ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS Flashcards
Qual é o exame PADRÃO OURO no diagnóstico de nefrolitíase?
TC de abdômen sem contraste
Descreva o manejo geral da nefrolitíase sintomática, bem como a indicação específica de acordo com tamanho e localização dos cálculos.
Manejo inicial:
Analgesia (AINE ou OPIOIDE) + hidratação
até 5mm -> aguardar eliminação ESPONTÂNEA
até 10mm -> terapia expulsiva medicamentosa com TANSULOSINA
> 1cm até 2 cm -> LECO
(ureteroscopia se cálculo em ureter médio/distal)
> 2cm -> nefrolitotripsia PERCUTÂNEA
‼️casos COMPLICADOS (ITU, IRA, obstrução) = inserção de duplo J e estabilização
Qual tipo de cálculo não aparece na TC sem contraste?
Cálculos formados por inibidores da protease (indinavir e ritonavir).
Paciente assintomática com achado incidental de cálculo ureteral de 6mm ao ultrassom abdominal. Qual a conduta?
VIGILÂNCIA ATIVA com hidratação e MODIFICAÇÕES DIETÉTICAS, visando prevenir o crescimento do cálculo existente e a formação de novos cálculos.
Oxalato de cálcio:
- NÃOOO restringe cálcio na dieta!!
- dieta hipossódica hipoproteica
- tiazídico
Estruvita:
- antibiótico
- refratário -> inibidor de urease (ácido acetohidroxâmico)
Ácido úrico:
- restringir ingestão de carne (purinas)
- alcalinizar urina: citrato de potássio
- refratário -> alopurinol
‼️só faria terapia expulsiva medicamentosa se fosse SINTOMÁTICA‼️
Paciente é admitida por litíase renal, possui enxaqueca crônica como comorbidade. Qual fármaco utilizado pode ter contribuído para o quadro atual?
TOPIRAMATO, nefrolitíase é um dos seus efeitos colaterais.
Descreva o protótipo das provas dos seguintes cálculos renais:
• Oxalato de cálcio;
• Estruvita;
• Ácido úrico;
• Fosfato de cálcio;
• Indinavir;
• Cistina.
1) Oxalato de cálcio:
- MAIS COMUM
- RADIOPACO
- relacionado à SÍNDROME METABÓLICA, doença de CHRON (gera hiperoxalúria) e cirurgia BARIÁTRICA
2) Estruvita:
- segundo mais comum
- RADIOPACO e CORALIFORME
- formado em urina BÁSICA
- relacionado à ITU por PROTEUS (urease)
3) Ácido úrico
- terceiro mais comum
- RADIOTRANSPARENTE
- formado em urina ÁCIDA
- relacionado à GOTA e NEOPLASIAS
4) Fosfato de cálcio
- formado em urina BÁSICA
- relacionado ao
HIPERPARATIREOIDISMO e à ATR II
(Fanconi)
5) Indinavir = RADIOTRANSPARENTE e relacionado à TARV DO HIV.
6) Cistina = urina ÁCIDA e causado por
HOMOCISTINÚRIA.
‼️citrato e magnésio são fatores protetores contra nefrolitíase
Qual é o subtipo histológico mais comum do câncer renal?
Carcinoma de células claras
Clínica e conduta no câncer renal
Tríade clássica: HEMATÚRIA + DOR + MASSA em flanco (maioria dos casos é assintomática)
NEFRECTOMIA PARCIAL: T1a e T1b (até 7cm limitado ao rim)
NEFRECTOMIA TOTAL: nódulos >7cm não locamente avançados (ressecção em bloco do rim, gordura perirrenal, fáscia de Gerota e adrenal)
IMUNOTERAPIA E TERAPIA-ALVO: lesões localmente avançadas, com comprometimento vascular ou linfático, ou metastáticas
‼️ vigilância ativa a cada 6-12 meses nos pacientes com pequenas lesões (< 2 cm), ou aqueles que não tolerariam a cirurgia
O diagnóstico definitivo do câncer renal é feito através de biópsia percutânea com análise histológica. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO!
O diagnóstico é feito a partir da alta suspeição no exame de imagem (NÓDULO SÓLIDO), prosseguindo diretamente para a RESSECÇÃO CIRÚRGICA.
📍as exceções que indicam bx são: lesões BILATERAIS, suspeita de ORIGEM METASTÁTICA do nódulo, suspeita de LINFOMA RENAL, lesões < 3 cm com RISCO CIRÚRGICO elevado
Qual o subtipo histológico mais comum no câncer de ureter?
Carcinoma de células transicionais (urotelial)
MESMO DO CÂNCER DE BEXIGA
Qual é a principal causa de hematúria macroscópica acima de 50 anos?
