GINECOLOGIA Flashcards
1
Q
Quando NÃO posso utilizar podofilina tópica no tratamento de condilomas?
A
1) ‼️GESTANTES
2) Áreas de MUCOSA ou feridas abertas
3) Lesões ressecadas previamente (pegadinha de prova!! a podofilina não previne recorrência)
Outros tratamentos possíveis são:
- Ácido tricloroacético (ATA) 80-90%
- Eletrocauterização
- Crioterapia
- Exérese cirúrgica “shaving”
📌para tratamento DOMICILIAR, só podemos utilizar ativos mais fracos, devido aos riscos de queimadura com o ATA ou com a Podofilina. Exemplos são:
- Imiquimode 50 mg/g
- Podofilotoxina
2
Q
Mulher de 50 anos de idade com história prévia de carcinoma lobular invasivo da mama, em uso de tamoxifeno, apresenta ECO endometrial de 8mm.
Qual a conduta?
A
Acompanhamento clínico.
O tamoxifeno age como bloqueador hormonal nas mamas, porém tem efeito PRÓ-ESTROGÊNIO no ENDOMÉTRIO, favorecendo o espessamento deste. Assim, nessas pacientes, só se investiga câncer de endométrio em casos SINTOMÁTICOS, com SUA.
📍Relembrando os pontos de corte para investigação nas demais pacientes:
• > 4-5 mm sem TH
• >8mm com TH
3
Q
Paciente de 19 anos relata relação desprotegida há quatro dias (100 horas). DUM há duas semanas. Procura UBS para contracepção de emergência.
Qual a conduta?
A
DIU de cobre, pois pode ser utilizado como contracepção de emergência até após 120 horas da relação, além de ser um LARC.
📍 A contracepção de emergência medicamentosa com Levonorgestrel 1,5mg VO deve ser feita IDEALMENTE até 3 dias, mas pode ser tentada até 5 dias.
4
Q
Descreva as características hormonais, ovarianas, endometriais e do muco cervical durante a fase FOLICULAR
A
A fase FOLICULAR é a primeira do ciclo menstrual e tem duração variável, determinada pelo tempo de evolução do folículo dominante.
A liberação de GNRH é de maior frequência e menor amplitude
Os principais eventos hormonais são:
1º) aumento do FSH
2º) recrutamento do folículo dominante
3º) produção de ESTROGÊNIO e INIBINA B pelo folículo
4º) liberação de pequena quantidade de progesterona, responsável pelo pico de LH
5º) OVULAÇÃO
📍a ovulação ocorre 30-36h após o início do aumento de LH, e 10-12h após o seu pico
‼️Nos OVÁRIOS ocorre a produção de TESTOSTERONA nas células da TECA sob estímulo do LH; e posterior conversão em ESTROGÊNIO nas células da GRANULOSA pela ação da AROMATASE, sob estímulo do FSH‼️
O ENDOMÉTRIO está em fase PROLIFERATIVA
O muco cervical é FINO e TRANSPARENTE, com cristalização
5
Q
Descreva as características hormonais, ovarianas, endometriais e do muco cervical durante a fase LÚTEA
A
A fase LÚTEA inicia-se após a ovulação e possui duração fixa de 14 dias
A liberação de GNRH ocorre com menor frequência e maior amplitude
Os principais eventos hormonais são a liberação de PROGESTERONA e INIBINA A pelo corpo lúteo, responsáveis por estabilizar o endométrio e diminuir a liberação de gonadotrofinas
O endométrio está em fase SECRETORA
O muco cervical é ESPESSO e ESBRANQUIÇADO, sem cristalização
📍se não ocorrer fecundação, o corpo lúteo involui, com queda da progesterona e da inibina A, levando ao início de novo ciclo
6
Q
Quais são os 3 tipos de androgênios e onde eles são produzidos?
A
TESTOSTERONA e ANDROSTENEDIONA são produzidos nas células da TECA, nos OVÁRIOS
DHEA (desidroepiandrostenediona) tem produção pela SUPRARRENAL
7
Q
Uma mulher que nunca utilizou qualquer tipo de anticoncepcional e nunca engravidou, tendo ciclos regulares, provavelmente ovulou quantas vezes ao longo do menacme?
A
Em torno de 400 vezes
8
Q
Qual é o tipo de estrogênio predominante em cada fase de vida da mulher?
A
ESTRIOL: infância e gestação (produção placentária e periférica)
ESTRADIOL: menacme (produção ovariana)
ESTRONA: menopausa (produção principal pelo tecido adiposo periférico é um pouco pelos ovários)
9
Q
Descreva as estruturas responsáveis pela diferenciação sexual masculina e feminina
A
CARIÓTIPO XY:
• Células de SERTOLI -> hormônio ANTIMULLERIANO -> regressão dos ductos paramesonéfricos
• Células de LEYDIG -> TESTOSTERONA -> desenvolvimento dos ductos MESONÉFRICOS/de WOLFF -> ducto deferente + epidídimo
CARIÓTIPO XX:
• ausência de hormônio antimulleriano -> desenvolvimento dos ductos PARAMESONÉFRICOS/de MULLER -> útero + 2/3 superior da vagina
• ausência de testosterona -> regressão dos ductos de wolff
10
Q
Diferencie as causas de amenorréia primária quanto ao seu cariótipo
A
45, X0: Turner
46, XY: Morris e Swyer
46, XX: Rokitansky, Savage e Kallmann
11
Q
Qual é a tríade característica da síndrome de Kallmann?
A
Amenorreia + anosmia + cegueira para cores
12
Q
Como são divididos os compartimentos na investigação das amenorreias?
A
I: útero/vagina
II: ovários
III: hipófise
IV: hipotálamo
13
Q
Quando iniciar a investigação nas amenorreias PRIMÁRIA e SECUNDÁRIA?
A
PRIMÁRIA:
• 13-14 anos SEM características sexuais secundárias;
• 15-16 anos COM características sexuais secundárias;
• 5 anos após telarca quando esta ocorreu antes dos 10 anos de idade
SECUNDÁRIA:
• 3 meses sem menstruação;
• 3 ciclos sem menstruação;
• < 9 menstruações em 1 ano
14
Q
Descreva as principais síndromes causadoras de amenorreia PRIMÁRIA quanto à sua fisiopatologia
A
ROKITANSKY:
• agenesia mulleriana (vagina curta, sem útero)
• cariótipo normal
• mamas e pelos normais
MORRIS:
• insensibilidade completa aos androgênios
• vagina curta, sem útero
• mamas normais
• AUSÊNCIA DE PELOS
SAVAGE:
• ovário resistente às gonadotrofinas
• cariótipo normal
SWYER:
• disgenesia gonadal XY
• testículos não funcionantes -> GONADECTOMIA❗️
TURNER:
• disgenesia gonadal X0
• ovários em fita
• pescoço alado + baixa estatura + linfedema + tórax em escudo
KALLMANN:
• falha na migração dos neurônios produtores de GnRH
• anosmia + cegueira para cores
15
Q
Qual é a malformação mulleriana de PIOR PROGNÓSTICO?
A
Útero septado
16
Q
Descreva a sequência da investigação da amenorreia PRIMARIA
A
1) avaliar características sexuais secundárias
• AUSENTES -> dosar FSH
• PRESENTES -> avaliar ANATOMIA
📍anatomia:
• vagina curta/ausente -> cariótipo + USG
• vagina normal -> investigação igual à da secundária
📍FSH:
• alto = disgenesia gonadal -> cariótipo
• baixo = causa central -> teste de GnRH
- positivo = causa hipotalâmica
- negativo = causa hipofisaria
17
Q
Descreva a sequência de investigação da amenorreia SECUNDÁRIA
A
1) BHCG
2) TSH + prolactina
3) teste da progesterona
📍positivo = anovulação
4) teste do estrógeno + progesterona
📍negativo = causa uterovaginal
5) dosagem FSH
📍> 20: insuficiência ovariana
📍< 5: causa central
6) teste do GnRH
📍positivo: causa hipotalâmica
📍negativo: causa hipofisária
18
Q
Como são feitos os testes da PROGESTERONA e do ESTRÓGENO + PROGESTERONA na investigação de amenorreias?
A
PROGESTERONA: acetato de medroxiprogesterona 5-10mg por 7-10 dias
ESTRÓGENO + PROGESTERONA: estrogênio por 21 dias + adição de progesterona nos últimos 5 dias
19
Q
Quais as malformações cardiovasculares mais comuns na síndrome de Turner?
