TRAUMA Flashcards
Diferencie o quadro clínico e os achados de imagem no hematoma SUBDURAL e EPIDURAL
SUBDURAL:
- Ruptura de VEIAS PONTE
- Imagem em CRESCENTE/CÔNCAVO-CONVEXA
- clínica PROGRESSIVA, até hipertensão intracraniana
EPIDURAL:
- Ruptura ARTÉRIA MENÍNGEA
- Imagem BICONVEXA
- clínica súbita com INTERVALO LÚCIDO
Mulher, 60 anos de idade, internada na UTI, foi traqueostomizada há 12 horas. Durante o banho da paciente, ocorre perda da cânula de traqueostomia. Qual é a conduta mais adequada?
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A TQT leva cerca de 1 semana para maturar - ou seja, para que o trajeto da canula na traqueia seja bem estabelecido.
Na situação de decanulação acidental dentro desse período, a reintrodução da cânula pode ser muito difícil, sendo indicada a intubação orotraqueal.
📌 A IOT deve ser realizada com tubo menos calibroso, devido ao risco de estenose de traqueia
Escala de lesão esplênica e conduta para cada grau
GRAU 1:
• hematoma subcapsular < 10% da superficie
• laceração capsular < 1 cm de profundidade no parênquima
GRAU 2:
• hematoma subcapsular de 10-50% da superfície / hematoma intraparenquimatoso < 5 cm
• laceração capsular 1-3 cm de profundidade no parênquima, não envolve vaso trabecular
GRAU 3:
• hematoma subcapsular > 50% superfície / hematoma intraparenquimatoso >= 5 cm / hematoma em expansão ou em ruptura
• laceração parenquimatosa > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares
GRAU 4:
• lesão vascular esplênica ou sangramento ativo confinado dentro da cápsula
• laceração parenquimatosa envolvendo vasos segmentares ou hilares que produzem > 25% de desvascularização
GRAU 5:
• lesão hilar com desvascularização esplênica
• baço quebrado/pulverizado
📌Conduta:
- Graus 1, 2 e 3 = conduta expectante
- Graus 4 e 5 = laparotomia (memorizar DESVASCULARIZAÇÃO, vasos SEGMENTARES e HILARES)
🚨pode-se tentar EMBOLIZAÇÃO nos graus 3 e 4 com extravasamento ativo de contraste (“blush”)
📌para pacientes INSTÁVEIS com peritonite, laparotomia sempre
Classificação Gustillo e Anderson para fraturas expostas e escolha da antibioticoprofilaxia
I:
• < 1cm
• limpa
• lesão de partes moles MÍNIMA
• lesão óssea SIMPLES
II:
• 1-10cm
• moderadamente suja
• lesão de partes moles MODERADA
• lesão óssea MODERADA
IIIA:
• >10cm
• contaminada
• lesão de partes moles GRAVE
• lesão óssea MULTIFRAGMENTAR
IIIB: PERDA DA COBERTURA CUTÂNEA
IIIC: LESÃO VASCULAR
📌I e II: cefalosporina de 1ª (cefazolina)
📌III: cefalosporina de 1ª + aminoglicosídeo OU cefalosporina de 3ª (ceftriaxona)
📌PAF ou lesão em região RURAL: associar penicilina
Qual é a 1ª opção para conter hemorragia exsanguinante no atendimento ao trauma extra hospitalar?
Lembrar que no PRÉ HOSPITALAR, fazemos a sequência xABCDE, visando conter rapidamente as hemorragias exsanguinantes potencialmente fatais
O método de escolha e a COMPRESSÃO MANUAL, sendo o torniquete reservado apenas para quadros graves e refratários!
Paciente de 10 anos sofreu queda de árvore, batendo com a face diretamente no solo, com grave trauma facial e restrição à abertura da boca.
Seu pai o levou diretamente para o pronto-socorro do hospital mais próximo.
Caso haja comprometimento ventilatório, qual é a melhor escolha para estabelecimento de via aérea neste caso?
