Aspectos relacionados con el Aparato Locomotor en el Paciente Politraumatizado Flashcards
Distribución trimodal de la muerte: Primer peak
Tiempo
Lesiones
- Segundos a minutos después de ocurrida la lesión
- Lesiones:
@ cerebral
@ espinal
@ corazón
@ grandes vasos
Distribución trimodal de la muerte: segundo peak
Tiempo
Lesiones
- Minutos a horas después de la lesión
- Lesiones:
@ hematomas subdurales, epidurales
@ ruptura del bazo
@ lesiones hepáticas
@ fractura de pelvis
@ hemorragias
@ hemoneumotorax
Distribución trimodal de la muerte: tercer peak
Tiempo
Lesiones
- semanas después de la lesion
- lesiones por mal manejo previo
Debido a qué medida se han podido lograr grandes avances en el manejo de los pacientes del “Segundo Peak”?
Tratamiento adecuado en las 2 primeras horas post trauma
En caso de paciente poli traumatizado, en qué horas se concentra el gran porcentaje de fallecimientos?
- En las primeras horas
- esencial realizar maniobras adecuadas en las primeras dos horas post trauma.
Definición de paciente poli traumatizado
- Aquel que tiene compromiso grave de dos o más órganos o sistemas
Porcentaje de ocurrencia de las siguientes causas de lesión:
- Accidentes de tránsito
- Caída de altura
- Herida de bala
- Herida por arma blanca
- Aplastamiento
- Otros
- Accidentes de tránsito: 46%
- Caída de altura: 16%
- Herida de bala: 10%
- Herida por arma blanca: 9%
- Aplastamiento: 5%
- Otros: 11%
Lesiones potencialmente mortales en paciente politraumatizado
- Trauma cervical
- Trauma pelviano
Causas de shock hipovolemico en caso de fractura de pelvis
- Lesión de grandes vasos: arteria glutea media y sacra
- Lesión de ligamentos: ligamento sacro iliaco
- Lesiones por esquirlas óseas en el intra abdomen
- Sangramiento del foco de fractura: hueso coxal sangra harto
A qué signos de complicaciones generales acompaña una lesión causante de shock hipovolemico, que agrava el cuadro traumático?
- Hipovolemia
- Dolor
- Shock neurogenico
El dolor en fx de pelvis inestable puede ser agravado por:
- Transmisión de la movilización respiratoria
- Peristaltismo abdominal
- Movimientos de paciente excitado
- Movilización del paciente para ttos, curaciones, aseos, etc.
Complicaciones que puede provocar la fractura de pelvis
- Urológicas: proximidad de uretra con huesos coxales
- Anorrectales
- Ginecológicas
- Neurologicas: paresias, vejiga neurogenica
Porcentaje de mortalidad de la fx expuesta de pelvis, aka, fx letal de pelvis
- 80%
- muy letal
Características de Fx estable en pelvis
- 1 rasgo de fractura
- Solo comprometen una parte del anillo pelviano
- El anillo conserva su forma
Características de Fx inestable en pelvis
2 rasgos de fractura. El anillo está cortado en dos partes. Se tienen dos “trozos” que se mueven entre sí. El anillo pierde su forma
Características de Fx de pelvis tipo A
- Anillo pelviano cortado en una parte
- Estable
- Mínimamente desplazada
Características de Fx de pelvis tipo B
- Anillo pelviano cortado en dos partes
- Rotacionalmente inestable
- Verticalmente estable
Características de Fx de pelvis tipo C
- Verticalmente inestable
- Rotacionalmente inestable
Rx esenciales en paciente politraumatizado
- Rx lateral de columna cervical
- Rx de tórax
- Rx de pelvis
Otras Rx de pelvis y su utilidad:
- Rx inlet
- Rx outlet
- Rx oblicua alar
- Rx oblicua obturatriz
- Rx inlet: evalúa conservación del anillo pelviano. Rayo oblicuo (40-60 grados) desde la cara a los pies del paciente
- Rx outlet: permite evaluar desplazamiento vertical, rayo oblicuo (30-45 grados) que pasa por borde superior de anillo pelviano
- Rx oblicua alar: permite ver cotilo de lado
- Rx oblicua obturatriz: permite ver cotilo de frente
Exámenes imagenologicos complementarios a Rx de pelvis
- TAC
- RNM
- Arteriografia
Qué considera el tto ambulatorio de Fx de pelvis?