CÂNCER DE BEXIGA
‼️ Embora pacientes com nefrolitiase normalmente apresentem hematúria, ela é majoritariamente microscópica, ficando evidente apenas em exames de urina.
Conduta no câncer de bexiga
O exame padrão ouro é a CISTOSCOPIA com biópsia.
Tumores não invasivos (até T1) = RTU + MITOMICINA C intravesical
Tumores invasivos (a partir de T2, invade músculo detrusor) = CISTECTOMIA RADICAL com ressecção da gordura perivesical, órgãos reprodutores e linfonodos pélvicos + QT NEOADJUVANTE
‼️para tumores de ALTO GRAU, > 3cm ou múltiplos, está indicada a aplicação de BCG intravesical 6 semanas após RTU
Diferencie as principais causas de escroto agudo quanto à clínica
TORÇÃO TESTICULAR
- dor intensa, SÚBITA e constante
- ausência do reflexo cremastérico
- sinal de Prehn negativo
📌 intravaginal é mais comum em adolescentes, e extravaginal em neonatos
ORQUIEPIDIDIMITE
- dor SUBAGUDA
- associação com sintomas urinários e descarga uretral
- reflexo cremastérico preservado
- sinal de Prehn positivo
TORÇÃO DE APÊNDICE TESTICULAR
- CRIANÇAS pré-púberes
- nodulação dolorosa
- sinal da mancha azul (blue dor sign)
- reflexo cremastérico preservado
📍outras: trauma, Púrpura de Henoch-Schöenlein
‼️ ESPERMATOCELE = cisto de epidídimo maior do que 2 cm, ASSINTOMÁTICO (achado incidental ultrassonográfico)
Conduta na torção testicular
Pode-se realizar uma tentativa de destorção através de manobras manuais e vigilância clínica até SEIS HORAS do início dos sintomas.
ABORDAGEM CIRÚRGICA:
- testículo viável = orquidopexia
- não viável = orquiectomia
📍sempre faz também a fixação do lado contralateral
‼️a orquiepididimite e a torção de apêndice testicular são de tratamento clínico
Principais causas de disfunção erétil (incluindo medicamentosas)
A maior parte dos casos é de origem PSICOSSOCIAL, sem associação a outros sintomas fisiológicos ou alterações anatômicas.
Antidepressivos (ISRS e inibidores da MAO)
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
‼️ sempre que receber a queixa de disfunção erétil, é importante avaliar o risco cardiovascular do paciente, pois há associação com doenças cardiovasculares‼️
Qual a origem histológica principal do câncer de testículo?
GERMINATIVA (95%)
Divide-se em seminomas (40-45%) e não seminomatosos (35-40%).
Clínica e fatores de risco do câncer de testículo
Massa indolor com edema e desconforto local
Homens JOVENS, entre 20-40 anos, história de criptorquidia e história familiar positiva
Investigação e conduta no câncer testicular
IMAGEM: USG de bolsa escrotal com Doppler
LABORATÓRIO: LDH, alfa-fetoproteína e beta-hCG
📍a alfafetoproteína é aumentada somente nos tumores não seminomas, enquanto o beta-hCG aumenta levemente em ambos, apesar de ser mais comum nos não seminomas
Tratamento = ORQUIECTOMIA RADICAL por via inguinal (não faz biópsia)
Conduta no priapismo
A partir de 4 HORAS do início do quadro já é necessário intervir pelo risco de dano
1) ASPIRAÇÃO DO CORPO CAVERNOSO com irrigação de solução salina
2) se refratário -> INJEÇÃO de alfa adrenérgico
3) se refratário -> abordagem CIRÚRGICA com shunt
📍se a causa for anemia falciforme = hidratação, analgesia, O2 e suporte hematológico
📍se causa não isquêmica = embolização seletiva da fístula
Qual é o subtipo histológico mais comum no câncer de pênis?
CEC (espinocelular/escamoso)
Fatores de risco, clínica, diagnóstico e conduta no câncer de pênis (resumão)
FR: má higiene, infecção pelo HPV e ausência de circuncisão
Clínica: úlcera persistente não relacionada a ISTs
Diagnóstico: biópsia INCISIONAL
Conduta:
- estágios iniciais: excisão da lesão
📍radioterapia a laser para T1/T2 com envolvimento da glande a menos de 4cm do sulco coronal
- estágios avançados: penectomia parcial ou total
Quais são as indicações de rastreio do câncer de próstata?
Ministério da Saúde → não deve ser realizado rotineiramente.
Sociedade Brasileira de Urologia → toque + PSA de 50-75 anos (ou a partir dos 45 anos em pacientes com história familiar ou negros).
‼️NÃO continuar após 75 anos ou não iniciar o rastreio se a expectativa de vida for < 10 anos.