A
Coarctação da AORTA
Valva AÓRTICA bicúspide
Aneurisma/dissecção de AORTA
20
Q
Critérios diagnósticos para a insuficiência ovariana
A
Alterações menstruais há pelo menos 4 MESES
FSH > 25 em duas medidas com intervalo de 4 SEMANAS
21
Q
Clínica da hiperprolactinemia
A
• AMENORREIA
• GALACTORREIA
• HIPOESTROGENISMO (inibe a pulsatilidade do GnRH) -> infertilidade, osteoporose
• HIPERANDROGENISMO (aumenta secreção adrenal) -> acne, hirsutismo
• se adenoma, sintomas compressivos (cefaleia, alterações visuais)
22
Q
Principais causas MEDICAMENTOSAS de hiperprolactinemia
A
Antidepressivos/ansiolíticos: amitriptilina, fluoxetina, paroxetina, buspirona
Neurolépticos: clorpromazina, risperidona, haloperidol, prometazina
Antieméticos: metoclopramida, domperidona
Antihipertensivos: verapamil, metildopa
23
Q
Classificação e conduta nos PROLACTINOMAS
A
Classificação:
• microadenoma < 10mm
• macroadenoma > 10mm
• adenoma gigante > 4cm
Conduta:
1) TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: cabergolina, bromocriptina
📍cabergolina mais usada e com menos efeitos adversos
2) cirurgia se falha do tratamento clínico ou sintomas compressivos
3) radioterapia se falha do tratamento cirúrgico
24
Q
Mulher, 35a, vem encaminhada do ambulatório de gastrocirurgia com queixa de irregularidade menstrual: refere ciclos de 3 a 4 dias de duração, com intervalo de 15 a 40 dias entre os ciclos. Antecedente pessoal: duas gestações prévias, com dois partos vaginais e cirurgia bariátrica disabsortiva há 10 meses, com perda de 30 Kg. Ultrassonografia transvaginal: sem alterações.
Qual é o método contraceptivo mais indicado?
A
Em mulheres submetidas a cirurgias disabsortivas de trato gastrointestinal, formulações de anticoncepcionais orais podem sofrer redução de seus efeitos.
Uma boa opção para a irregularidade menstrual é o INJETÁVEL MENSAL COMBINADO
25
Mulher de 29 anos procura atendimento devido ao surgimento de nódulos em membros inferiores há 1 mês. Relata que os nódulos surgem espontaneamente em região pré-tibial de ambas as pernas, com cerca de 1 cm de diâmetro, sendo dolorosos e não pruriginosos, com a pele sobrejacente eritematosa. Até o momento, notou 3 nódulos na perna esquerda e 2 na perna direita. Não há erosão, ulceração ou drenagem de material purulento. Nega febre, dor articular ou qualquer outra queixa. A paciente não fez uso de qualquer tratamento para o quadro atual e apenas faz uso de anticoncepcional hormonal oral (associação de etinil estradiol e drospirenona) há 2 meses. Nega comorbidades.
Qual o diagnóstico e conduta?
ERITEMA NODOSO por reação adversa ao **anticoncepcional com estrogênio**
O eritema nodoso é uma forma da paniculite que cursa com nódulos subcutâneos dolorosos, eritematosos, às vezes violáceos, e palpáveis, que se manifestam quase sempre na região da tíbia.
Na maioria das vezes, tende a cursar com doenças sistêmicas, como sarcoidose e doença inflamatória intestinal. Porém, pode também ser causado por uma reação a um medicamento ou por uma infecção (bacteriana, fúngica ou viral).
A conduta é a SUSPENSÃO DO ANTICONCEPCIONAL
26
Mulher de 32 anos com relato de 2 abortamentos tardios prévios e queixas de fluxo menstrual irregular. Há cerca de 1 ano deseja gestar, porém sem sucesso. Em consulta ginecológica para avaliação de infertilidade, USTV demonstra duplicidade de cavidade endometrial, mas sem conclusão precisa sobre a malformação uterina.
Qual o melhor período da avaliação propedêutica por ultrassonografia para essa finalidade?
O melhor momento do ciclo para avaliação de malformações uterinas é na FASE PROLIFERATIVA, uma vez que na secretora o endométrio estará muito espesso e na menstrual haverá resíduos sanguíneos na cavidade.
27
Uma paciente de 30 anos, em tratamento de mola invasora, com persistência de valores elevados de B-hCG, solicitou aconselhamento de contracepção.
Quais métodos estão CONTRAINDICADOS?
DIUs, devido ao maior risco de **hemorragia e perfuração uterina**, já que o tratamento pode envolver curetagens de repetição.
📍 Os métodos de escolha são os ACOs ou pílulas de progesterona isolada
28
Na avaliação de hisrutismo, qual o momento ideal do ciclo menstrual para dosagem de testosterona plasmática?
A avaliação da testosterona plasmática em mulheres com **ciclos regulares** é mais fidedigna se realizada pela **manhã, entre o 4.° e o 10.° dia** do ciclo.
29
Uma complicação que pode acontecer com o uso de altas doses de Cabergolina é:
O aparecimento de LESÕES VALVARES CARDÍACAS
📌 A cabergolina possui grande afinidade por receptores presentes nas valvas cardíacas
São necessárias doses ALTAS **(maiores que 2mg por semana)** e uso PROLONGADO -> indica ECO de rotina
30
Quais são as indicações de tratamento cirúrgico na endometriose?
Falha do tratamento clínico
**Endometrioma > 6cm**
📌nesses casos se faz a CISTECTOMIA
Acometimento **ureteral** com risco de obstrução
Acometimento **intestinal** com risco de obstrução
Manejo da **infertilidade**
📌as técnicas utilizadas são: **shaving, ressecção em bloco e ressecção segmentar**
31
Quais são os tipos histológicos mais comuns na transformação maligna da endometriose?
Carcinoma de células claras e carcinoma endometrioide
32
Principais causas de SUA segundo a faixa etária
Infância: **corpo estranho** > abuso sexual
Menacme: **gestação** > PALM COEIN
📌anovulação: extremos da vida reprodutiva
Pós menopausa: **atrofia endometrial** > câncer de endométrio
33
Manejo do SUA agudo
Primeiro resolve o sangramento, depois investiga causa!!
ESTÁVEL hemodinamicamente:
• EV:
- estrogênio conjugado 25 mg a cada 4h
- ácido tranexâmico / aminocapróico
• VO:
- **ACO / progesterona altas doses**
- **ácido tranexâmico**
- **AINEs**
INSTÁVEL hemodinamicamente:
• ressuscitação volêmica + conduta cirúrgica:
1) **curetagem**
2) histerectomia *(reservada para casos graves refratários)*
34
Classificação dos miomas quanto à sua localização pela FIGO
0, 1 e 2: submucosos (mais sintomas de SANGRAMENTO e INFERTILIDADE) -> miomectomia **histeroscópica**
3 e 4: intramurais (geralmente ASSINTOMÁTICOS)
5, 6 e 7: subserosos (mais sintomas de COMPRESSÃO de órgãos adjacentes) -> miomectomia **laparoscópica**
35
Quais são os 3 tipos de degeneração dos miomas e quando pensar em cada uma?
1) **hialina**: mais comum
2) **rubra/vermelha/necrose asséptica**: DOLOROSA, mais comum na GRAVIDEZ
3) **sarcomatosa**: MALIGNA, mais comum na PÓS MENOPAUSA (mas muito rara)
📌*mioma que crescer nesse período = tirar*
36
VERDADEIRO ou FALSO: a embolização da artéria uterina é a conduta de escolha para miomas volumosos e sintomáticos em pacientes com desejo reprodutivo?
FALSO!!
Deve-se EVITAR a embolização de artéria uterina nessas pacientes devido ao **risco de insuficiência ovariana**.
O tratamento de escolha é a MIOMECTOMIA!
37
Qual é o exame padrão ouro no diagnóstico de adenomiose?
O padrão ouro é a RNM, demonstrando **junção mioendometrial >12mm**
Na prática, o mais usado é a USTV, demonstrando **miométrio heterogêneo**
📌bônus pra aproveitar o flashcard: a conduta pode ser DIU MIRENA, ABLACÃO ou HISTERECTOMIA (definitivo)
38
Quais são as principais causas estruturais e não estruturais de sangramento uterino anormal?
PALM = alterações estruturais:
• **Pólipos**
• **Adenomiose**
• **Leiomiomatose**
• **Malignidade** (*ca de colo e endométrio*)
COEIN = alterações não estruturais
• **Coagulopatias** (*Doença de Von-Willebrand*)
• **Ovulatórias** (*anovulação*)
• **Endometriais** (*disfunção*)
• **latrogênicas** (*uso de ACO*)
• Não classificadas
39
Quais são os padrões de frequência, duração e regularidade considerados normais para o ciclo menstrual?
