GINECOLOGIA Flashcards
Quando NÃO posso utilizar podofilina tópica no tratamento de condilomas?
1) ‼️GESTANTES
2) Áreas de MUCOSA ou feridas abertas
3) Lesões ressecadas previamente (pegadinha de prova!! a podofilina não previne recorrência)
Outros tratamentos possíveis são:
- Ácido tricloroacético (ATA) 80-90%
- Eletrocauterização
- Crioterapia
- Exérese cirúrgica “shaving”
📌para tratamento DOMICILIAR, só podemos utilizar ativos mais fracos, devido aos riscos de queimadura com o ATA ou com a Podofilina. Exemplos são:
- Imiquimode 50 mg/g
- Podofilotoxina
Mulher de 50 anos de idade com história prévia de carcinoma lobular invasivo da mama, em uso de tamoxifeno, apresenta ECO endometrial de 8mm.
Qual a conduta?
Acompanhamento clínico.
O tamoxifeno age como bloqueador hormonal nas mamas, porém tem efeito PRÓ-ESTROGÊNIO no ENDOMÉTRIO, favorecendo o espessamento deste. Assim, nessas pacientes, só se investiga câncer de endométrio em casos SINTOMÁTICOS, com SUA.
📍Relembrando os pontos de corte para investigação nas demais pacientes:
• > 4-5 mm sem TH
• >8mm com TH
Paciente de 19 anos relata relação desprotegida há quatro dias (100 horas). DUM há duas semanas. Procura UBS para contracepção de emergência.
Qual a conduta?
DIU de cobre, pois pode ser utilizado como contracepção de emergência até após 120 horas da relação, além de ser um LARC.
📍 A contracepção de emergência medicamentosa com Levonorgestrel 1,5mg VO deve ser feita IDEALMENTE até 3 dias, mas pode ser tentada até 5 dias.
Descreva as características hormonais, ovarianas, endometriais e do muco cervical durante a fase FOLICULAR
A fase FOLICULAR é a primeira do ciclo menstrual e tem duração variável, determinada pelo tempo de evolução do folículo dominante.
A liberação de GNRH é de maior frequência e menor amplitude
Os principais eventos hormonais são:
1º) aumento do FSH
2º) recrutamento do folículo dominante
3º) produção de ESTROGÊNIO e INIBINA B pelo folículo
4º) liberação de pequena quantidade de progesterona, responsável pelo pico de LH
5º) OVULAÇÃO
📍a ovulação ocorre 30-36h após o início do aumento de LH, e 10-12h após o seu pico
‼️Nos OVÁRIOS ocorre a produção de TESTOSTERONA nas células da TECA sob estímulo do LH; e posterior conversão em ESTROGÊNIO nas células da GRANULOSA pela ação da AROMATASE, sob estímulo do FSH‼️
O ENDOMÉTRIO está em fase PROLIFERATIVA
O muco cervical é FINO e TRANSPARENTE, com cristalização
Descreva as características hormonais, ovarianas, endometriais e do muco cervical durante a fase LÚTEA
A fase LÚTEA inicia-se após a ovulação e possui duração fixa de 14 dias
A liberação de GNRH ocorre com menor frequência e maior amplitude
Os principais eventos hormonais são a liberação de PROGESTERONA e INIBINA A pelo corpo lúteo, responsáveis por estabilizar o endométrio e diminuir a liberação de gonadotrofinas
O endométrio está em fase SECRETORA
O muco cervical é ESPESSO e ESBRANQUIÇADO, sem cristalização
📍se não ocorrer fecundação, o corpo lúteo involui, com queda da progesterona e da inibina A, levando ao início de novo ciclo
Quais são os 3 tipos de androgênios e onde eles são produzidos?
TESTOSTERONA e ANDROSTENEDIONA são produzidos nas células da TECA, nos OVÁRIOS
DHEA (desidroepiandrostenediona) tem produção pela SUPRARRENAL
Uma mulher que nunca utilizou qualquer tipo de anticoncepcional e nunca engravidou, tendo ciclos regulares, provavelmente ovulou quantas vezes ao longo do menacme?
