
Qué permite la clasificación de la fractura pelviana?
Establecer:
- Pronóstico
- Administración terapéutica
Clasificación de fractura pelviana: Tipo A
- Estable vertical y rotacionalmente
- Fx no asociada a lesión de ligamentos anteriores ni posteriores
Clasificación de fractura pelviana: Tipo B
- Estable verticalmente, inestable rotacionalmente
- Pelvis se mueve hacia anterior y posterior
- Fx asociada a lesión de ligamentos anteriores de pelvis
Clasificación de fractura pelviana: Tipo C
- Inestable vertical y rotacionalmente
- Pelvis se mueve hacia superior, inferior, anterior y posterior
- Fx asociada a lesión de ligamentos anteriores y posteriores
Signos clínicos indirectos de Fx de pelvis
- Lesión asociada a equimosis en zona perineal y cadera
- Heridas abiertas
- Hemorragia por recto o vagina
Signos clínicos directos de Fx de pelvis
- Manipulación de huesos coxales con paciente en decúbito supino
1. - Abrir y cerrar crestas ilíacas (movimiento patológico hacia los costados)
2. - Con la pelvis estabilizada, traccionar y empujar extremidades (ascenso o descenso de hemipelvis)
Rx esenciales en caso de sospecha de Fx de pelvis
- Antero-posterior (frontal)
- Inlet
- Outlet
Características de Rx anteroposterior de pelvis
- Rayo perpendicular al paciente 90°
Características de Rx Inlet de pelvis
- Rayo va de: pies a cabeza
- En 45°
- Permite ver desplazamientos antero-posteriores
- Permite ver el anillo pelviano
Características de Rx outlet de pelvis
- Rayo va de: pies a cabeza
- En 45°
- Permite ver desplazamientos verticales
Signos radiológicos de inestabilidad de pelvis
- Desplazamiento AP o vertical mayor a 1 cm
- Separación e impactación de articulaciones sacroiliacas
- Avulsión de espina ciática o tuberosidad isquiática
- Avulsión de apófisis transversa de L5
Una lesión en la zona sacroilíaca puede producir trastornos hemodinámicos; por qué razón ocurre esto?
- La zona sacroilíaca está en torno a un plexo venoso importante
- Una lesión puede producir hemorragia que provoque shock hipovolémico
- Se pueden generar secuestros en el retroperitoneo de 1-2 litros de sanfre
Qué elementos considera la reanimación de paciente con compromiso hemodinámico a causa de lesión en zona sacroilíaca?
- Uso de pantalones anti-shock MAST
- Aumentar volumen con suero fisiológico
- Monitoreo de parámetros
Qué complicaciones deben descartarse (y de qué forma) en el manejo de una lesión de pelvis?
- Hemorragias masivas
- Shock
- Lesiones genitourinarias
- Exposición hacia cavidades naturales (fracturas que dañan estructuras internas)
Qué lesiones genitourinarias deben pesquisarse en el manejo de una lesión a nivel de pelvis?
De manera dirigida, realizar:
- Tacto vaginal
- Tacto rectal
- En hombre: inspección del meato urinario y uretografía retrógrada
*Si se observa sangre en el examen, significa Fx expuesta de pelvis
De qué forma se puede realizar la estabilización provisoria de pelvis fracturada?
- Faja pelviana
- Tutores externos o tracción esquelética
- Clamps
Qué contempla la estabilización definitiva de pelvis fracturada?
- Tutor externo
- Osteosíntesis
En qué casos se realiza osteosíntesis de pelvis fracturada?
o Fractura de acetábulo o cotilo asociada a la fractura de pelvis
o Disyunción de la sínfisis pubiana > 2,5 cm app
o Gran desplazamiento anteroposterior o cefalocaudal > 1 cm
o Exposición hacia posterior, al hacer el aseo quirúrgico se aprovecha la situación para hacer la osteosíntesis
Qué contempla el manejo y tratamiento de pelvis fracturada?