Frequência: entre **24 e 38 dias**
Duração: até **8 dias** de fluxo
Regularidade: variação entre o mais curto e o mais longo dos ciclos **inferior a 7 a 9 dias**
40
Classificação Acosta para endometriose
LEVE: lesões disseminadas superficiais, raros implantes superficiais ovarianos, **sem cicatrizes, retrações ou aderências**
MODERADA: com **formação de cicatriz ou retração ou pequenos endometriomas**, aderências periovarianas minimas, implantes superficiais nos fundos de saco, algumas aderências peritoneais
ACENTUADA: **endometriomas > 2cm, aderências espessas** com envolvimento de ovários, tubas, fundo de saco, intestino, trato urinário
41
O que são miomas parasitas?
São **miomas subserosos pediculados** que, após um contato íntimo com o epiplon intestinal, podem ganhar uma nova vascularização sanguínea com perda do suprimento sanguíneo uterino original, sendo localizados enfim no INTESTINO
42
Quais são as principais alterações hormonais que marcam a transição menopausica e o pós menopausa?
A TRANSIÇÃO MENOPAUSICA inicia-se pela atrofia progressiva de folículos ovarianos, com inicial QUEDA DA INIBINA e AUMENTO DO FSH
📌*Fsh altera First do que estrógeno*
A MENOPAUSA é definida como a última menstruação, sendo seu diagnóstico RETROSPECTIVO após **1 ano de amenorreia**
📌*se ocorre em < 40a = insuficiência ovariana prematura*
No PÓS MENOPAUSA, já NÃO HÁ PRODUÇÃO DE ESTRADIOL, sendo o único estrógeno produzido por aromatização periférica » ESTRONA
📌 laboratório: **FSH >40 e estradiol < 20**
43
Quais são as indicações, contraindicações e vias de escolha para a administração da terapia hormonal no climatério?
Indicações:
• presença de FOGACHOS
• estar na JANELA DE OPORTUNIDADE (até **10 anos da menopausa** e até **60 anos de idade**)
Contraindicações:
• **risco cardiovascular** > 10%
• **cânceres** hormônio dependentes (mama e endométrio)
*‼️OVÁRIO NÃO CONTRAINDICA‼️*
• **sangramento uterino** a esclarecer
• hepatopatias
• porfiria
• LES
• meningioma (contraindica progesterona)
Via oral:
• escolha em baixo risco cardiovascular e na ausência de comorbidades
• **reduz LDL -> escolha na hipercolesterolemia**
📌*COmprimido = COlesterol*
Via transdérmica:
• escolha se: hipertrigliceridemia, HAS, DM, colelitíase, doença hepática, obesidade, tabagismo
📌*PAtologias = PArenteral*
Via vaginal tópica:
• se possui **apenas sintomas genitourinários**
• NÃO é eficaz para fogachos
OBS: em todas as pacientes com útero, deve-se associar progesterona!
44
Qual é a situação em que está indicada a associação da progesterona na terapia hormonal em paciente histerectomizada?
Naquelas histerectomizadas por ENDOMETRIOSE, pois o estrogênio isolado pode reativar os focos ectópicos
45
Quais são as outras classes de drogas utilizadas no tratamento dos sintomas climatéricos, sem ser TH?
Inibidor receptação serotonina (**paroxetina**)
📌*NÃO pode ser utilizada com tamoxifeno*
Inibidor receptação norepinefrina (**venlafaxina**)
📌*1ª escolha*
Clonidina (baixa eficácia, muito efeito colateral)
**Tibolona** para redução de LIBIDO
📌*uso off-label e não aprovado pela ANVISA*
46
A terapia hormonal apresenta algum risco aumentado no desenvolvimento de câncer colorretal?
NÃO!
A TH tem EFEITO PROTETOR sobre o câncer de cólon!
47
Quais são os 4 critérios diagnósticos de osteoporose?
1) Densidade mineral óssea:
**Escore T ≤ -2,5** em coluna ou quadril
2) Ocorrência de **fratura por fragilidade em quadril**
3) **Osteopenia com fratura por fragilidade** vertebral, úmero proximal, rádio distal e pelve
4) Risco elevado de fratura calculado por **escore FRAX**
48
Quais são as faixas de normalidade, osteopenia e osteoporose apresentadas na densitometria óssea?
Normal: T > -1
Osteopenia: T-1 a -2,5
Osteoporose: T < -2,5
📌*escore Z é usado para populações jovens e, portanto, não faz de de osteoporose no pós menopausa!*
49
O que é o escore FRAX?
Escore que prediz o **risco de fraturas osteoporóticas maiores** (úmero, vértebra, antebraço) nos próximos 10 anos.
Associa FATORES DE RISCO + valores da DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
50
Mecanismo de ação e principais fármacos utilizados no tratamento da osteoporose
Para TODOS (prevenção):
• atividade física de IMPACTO
• dieta rica em CÁLCIO ou suplementação
📌meta: **1,2g/dia a partir de 50 anos**
• suplementação de VITAMINA D se necessário
Tratamento farmacológico da osteoporose diagnosticada:
1) ANTICATABÓLICOS:
• **bifosfonatos** (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato)
📌*causam ESOFAGITE e OSTEONECROSE DE MANDÍBULA*
‼️risendronato e alendronato são os mais potentes, sendo as primeiras escolhas
• **denosumabe** (anti RANK-L)
📌*principalmente em pacientes com DRC, que é contraindicação aos bifosfonatos*
2) ANABÓLICOS:
• **raloxifeno** (modulador do receptor de estrogênio)
📌*efeito colateral: FOGACHOS*
• **teriparatida**
51
Como devem ser feitas as profilaxias no caso de violência sexual?
Contracepção de emergência:
- **Levonorgestrel 1,5mg** VO (ideal até 3 dias, mas pode até 5)
HIV:
- **tenofovir + lamivudina + dolutegravir** (até 72h)
HBV:
- **vacina + imunoglobulina** para não vacinados (até 14 dias)
HPV:
‼️**vacina 9-45 anos não vacinados
(NOVIDADE)**
Clamidia:
- **Azitromicina 1g** VO
Sífilis:
- **Penicilina benzatina 2,4 milhões UI** IM
Gonorreia:
- **Ceftriaxone 500mg** IM
Tricomoníase:
- **Metronidazol 2g** VO
52
Quando devemos iniciar a avaliação da infertilidade?
Em mulheres a partir de 35 anos, começamos após **6 MESES** de coito adequado.
Em menores de 35 anos, iniciamos após **1 ANO**.
📌 coito adequado: **duas a três vezes por semana** começando logo após o término da menstruação!
53
Quais são os valores de referência, ao espermograma, para concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides?
Como são denominadas as alterações nessas variáveis?
**Concentração > 15 milhões/mL**
📌AZOOSPERMIA/OLIGOSPERMIA
**Motilidade > 40%**
📌 ASTENOZOOSPERMIA
**Morfologia > 4%**
📌TERATOZOOSPERMIA
Em caso de alteração no espermograma, está indicado repetir em 3 meses (após a conclusão de outro ciclo completo de espermatogênese) e, se mantiver alterações, encaminhar à urologia.
54
Qual é o fluxo de investigação de infertilidade por fator uterino?
Primeiro, faz USTV e, em caso de alteração, procede para **histeroscopia**.
Exemplos de fatores uterinos são os PÓLIPOS e MIOMAS.
55
Qual é o fluxo de investigação de infertilidade por fator tubário?
Primeiro, faz a **histerossalpingografia** e, caso a PROVA DE COTTE seja NEGATIVA, indicando obstrução tubária, proceder para **videolaparoscopia com cromotubagem** com AZUL DE METILENO.
📌*no caso de alteração tubária não adianta inseminação, tem que ser FIV*
56
Qual é o fluxo de investigação de infertilidade por fator ovariano?
1) INVESTIGAR ANOVULAÇÃO:
- **USTV seriada** para avaliar presença de folículo dominante e corpo lúteo
- Dosagem de **progesterona no 21° dia** do ciclo
📌 *> 3-5 ng/mL indica ovulação*
- outros: curva de temperatura basal, kits preditores de ovulação, biópsia de endométrio
2) INVESTIGAR RESERVA OVARIANA
- USTV com **contagem de folículos entre o 2° e 5° dia** do ciclo
📌 *anormal: < 6 folículos*
- Dosagem de **FSH entre o 2° e 5° dia** do ciclo
📌 *anormal > 15*
- Dosagem do **hormônio antimulleriano** (HAM)
📌*preferencial, pois pode ser feita A QUALQUER MOMENTO DO CICLO*
57
Cite pelo menos quatro medicamentos que podem causar infertilidade por causa ovulatória.
