Fracturas expuestas Dr. Coghlan Flashcards
Definición de Fx expuesta
- Aquella en que el hueso salió al exterior en algún momento (permaneciendo allí o no)
En qué contexto ocurren frecuentemente las Fx expuestas?
- En politraumatizado (30%)
- Se requiere de una liberación alta de energía
Qué elementos son motivo de preocupación en caso de Fx expuesta?
- Partes blandas
- Hueso: desvascularización y desvitalización
- Contaminación y riesgo de infección
Qué conceptos son clave en relación a una Fx expuesta?
- Mecanismo traumático (energía liberada)
. Grado de compromiso de partes blandas y esqueleto - Grado de contaminación
- Tiempo transcurrido
Fractura expuesta tipo I
- Mecanismo Traumático de baja energía.
- Herida pequeña sin compromiso muscular.
- Fractura de rasgo simple y escasa conminución.
Fractura expuesta tipo II
- Mecanismo Traumático de mediana energía.
- Herida de tamaño moderado con algún componente de daño muscular, sin denudación ósea.
- Fractura de rasgo simple y alguna conminución.
Fractura Expuesta Tipo III
- Mecanismo de alta energía o muy alta energía.
- Lesión de partes blandas.
- Fracturas Multifragmentarias y/o pérdida de sustancia ósea.
- También se consideran dentro de este grupo las fracturas expuestas altamente contaminadas o con un tiempo de evolución mayor de 8 horas antes de consultar
> Subtipo III A
- Siendo grave el compromiso de la energía involucrada o la extensión del daño a las partes blandas.
> Subtipo III B
- Hay desperiostización extensa del hueso fracturado,
- El hueso perdió gran parte de su irrigación (recibe circulación por periostio y endostio) lo que conlleva a un daño importante de partes blandas.
Fractura expuesta grado IV
- Mecanismo traumático, grado de compromiso de partes blandas y del esqueleto, magnitud de la contaminación y tiempo transcurrido desde el accidente.
- Todos estos factores SON MAYORES que en las fracturas anteriores.
Qué antecedente mórbido es muy importante consultar en paciente con trauma (sobretodo en EEII)?
- Diabetes
Qué ocurre en la diabetes que altera el cuadro clínico en caso de trauma?
- Hay compromiso importante de microcirculación
- Las partes blandas tienen peor pronóstico (amputación de extremidad)
- Dejar en estudio a paciente diabético con trauma, puede terminar en amputación
Por qué en la Fx expuesta es muy relevante la anamnesis?
Informa
- Mecanismo de acción de la lesión
- Cantidad de energía liberada
Qué es importante consignar en la anamnesis de un paciente con trauma?
Sobre el accidente
- Cómo
- Dónde
- Cuándo
Qué es relevante pesquisar en el examen físico de un paciente con trauma?
- Magnitud de los daños
- Posibilidad inmediata de otras lesiones: politramatizado o polifracturado
Exámenes esenciales y complementarios en paciente con trauma
- Radiografía en dos planos (hueso con Fx y articulaciones aledañas)
- Complementarios: TAC, RNM, ECO.
Cuáles son los objetivos a cumplir en caso de una Fx expuesta?
- Preservación de partes blandas: prevenir infección de piel y hueso
- Consolidación de fractura
- Restaurar la función de la extremidad
Qué es un secuestro óseo?
- El hueso no es bien vascularizado
- Hay zonas sin vasculatura donde se produce colonización de gérmenes
Qué pueden provocar los secuestros óseos?
- Osteomielitis crónica
- Reactivación periódica de la infección del hueso
Qué contempla el tratamiento de una Fx expuesta?
- Rehabilitación
- Antibióticos
- Quirúrgico
En el tto de una Fx expuesta, qué relevancia tiene la rehabilitación?
- 50% del tratamiento
- Buen trato de partes blandas
De qué forma se realiza el tto antibiótico en caso de Fx expuesta?