- Reanimación
- Descartar complicaciones
- Estabilización provisoria
- Estabilización definitiva
Algoritmo de manejo de paciente hemodinámicamente inestable
1.- Descartar otras causas de hemorragia (mediante ECOFAS de abdomen o Rx torax): hemoperitoneo, hemotórax
Si se descarta, proseguir con
- Transfundir:
a. - Transfusión exitosa: realizar tto de Fx de pelvis
b. - Transfusión fallida, realizar
- Transfundir:
> Angiografía
Embolización, de no ser posible -> Cirugía retroperitoneo (packing con compresas a presión)
Algoritmo de manejo de paciente hemodinámicamente estable
Fx de pelvis
- Expuesta
- Aseo quirúrgico
- Colostomoía
- Cateter vesical
- Expuesta
- 1.- Tutor Externo
- Cerrada
a. - Estable -> tto sintomático:
- Reposo en cama (4 semanas + 4 semanas de bastón)
- Kinesioterapia
- Tto analgésico
- Prevención de TVP
- Cerrada
b. - Inestable -> tto especialista
- Tutor externo
- Osteosíntesis
- Tracción esquelética
Algoritmo de manejo de paciente con lesión en uretra membranosa
Sospecha de lesión uretral
- Evaluar micción
- 1.- Imposibilidad de miccionar
- 1.1- Ver sangre en meato
- 1.1.1.- Sangre en meato: uretrografía retrógrada
- 1.1.2.- Ausencia de sangre en meato
- 1.1.2.1.- Cateterismo vesical
- 1.1.2.1.1.- Fracaso: hacer uretrografía retrógrada
- 1.1.2.1.2.- Éxito: orina clara -> dejar a paciente en observación
- 1.1.2.1.3.- Hematura: sospecha de lesión uretral -> hacer pielografía endovenosa
- 2.- Micción espontánea
- 2.1.- Orina clara: dejar en observación a paciente
- 2.2.- Hematura: sospecha de lesión uretral -> hacer pielografía endovenosa
En caso de sospecha de lesión uretral, qué es lo que siempre debe hacerse antes de meter cualquier tipo de sonda en la vejiga?
- Uretrografía retrógrada
Fx de Acetábulo/cotilo: Extremidad en abducción y rotación externa al momento del trauma, se produce…
- Fx de columna y/o ceja anterior
Fx de Acetábulo/cotilo:
Extremidad en aducción y rotación interna al momento del trauma, se produce…
- Fx de columna y/o ceja posterior
Clasificación de Fx de cotilo según donde pasa el rasgo de la Fx: Fx anteriores
- Estructura que afecta
- Abordaje
- Estructura que afecta: columna y/o ceja anterior
- Abordaje: por anterior
Clasificación de Fx de cotilo según donde pasa el rasgo de la Fx: Fx posteriores
- Estructura que afecta
- Abordaje
- Estructura que afecta: columna y/o ceja posterior
- Abordaje: por posterior
Clasificación de Fx de cotilo según donde pasa el rasgo de la Fx: Fx transversas
- Estructura que afecta
- Abordaje
- Estructura que afecta: simple, en T, conminutas
- Abordaje: combinado (especial)
En paciente politraumatizado, de qué forma se presenta la Fx de cotilo?
Asociada a otras lesiones:
- Fx de cadera y/o femur
- Fx de otras regiones del aparato locomotor
- Lesiones de otros órganos
En el contexto de una Fx de cotilo, qué se evidencia en el examen físico local?
- NO HAY signos clínicos evidentes
- El Dx se realiza por sospecha (en casos de lesión de alta energía)
- Equimosis tardía (2-3 días después)
De qué forma se realiza el Dx de una Fx de cotilo?
- ALTA sospecha diagnóstica
- Radiología: AP, inlet, outlet, alar, obturatriz
- TAC
- TAC con reconstrucción tridimensional
Qué Rx especiales (complementarias) se piden en caso de sospecha de Fx de cotilo?
Rx oblicuas en plano latero-lateral: paciente en decúbito con pelvis inclinada 45°
- Alar
- Obturatriz
Características de Rx Alar
- Rayo va contra hemipelvis que descansa en la camilla
- Muestra ala ilíaca posterior
Características de Rx obturatriz
- Rayo va contra hemipelvis inclinada
- Muestra el agujero obturador
Tto realizado en caso de Fx de cotilo
- Manejo general de paciente politraumatizado
- Algoritmo
Algoritmo de tratamiento en pacientes con sospecha de Fx de cotilo
- Fractura desplazada
- 1.- Simple
- 1.1.- Tracción esquelética
- 2.- Compleja
- 2.1.- Tracción esquelética
- 1-2.1.1.- Reducida: consolidación
- 1-2.1.2.- No reducida
- 1-2.1.2.1.- Joven: operar
- 1-2.1.2.2.- Anciano: tracción esquelética > consolidación > prótesis
- Fractura no desplazada
- 1.- Lesiones asociadas
- 1.1.- Con lesiones asociadas > operar
- 1.2.- Sin lesiones asociadas: tracción esquelética > consolidación > prótesis
Complicación más frecuente en caso de Fx de cotilo
- Artrosis coxofemoral post-traumática
Clasificación de Fx de cadera
- Intracapsulares
- 1- Fx de cabeza femoral
- 2- Fx de cuello femoral
- Extracapsulares
- 1.- Fx trocantéreas
- 2.- Fx subtrocantérea
Generalidades de Fx de cadera
- 50% de días-cama en servicios de tmt al año
- Elemento terminal de la vida en app 30% de casos
- 70% de los pacientes que no mueren, 2/3 deambulan sin restricción
Patogenia de Fx de cadera
- Traumatismos de baja energía
- Principalmente en pacientes con osteoporosis
En qué pacientes generalmente ocurren las Fx de cadera?