Metoclopramida, bromoprida, antipsicóticos, amiodarona, AINEs, imunossupressores.
58
Quais são os fármacos utilizados na indução da ovulação em casos de infertilidade?
**Citrato de clomifeno**
📌aumenta o GnRh
**Letrozol**
📌inibidor de aromatase, 1ªescolha na SOP
Gonadotrofinas
HCG
📌mimetiza o pico de LH
59
Quando podemos utilizar as técnicas de fertilização de baixa complexidade e quando estão indicadas as de alta complexidade?
As técnicas de BAIXA complexidade são o COITO PROGRAMADO e a INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA após indução da ovulação.
Elas dependem de ovários funcionantes, tubas pérvias e espermatozoides adequados!
Já as técnicas de ALTA complexidade — **FIV e ICSI** — são indicadas nas seguintes situações:
- fator tubário
- fator masculino
- ENDOMETRIOSE
- falha de métodos de baixa complexidade
- doação de oócitos ou espermatozoides
- gestação de substituição (barriga de aluguel)
60
Mulher de 30 anos de idade está em processo de fertilização in vitro. Recebeu estimulação hormonal para estimulação ovariana, com boa resposta e o desenvolvimento de múltiplos folículos/oócitos e desenvolvimento acentuado de ambos os ovários.
Qual a principal complicação associada a este procedimento?
SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA, que é uma resposta exagerada aos medicamentos indutores de ovulação.
Ela cursa com múltiplos CISTOS ovarianos, AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR, com hipovolemia e hemoconcentração, ASCITE e DERRAME PLEURAL.
📌*a maioria dos casos é autolimitada. Em casos raros, podem ocorrer manifestações mais graves, como dispneia, alterações respiratórias, alterações sanguíneas e renais*
61
Como é feito o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos?
Através da presença de PELO MENOS 2 CRITÉRIOS DE ROTTERDAM:
- Irregularidade menstrual
- Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial: índice de **Ferriman ≥ 6**
- Ovários policísticos à USG: **≥ 20 folículos** ou **volume ovariano > 10 cm3**
📌lembrar que SOP é diagnóstico de EXCLUSÃO, então devem-se excluir outras causas antes:
• **DHEAS: tumor adrenal**
• **17-hidroxiprogesterona: HAC**
• **testosterona: tumor ovariano**
• prolactina
• TSH
62
Como se encontra o painel hormonal na SOP?
Aumentam: LH, estrogênio, androgênios e insulina
Não aumentam: FSH e SHBG
63
Quais são os progestágenos com propriedade antiandrogênica, de escolha no manejo da SOP?
Ciproterona e drospirenona (esta com efeito antimineralocorticoite)
64
Dos métodos anticoncepcionais, aquele com maior potencial trombogênico é o:
ANEL VAGINAL
📌sabemos que o de maior risco dentre os contraceptivos são os hormonais combinados, pelo componente estrogênico. Dentre eles, o de maior potencial é o anel…
65
Descreva o aspecto ultrassonográfico dos cistos foliculares, bem como as 3 principais complicações destes.
Folículos são estruturas CÍSTICAS ANECOICAS e seguem a regra **1, 2, 3**:
- folículos: < 1 cm
- folículos dominantes: 1 a 2 cm
- cistos foliculares: > 3 cm
O cisto folicular surge quando um folículo não se rompe na ovulação e apresenta-se como cisto **unilocular** de **parede fina e regular**.
A maioria é assintomática e resolvida em algumas semanas, mas pode evoluir com complicações:
1) CISTOS HEMORRÁGICOS
- lesão cística com **conteúdo heterogêneo interno** (coágulos)
- conduta: analgesia
2) RUPTURA DE CISTO
- **dor pélvica** súbita e aguda, de moderada a intensa
- a rotura de cistos HEMORRÁGICOS pode evoluir com peritonite, instabilidade e necessidade de **cirurgia**
- a rotura de cistos FOLICULARES geralmente é assintomática
3) TORÇÃO ANEXIAL
- US: folículos ovarianos tornam-se periféricos (**sinal do anel folicular**)
📌 *Doppler é variável! pode ter vascularização ainda*
- conduta cirúrgica: **OOFOROPEXIA** ou OOFORECTOMIA a depender da viabilidade
66
Quais são os ligamentos ovarianos envolvidos no mecanismo de torção?
Ligamento **infundibulo-pélvico** (suspensor do ovário)
Ligamento **útero-ovárico**
67
Descreva o aspecto ultrassonográfico do cisto de corpo lúteo:
Cisto com parede regular, espessa e vascularização aumentada (**sinal do "anel de fogo"**)
📌 *PEGADINHA: está presente durante o 1º trimestre da gestação, então NÃO representa nenhuma alteração no 1º US*
68
Descreva os principais achados ultrassonográficos do teratoma maduro de ovário:
O teratoma maduro é um CISTO UNILOCULAR, com conteúdo HETEROGÊNEO e HIPERECOICO, que apresenta áreas de SOMBRA ACÚSTICA.
Além disso, 2 achados podem ser citados nas questões:
1) NÓDULO DE ROKITANSKY (mais comum): também chamado de **tubérculo ecogênico** ou **plug dermoide**, é uma projeção da parede que se projeta para o interior do cisto
2) DOT-DASH SIGN: indicativo da presença de **cabelos** no interior do cisto
69
Como diferenciar, à ultrassonografia, os cistoadenomas seroso e mucinoso?
Cistoadenomas são tumores BENIGNOS com risco de malignização e devem ter, portanto, conduta cirúrgica sempre!
- SEROSO: mais comum, UNILOCULAR, sem septações
- MUCINOSO: MULTILOCULAR, com septações finas
70
Qual tumor ovariano está associado à síndrome de Meigs?
FIBROMA
É um tumor BENIGNO, derivado do **estroma/cordão sexual**, que apresenta **crescimento rápido**.
📌*o Tumor de Brenner, derivado do epitélio urotelial, também PODE dar Meigs, mas é menos comum*
Relembrando a tríade da síndrome de Meigs: **tumor ovariano + ascite + derrame pleural**.
71
Qual é o principal tumor ovariano benigno associado à produção de estrogênios?
TECOMA!!
Os **tumores da teca-granulosa** são derivados do **estroma/cordão sexual** e estão associados à **puberdade precoce** pela produção hormonal!
72
Qual é o principal tumor ovariano benigno associado à produção de androgênios?
ANDROBLASTOMA, ou tumor de Leydig-Sertolli.
Derivado do **estroma/cordão sexual** e está associado à **virilização**, com aumento de DHEA!
73
Quais são as principais neoplasias ovarianas derivadas de células epiteliais?
Cistoadenocarcinoma SEROSO:
- Derivado do epitélio **tubário**;
- É o **MAIS COMUM** entre todas neoplasias ovarianas;
- Relacionado ao **CA-125**.
Cistoadenocarcinoma MUCINOSO:
- Derivado do epitélio **endocervical**;
- Atinge as MAIORES DIMENSÕES;
- Secreta muco, causando **PSEUDOMIXOMA PERITONEAL** se
romper;
- Relacionado ao **CEA**.
Tumor de CÉLULAS CLARAS:
- Derivado do epitélio **endometrial**;
- **PIOR PROGNÓSTICO** entre os tumores epiteliais.
Tumor de BRENNER:
- Derivado do epitélio **urotelial**;
- Pode causar SÍNDROME DE MEIGS (tumor ovariano + ascite + derrame pleural), mas é mais comum no fibroma
74
Quais são as principais neoplasias ovarianas de origem germinativa?
**DISGERMINOMA: mais comum**
TERATOMA MALIGNO:
- segundo mais comum
- produz **esteroides** (virilização)
TUMOR DO SACO VITELÍNICO
TUMOR DO SEIO ENDODÉRMICO:
- único de **prognóstico ruim** dentre os germinativos
- produz **AFP**
📌 **todos atingem JOVENS e elevam LDH**
75
Quais são as três principais linhagens de neoplasias ovarianas?
Tumores EPITELIAIS → cistoadenocarcinomas seroso e mucinoso, células claras e Brenner.
Tumores GERMINATIVOS → disgerminoma, teratoma maligno, tumor de saco vitelínico e tumor do seio endodérmico.