Quais os principais fatores de risco para o câncer de próstata?
Raça NEGRA e idade avançada!
‼️TABAGISMO E HPB NÃO SÃO‼️
Quando o rastreio indica biópsia para investigação de câncer de próstata?
Se houver presença de ENDURECIMENTO, NODULAÇÕES ou IRREGULARIDADES ao toque retal
ou
PSA > 4 ou > 2,5 em maiores de 60 anos
📍refinamento do PSA
- são padrões suspeitos:
1) aumento > 0,75/ano
2) densidade > 0,15
3) fração livre < 25%
Conduta no câncer de próstata
VIGILÂNCIA ATIVA: Gleason ≤ 6, PSA < 10 e estadiamento T1c
PROSTATECTOMIA/RADIOTERAPIA: doença localizada (até T2)
📌a RT tem risco de impotência semelhante ao da cirurgia, só é mais tardio!!
BLOQUEIO HORMONAL: doença metastática
📌pode ser realizado com orquiectomia bilateral ou com agonista de GnRH (goserelina/leuprolide)
Zonas da próstata de acometimento pela HPB e pelo câncer de próstata
HPB: zona de transição
Câncer: zona periférica
Conduta na HPB segundo o grau de sintomas
IPSS 0 a 7 → OLIGOSSINTOMÁTICO → acompanhamento;
IPSS 8 a 19 → SINTOMÁTICO com piora na qualidade de vida → alfabloqueador se próstata < 60g ou terapia combinada (alfabloqueador + inibidor de 5a redutase) se ≥ 60g;
IPSS ≥ 20 → intolerante ou REFRATÁRIO aos medicamentos, ou com presença de COMPLICAÇÕES (cálculos, alterações anatomofuncionais na bexiga, IRA pós-renal) → RTU se < 80g, ou cirurgia aberta se > 80g ou muitas complicações.
O local mais comum para a recorrência tardia do tumor de testículo de células germinativas não-seminomatosas, é:
RETROPERITÔNEO
Diferencie a ENTEROCOLITE NECROTIZANTE da INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL quanto à clínica e ao tratamento
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE
• FR: PREMATURIDADE, asfixia perinatal e cardiopatias congênitas
• tríade: distensão + dificuldade de progressão da dieta + resíduo gástrico (pode ter MELENA)
• RX: PNEUMATOSE INTESTINAL
• tratamento de SUPORTE (dieta zero, sonda nasogástrica, hidratação EV) + ATB AMPLO ESPECTRO (ampi + genta + metronidazol)
📍cirurgia se perfuração intestinal
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
• FR: VORH (inclusive contraindica)
• tríade: fezes em geleia de framboesa + DOR abdominal aguda + massa palpável
📍sinal de DANCE = massa em QSD com FID vazia
• US: SINAL DO ALVO ou pseudorim
• tratamento de DESCOMPRESSÃO com enema baritado (cirurgia se falha)
Diferencie ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO e ATRESIA DUODENAL quanto à clínica e ao tratamento
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO
• tardia (3-5 semanas de vida)
• vômitos NÃO BILIOSOS
❗️alcalose hipoclorêmica hipocalêmica com urina ácida
• sinal da OLIVA PILÓRICA (USG)
• cd: pilorotomia (Fredet-Ramstedt)
ATRESIA DUODENAL
• precoce (1º dia de vida)
• vômitos BILIOSOS
• sinal da DUPLA BOLHA (RX)
• cd: duodeno-duodenostomia
Clínica, classificação, diagnóstico e tratamento da ATRESIA DE ESÔFAGO
ATRESIA DE ESÔFAGO
• intraútero: polidrâmnio
• pós-natal: vômitos, sialorreia, tosse, cianose
• mais comum = TIPO C fístula traqueoesofágica distal
• associação com outras malformações: VECTREL (Vértebra, Esfíncter, Coração, Traqueia, Rim, Esôfago, Limbs)
• cd: cirurgia de reconstrução de trânsito
-> para saber se tem ou não fístula, temos que olhar para a bolha gástrica e para a classificação de Gross
A) sem fístula (8%)
B) fístula proximal (1%)
C) fístula distal (87%)
D) fístula proximal e distal (1%)
E) só fistula, sem atresia (3%)
❗️apenas fístulas do segmento distal podem cursar com a presença de bolha gástrica❗️
📍assim, na ausência desta, o mais provável é que NÃO haja fístula, visto que a classe A é bem mais comum que a B (fístula proximal)
Descreva fisiopatologia, manifestações clínicas, métodos diagnósticos e conduta na DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
É a principal causa de obstrução intestinal em RN
Ocorre pela AGANGLIONOSE, principalmente de segmentos DISTAIS (retossigmoide) do cólon, com ausência dos plexos de Auerbach, Henle e Meissner.