Em torno de 400 vezes
Qual é o tipo de estrogênio predominante em cada fase de vida da mulher?
ESTRIOL: infância e gestação (produção placentária e periférica)
ESTRADIOL: menacme (produção ovariana)
ESTRONA: menopausa (produção principal pelo tecido adiposo periférico é um pouco pelos ovários)
Descreva as estruturas responsáveis pela diferenciação sexual masculina e feminina
CARIÓTIPO XY:
• Células de SERTOLI -> hormônio ANTIMULLERIANO -> regressão dos ductos paramesonéfricos
• Células de LEYDIG -> TESTOSTERONA -> desenvolvimento dos ductos MESONÉFRICOS/de WOLFF -> ducto deferente + epidídimo
CARIÓTIPO XX:
• ausência de hormônio antimulleriano -> desenvolvimento dos ductos PARAMESONÉFRICOS/de MULLER -> útero + 2/3 superior da vagina
• ausência de testosterona -> regressão dos ductos de wolff
Diferencie as causas de amenorréia primária quanto ao seu cariótipo
45, X0: Turner
46, XY: Morris e Swyer
46, XX: Rokitansky, Savage e Kallmann
Qual é a tríade característica da síndrome de Kallmann?
Amenorreia + anosmia + cegueira para cores
Como são divididos os compartimentos na investigação das amenorreias?
I: útero/vagina
II: ovários
III: hipófise
IV: hipotálamo
Quando iniciar a investigação nas amenorreias PRIMÁRIA e SECUNDÁRIA?
PRIMÁRIA:
• 13-14 anos SEM características sexuais secundárias;
• 15-16 anos COM características sexuais secundárias;
• 5 anos após telarca quando esta ocorreu antes dos 10 anos de idade
SECUNDÁRIA:
• 3 meses sem menstruação;
• 3 ciclos sem menstruação;
• < 9 menstruações em 1 ano
Descreva as principais síndromes causadoras de amenorreia PRIMÁRIA quanto à sua fisiopatologia
ROKITANSKY:
• agenesia mulleriana (vagina curta, sem útero)
• cariótipo normal
• mamas e pelos normais
MORRIS:
• insensibilidade completa aos androgênios
• vagina curta, sem útero
• mamas normais
• AUSÊNCIA DE PELOS
SAVAGE:
• ovário resistente às gonadotrofinas
• cariótipo normal
SWYER:
• disgenesia gonadal XY
• testículos não funcionantes -> GONADECTOMIA❗️
TURNER:
• disgenesia gonadal X0
• ovários em fita
• pescoço alado + baixa estatura + linfedema + tórax em escudo
KALLMANN:
• falha na migração dos neurônios produtores de GnRH
• anosmia + cegueira para cores
Qual é a malformação mulleriana de PIOR PROGNÓSTICO?
Útero septado
Descreva a sequência da investigação da amenorreia PRIMARIA
1) avaliar características sexuais secundárias
• AUSENTES -> dosar FSH
• PRESENTES -> avaliar ANATOMIA
📍anatomia:
• vagina curta/ausente -> cariótipo + USG
• vagina normal -> investigação igual à da secundária
📍FSH:
• alto = disgenesia gonadal -> cariótipo
• baixo = causa central -> teste de GnRH
- positivo = causa hipotalâmica
- negativo = causa hipofisaria
Descreva a sequência de investigação da amenorreia SECUNDÁRIA
1) BHCG
2) TSH + prolactina
3) teste da progesterona
📍positivo = anovulação
4) teste do estrógeno + progesterona
📍negativo = causa uterovaginal
5) dosagem FSH
📍> 20: insuficiência ovariana
📍< 5: causa central
6) teste do GnRH
📍positivo: causa hipotalâmica
📍negativo: causa hipofisária
Como são feitos os testes da PROGESTERONA e do ESTRÓGENO + PROGESTERONA na investigação de amenorreias?