Tumores do ESTROMA ou do CORDÃO
SEXUAL → fibroma, tecoma e androblastoma (Leydig-Sertolli).
76
O que é o struma ovarii?
É um tumor ovariano produtor de **hormônio tireoidiano**.
77
O que é o Tumor de Krukenberg e qual é o seu achado histológico esperado?
É um **tumor gástrico** com **metástase ovariana**, que apresenta à histologia CÉLULAS EM ANEL DE SINETE!
📌também pode ter origem na MAMA
78
Cite os principais fatores de risco e de proteção para o câncer de ovário
Fator de risco
- HF (principal)
- idade
- mutação BRCA
- tabagismo
- ovulação (menacme longo)
- nuligesta (gestação é período de descanso)
- uso de indutores de ovulação
Fator de proteção
- anovulação (amamentação, gestação, ACO)
- **laqueadura, salpingectomia e histerectomia** (epitélios que originam os tumores)
79
Quais são os aspectos indicativos de malignidade na avaliação de massas ovarianas ao US?
Nódulo **sólido irregular**
Doppler com **baixa resistência / alto fluxo**
Septações **espessas** ou **papilas**
Tamanho **> 8cm**
Antes ou após menacme
Ascite associada
80
Qual é o tratamento do câncer de ovário?
MASSA SUSPEITA = LAPAROTOMIA **(lavado peritoneal + inventário cavidade + excisão completa + biópsia por congelamento)**
Malignidade confirmada: múltiplas ressecções
📌 pacientes em idade fértil **1A e não sendo G3** » considerar **salpingooforectomia unilateral**
QT adjuvante para todas, exceto 1A ou 1B não sendo G3
81
Quando devemos investigar sangramentos vaginais pós menopausa?
TODO o sangramento pós menopausa deve ser investigado com US!
Endométrio **≥ 4 mm** sem TRH ou > 8 com TRH = BIÓPSIA ENDOMETRIAL
**HISTEROSCOPIA**: padrão-ouro
📌 *outras opções: Pipelle, curetagem uterina ou aspirado endometrial*
82
Qual é a conduta diante de uma hiperplasia endometrial?
Hiperplasia SEM atipias:
- DIU-levonorgestrel ou progestágeno VO em **baixa dose**
- repetir biópsia em **6 meses**:
. progressão = histerectomia
. manutenção = aumentar dose
. regressão = manter dose
Hiperplasia COM atipias:
- **HISTERECTOMIA**
📌*pode tentar DIU-levonorgestrel ou progestágeno VO em **altas doses** por 6 meses em casos de desejo reprodutivo ou na ausência de condições cirúrgicas*
83
Diferencie o câncer de endométrio tipo I do tipo II:
TIPO l:
- **mais comum**
- carcinoma **endometrioide**
- exposição ao **estrogênio** -> hiperplasia
- diferenciados, **melhor prognóstico**
- mutação de **PTEN**
TIPO II:
- **mais raro**
- subtipos **serosos, células claras e carcinossarcoma**
- associado à **atrofia**
- indiferenciados, **pior prognóstico**
- mutação de **p53**
84
Qual é o padrão ouro no diagnóstico da vaginose bacteriana?
O padrão ouro é o **Escore de Nugent**, que considera a **coloração com Gram** da Gardnerella.
Entretanto, o mais utilizado são os **Critérios de Amsel** (necessários pelo menos três):
- corrimento branco-acinzentado homogêneo
- **pH > 4,5**
- **clue cells** no exame a fresco
- teste de **whiff / aminas positivo**
85
Tratamento da vaginose bacteriana vs. da tricomoníase
Ambos são feitos com METRONIDAZOL, mas o uso **tópico só pode ser feito na vaginose**!
VAGINOSE:
- **Metronidazol 500 mg VO 12/12h 7 dias**
- Metronidazol gel 1x à noite, 5 dias
TRICOMONÍASE:
- **Metronidazol 500 mg VO 12/12h 7 dias**
- Metronidazol 400 mg 5 cps dose única (total **2 g**)
‼️na tricomoníase devemos **tratar o parceiro** com o mesmo esquema
86
Como é o tratamento da candidíase não complicada vs da complicada?
NÃO COMPLICADA:
- Miconazol tópico **7 dias**
- Nistatina tópico **14 dias**
- Fluconazol **150 mg** VO dose única
- Itraconazol 100 mg, 2 cps, 12/12h, 1 dia
COMPLICADA:
📌 *sintomas intensos, episódios recorrentes, candida não albicans, diabetes, HIV*
- Fluconazol 150 mg VO **dias 1, 4 e 7** + manutenção **1x/semana, por 6 meses**
87
Qual é a clínica e o tratamento da vaginite inflamatória descamativa?
É uma forma rara de vaginite purulenta CRÔNICA, de **etiologia desconhecida**.
Microscopia
- polimorfonucleares e células parabasais
- **ausência de Lactobacillus**
O tratamento é feito com **Clindamicina creme vaginal ou hidrocortisona intravaginal**
88
Quais são as características da vaginose citolítica e o tratamento de escolha?
A vaginose citolitica ocorre por **proliferação excessiva de Lactobacillus**, com **redução do pH** vaginal e **citólise**.
É o principal diagnóstico diferencial da CANDIDÍASE, cursando com **corrimento esbranquiçado e prurido**.
Microscopia:
- restos celulares / **núcleos desnudos** (citólise)
O tratamento é com **duchas vaginais com bicarbonato de sódio** para alcalinizar o pH.
89
Como é feito o diagnóstico de doença inflamatória pélvica?
**3 critérios maiores + 1 critério menor** OU 1 critério elaborado:
MAIORES:
- dor **hipogástrica**
- dor à **mobilização do colo**
- dor à **palpação de anexos**
MENORES:
- febre
- corrimento
- massa pélvica
- leucocitose / elevação de PCR
- confirmação de infecção por clamídia ou gonococo
ELABORADOS:
- **biópsia** com endometrite
- imagem de **abscesso tubo ovariano ou de fundo de saco de Douglas**
- **laparoscopia** com sinais de DIP
90
O que é o sinal da roda dentada à USTV e o que ele representa?
O sinal da roda dentada indica **dilatação tubária**, como na piossalpinge ou hidrossalpinge na DIP
91
O que é a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e seu achado característico?
**Aderências peri-hepáticas** por complicação da DIP.
📌também chamadas de **aderências em corda de violino**
92
Classificação de Monif da doença inflamatória pélvica aguda
Estágio I
- **sem** sinais de peritonite
- tratamento **ambulatorial**
Estágio II
- **peritonite**
- tratamento **clínico hospitalar**
Estágio III
- abscesso **integro**
- tratamento **clínico hospitalar**
Estágio IV
- abscesso **roto**
- tratamento **cirúrgico**
93
Qual é o esquema de tratamento antimicrobiano da DIP em ambiente ambulatorial e hospitalar?
AMBULATORIAL:
- Ceftriaxona 500mg IM **dose única**
- Doxicilina 100mg VO 12/12h **14 dias**
- Metronidazol 500mg VO 12/12h **14 dias**
HOSPITALAR:
- preferencial: **ceftriaxona 1g EV MID + doxicilina 100mg VO BID + metronidazol 400mg EV BID por 14 dias**
- segunda linha: Clinda + Genta EV por 14 dias
📌*o antibiótico EV deve ser suspenso 24h após fim dos sintomas, continuando por VO até 14 dias*
94
Quando e como devemos tratar as parcerias de pacientes com o diagnóstico de DIP?
TODOS os parceiros de até **2 MESES anteriores ao diagnóstico**, sintomáticos ou não, devem ser tratados com **dose única**
- Ceftriaxona 500 mg, IM +
- Azitromicina 1 g, VO
95
Um paciente com 22 anos comparece à unidade básica de saúde, sem apoio de exames laboratoriais, referindo corrimento uretral discreto, amarelado e com odor forte, acompanhado de prurido uretral e disúria há 3 dias.
Se os sintomas persistirem após 7 dias do tratamento antibiótico, cite qual agente etiológico deve ser tratado.
Diante de um diagnóstico de URETRITE, os principais agentes etiológicos são a **Neisseria gonorrheae** e a **Chlamydia trachomatis**, sendo o tratamento com:
- Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única +
- Azitromicina 1g, VO, dose única
Caso o paciente submetido à abordagem sindrômica persista com os sintomas após 7 dias de tratamento, deve-se tratar infecção pelo **Trichomonas vaginalis**:
- Metronidazol 500mg, 12/12h, 7 dias.