Cursa com ATRASO NA ELIMINAÇÃO DE MECÔNIO, distensão abdominal e toque retal com saída explosiva de fezes
Diagnóstico:
• enema contrastado: cone de transição
• manometria anorretal: não relaxamento
• CONFIRMAÇÃO: BIÓPSIA
Cirurgia RESSECÇÃO + RECONSTRUÇÃO:
• Soave: mucosectomia (s/ ressecção)
• Duhamel: secção + anastomose
• Swenson: ressecção com anastomose
📍a principal complicação é a ENTEROCOLITE, podendo ocorrer antes ou após a cirurgia
Diferencie ONFALOCELE e GASTROSQUISE
ONFALOCELE
• intestino delgado, fígado
• coberta por membrana
• saída na cicatriz umbilical
• associação com outras malformações (trissomias 21/13, cardiopatias)
• alfafetoproteína PODE elevar
GASTROSQUISE
• intestino delgado
• SEM membrana
• linha paramedial (à direita do umbigo)
• outras anomalias são incomuns (se tiver, atresia de esôfago)
• alfafetoproteína GERALMENTE eleva
Quando fazer cirurgia nas seguintes condições:
Hérnia inguinal;
Hidrocele;
Hérnia umbilical;
Fimose;
Criptorquidia.
• Hérnia inguinal = imediato.
• Hidrocele = 1-2 anos.
• Hérnia umbilical = > 2cm, estrangulamento, DVP ou persistência até 5 anos.
• Fimose = parafimose, fimose patológica, complicações ou 6 anos.
• Criptorquidia = não opera nos primeiros 6 meses! Se não descer, operar até 2 anos.
Lactente procura atendimento com relato de sangramento intestinal baixo volumoso, sem outras queixas.
Qual a principal hipótese, como é feito o diagnóstico e qual é a indicação de tratamento?
DIVERTÍCULO DE MECKEL é a principal causa de hemorragia digestiva baixa importante em crianças, sendo a anomalia congênita mais comum do TGI
📍observe que a enterocolite necrotizante e a intussuscepção causam sangramento nas fezes, de menor volume
O diagnóstico é feito através da CINTILOGRAFIA COM 99m-Tc, ou por laparotomia se alta suspeição clínica
Deve-se tratar apenas os casos SINTOMÁTICOS, com remoção cirúrgica
Cite as 4 principais malformações congênitas da região cervical, bem como sua apresentação clínica e tratamento.
1) CISTO DO DUCTO TIREOGLOSSO
• mais comum
• massa da linha média, móvel à deglutição
• cd: PROCEDIMENTO DE SISTRUNK❗️ (ressecção cisto + ducto + osso hioide)
2) HIGROMA CÍSTICO
• malformação linfática posterior
• massa cística, multiloculada, com transiluminação positiva
• crescimento rápido -> efeito de massa
• cd: RESSECÇÃO + LIGADURA VASOS LINFÁTICOS
📍ressecção difícil -> bleomicina
3) CISTOS/FENDAS BRANQUIAIS
• mais comum = 2º arco (96%)
• drenagem ao longo da borda do esternocleidomastoideo
• cd: ressecção de TODOS os remanescentes do arco branquial
📍se infectado, tratar antes de operar
4) TORCICOLO CONGÊNITO
• encurtamento e fibrose do esternocleidomastoideo
• cabeça inclinada para o lado acometido e rotacionada para o lado oposto
• cd: FISIOTERAPIA (90%)
📍refratários: botox/cirurgia
Um paciente de 52 anos se apresenta com dor abdominal, perda de peso e hematúria. Investigação complementar direciona para um carcinoma de células claras renal com extensão para a veia cava inferior. O melhor tratamento para esse caso é:
RESSECÇÃO CIRÚRGICA
Nos carcinomas renais com invasão do sistema vascular, desde que na ausência de metástases ou invasão linfonodal, é feita a nefrectomia radical com a trombectomia tumoral do sistema venoso.
Em relação ao tratamento de câncer de pênis, quando está indicada radioterapia?
Pacientes T1 e T2 com envolvimento da glande a < 4 cm do sulco coronal
Paciente de 35 anos dá entrada no PS e relata que estava praticando relação sexual vigorosa quando houve a ocorrência de estalo seguido de dor e intumescência no pênis.
Ao exame, apresenta hematoma com deformidade “em berinjela”, acompanhada de sangue no meato uretral.
Nesse caso, a conduta mais recomendada é realizar:
REPARO CIRÚRGICO
Na fratura de pênis (ruptura de corpos cavernosos), é necessária cirurgia imediata, dentro das primeiras horas, para evitar sequelas como a disfunção erétil.