PROGESTERONA: acetato de medroxiprogesterona 5-10mg por 7-10 dias
ESTRÓGENO + PROGESTERONA: estrogênio por 21 dias + adição de progesterona nos últimos 5 dias
Quais as malformações cardiovasculares mais comuns na síndrome de Turner?
Coarctação da AORTA
Valva AÓRTICA bicúspide
Aneurisma/dissecção de AORTA
Critérios diagnósticos para a insuficiência ovariana
Alterações menstruais há pelo menos 4 MESES
FSH > 25 em duas medidas com intervalo de 4 SEMANAS
Clínica da hiperprolactinemia
• AMENORREIA
• GALACTORREIA
• HIPOESTROGENISMO (inibe a pulsatilidade do GnRH) -> infertilidade, osteoporose
• HIPERANDROGENISMO (aumenta secreção adrenal) -> acne, hirsutismo
• se adenoma, sintomas compressivos (cefaleia, alterações visuais)
Principais causas MEDICAMENTOSAS de hiperprolactinemia
Antidepressivos/ansiolíticos: amitriptilina, fluoxetina, paroxetina, buspirona
Neurolépticos: clorpromazina, risperidona, haloperidol, prometazina
Antieméticos: metoclopramida, domperidona
Antihipertensivos: verapamil, metildopa
Classificação e conduta nos PROLACTINOMAS
Classificação:
• microadenoma < 10mm
• macroadenoma > 10mm
• adenoma gigante > 4cm
Conduta:
1) TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: cabergolina, bromocriptina
📍cabergolina mais usada e com menos efeitos adversos
2) cirurgia se falha do tratamento clínico ou sintomas compressivos
3) radioterapia se falha do tratamento cirúrgico
Mulher, 35a, vem encaminhada do ambulatório de gastrocirurgia com queixa de irregularidade menstrual: refere ciclos de 3 a 4 dias de duração, com intervalo de 15 a 40 dias entre os ciclos. Antecedente pessoal: duas gestações prévias, com dois partos vaginais e cirurgia bariátrica disabsortiva há 10 meses, com perda de 30 Kg. Ultrassonografia transvaginal: sem alterações.
Qual é o método contraceptivo mais indicado?
Em mulheres submetidas a cirurgias disabsortivas de trato gastrointestinal, formulações de anticoncepcionais orais podem sofrer redução de seus efeitos.
Uma boa opção para a irregularidade menstrual é o INJETÁVEL MENSAL COMBINADO
Mulher de 29 anos procura atendimento devido ao surgimento de nódulos em membros inferiores há 1 mês. Relata que os nódulos surgem espontaneamente em região pré-tibial de ambas as pernas, com cerca de 1 cm de diâmetro, sendo dolorosos e não pruriginosos, com a pele sobrejacente eritematosa. Até o momento, notou 3 nódulos na perna esquerda e 2 na perna direita. Não há erosão, ulceração ou drenagem de material purulento. Nega febre, dor articular ou qualquer outra queixa. A paciente não fez uso de qualquer tratamento para o quadro atual e apenas faz uso de anticoncepcional hormonal oral (associação de etinil estradiol e drospirenona) há 2 meses. Nega comorbidades.
Qual o diagnóstico e conduta?
ERITEMA NODOSO por reação adversa ao anticoncepcional com estrogênio
O eritema nodoso é uma forma da paniculite que cursa com nódulos subcutâneos dolorosos, eritematosos, às vezes violáceos, e palpáveis, que se manifestam quase sempre na região da tíbia.
Na maioria das vezes, tende a cursar com doenças sistêmicas, como sarcoidose e doença inflamatória intestinal. Porém, pode também ser causado por uma reação a um medicamento ou por uma infecção (bacteriana, fúngica ou viral).
A conduta é a SUSPENSÃO DO ANTICONCEPCIONAL
Mulher de 32 anos com relato de 2 abortamentos tardios prévios e queixas de fluxo menstrual irregular. Há cerca de 1 ano deseja gestar, porém sem sucesso. Em consulta ginecológica para avaliação de infertilidade, USTV demonstra duplicidade de cavidade endometrial, mas sem conclusão precisa sobre a malformação uterina.