Se após essa terapia o paciente persiste com sintomas por 14 dias, está indicado o encaminhamento para um centro de referência.
📌 **a uretrite é agravo de notificação compulsória**
96
Quais são as úlceras genitais sem dor e quais são dolorosas?
**L**esão **S**em **D**or
- **L**infogranuloma
- **S**ífilis
- **D**onovanose
Lesão dolorosa
- Cancro mole
- Herpes
97
Qual é o agente etiológico, quadro clínico e tratamento do cancro mole?
O cancro mole é causado pelo **Haemophilus Ducreyi**, bacilo Gram-negativo que apresenta-se em correntes tipo **"cardume de peixes", "vias férreas" ou "impressões digitais"**.
A clínica é de úlceras irregulares de **fundo necrótico**, amarelado, com odor fétido, **DOLOROSAS** e múltiplas.
📌*autoinoculação causa aspecto “em espelho” ou “em beijo”*
Pode apresentar **linfadenopatia inguinal** (bulbão), com **fistulização em orifício ÚNICO**.
Tratamento:
- **Azitromicina** 1 g, VO, dose única
📌 *tratar parcerias sexuais com mesmo esquema*
98
Qual é o agente etiológico, quadro clínico e tratamento do linfogranuloma venéreo?
O linfogranuloma venéreo é causado pela **Clamidia trachomatis L1, L2 e L3**
Apresenta-se clinicamente como:
- inoculação: **úlcera indolor**, que desaparece sem deixar sequela
- disseminação linfática: adenopatia com **fistulização em “bico de regador”**
- sequelas: obstrução linfática crônica -> **elefantíase genital (estiomene)**
Tratamento:
- **Doxiciclina** 100mg VO, 12/12h, por **21 dias**
📌*2ª opção: Azitromicina 1 g, VO, 1 vez por semana durante 3 semanas*
99
Qual é o agente etiológico, quadro clínico e tratamento da donovanose?
A donovanose é causada pela **Klebsiella granulomatis**
Apresenta-se como uma **úlcera única indolor**, que não cicatriza e se aprofunda **progressivamente**.
📌simula apresentação clínica do CÂNCER DE VULVA!
‼️ Lembrar que **Donovadose dá nas Dobras**
À biópsia, observam-se **corpúsculos de Donovan**.
Tratamento:
- **Azitromicina** 1g VO 1 vez por semana, durante **3 semanas** ou até a cicatrização das lesões.
📌*opções: Doxiciclina, ciprofloxacina e sulfametoxazol-trimetoprima*
100
Como é feito o tratamento da herpes genital (primeiro episódio, recidiva e profilaxia)?
1º episódio = **7 a 10 dias** de tratamento
- Aciclovir **400mg 8/8h**
- Aciclovir **200 mg 5x/dia** (pula a dose da madrugada)
Recidiva = **5 dias** de tratamento
- Aciclovir **400mg 8/8h**
- Aciclovir **800mg, 12/12h**
**6** ou mais episódios/ano = profilaxia
- Aciclovir **400mg, 12/12h**, por **6 meses até 2 anos**
101
Como é feita a abordagem sindrômica das úlceras genitais na APS?
1) IST é causa provável?
- < 30 anos
- múltiplas parcerias sexuais
- história prévia/presença de outras ISTs
- uso irregular de preservativo
2) Há lesões vesiculosas?
- **SIM: herpes genital**
- NÃO: próxima etapa
3) Lesões tem mais de 4 semanas?
- **SIM: investigar linfogranuloma e donovanose** e realizar BIÓPSIA
- **NÃO: tratar sífilis e cancro mole**
📌 *Referenciar se sinais e sintomas persistirem após 14 dias*
102
Paciente de 19 anos, não teve coitarca, apresenta úlcera na face interna de pequeno lábio, com lesão semelhante no pequeno lábio contralateral ("úlceras que se beijam"). Ambas as lesões são dolorosas, profundas, com bordas delimitadas e fundo recoberto por exsudado acinzentado.
A paciente afirma que teve por alguns dias antes do quadro febre, mal-estar e aftas bucais.
Qual é o diagnóstico?
ÚLCERA DE LIPSCHUTZ
É a úlcera genital não relacionada com atividade sexual, de diagnóstico clínico:
- 1º episódio de ulceração genital aguda
- < 20 anos
- **uma ou múltiplas úlceras profundas, dolorosas, com base necrótica em pequenos ou grandes lábios em padrão de "beijo"**;
‼️*parece cancro mole*
- ausência de história sexual ou de contato sexual últimos 3 meses.
Costuma manifestar-se após infecção viral, principalmente INFLUENZA e MONONUCLEOSE.
O tratamento é de SUPORTE, **cicatrizando espontaneamente**.
103
Quais são situações que podem causar um resultado de VDRL falso positivo?
**Lúpus**, SAF e outras colagenoses
Hepatite crônica
Usuários de drogas ilícitas injetáveis
**Hanseníase**
**Malária**
**Gravidez**
104
V ou F: a neurossífilis é, essencialmente, uma manifestação clínica da sífilis terciária
FALSO!
Apesar de a sífilis terciária ser a maior representante dos sintomas neurológicos, na sífilis secundária podemos ter UVEÍTE e NEUROSSÍFILIS **MENINGOVASCULAR**, com sintomas de **meningite** e alterações de **pares cranianos**.
Aproveitando para relembrar as manifestações da sífilis terciária:
- **Gomas sifilíticas**
- AVC
- Demência
- **Tabes dorsalis** (ataxia locomotora)
📌o tratamento da neurossífilis deve ser feito com **Benzilpenicilina potássica/cristalina** EV por 14 dias
105
O que é o fenômeno prozona?
É o resultado NÃO REAGENTE de uma amostra que contém anticorpos não treponêmicos, devido à testagem **sem diluição ou em baixas diluições**.
106
Como deve ser feita a investigação diante da suspeita clínica de sífilis?
1) TESTE RÁPIDO (treponêmico)
- resultado positivo indica que **já teve contato com sífilis**
- solicitar teste não treponêmico
2) VDRL
- positivo = sífilis ou cicatriz sorológica
📌*avaliar titulação e histórico de tratamento prévio*
- negativo: solicitar outro teste não treponêmico
📌*diante de 2 negativos, infere-se que o teste rápido foi falso positivo*
Algo a mais:
A investigação das **parcerias** deve ser feita com **teste rápido**:
- **negativo: tratar com dose única**‼️
- positivo: tratar conforme estágio clínico
107
Um evento que pode ocorrer durante as 24 horas após a primeira dose de penicilina.
Caracteriza-se por exacerbação das lesões cutâneas, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 horas.
Pode ser controlada com o uso de analgésicos simples, conforme a necessidade, sem que o tratamento precise ser descontinuado.
É conhecido como:
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER
‼️lembrar que **NÃO suspende o tratamento**
108
Qual é o intervalo máximo tolerado entre doses de penicilina no tratamento da sífilis tardia ou de duração desconhecida?
NÃO GESTANTES: 14 dias
GESTANTES: 7 dias, **sem tolerância para atrasos**
📌se ultrapassados, o tratamento deve ser reiniciado
109
Quais são os grupos elegíveis para a vacina de HPV pelo SUS?
Meninos e meninas de 9-14 anos: **dose única**
Imunossuprimidos de 9-45 anos: **3 doses** (0, 2, 6)
**Vítimas de violência sexual**:
- 9 a 14 anos: 2 doses (0, 6)
- 15 a 45 anos: 3 doses (0, 2, 6)
Portadores de **papilomatose respiratória recorrente** (PRR)
📌 Estratégia de **resgate em < 20 anos**:
- pacientes não vacinados
- início na **região Norte** *(menor cobertura vacinal e maior mortalidade por câncer de colo)*
‼️lembrando que a vacina disponível é a **quadrivalente** (sorotipos 16, 18, 6 e 11)
110
Quais são as indicações e principais situações especiais no rastreio do câncer de colo uterino?