Qual é a conduta em casos de orquiepididimite aguda em jovens sexualmente ativos?
Fluoroquinolona por 10 a 14 dias e doxiciclina por até 14 dias, especialmente se houver suspeita ou confirmação de infecção por clamídia.
📌em crianças, a principal causa é VIRAL
📌em idosos, a principal causa é BACTERIANA, associada à UROPATÓGENOS (trata semelhante à ITU)
Qual é o subtipo histológico mais comum no câncer de próstata?
Adenocarcinoma ACINOSO 👹
Quais são os tipos mais frequentes de hipospádia e quando está indicada a correção cirúrgica?
A hipospádia consiste em uma malformação na qual a uretra está localizada na superfície ventral do pênis.
As formas mais prevalentes são:
1) DISTAIS (glandar e subcoronal): 50%
2) PENIANAS: 30%
3) PROXIMAIS (escrotal e perineal): 20%
📌 Uma vez identificada a hipospadia, o paciente deve ser reavaliado entre 6 e 12 meses para indicação de cirurgia ANTES dos 2 anos
Quais são os tumores de canal anal?
São aqueles localizados ABAIXO da linha pectínea:
1) CARCINOMA EPIDERMÓIDE (mais comum):
• Engloba o CEC (PRINCIPAL e queratinizado) e os carcinomas CLOACOGÊNICOS (não-queratinizados);
• Mais encontrado em MULHERES (2:1);
• O principal fator de risco é a INFECÇÃO POR HPV;
• O fígado é o principal alvo de metástases;
• Tratamento = ESQUEMA DE NIGRO → QT+RT COM CAPACIDADE DE CURA
(80-90%) e posterior seguimento clínico e de imagem → a cirurgia de Miles (ressecção abdominoperineal) fica reservada para aqueles que não tiveram resposta adequada.
2) MELANOMA:
• Normalmente é AMELANÓTICO;
• Tem PROGNÓSTICO RUIM → maioria muito invasivo ou com metástases;
• O tratamento envolve ressecção simples nas lesões locais ou cirurgia de Miles nas avançadas;
• NÃO RESPONDE À RT+QT;
• A taxa de RECORRÊNCIA É ALTA.
3) ADENOCARCINOMA:
• Mais RAROS mas MUITO AGRESSIVOS;
• Tratamento é semelhante aos de reto (como é de reto baixo → cirurgia de
Miles + RtQt).
Quais são as principais lesões retais associadas à infecção pelo HPV?
Condiloma acuminado = verrugas
Tumor de Buschke-Lowestein = condiloma acuminado gigante
Papulose bowenoide = pápulas
planas/aveludadas róseas/acastanhadas
Doença de Bowen = CEC in situ
As artérias retais superiores, média e inferior (artérias hemorroidárias), são ramos das artérias:
Mesentérica inferior, ilíaca interna e pudenda interna.
Como é a drenagem venosa do reto?
A veia RETAL SUPERIOR drena os 2/3 superiores do reto e desemboca no sistema porta por meio da veia MESENTÉRICA INFERIOR.
As veias retais MÉDIAS e INFERIORES drenam o 1/3 inferior do reto e o ânus diretamente para a veia cava inferior por meio da veia ILÍACA INTERNA.
📌por isso, tumores de reto alto dão mais metástases hepáticas, enquanto os de reto baixo dão mais pulmonares
Quais são os 3 músculos que compõem o elevador do ânus?
Pubococcigeo
Puborretal
lliococcigeo
Como são classificadas as hemorroidas internas e qual deve ser o tratamento de acordo com o grau?
Tipo I: sem prolapso
📌medidas dietéticas e comportamentais
Tipo II: prolapso que reduz espontâneo
📌ligadura elástica
Tipo III: prolapso que reduz com manobra digital
📌ligadura elástica ou hemorroidectomia
Tipo IV: prolapso irredutível
📌hemorroidectomia
As técnicas mais utilizadas são:
• aberta: Milligan-Morgan
• FEchada: FErguson
• PPH: hemorroidopexia grampeada (menos dor, alta precoce, mas mais recorrência e incontinência*)
Homem, 58 anos, sabidamente portador de hemorroidas, procura o proctologista com queixa de aparecimento de nódulo exteriorizado em região anal e referindo sangramento às evacuações. O exame proctológico mostra 3 mamilos hemorroidários grau III.
Qual a melhor conduta a ser adotada atualmente nesse paciente, principalmente em relação à dor no pós-operatório e retorno mais rápido às atividades?
PPH: hemorroidopexia grampeada
No geral, nesse tipo de procedimento, o paciente possui alta no mesmo dia, liberado precocemente para atividades diárias!!