Qual o melhor período da avaliação propedêutica por ultrassonografia para essa finalidade?
O melhor momento do ciclo para avaliação de malformações uterinas é na FASE PROLIFERATIVA, uma vez que na secretora o endométrio estará muito espesso e na menstrual haverá resíduos sanguíneos na cavidade.
Uma paciente de 30 anos, em tratamento de mola invasora, com persistência de valores elevados de B-hCG, solicitou aconselhamento de contracepção.
Quais métodos estão CONTRAINDICADOS?
DIUs, devido ao maior risco de hemorragia e perfuração uterina, já que o tratamento pode envolver curetagens de repetição.
📍 Os métodos de escolha são os ACOs ou pílulas de progesterona isolada
Na avaliação de hisrutismo, qual o momento ideal do ciclo menstrual para dosagem de testosterona plasmática?
A avaliação da testosterona plasmática em mulheres com ciclos regulares é mais fidedigna se realizada pela manhã, entre o 4.° e o 10.° dia do ciclo.
Uma complicação que pode acontecer com o uso de altas doses de Cabergolina é:
O aparecimento de LESÕES VALVARES CARDÍACAS
📌 A cabergolina possui grande afinidade por receptores presentes nas valvas cardíacas
São necessárias doses ALTAS (maiores que 2mg por semana) e uso PROLONGADO -> indica ECO de rotina
Quais são as indicações de tratamento cirúrgico na endometriose?
Falha do tratamento clínico
Endometrioma > 6cm
📌nesses casos se faz a CISTECTOMIA
Acometimento ureteral com risco de obstrução
Acometimento intestinal com risco de obstrução
Manejo da infertilidade
📌as técnicas utilizadas são: shaving, ressecção em bloco e ressecção segmentar
Quais são os tipos histológicos mais comuns na transformação maligna da endometriose?
Carcinoma de células claras e carcinoma endometrioide
Principais causas de SUA segundo a faixa etária
Infância: corpo estranho > abuso sexual
Menacme: gestação > PALM COEIN
📌anovulação: extremos da vida reprodutiva
Pós menopausa: atrofia endometrial > câncer de endométrio
Manejo do SUA agudo
Primeiro resolve o sangramento, depois investiga causa!!
ESTÁVEL hemodinamicamente:
• EV:
- estrogênio conjugado 25 mg a cada 4h
- ácido tranexâmico / aminocapróico
• VO:
- ACO / progesterona altas doses
- ácido tranexâmico
- AINEs
INSTÁVEL hemodinamicamente:
• ressuscitação volêmica + conduta cirúrgica:
1) curetagem
2) histerectomia (reservada para casos graves refratários)
Classificação dos miomas quanto à sua localização pela FIGO
0, 1 e 2: submucosos (mais sintomas de SANGRAMENTO e INFERTILIDADE) -> miomectomia histeroscópica
3 e 4: intramurais (geralmente ASSINTOMÁTICOS)
5, 6 e 7: subserosos (mais sintomas de COMPRESSÃO de órgãos adjacentes) -> miomectomia laparoscópica
Quais são os 3 tipos de degeneração dos miomas e quando pensar em cada uma?
1) hialina: mais comum
2) rubra/vermelha/necrose asséptica: DOLOROSA, mais comum na GRAVIDEZ
3) sarcomatosa: MALIGNA, mais comum na PÓS MENOPAUSA (mas muito rara)
📌mioma que crescer nesse período = tirar
VERDADEIRO ou FALSO: a embolização da artéria uterina é a conduta de escolha para miomas volumosos e sintomáticos em pacientes com desejo reprodutivo?
FALSO!!
Deve-se EVITAR a embolização de artéria uterina nessas pacientes devido ao risco de insuficiência ovariana.
O tratamento de escolha é a MIOMECTOMIA!
Qual é o exame padrão ouro no diagnóstico de adenomiose?