- Asistencia hemodinamica
- Control quirúrgico de la hemorragia
- Estabilización mecánica de la pelvis
Cuál es la secuencia a seguir en el tto ambulatorio de asistencia hemodinamica, en Fx de pelvis?
- Sangre completa (en las primeras dos horas)
- Coloides y cristaloides
- Hemoderivados
Cuál es el tto definitivo de Fx de pelvis?
- Osteosintesis: Restauración de pelvis a condición inicial
Por qué razón en el paciente politraumatizado puede ocurrir traumatismo raquimedular cervical ?
Cuello
- Zona de gran movilidad
- Menos soporte muscular
- Soporta el peso de la cabeza (4-7 kg)
Qué porcentaje de TRC se asocia a complicaciones Neurologicas ?
Cuál es la mortalidad en caso de compromiso óseo en un TRC?
- 50% de TRC se asocia a complicaciones Neurologicas
- En caso de compromiso óseo, la mortalidad es de 10%
Distribución a nivel vertebral del TRC
- 20% ocurre en C1-C2
- 80% ocurre entre C3-C7
- Énfasis en C5-C6
Estructuras anatómicas que principalmente se dañan en lesiones del segmento C1-C2
- Masas condileas del occipital (RARO)
- Masas del atlas (Caída de cabeza)
- Arco anterior del atlas (Caída de cabeza)
- Posterior del atlas (Latigazo)
- Apofisis odontoides del axis (Latigazo)
- Ligamento transverso (Latigazo)
Tipos de fracturas del odontoides
- Fractura tipo 1: avulsion del extremo del odontoides, sin consecuencia clínica
- Fractura tipo 2: Fx de la base del odontoides; requiere tto ortopédico, halo vest por 3 meses; 20% va a pseudoartrosis (tto quirúrgico)
- Fractura tipo 3: compromiso del cuerpo del odontoides, requiere tto ortopédico
Por qué razón se producen la mayoría de las lesiones del segmento C3-C7
- Impacto del cráneo
- Mecanismo de aceleración - des aceleración brusco
Qué debe pesquisarse en la parte clínica en caso de paciente politraumatizado con posible trauma raquimedular cervical ?
- Buscar dirigida mente en caso de paciente politraumatizado, con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad (inadvertido en un 25-35%)
- Mecanismo de lesión
- Examinar sin movilizar la cabeza, si hay dolor
- Traslado con collar cervical y tabla espinal
- Realizar examen neurologico
Rx requeridas en caso de trauma raquimedular cervical
- Rx lateral cervical de C1 a C7
- Rx transoral
- Rx lateral de C1-C7 con tracción de brazos o posición del nadador
Qué información entrega la Rx
- lateral con tracción de brazos o posición del nadador
- transoral
- lateral
- lateral con tracción de brazos o posición del nadador: Relación entre C7 y T1
- transoral : relación entre C1 y C2
- lateral: la que entrega mayor información en urgencia
Qué es posible apreciar en una Rx transoral ?
- Axis con apofisis odontoides
- Atlas
- Masas laterales del atlas
- Muro posterior de las vértebras
Qué información entrega el TAC y la RNM en caso de TRC ?
- Estado de partes blandas
- imagen del canal medular
- Desplazamiento de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo que pueden comprimir la médula
Qué es importante determinar en caso de TRC con respecto al canal raquídeo?
- Ocupación del canal raquídeo
- Puede generar síndrome compartimental = shock medular
Qué es un shock medular?
- Perdida de las funciones de una médula sana
- Signo de inflamación de médula
Consideraciones para el diseño del tto de un TRC
- presencia de lesión neurologica
- grado de inestabilidad
Tratamiento de lesión cervical estable, sin lesión neurologica
Ortopédico
- collar cervical
- halo vest
Indicacion quirúrgicas en caso de TRC
- Lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular irreductible ortopédicamente.
- Lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesión predominantemente ligamentosa).
- Fracaso de tratamiento ortopédico.
- Aparición de manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio.
Cuándo es bueno el pronóstico de una intervención quirúrgica en caso de TRC ?