TRAQUEOSTOMIA!!
O paciente apresenta contraindicação à IOT (restrição à abertura da boca) e à intubação nasotraqueal (risco de fratura de base de crânio).
Nesse caso, ficamos com as VIAS AÉREAS CIRÚRGICAS:
- <12a ou fratura de laringe: traqueostomia
- > 12a: cricotireoidostomia
📌se houver sinais de APNEIA IMINENTE, utilizamos a crico por PUNÇÃO como medida de resgate (dura no máximo 45 minutos)
‼️GUARDA ASSIM: sempre faz crico cirúrgica, exceto em < 12 anos, trauma laríngeo ou apneia iminente
De acordo com a 10ª edição do ATLS, são indicações para retirada do colar cervical:
Paciente consciente
Glasgow = 15
Sem dor à palpação da coluna
📌também existem os critérios NEXUS:
- Neuro déficit (sem déficits focais)
- Exógeno (sem intoxicações exógenas)
- Xtreme injury (sem lesões dolorosas que distraiam o paciente)
- Unable (sem alteração no nível de consciência)
- Spinal (sem dor à palpação de coluna)
Descreva a distribuição trimodal da mortalidade por trauma
1º pico (50%):
- segundos após o trauma
- ex: ruptura de aorta/grandes vasos, lesão medular ou cerebral severa, etc.
- prevenção: EVITAR O TRAUMA (segurança do trânsito, EPI’s)
2° pico (30%):
- minutos a horas após o trauma
- lesões potencialmente tratáveis (hemotórax, pneumotórax, laceração hepática, etc.)
- prevenção: ATENDIMENTO INICIAL
3° pico (20%):
- dias a semanas após o trauma
- complicações do trauma (sepse, disfunções organicas, etc.)
- prevenção: TREINAMENTO DE EQUIPES e melhor oferta de insumos aos centros de trauma
Classificação de graus do choque, percentual de perda de volume e conduta quanto à reanimação volêmica:
GRAU 1 (< 15%): parâmetros normais
📌cd: cristaloide
GRAU 2 (15-30%): FC > 100 + redução do pulso
📌cd: cristaloide (considerar hemotransfusão)
GRAU 3 (31-40%): hipotensão
📌cd: hemotransfusão
GRAU 4 (> 40%): hipotensão + FC > 140
📌cd: protocolo de transfusão maciça
‼️ PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA = ≥ 10 CH em 24h ou > 4 CH em 1h
Qual é a tríade letal do trauma?
Acidose + hipotermia + coagulopatia
Escala de coma de Glasgow aplicada no TCE:
ABERTURA OCULAR:
- Espontânea (4)
- Ao estímulo sonoro (3)
- Ao estímulo de pressão (2)
- Nenhuma (1)
RESPOSTA VERBAL
- Orientada (5)
- Confusa (4)
- Palavras soltas (3)
- Sons incompreensíveis (2)
- Nenhuma (1)
RESPOSTA MOTORA
- Obedece a comandos (6)
- Localiza o estímulo (5)
- Flexão normal (4)
📌retira membro com dor - Flexão anormal (3)
📌decorticação - Extensão anormal (2)
📌descerebração - Nenhuma (1)
+ REAÇÃO PUPILAR
- Inexistente (-2)
- Unilateral (-1)
- Bilateral (0)
CLASSIFICAÇÃO
- leve: 13-15
- moderado: 9-12
- grave: 3-8
Qual é o melhor parâmetro utilizado na avaliação da reposição volêmica no trauma e em qual contexto a sua mensuração é prejudicada?
Débito urinário (0,5 mL/kg/h em adultos)
📌a cateterização vesical está contraindicada se houver lesão uretral!
Suspeitar diante de:
- sangue no meato uretral/saco escrotal
- fratura de pelve
- equimose perineal
- próstata cefálica (flutuante) no toque NÃO é isoladamente confiável para suspeição de lesão uretral!
Como é feita a administração de ácido tranexâmico no trauma?