O padrão ouro é a RNM, demonstrando junção mioendometrial >12mm
Na prática, o mais usado é a USTV, demonstrando miométrio heterogêneo
📌bônus pra aproveitar o flashcard: a conduta pode ser DIU MIRENA, ABLACÃO ou HISTERECTOMIA (definitivo)
Quais são as principais causas estruturais e não estruturais de sangramento uterino anormal?
PALM = alterações estruturais:
• Pólipos
• Adenomiose
• Leiomiomatose
• Malignidade (ca de colo e endométrio)
COEIN = alterações não estruturais
• Coagulopatias (Doença de Von-Willebrand)
• Ovulatórias (anovulação)
• Endometriais (disfunção)
• latrogênicas (uso de ACO)
• Não classificadas
Quais são os padrões de frequência, duração e regularidade considerados normais para o ciclo menstrual?
Frequência: entre 24 e 38 dias
Duração: até 8 dias de fluxo
Regularidade: variação entre o mais curto e o mais longo dos ciclos inferior a 7 a 9 dias
Classificação Acosta para endometriose
LEVE: lesões disseminadas superficiais, raros implantes superficiais ovarianos, sem cicatrizes, retrações ou aderências
MODERADA: com formação de cicatriz ou retração ou pequenos endometriomas, aderências periovarianas minimas, implantes superficiais nos fundos de saco, algumas aderências peritoneais
ACENTUADA: endometriomas > 2cm, aderências espessas com envolvimento de ovários, tubas, fundo de saco, intestino, trato urinário
O que são miomas parasitas?
São miomas subserosos pediculados que, após um contato íntimo com o epiplon intestinal, podem ganhar uma nova vascularização sanguínea com perda do suprimento sanguíneo uterino original, sendo localizados enfim no INTESTINO
Quais são as principais alterações hormonais que marcam a transição menopausica e o pós menopausa?
A TRANSIÇÃO MENOPAUSICA inicia-se pela atrofia progressiva de folículos ovarianos, com inicial QUEDA DA INIBINA e AUMENTO DO FSH
📌Fsh altera First do que estrógeno
A MENOPAUSA é definida como a última menstruação, sendo seu diagnóstico RETROSPECTIVO após 1 ano de amenorreia
📌se ocorre em < 40a = insuficiência ovariana prematura
No PÓS MENOPAUSA, já NÃO HÁ PRODUÇÃO DE ESTRADIOL, sendo o único estrógeno produzido por aromatização periférica » ESTRONA
📌 laboratório: FSH >40 e estradiol < 20
Quais são as indicações, contraindicações e vias de escolha para a administração da terapia hormonal no climatério?
Indicações:
• presença de FOGACHOS
• estar na JANELA DE OPORTUNIDADE (até 10 anos da menopausa e até 60 anos de idade)
Contraindicações:
• risco cardiovascular > 10%
• cânceres hormônio dependentes (mama e endométrio)
‼️OVÁRIO NÃO CONTRAINDICA‼️
• sangramento uterino a esclarecer
• hepatopatias
• porfiria
• LES
• meningioma (contraindica progesterona)
Via oral:
• escolha em baixo risco cardiovascular e na ausência de comorbidades
• reduz LDL -> escolha na hipercolesterolemia
📌COmprimido = COlesterol
Via transdérmica:
• escolha se: hipertrigliceridemia, HAS, DM, colelitíase, doença hepática, obesidade, tabagismo
📌PAtologias = PArenteral
Via vaginal tópica:
• se possui apenas sintomas genitourinários
• NÃO é eficaz para fogachos
OBS: em todas as pacientes com útero, deve-se associar progesterona!
Qual é a situação em que está indicada a associação da progesterona na terapia hormonal em paciente histerectomizada?
Naquelas histerectomizadas por ENDOMETRIOSE, pois o estrogênio isolado pode reativar os focos ectópicos
Quais são as outras classes de drogas utilizadas no tratamento dos sintomas climatéricos, sem ser TH?