- Mujeres postmenopáusicas
- Hombres mayores de 60 años
Cuadro clínico de Fx de cadera
- Dolor inguinal, trocantéreo
- Impotencia funcional
- Acortamiento de extremidad
- Rotación externa de extremidad
Elementos de decisión terapéutica en caso de Fx de cadera
- Edad
- Nivel de actividad previo
- Estado mental
- Antecedentes mórbidos (neuropatías, cardiopatías)
Tto quirúrgico de Fx de cabeza femoral
- Osteosíntesis
- Exéresis
- Prótesis total
Tto quirúrgico de Fx de cuello femoral
- Osteosíntesis (pacientes jóvenes)
- Prótesis total (ancianos)
- Prótesis parcial (ancianos)
Tto quirúrgico de Fx trocantéreas y subtrocantéreas
- Osteosíntesos
- Osteotomía
- Tracción esquelética
Complicaciones más frecuentes en casos de Fx de cuello femoral
- Necrosis avascular
- Pseudoartrosis
Complicaciones más frecuentes en casos de Fx de cabeza femoral
- Artrosis
Complicaciones más frecuentes en casos de Fx trocantérea no tratada
- Consolidación viciosa del hueso: extremidad corta y con rotación externa
Definición de luxación de cadera
- Pérdida de la congruencia total o parcial de las carillas articulares de la articulación Coxo-femoral.
Clasificación de luxaciones de cadera: Luxación anterior
- 15%
- Cabeza femoral se desplaza hacia anterior
- Pueden ser: pubianas, obturatriz
Clasificación de luxaciones de cadera: Luxación posterior
- 80%
- Cabeza femoral se desplaza hacia posterior
- Pueden ser: ilíaca (altas), isquiáticas (baja)
Clasificación de luxaciones de cadera: Luxación central
- 5%
- Cabeza femoral rompe el cotilo y entra en la pelvis
En qué casos se debe sospechar luxación de cadera?
- Accidentes de tránsito cuando la persona va de copiloto
- Caídas de altura.
- Politraumatizado
*Trauma de alta energía
Qué se pesquisa al examen físico, en caso de Luxación de cadera?
- Dolor inguinal-trocantéreo
- Acortamiento de EEII
- Examen neurológico dirigido
- Posición de la extremidad
En caso de luxación posterior de cadera, qué puede lesionarse y qué se aprecia clínicamente debido a dicha lesión?
Nervio ciático
- Anestesia planta del pié
- Incapacidad de flexo-extender ortejos de manera activa
Qué posición adquiere generalmente la pierna en las luxaciones posteriores de cadera?
- Flexión
- Aducción
- Rotación interna
Qué posición adquiere generalmente la pierna en las luxaciones anteriores de cadera?
- Ligera flexión
- Abducción
- Rotación externa
Qué Rx es necesaria en casos de luxación de cadera?
- Rx anteroposterior de cadera
- Si se sospecha Fx, pedir: inlet, outlet, obturatriz, alar, TAC.
Tto de paciente con luxación de cadera
- Evaluar y tratar incialmente como paciente politraumatizado
- Descartar lesiones de otros huesos, órganos
- Paso a tto específico
El hecho de que la luxación de cadera comprometa la circulación de la cabeza femoral, cómo la califica?
- Urgencia traumatológica
- Reducir antes de las 6 horas (con anestesia y paciente relajado)
Cuál es el tto de una luxación central de cadera?
- Tracción esquelética: sacar la cabeza femoral del interior de la pelvis
Cuál es la maniobra más utilizada en reducción cerrada de luxación de cadera? (describirla)
- Maniobra de Allis
- Paciente en decúbito supino
- Rodilla en 90°
- Asistente sostiene crestas ilíacas y las fija
- El operador tracciona desde el hueco poplíteo hacia arriba y realiza movimientos suaves de rotación interna y externa.
Qué movimientos se realiza en la maniobra de Allis en caso de luxación posterior de cadera?
- Tracción hacia arriba
- Abducción
- Rotación externa
Qué movimientos se realiza en la maniobra de Allis en caso de luxación anterior de cadera?
- Tracción hacia arriba
- Abducción
- Rotación interna
Algortimo de tto en caso de luxación de cadera
- Luxación pura
- 1.- Reducción cerrada
- 1.1.- Estable
- 1.1.1- Niños: Yeso pelvipedio > descarga con bastones
- 1.1.2- Adultos: tracción esquelética (reposo 2-3 semanas) > descarga con bastones (1 mes y medio)
- 1.2.- Inestable: Cirugía (generalmente fragmentos de ceja posterior que deben ser fijados)
- Luxofractura
- 1.- Tracción esquelética
Complicaciones de luxaciones de cadera
- Necrosis avascular (10-20%)
- Artrosis coxofemoral (en luxofracturas asociadas a Fx de cotilo)
- Lesiones neurológicas (del ciático poplíteo externo)