1ª dose: bolus de 1g, idealmente nos primeiros 10 min pós-trauma (fase pré-hospitalar), mas pode ser feito em até 3 horas do trauma
2ª dose: 1g EV ao longo de 8 horas
Diferencie as queimaduras de 1°, 2° e 3° graus quanto à apresentação clínica e profundidade do acometimento:
1° GRAU:
- apenas até a epiderme
📌não entra no cálculo da SCQ - vermelhidão, dor e descamação
- cd: limpeza, analgesia e hidratação
2° GRAU:
- superficial:
• até derme papilar
• bolha + eritema que empalidece à digitopressão
• cd: limpeza + curativo com sulfadiazina de prata
- profunda:
• até derme reticular
• bolha + eritema que NÃO empalidece
• pouco dolorida
• cd: limpeza + desbridamento + curativo com sulfadiazina de prata + enxerto
3° GRAU:
- até subcutâneo
- aparência coriácea, brancacenta ou carbonácea, SEM bolhas
- indolor na lesão, mas com dor perilesional
- cd: limpeza + desbridamento + curativo com sulfadiazina de prata + enxerto
‼️algumas referências não ATLS citam a queimadura de 4° grau, acometendo músculos e ossos
A partir de quantos % de superfície corporal queimada, isoladamente, indica-se intubação precoce?
> 40 a 50%
Aproveitando para relembrar as outras indicações:
- queimaduras faciais extensas e profundas
- queimaduras/edema de orofaringe
- queimaduras circunferenciais de espessura total (3° grau) no pescoço
- dificuldade de deglutição
Como calcular o volume a ser infundido em 24 horas no paciente queimado? Como deve ser feita essa reposição?
Fórmula de Brooke:
- 2 mL x peso (kg) x SCQ
Fórmula de Parkland
- 4 mL x peso (kg) x SCQ
Se houver queimadura elétrica
- 4 mL x peso (kg) x SCQ sempre
📌 50% nas primeiras 8h DESDE O ACIDENTE + 50% nas 16 horas restantes
‼️CÁLCULO DA SCQ: regra dos 9 de Wallace
• cabeça = 9%
• MMSS = 9% cada braço
• MMII = 18% cada perna
• tronco = 18%
• dorso = 18%
• genitália = 1%
Indicações de transferência a hospital de referência para grandes queimados:
Pacientes com queimadura de 2° grau >10% SCQ
TODOS com queimadura de 3° grau
Queimadura em local nobre (face, mãos, pés, genitália, períneo e grandes articulações)
Queimaduras especiais: química, elétrica ou por inalação
Qual é a única profilaxia indicada para paciente vítima de queimaduras?
Antitetânica se houver queimadura de 2.° grau ou superior!!
- vacinados com ultima dose > 5 anos: vacina
- não vacinados: imunoglobulina
‼️NÃO há indicação de antibioticoprofilaxia sistêmica‼️
Cite 2 complicações ulcerativas das queimaduras:
Úlcera de Curling: HDA
Lesão de Marjolin: neoplasia maligna (СЕС) e sobre áreas de queimaduras de 3.° grau
Quais são os principais órgãos afetados no trauma abdominal por arma branca, arma de fogo e contuso?
Facada = Fígado
Tiro = Tripa (delgado)
Batida = Baço
Qual é a Tríade de Beck? O que ela indica?
A tríade de Beck indica tamponamento cardíaco e é composta por:
- Hipotensão;
- Hipofonese de bulhas;
- Turgência jugular.