- De manera inmediata
- Cefalosporinas de 1° generación
- Cloxacilina/gentamicina/metronidazol
Cuáles son los gérmenes más comunmente involucrados en infección de Fx expuesta?
- Estafilococo aureus
- Bacilos Gram -
En qué consiste el tto quirúrgico de una Fx expuesta?
- Preparación y evaluación (Visita preanestésica)
- Anestesia
- Aseo físico
- Aseo quirúrgico
- Estabilización ósea
- Cierre cutáneo
- Drenaje
- Aseos a repetición
- Rehabilitación
Aseo físico en tto quirúrgico de Fx expuesta
- Rasurado de la piel.
- Lavado suave con suero tibio, jabón, povidona yodada, etc. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo
- El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio.
- Preparación de un campo quirúrgico estéril (paso a aseo quirúrgico)
Aseo quirúrgico en tto quirúrgico de Fx expuesta
- Irrigación profusa superficial y profunda, en lo posible a presión, eliminando todo elemento extraño.
- Debridamiento y resección de los tejidos desvitalizados
Tto quirúrgico: en el aseo quirúrgico, qué se hace con los pequeños segmentos óseos de la Fx expuesta?
- Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar
- Todo segmento óseo adherido a periostio o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización.
En cuando a los grandes fragmentos y fragmentos óseos en general, en una Fx expuesta, qué se realiza en el aseo quirúrgico con ellos ?
- Los grandes fragmentos deben ser respetados.
- La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada.
En el tto quirúrgico de una Fx expuesta, posterior al aseo quirúrgico, qué se realiza?
- Se procede a la estabilización
Qué se hace con los tendones, troncos nerviosos, arterias y venas durante el aseo quirúrgico de una Fx expuesta?
- Tendones y nervios: se identifican y marcan
- Troncos nerviosos: no se suturan
- Arterias y venas: hemostasia, reparación
Qué requiere la estabilización ósea de una Fx expuesta, qué se hace en casos de no poseer lo requerido?
- Requiere instrumental adecuado
- De no estar en las condiciones idóneas, se finaliza el aseo quirúrgico con curación oclusiva con apósitos circulares e inmovilización de extremidad afectada (yeso)
Qué se realiza en la estabilización ósea de una Fx expuesta?
- Tracción continua
- Tutores externos (Gold Standard)
- Yeso abierto o entreabierto
- Osteosíntesis inmediata (riesgo de infección)
Luego de la estabilización ósea, qué se realiza en el tto quirúrgico?
- Cierre cutáneo
Qué se debe hacer en el cierre cutáneo en caso de una Fx expuesta?
- Verificar que no existan compartimentos a tensión (si hay dudas, practicar fasciotomía amplia).
- Las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino
- No suturar Aponeurosis (No deben quedar expuestos nervios, vasos y tendones).
- La herida de exposición siempre se deja abierta y el hueso cubierto por músculos.
- Si la incisión quirúrgica de ampliación puede aproximarse sin tensión, se pueden poner algunos puntos.
Luego del afrontamiento de las partes blandas, intentando cubrir el plano óseo, se colocan sobre la herida…
- Gasas embebidas en suero, terminando con un vendaje oclusivo mediante apósito circulares.
Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a…
- Necrosis
- Infección
En caso de heridas extensas, muy profundas, de gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica, qué se deja?
- Drenaje de tipo hemosuc por contrabertura
- Drenaje aspirativo durante las primeras 24-48 horas
Luego del cierre cutáneo de la herida y el drenaje, qué contempla el tto quirúrgico de una Fx expuesta?
- Aseos a repetición: a las 24-48-72 horas y más
Qué considera la rehabilitación posterior al procedimiento quirúrgico en una Fx expuesta?
- Estímulo funcional precoz y permanente (mejora condiciones generales de lesionado y condiciones locales de la extremidad)
- Ejercicio muscular permanente (mejora condiciones tróficas de la zona)