📌não é o de escolha sempre pois tem MAIS RECIDIVA e MAIS INCONTINÊNCIA
Paciente masculino, 52 anos, foi submetido à hemorroidectomia por ligadura elástica, sem intercorrências.
Quatro horas após o procedimento, você é chamado para reavaliar o paciente que se encontra taquicardíaco e descorado, com persistência do sangramento anal, mesmo após múltiplas trocas de compressas na região.
Qual é a melhor conduta?
Realizar LIGADURA POR SUTURA, que é a escolha em casos de sangramento refratário pós hemorroidectomia.
Quando está indicado o uso de antibióticos sistêmicos no manejo dos abscessos perianais e quais são os fármacos de escolha?
Metronidazol 500 mg de 8/8h + Ciprofloxacino 500 mg 12/12h, por 7 dias.
O uso de antibióticos está particularmente recomendado para os seguintes pacientes:
• Imunocomprometidos
• Celulite extensa;
• Sintomas sistêmicos importantes;
• Alto risco de infecção endovascular (shunts ou valvas cardíacas).
O que diz a regra de Goodsall-Salmon sobre o trajeto das fístulas perianais?
Fístulas com orifício de saída ANTERIOR RETILÍNEO;
Fístulas com orifício de saída POSTERIOR, costumam apresentar um trajeto posterior e CURVILÍNEO.
Quais são os tipos de fístulas perianais segundo a classificação de Park e quais são as modalidades terapêuticas para elas?
Interesfincteriana (45%)
Transesfincteriana (30%)
Supraesfincteriana (20%)
Extraesfincteriana (5%)
📌na determinação da conduta, dividimos as fístulas em SIMPLES e COMPLEXAS:
• simples (< 3cm do esfíncter) =
fistulotomia/fistulectomia
• complexa (> 3cm do esfincter) = drenagem com sedenho/plug/retalhos
Qual é a clínica e o tratamento das fissuras anais agudas e crônicas?
Aguda
- < 6 semanas
- dor ao evacuar + sangue no papel
- lesão avermelhada
- cd: dieta + pomadas:
• anestésico: lidocaína
• vasodilatador: nitrato
• corticoide
Crônica
- > 6 semanas
- plicoma + papilite hipertrófica
- lesão esbranquiçada
- cd:
• esfincterotomia lateral interna
• pomada: bloqueador canal de cálcio (diltiazem)
Qual é a localização mais frequente das fissuras anais?
As fissuras na linha média posterior são as mais frequentes em ambos os sexos!!
As fissuras na linha média ANTERIOR são mais frequentes em MULHERES.
As fissuras LATERAIS estão mais associadas a outras COMORBIDADES, como HIV, Crohn e tuberculose.
Paciente masculino, 81 anos, internado para a cardiologia após investigação coronariana, apresentou desconforto inguinal direito.
Na investigação com Ecocolordoppler nota-se o sinal de Yin Yang.
O diagnóstico mais provável é:
Desconforto inguinal + procedimento endovascular prévio + sinal de Yin Yang = PSEUDOANEURISMA FEMORAL
O sinal do Yin-Yang, ou sinal da Pepsi, é indicativo da presença de aneurismas e pseudoaneurismas!
Como temos uma história de procedimento endovascular, neste caso a principal hipótese é de pseudoaneurisma, uma complicação grave associada à punção.
Quais são os valores do Índice Tornozelo Braquial indicativos de claudicação e de isquemia crítica de mmii?
O ITB é calculado pela razão entre a PAS do tornozelo e PAS do braço e indica o grau de obstrução arterial de membros inferiores na DAOP.
- normal: 1,1 +/- 0,1
- claudicação: 0,9 - 0,5
- isquemia crítica: < 0,4
Descreva as classificações de Fontaine e Rutherford para a doença arterial obstrutiva periférica:
Fontaine:
- 1: assintomático
- 2A: claudicação leve
- 2B: claudicação moderada/grave
- 3: dor em repouso
- 4: úlcera/necrose
Rutherford:
- 0: assintomático
- 1: claudicação leve
- 2: claudicação moderada
- 3: claudicação grave
- 4: dor em repouso
- 5: necrose pequena
- 6: necrose extensa
📌DOR EM REPOUSO = ISQUEMIA CRÍTICA
Qual é o tipo de entorse mais comum e o ligamento mais lesado?
O entorse lateral do tornozelo é o mais comum, lesando principalmente o ligamento talofibular anterior
Qual é o tipo de luxação mais comum?
A luxação de OMBRO
Qual é a principal complicação da luxação posterior do joelho?
Lesão de artéria poplítea
Qual é o principal contexto envolvido na luxação posterior do quadril, o nervo lesado e as manobras de redução?