📌MACETE:
Bulhas
Estase jugular
Choque
Kussmaul (aumento do pulso venoso central na inspiração)
Defina e dê a conduta para as principais lesões torácicas ameaçadoras à vida no contexto do trauma:
- Hemotórax maciço
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Tórax instável
Hemotórax maciço:
- drenagem imediata de 1.500mL de sangue ou 200 mL/h nas primeiras 2-4h
- conduta: toracotomia de urgência
Pneumotórax hipertensivo
- pneumotórax que provoca desvio de estruturas e choque obstrutivo
- conduta: toracocentese de alívio seguida de drenagem em selo d’água
Pneumotórax aberto
- diâmetro ≥ 2/3 da traqueia
- conduta: curativo de 3 pontas, seguido de drenagem em selo d’água e toracotomia para reparo definitivo
Tórax instável
-
duas ou mais fraturas em duas ou mais costelas consecutivas
📌causa respiração paradoxal e está associado com contusão pulmonar - conduta: ANALGESIA + oxigênio + hidratação CAUTELOSA
📌hiperhidratação piora edema no pulmão lesado
Paciente de 55 anos, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo, apresenta vias aéreas pérvias, FR: 18 pm, SatO2: 99% com máscara 10 L/min, MV diminuído à esquerda, timpânico, PA: 60 x 36 mmHg, FC: 121 bpm, bulhas ritmicas, hipofonéticas, descorado 3+/4+, Glasgow 15. FAST com líquido no pericárdio, sem líquido livre abdominal.
Na sala de emergência evoluiu com atividade elétrica sem pulso e foi intubado. A melhor conduta IMEDIATA nesse momento deve ser:
TORACOTOMIA LATERAL ESQUERDA EM SALA DE URGÊNCIA, ou toracotomia de reanimação.
Está indicada na presença da combinação de TRAUMA PENETRANTE + PCR EM AESP, permitindo a realização de massagem cardíaca aberta
Mulher, 20 anos, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo, chega à sala de trauma com SatO2: 88%.
O tórax foi drenado com dreno tubular em selo d’água, com saturação após drenagem de 90%. RX de tórax mostra dreno bem posicionado com pneumotórax persistente, apesar do coletor borbulhar bastante.
Qual a hipótese e as próximas condutas?
PNEUMOTÓRAX QUE NÃO MELHORA = PENSAR EM LESÃO TRAQUEOBRÔNQUICA!
A conduta imediata será posicionar um 2º dreno de tórax para melhora clínica do paciente e, após, solicitar broncoscopia para pesquisa de lesão traqueobrônquica
Qual é o principal local de lesão aórtica no contexto do trauma?
LIGAMENTO ARTERIOSO, na aorta descendente, seguido pela região próxima à valva aórtica, na aorta ascendente.
Quais são os principais sinais de fratura de base de crânio e os pares cranianos mais lesados nessas situações?
Equimose periorbitária: sinal do Guaxinim
Equimose retroauricular: sinal de Battle
Rinorreia / otorreia
Hemotímpano
📌os nervos cranianos mais acometidos são o VI (abducente) e o VIII (vestibulococlear)
Quais são as 3 zonas cervicais e quando está indicada a cervicotomia no contexto do trauma?
Zona I: clavícula até cartilagem cricoide.
Zona II: cartilagem cricoide até ângulo da mandíbula.
📌melhor prognóstico por ter acesso mais fácil
Zona III: ângulo da mandíbula até base do crânio.
INDICAÇÕES DE CERVICOTOMIA:
- instabilidade hemodinâmica
- sangramento ativo
- hematoma em expansão
- perfuração do trato aerodigestivo
📌ferimentos que ultrapassam o músculo platisma são considerados profundos! isso por si só não indica a cervicotomia, mas é um preditor de gravidade
Escala de lesão renal e conduta segundo o grau de acometimento:
Grau I: hematoma SUBCAPSULAR não expansível e contusão sem laceração.
Grau II: hematoma PERIRRENAL não expansível confinado ao retroperitônio e LACERAÇÃO ≤1 cm.
Grau III: LACERAÇÃO > 1 cm.
Grau IV: EXTRAVASAMENTO URINÁRIO, ruptura ureteropélvica, lesão de veia ou artéria renal SEGMENTAR, infartos renais segmentares.
Grau V: lesão de veia ou artéria renal PRINCIPAL, avulsão do hilo, rim desvascularizado, rim quebrado.