Pacientes sexualmente ativas de **25-64 anos**
📌 *em paciente com apenas relações homoafetivas, rastrear se houver história de penetração, mesmo que com objetos sexuais*
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
- Gestantes:
• rastrear normalmente, mas **só faz biópsia na suspeita de INVASÃO! se não, reavaliar 90 dias pós parto**
- Histerectomizadas:
• **rastrear se histerectomia PARCIAL ou histerectomia total por doença MALIGNA**
• interromper rastreamento se histerectomia total por doença benigna
- HIV:
• iniciar rastreamento na sexarca
• **semestral até 2 negativos, após, anual**
📌*CD4 < 200 = semestral sempre*
• **qualquer alteração indica colposcopia**
‼️ATUALIZAÇÃO 2024: TESTE MOLECULAR PARA HPV
-> *foi incluído pelo Ministério da Saúde, podendo estender o intervalo de rastreamento para até 5 anos*
111
Cite 3 fatores que podem prejudicar a coleta adequada do citopatológico:
1) Atrofia:
- nesse caso, indica-se **terapia estrogênica tópica por 21 dias**, seguida de nova coleta
2) Período menstrual
3) Uso de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais nas últimas **48 horas**
📌*algo a mais: a citologia em **meio líquido** é preferencial pois diminui artefatos de fixação e permite que a mesma amostra seja utilizada para pesquisa de HPV-DNA*
112
Qual é a conduta frente a cada um dos resultados de papanicolau possíveis: LSIL, ASCUS, ASCH, AGC e HSIL?
1. LIEBG/LSIL (baixo grau)
- < 25a: repetir em **3 anos**
- >= 25a: repetir em **6 meses**
2. ASCUS (atipia indeterminada)
- < 25a: repetir em **3 anos**
- 25-29a: repetir em **1 ano**
- >= 30a: repetir em **6 meses**
3. ASCH (atipia, não podendo descartar lesão de alto grau)
- **colposcopia**
4. AGC/AGUS (atipia glandular)
- **colposcopia + avaliação do canal** (escovado ou curetagem endocervical)
📌*> 35 anos ou com SUA: histeroscopia para avaliação endometrial*
5. LIEAG/HSIL (alto grau)
- **colposcopia**
‼️casos especiais que vão DIRETO para colposcopia:
• **AOl** (origem indefinida)
• qualquer alteração em HIV+
• aspecto macroscópico suspeito ao exame especular
113
Quais são os critérios à colposcopia para se realizar o see & treat?
Conduta "ver e tratar" = **exérese da zona de transformação antes de biópsia dirigida**
INDICAÇÕES:
- **HSIL** na citologia
- **> 25 anos**
- colposcopia com **JEC totalmente visível** (tipo 1 ou 2)
- **achado maior**
📌*epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro*
- **sem** achados suspeitos de invasão
📌*vasos atípicos, lesão exofítica, necrose, ulceração*
114
Qual é a conduta frente os possíveis achados histológicos na biópsia do colo uterino: NIC 1, NIC 2 e NIC 3?
NIC1:
- **acompanhamento semestral** por 2 anos
- se manutenção: **crioterapia/cauterização**
NIC2/NIC3 (carcinoma in situ):
- exérese da zona de transformação:
•tipo 1: 1cm
•tipo 2: 1,5cm
•**tipo 3: cone**
📌escolha diante da **suspeita de invasão**, não vê limite da lesão, JEC não visível
‼️No caso de MARGENS COMPROMETIDAS após EZT:
- comprometidas por NIC1: **citologia semestral** entre 6 e 12 meses e, depois, anual por 5 anos
- comprometidas por NIC2/NIC3: **citologia + colposcopia semestrais** por 2 anos e, depois, citologia anual por 5 anos
115
👹 estadiamento e conduta no câncer de colo uterino
**0: in situ**
**I: restrito ao colo** *(3524)*
- la1: < 3mm
- la2: 3-5mm
- Ib1: 5mm-2cm
- Ib2: 2cm-4cm
- Ib3: >4cm
II:
- lla: ⅓ superior da vagina
- **Ilb: invade paramétrio**
‼️já não é mais cirúrgico‼️
III:
- llla: ⅓ inferior da vagina
- **Illb: parede pélvica ou hidronefrose**
- **Illc: linfonodos**
📌*c1 pélvico / c2 para aórtico*
• IV:
- **IVa: bexiga e reto**
- IVb: metástase à distância
TRATAMENTO:
- cone: estádio 0 (in situ)
- histerectomia tipo 1: estádio la1 (< 3mm)
- histerectomia tipo 2 + linfadenectomia pélvica: estádio la2 (até 5mm)
- **histerectomia tipo 3 (Wertheim-Meigs = radical): a partir de Ib1 (> 5mm)**
- **quimiorradio: a partir de lIb (paramétrio)**
116
Qual é o estádio do câncer de colo uterino que determina intratabilidade cirúrgica?
**IIB**: invasão de PARAMÉTRIOS!
Nesses casos, está indicada a QUIMIORRADIOTERAPIA
📌 *cisplatina = quimioterápico de escolha para radiossensibilização na radioterapia externa*
117
Características diferenciais entre HSIL vulvar e DNIV
HSIL vulvar
- lesão intraepitelial de alto grau ou neoplasia intraepitelial vulvar usual
- associada ao **HPV**
- **mais frequente**
- **jovens** (30-40 anos)
- **multifocal**, confluente e multicentrica
- BAIXO potencial de evolução para carcinoma
DNIV
- neoplasia intraepitelial diferenciada vulvar
- associada ao **líquen escleroso**
- menos frequente
- **idosas** (60-70 anos)
- **unifocal** e unilateral
- ALTO potencial de **evolução para carcinoma**
118
Mulher, 44 anos, apresenta lesão esbranquiçada em vulva, associada à prurido. Ao exame físico, nota-se apagamento dos pequenos lábios com lesão branca simétrica em formato de 8 e alteração da textura da pele (pele apergaminhada).
Qual é a hipótese diagnóstica?
LÍQUEN ESCLEROSO!
📌lembrar do **apagamento de pequenos lábios** e da lesão simétrica em **formato de 8**
Como há risco de desenvolvimento de **NIV**, a **biópsia** é considerada boa prática (mas não é obrigatória).
O tratamento é feito com CORTICOIDE TÓPICO DE ALTA POTÊNCIA
119
Adolescente, 12a, refere menstruações com ciclos regulares com fluxo aumentado, desde a menarca há 1 ano. Antecedentes Pessoais: nega procedimentos cirúrgicos.
Qual é a conduta?
INVESTIGAR COAGULOPATIAS, sendo a principal a **doença de Von Willebrand**
Na adolescência, a principal causa de SUA é a **anovulação por imaturidade do eixo** hipotálamo-hipófise-ovário, mas, nesses casos, temos **ciclos irregulares**!
Como a paciente apresenta ciclos REGULARES, a hipótese recai sobre as coaguloparias, sendo a PTI a mais frequente, seguida pela doença de Von Willebrand.
120
Que significa o achado de “coilocitose” ao citopatológico de colo uterino?
Coilocitose indica a presença de células grandes balonadas com fragmentos de
núcleo na periferia e é sinônimo de INFECÇÃO PELO **HPV**
121
Indicações de rastreamento do câncer de mama segundo o Ministério da Saúde e FEBRASGO
MS: Mamografia **bienal** de **50-69** anos
FEBRASGO: Mamografia **anual** de **40-74** anos
📌populações de alto risco:
- Mutação BRCA1 e BRCA2
• ANUAL com mamografia a partir de 30 anos e RNM a partir de 25 anos
- Risco ≥ 20% (lifetime risk)
• ANUAL, iniciado 10 anos antes da idade do familiar mais jovem no diagnóstico de câncer de mama
- Irradiação prévia do tórax entre 10 e 30 anos
• ANUAL, iniciado 8 anos após o término da radioterapia
122
Quando estão indicadas as medidas profiláticas para o câncer de mama (quimioprofilaxia e cirurgia redutora de risco)?
QUIMIOPROFILAXIA:
- radioterapia torácica antes de 30 anos
- carcinoma lobular in situ ou hiperplasia atípica
- lifetime risk > 20%
📌Pré-menopausa: **tamoxifeno**
📌Pós-menopausa: exemestano ou anastrozol
CIRURGIA REDUTORA DE RISCO:
- mutação BRCA1/BRCA2
📌 **Salpingo-ooforectomia bilateral**
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Classificação BIRADS e conduta em cada classe:
BI-RADS 0: inconclusivo
📌*complementar com outros exames*
- nódulo: USG
- assimetria: MMG com compressão
- microcalcificações: MMG com amplificação
BI-RADS 1: sem alterações
📌*manter rastreamento de rotina*
BI-RADS 2: achado benigno
📌*manter rastreamento de rotina*
BI-RADS 3: achado provavelmente benigno
📌*repetir com 6 meses*
BI-RADS 4: achado suspeito
📌*biópsia*
- nódulo: CORE biopsy/agulha grossa
- microcalcificações: biópsia a vácuo/mamotomia
BI-RADS 5: achado altamente suspeito
📌*biópsia*
- nódulo espiculado
- calcificações finas, lineares, ramificadas em distribuição segmentar
BI-RADS 6: malignidade confirmada
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Qual é o tipo de neoplasia invasora da mama mais comum?