A luxação posterior do quadril ocorre principalmente pelo mecanismo de trauma de ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS, levando à lesão do nervo ciático
Manobras de redução: Allis e Stimson
Qual é o mecanismo envolvido na subluxação da cabeça do rádio (síndrome da pronação dolorosa)?
Na síndrome da pronação dolorosa ocorre um deslocamento da cabeça do rádio em relação ao ligamento anular, quando a criança é puxada com o cotovelo em extensão.
Pode ocorrer lesão do NERVO ULNAR
O tratamento é com REDUÇÃO não cirúrgica
Classificação Salter-Harris para fraturas epifisárias:
I) linha epifisária (separa metáfise da epífise)
II) separação da epífise com um fragmento da metáfise ainda conectado (Thurston Holland)
📌80% dos casos‼️
III) vertical (racha a epífise no meio)
IV) vertical estendida (racha a epífise + placa + metáfise)
V) compressão (amassa epífise contra metáfise)
📌geralmente tem diagnóstico TARDIO, sendo o tratamento apenas com cirurgia para correção de deformidades
Conceitue fratura em galho verde e fratura em torus:
Ambas são mais comuns em CRIANÇAS, por possuírem ossos imaturos
GALHO VERDE: incompleta, com ruptura de um lado + amassamento do outro
TORUS: não ocorre ruptura, apenas amassamento
Resumo das principais fraturas com nomes especiais
Fratura de Jones: base do 5° metatarso
Rádio distal:
- Colles: EXTRA articular, cai com a palma da mão para frente, levando o fragmento para a região posterior da mão (dorso)
- Smith: EXTRA articular, cai com a palma da mão para trás, levando o fragmento para a região anterior da mão (palma)
- Barton: INTRA articular
Fratura do escafoide: queda com o punho estendido
Fratura-luxação de Monteggia: luxação da cabeça do rádio + fratura da ulna
Diferencie os tipos de fratura de fêmur quanto ao mecanismo, complicações e tratamento:
COLO DO FÊMUR
- dor + encurtamento + rotação EXTERNA
- maior risco de necrose
📌abordagem em até 12h - com deslocamento: ARTROPLASTIA
- sem deslocamento: FIXAÇÃO INTERNA
INTERTROCANTÉRICAS
- mais comum de todas
- maior vascularização -> baixo risco de necrose
📌abordagem em até 48h
SUBTROCANTÉRICAS
- músculos ao redor são muito fortes -> dificuldade para reduzir
- redução cirúrgica
CORPO DO FÊMUR
- trauma de alta energia
- alto risco de tromboembolismo
📌abordagem em até 24h
DISTAIS
- queda com joelho no chão
- tratamento cirúrgico com período prolongado sem poder apoiar a perna
Quais nervos lesados provocam as seguintes manifestações:
- Mão caída
- Mão em garra
- Pé caído
- Síndrome do desfiladeiro torácico
Mão caída: RADIAL
Mão em garra: ULNAR
Pé caído: FIBULAR COMUM / FIBULAR SUPERFICIAL
Síndrome do desfiladeiro torácico: compressão do PLEXO BRAQUIAL, artéria e veia subclávia entre a clavícula e a 1ª costela
Qual é o principal músculo lesado na síndrome do manguito rotador?
Principalmente músculo supra-espinal, levando à dor à abdução do braço.
Diferencie a epicondilite do GOLFISTA da epicondilite do TENISTA
Epicondilite do GOLFISTA/jogador de beisebol: dor em região MEDIAL do cotovelo (origem nos flexores)
Epicondilite do TENISTA: dor em região LATERAL do cotovelo (origem nos extensores)
Quais são os principais germes envolvidos na osteomielite e os antibióticos de escolha?
Mais frequente: Staphylococcus aureus
📌cd: oxacilina
Pseudomonas em usuários de drogas intravenosas
Salmonella em pacientes com anemia falciforme
📌cd: ceftriaxone
‼️algo a mais: o exame padrão ouro para diagnóstico é a Cintilografia com tecnécio-99m
Qual é o tumor ósseo mais comum?
METÁSTASE = mais comum de todos
MIELOMA MÚLTIPLO = primário mais comum
OSTEOSSARCOMA = primário não hematogênico mais comum
Resumão das neoplasias ósseas primárias
OSTEOSSARCOMA
- idade: 10-20 anos
- lesões metafisárias em ossos longos
- RX: Triângulo de Codman e raios de sol (osteoSOLcoma)
- aumento de fosfatase alcalina
- QT neo + ressecção radical + QT adjuvante
📌má resposta à radioterapia
SARCOMA DE EWING
- idade: 5-15 anos
- lesões metadiafisárias
- RX: Roído de traças e Casca de cebola
- clínica semelhante à osteomielite
- QT neo + ressecção radical + QT adjuvante
📌pode tentar radioterapia associada
CONDROSSARCOMA
- idade: 40-60 anos
- lesões de pelve e fêmur proximal
- RX: espessamento cortical
- cirurgia de amputação
Quais são as principais características da doença de Legg-Calvé-Perthes?