- Cuando el daño es parcial
Cuándo es malo el pronóstico de una intervención en caso de TRC ?
- daño medular completo
- ausencia de respuesta neurologica en 24 horas
Cuales son los objetivos de la intervención quirúrgica en caso de TRC ?
- Descomprimir la médula
- estabilizar la lesión
- retirar fragmentos desplazados
- retirar material intra canal medular
Datos generales sobre lesiones de partes blandas en paciente politraumatizado
- Importancia prioritaria
- relación con la energía liberada
- monitoreo constante, examen y revisión diarias
Complicaciones de lesión de partes blandas
- Falla vascular
- Necrosis
- Infección
Procedimiento de aseo quirúrgico
- Debridamiento herida
- Lavado abundante
- Aseo minucioso
- Respetar cubierta cutánea
Cuántas veces se realiza aseo quirúrgico en caso de intervención quirúrgica en paciente politraumatizado ?
- Cuantas veces sea necesario
- 24,48,72 horas
Objetivos de intervención quirúrgica en caso de politraumatizado
- Perfusion de la zona al 100%
- Preservar al máximo las partes blandas
- Evitar necrosis e infección
Características de síndrome compartimental
- hinchazón anormal de músculo
- compresión de aponeurosis, vasos y nervios
- necrosis distal a la zona afectada
- Puede ser causado por mala inmovilización
Cómo se realiza el diagnóstico de síndrome compartimental?
- Dolor anormal
- Parte traumatizada con inflamación anormal
- pulsos disminuidos en zona afectada
- llene capilar lento
- posible parestesia
- compromiso de función
- puede terminar en amputacion de la extremidad
Qué se debe realizar en caso de síndrome compartimental ?
- Fasciotomía
- abrir fascia/aponeurosis de arriba a abajo, escisión completa, considerando las fascias que sean necesarias para restablecer la perfusion
- importante RESTABLECER LOS PULSOS
Diferencia entre Fasciotomía y escarotomia
- Fasciotomía : es en aponeurosis sana
- escarotomia: hay una zona necrosada que requiere ser resecada
Complicaciones o secuelas de síndrome compartimental
- Amputacion de extremidad
- parálisis total de extremidad
- contracturas de tipo Volkman
- fascitis necrotizante o gangrena
Características de desforramiento
- Piel y celular subcutáneo se despegan de fascia, quedan avasculares
- Piel despegada puede necrosarse
- Puede culminar en amputacion de extremidad
De qué forma se detecta un desforramiento
- inspección detallada de herida
- se aprecia la presencia de un “bolsillo”
Tratamiento de desforramiento
- se despega el bolsillo y se le saca el tejido celular
- se le hacen fenestraciones a la piel
- la piel fenestrada se pone como injerto en superficie reavivada
- monitoreo constante
De qué forma queda la zona tratada por desforramiento y qué consideraciones se deben tener con el paciente intervenido?
- Músculo, fascia reavivada, auto injerto de piel
- consideraciones como si paciente fuera gran quemado
De qué forma las conductas quirúrgicas y ortopédicas varían en el paciente politraumatizado ?
- resolución de eventos de manera activa
- tratamientos ortopédicos se vuelven quirúrgicos
- poli cirugía: mejor evolución y expectativa de vida, disminución de secuelas
Fijación externa de fracturas
- versátil y fácil de colocar.
- Excelente estabilizador.
- Permite movilidad, curación, MEJOR MANEJO DEL DOLOR y fácil inspección.
Qué son las lesiones secuelares no tratadas, no detectadas = Fracturas ocultas
- Lesiones pequeñas que pasan desapercibidas en el contexto de la gran urgencia general
- Producen a posteriori, insatisfacción en el paciente y familiares
Ejemplos de lesiones secuelares
- Arco cigomático, orbita, ATM.
- Troquíter, cúpula radial,extremos claviculares, escápula. - Epitroclea.
- Dedos, MTCP, ortejos,MTTS.
- Fxs. Tarsianas y carpianas.
- Fxs.articulares parcelares.
De qué manera se manejan las lesiones secuelares ?
- Ante la sospecha,(por dolor, disfunción , hallazgo al ex, etc. )
- REALIZAR PRECOZMENTE EXAMENES Y TRATAMIENTOS CORRESPONDIENTES.