Carcinoma DUCTAL invasivo sem outra especificação (SOE)
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Qual é o estádio clínico do carcinoma inflamatório da mama?
É sempre **T4D**, com características altamente invasoras!
📌*clinicamente, apresenta-se com acometimento da pele (eritema, edema, calor e peau d'orange - "pele em casca de laranja")*
“MASTITE QUE NÃO MELHORA COM ATB”
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Caracterize os 3 principais grupos de câncer de mama segundo a imunohistoquímica e a terapia direcionada para cada um deles:
Luminal (70%):
- **ESTROGÊNIO e/ou PROGESTERONA positivo**
- HER2 negativo
- conduta: **TAMOXIFENO** ou letrozol
📌 luminal A: Ki67 < 14%
📌 luminal B: Ki67 ≥ 14%
📌 luminal híbrido: HER2 positivo
HER2+ (15%):
- receptores hormonais negativos
- **HER2 positivo**
- conduta: **TRASTUZUMABE** ou pertuzumabe
Basal-símile ou triplo negativo (15%):
- receptores hormonais negativos
- HER2 negativo
- **CK5/6 e/ou EGFR+**
- conduta: **QUIMIOTERAPIA**
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Quais são as contraindicações à setorectomia no tratamento do câncer de mama?
1) Doença **multicêntrica**
2) Tumor **> 20%** do tamanho da mama
3) **Microcalcificações** extensas e difusas
4) **Margens** persistentemente positivas
5) Contraindicações à radioterapia:
- HP de radioterapia no tórax
- gravidez
‼️lembrando que a **setorectomia SEMPRE é seguida de radioterapia**
📌 *LINFONODO POSITIVO NÃO CONTRAINDICA SETORECTOMIA!! apenas acrescenta **neoadjuvância/linfadenectomia** axilar*
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Quais são as principais técnicas cirúrgicas radicais do tratamento do câncer de mama?
Halsted: tira 2 peitorais (RALdical)
Patey: tira peitoral menor (P pequeno)
Madden: não tira peitoral (Mantém)
129
O que é a síndrome de Mondor?
Tromboflebite superficial das veias da mama
Manifesta-se com cordão palpável, espesso e doloroso, sendo **autolimitada (4-8 semanas)**
📌cd: analgesia simples!
130
Qual é o principal fator de risco associado ao abscesso subareolar crônico recidivante?
TABAGISMO!
131
Quais são as principais patologias associadas às descargas papilares dos seguintes aspectos:
- Multicolorido
- Leitoso
- Amarelo-esverdeado
- Sanguinolento
- Cristalino ou "água de rocha"
- Purulento
Multicolorido: alteração funcional benigna da mama
Leitoso: galactorreia
Amarelo-esverdeado: ectasia ductal
Sanguinolento: papiloma intraductal (mais comum!!) e câncer de mama
Cristalino ou "água de rocha": câncer de mama
Purulento: infecções/mastites
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Diferencie o eczema areolar da doença de Paget
ECZEMA AREOLAR
- bilateral
- pruriginosa
- melhora c/ corticoide tópico
DOENÇA DE PAGET
- unilateral
- pouco prurido
- destruição do complexo areolopapilar
- não responde ao corticoide
📌*2 semanas de teste » biópsia*
133
Ao realizar uma colposcopia, observa-se uma área de leucoplasia.
A embrocação desta área com lugol, mostrará Schiller ___________ e iodo _____________.
Schiller POSITIVO e iodo NEGATIVO
134
Quais são as estruturas responsáveis pela suspensão e sustentação do útero?
SUSPENSÃO = LIGAMENTOS
- anterior: **pubovesico**uterino
- laterAL: paramétrio/**cardinAL**
- posterior: uteros**sacro**
‼️**LIGAMENTO REDONDO NÃO**‼️
SUSTENTAÇÃO = MÚSCULOS
- **diafragma urogenital**:
• TRANSVERSOS superficial e profundo do períneo
• ESFÍNCTERES anal e uretral externo
• CAVERNOSOS (isquiocavernoso e bulbocavernoso)
- **diafragma pELvico: ELevador do ânus + isquiococcígeo**
📌*OBS: **eLevador do ânus = iLiococcígeo + pubococcígeo + puborretal***
135
POPQ (significado de cada letra e estadiamento):
Aa Ba: anterior » VR: -3
Ap Bp: posterior » VR: -3
C: colo/cúpula
D: Douglas (**só tem se tiver colo uterino** -> omitido após histerectomias)
CVT: comprimento vaginal total
CP: corpo perineal
ESTADIAMENTO:
1) < -1
**2) -1 até +1**
3) > +1
**4) >= CVT -2**
📌*tudo que é "negativo" é "para dentro" da vagina; e tudo que é "positivo" é "para fora", sendo o ponto 0 o hímen*
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Quais são as técnicas utilizadas no tratamento dos prolapsos de órgãos pélvicos? Quando cada uma está indicada?
O primeiro ponto é que só tratamos prolapsos SINTOMÁTICOS! **Não há indicação de tratar mulheres assintomáticas**.
1) PESSÁRIO para pacientes **sem condições cirúrgicas** ou que não desejam a cirurgia
2) COLPOCLEISE ou LEFORT:
- cirurgia **obliterativa**
- vantagens: **menor morbidade**
- **NÃO fazemos em pacientes sexualmente ativas**
3) COLPOPERINEOPLASTIAS
- anterior
- posterior
4) COMPARTIMENTO APICAL
- **histeropexia** ou **colpopexia**
- **histerectomia vaginal** para pacientes sem desejo reprodutivo
5) CIRURGIA DE MANCHESTER
- indicada para **alongamento hipertrófico do colo uterino**
📌*diferença entre pontos **C e D > 4cm***
- amputação parcial do colo + fixação nos ligamento cardinais
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Como diferenciar as 2 etiologias de incontinência urinária de esforço pela urodinâmica?
**Deficiência do esfincter** (fator intrínseco): pressão de perda **< 60 cmH2O**
📌*aqui, preferimos o sling retropúbico (TVT)*
**Hipermobilidade da uretra**: pressão de perda **> 90 cmH2O**
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Qual é o tratamento inicial para a incontinência urinária de esforço?
Vamos aproveitar também para rever as 3 técnicas cirúrgicas disponíveis :)
O tratamento INICAL e de PRIMEIRA LINHA consiste em **medidas de estilo de vida**, principalmente **perda de peso** e **fisioterapia pélvica**.
Não existe tratamento medicamentoso para IUE, mas podemos associar o estrogênio vaginal tópico se houver SGM.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS:
1) Sling RETROPÚBICO (TVT)
- pelo risco de **lesão Vesical**, devemos sempre fazer CISTOSCOPIA
📌*tVt lesão Vesical*
- indicado para pacientes JOVENS e para **defeito de esfíncter** (*< 60 cmH2O*)
2) Sling TRANSOBTURATÓRIO (TOT)
3) Cirurgia de BURCH
- fixação da fáscia pubovesical ao **ligamento de Cooper/femoral**
- em desuso
📌*se houver incontinência MISTA, **tratamos sempre o componente de urgência primeiro**.*
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Qual é o tratamento inicial para a incontinência urinária de urgência?
Vamos também aproveitar para rever as principais classes de medicamentos utilizados no manejo :)
O tratamento INICAL e de PRIMEIRA LINHA consiste em **medidas de estilo de vida**, principalmente **treinamento vesical** e **fisioterapia pélvica**.
‼️*as provas gostam de cobrar: DIMINUIR ALIMENTOS CÍTRICOS*
MEDICAMENTOS:
1) **Agonistas B3**
- **primeira escolha**
- mecanismo: **relaxamento** do detrusor
- exemplo: **mirabegrona**
- ❌NÃO recomendado na HAS grave
2) **Anticolinérgicos**
- mecanismo: **inibição da contração** do detrusor
- exemplos: **oxibutinina**, tolterodina, darifenacina
- muitos efeitos adversos: taquicardia, **constipação, boca e olhos secos**, tontura
- ❌CONTRAINDICADOS em **glaucoma de ângulo FECHADO, arritmias** cardíacas e idosos (risco de **demência**)
Outros:
- toxina botulínica
- neuromodulação sacral
- imipramina (tricíclico)
- estrogênio tópico
📌*se houver incontinência MISTA, **tratamos sempre o componente de urgência primeiro**.*