Conduta não operatória: I, II e III
📌angioembolização em caso de sangramento ativo
Cirurgia: IV e V
O que é a manobra de Pringle?
No trauma hepático, é o clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colédoco + artéria hepática + veia porta).
- cessou o sangramento: origem na aa hepática ou na veia porta
- NÃO cessou: origem na veia hepática ou na cava inferior
📌PÉSSIMO prognóstico
No trauma de vísceras parenquimatosas quando tendemos, em geral, à conduta conservadora vs. conduta cirúrgica?
Em geral, no trauma HEPÁTICO, RENAL e ESPLÊNICO, a tendência é a conduta não operatória, exceto em casos de instabilidade hemodinâmica, pulverização do órgão ou desvascularização total.
No trauma PANCREÁTICO, quase sempre se faz pancreatectomia, mesmo em baixos graus (I-II).
No trauma de cólon, quando está indicada a ressecção do segmento lesionado?
Em casos de comprometimento vascular ou > 50% da circunferência! Fora isso podemos apenas realizar a ráfia simples da lesão.
Paciente vítima de trauma contuso apresentando sinal do cinto de segurança e retropneumoperitôneo. Qual é a principal hipótese?
Lesão de INTESTINO DELGADO, em sua porção retroperitoneal: duodeno.
📌o principal mecanismo de trauma cobrado nesse caso é a lesão contusa pelo cinto de segurança
No intraoperatório de uma laparotomia exploradora em um paciente vítima de ferimento por arma branca na parede anterior do abdome o cirurgião se depara com um hematoma retroperitonial em expansão na zona 2 ESQUERDA.
A melhor conduta, neste caso, é:
Explorar o hematoma pela manobra de MATTOX!
Primeiro, vamos relembrar a divisão do retroperitoneo em zonas:
- ZONA 1: central (contém aorta e cava inferior)
📌SEMPRE explorar hematomas dessa área - ZONA 2: laterais
📌explorar hematomas EM EXPANSÃO - ZONA 3: pelve (decorrente de fratura pélvica)
📌não explorar!! exceto se HEMORRAGIA EXSANGUINANTE
Principais manobras para exploração dos hematomas retroperitoneais:
- MATTOX: lado esquerdo e zona 1 (aorta)
- CATTELL-BRAASCH: lado direito
- KOCHER: região infra-hepática da cava inferior, aorta supraceliaca e origem da artéria mesentérica superior
Assim, no caso, como queremos avaliar a zona 2 ESQUERDA, utilizamos a manobra de MATTOX.
Quais são os tipos principais de fratura de pelve? Qual está mais associada à instabilidade hemodinâmica?
Compressão LATERAL ”alça de balde” (60-70%)
Compressão VERTICAL (5-15%)
Compressão ANTEROPOSTERIOR “open book” (15-20%)
- causa hemorragia do plexo venoso com INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
- AMARRAR ao nível do trocanter maior
📌sangramento que não cessa à amarração -> origem arterial (ilíaca interna) -> angioembolização
Qual é o aspecto de imagem característico da lesão de bexiga intraperitoneal e da extraperitoneal? Qual é a conduta em cada um dos casos?
INTRAPERITONEAL = orelha de mickey
📌cd: laparotomia + rafia
EXTRAPERITONEAL = chama de vela
📌cd: conservadora (cateterização por 10-14 dias)
Quais são os 2 tipos de lesão traumática de uretra e a conduta?
Uretra POSTERIOR:
- prostática + membranosa (mais acometida)
- associação com fraturas Pélvicas
Uretra ANTERIOR:
- bulbar + peniana
- acometida na queda em CAVALEIRO
📌o diagnóstico de lesão de uretra é feito por uretrocistografia retrógrada e a conduta é CISTOSTOMIA (sondagem contraindicada)
O chamado sinal de HONDA está relacionado à fratura:
De SACRO
📌nas asas sacrais, paralelamente as articulações sacroilíacas, podendo existir um componente horizontal, formando um sinal em “H” (sinal de Honda)