Inibidor receptação serotonina (paroxetina)
📌NÃO pode ser utilizada com tamoxifeno
Inibidor receptação norepinefrina (venlafaxina)
📌1ª escolha
Clonidina (baixa eficácia, muito efeito colateral)
Tibolona para redução de LIBIDO
📌uso off-label e não aprovado pela ANVISA
A terapia hormonal apresenta algum risco aumentado no desenvolvimento de câncer colorretal?
NÃO!
A TH tem EFEITO PROTETOR sobre o câncer de cólon!
Quais são os 4 critérios diagnósticos de osteoporose?
1) Densidade mineral óssea:
Escore T ≤ -2,5 em coluna ou quadril
2) Ocorrência de fratura por fragilidade em quadril
3) Osteopenia com fratura por fragilidade vertebral, úmero proximal, rádio distal e pelve
4) Risco elevado de fratura calculado por escore FRAX
Quais são as faixas de normalidade, osteopenia e osteoporose apresentadas na densitometria óssea?
Normal: T > -1
Osteopenia: T-1 a -2,5
Osteoporose: T < -2,5
📌escore Z é usado para populações jovens e, portanto, não faz de de osteoporose no pós menopausa!
O que é o escore FRAX?
Escore que prediz o risco de fraturas osteoporóticas maiores (úmero, vértebra, antebraço) nos próximos 10 anos.
Associa FATORES DE RISCO + valores da DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
Mecanismo de ação e principais fármacos utilizados no tratamento da osteoporose
Para TODOS (prevenção):
• atividade física de IMPACTO
• dieta rica em CÁLCIO ou suplementação
📌meta: 1,2g/dia a partir de 50 anos
• suplementação de VITAMINA D se necessário
Tratamento farmacológico da osteoporose diagnosticada:
1) ANTICATABÓLICOS:
• bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato)
📌causam ESOFAGITE
‼️risendronato e alendronato são os mais potentes, sendo as primeiras escolhas
• denosumabe (anti RANK-L)
📌principalmente em pacientes com DRC, que é contraindicação aos bifosfonatos
2) ANABÓLICOS:
• raloxifeno (modulador do receptor de estrogênio)
📌efeito colateral: FOGACHOS
• teriparatida
Como devem ser feitas as profilaxias no caso de violência sexual?
Contracepção de emergência:
- Levonorgestrel 1,5mg VO (ideal até 3 dias, mas pode até 5)
HIV:
- tenofovir + lamivudina + dolutegravir (até 72h)
HBV:
- vacina + imunoglobulina para não vacinados (até 14 dias)
HPV:
‼️vacina 9-45 anos não vacinados
(NOVIDADE)
Clamidia:
- Azitromicina 1g VO
Sífilis:
- Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM
Gonorreia:
- Ceftriaxone 500mg IM
Tricomoníase:
- Metronidazol 2g VO
Quando devemos iniciar a avaliação da infertilidade?
Em mulheres a partir de 35 anos, começamos após 6 MESES de coito adequado.
Em menores de 35 anos, iniciamos após 1 ANO.
📌 coito adequado: duas a três vezes por semana começando logo após o término da menstruação!
Quais são os valores de referência, ao espermograma, para concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides?
Como são denominadas as alterações nessas variáveis?
Concentração > 15 milhões/mL
📌AZOOSPERMIA/OLIGOSPERMIA
Motilidade > 40%
📌 ASTENOZOOSPERMIA
Morfologia > 4%
📌TERATOZOOSPERMIA
Em caso de alteração no espermograma, está indicado repetir em 3 meses (após a conclusão de outro ciclo completo de espermatogênese) e, se mantiver alterações, encaminhar à urologia.
Qual é o fluxo de investigação de infertilidade por fator uterino?
Primeiro, faz USTV e, em caso de alteração, procede para histeroscopia.
Exemplos de fatores uterinos são os PÓLIPOS e MIOMAS.
Qual é o fluxo de investigação de infertilidade por fator tubário?
Primeiro, faz a histerossalpingografia e, caso a PROVA DE COTTE seja NEGATIVA, indicando obstrução tubária, proceder para videolaparoscopia com cromotubagem com AZUL DE METILENO.
📌no caso de alteração tubária não adianta inseminação, tem que ser FIV