É a NECROSE AVASCULAR da epífise femoral
Acomete mais MENINOS de 5 a 7 anos
📌quanto mais velho, pior o prognóstico
Manifesta-se por uma limitação na movimentação do quadril + claudicação
+ dor referida no joelho (sinal do obturador)
RX incidência de Lowestein: SINAL DO CRESCENTE (indica fratura subcondral)
Tratamento:
- conservador (maioria): Órtese de Atlanta, Gesso de Petrie
- osteotomia em pacientes mais velhos com deformidade
Quais são as principais características da epifisiólise do quadril?
É o DESLIZAMENTO DO COLO EM RELAÇÃO À CABEÇA DO FÊMUR
📌bilateral em 60% dos casos
Acomete MENINOS de 11 a 15 anos de 2 fenotipos:
- adiposo genital (sobrepeso)
- alto e magro
Manifesta-se pelo sinal de Drehman ao exame físico: rotação externa e abdução do quadril ao fletir a coxa
RX: Sinal de Trethowan (linha de Klein não atravessa a epífise)
O tratamento é cirúrgico:
- Fixação se FISE ABERTA (maioria)
- Osteotomia se FISE FECHADA
📌 pode-se realizar fixação contralateral profilática em pacientes mais jovens (< 10a) ou com fatores de risco associados (endocrinopatias, síndrome de Down)
Quais são as principais características da sinovite transitória do quadril?
É uma condição BENIGNA que acomete crianças de 3 a 8 anos, sendo precedida por infecções respiratórias ou gastrointestinais
Manifesta-se por dor no quadril associada a claudicação
RX: sem alterações ‼️
Por ter resolução espontânea, o tratamento é apenas sintomático com AINE e repouso por 2 semanas
Quais são as principais características da displasia do desenvolvimento do quadril?
A DDQ é a frouxidão ligamentar do quadril ao nascer
Mais comum em meninas e do lado esquerdo
Manobras:
- Ortolani: diagnostica o quadril luxado
📌ORtolani é do ORtopedista que reposiciona a luxação - Barlow: avalia se o quadril é luxável
O método diagnóstico de escolha é a USG pelo método de Graf
Tratamento:
- < 6 meses: suspensório de Pavlik
- 6-18 meses: redução não cirúrgica (se falhar, cirurgia)
- > 18 meses: osteotomia
Quais são as principais características da doença de Osgood-Schlatter?
É a epifisite da tuberosidade da tíbia, que acomete MENINOS de 8 a 15 anos
📌principalmente praticantes de atividade física
Clínica: dor no joelho + tumefação na tuberosidade da tíbia
RX: fratura subcondral
Por ser autolimitada, o tratamento é sintomático com AINE, crioterapia e repouso
‼️mesmo quadro no CALCÂNEO = doença de Sever
Diferencie o quadro da paralisia de Erb-Duchenne e da paralisia de Klumpke:
Paralisia de Erb-Duchenne
- proximal/alta
- С5 е С6
- posição de adução + rotação interna +
pronação - flexão da mão (C7 associado): “gorjeta de garçom”
-
ausência do reflexo de moro
📌 fratura de clavícula mantém moro
Paralisia de Klumpke
- distal/baixa
- C8 e T1
- flexão interfalangeanas + hiperextensão punho: “mão em garra”
- ausência do reflexo de preensão palmar
- síndrome de horner: miose/ptose
O tratamento CONSERVADOR resolve a maioria dos casos de ambas as condições, com imobilização intermitente, massagem e mobilização passiva a partir de 7 dias.
📌refratários = microcirurgia
Diferencie rim multicístico e doença renal policística:
Rim multicístico:
- unilateral
- cistos grandes
- acompanhamento de imagem e PA -> se ocorrer aumento dos cistos ou surgimento de HAS » nefrectomia unilateral
Doença renal policística:
- fibrocistina
- bilateral e progressiva
- cistos pequenos
- acometimento hepático » cirrose
Cite o principal fator de risco, de proteção e de risco de ruptura de aneurismas de aorta abdominal:
Fator de risco: TABAGISMO
Fator de proteção: diabetes
‼️CUIDADO com a pegadinha
Risco de ruptura: sexo feminino
📌CUIDADO com a pegadinha, homem tem mais, mas mulher rompe mais
Indicações de rastreamento e conduta de acordo com os achados no aneurisma de aorta abdominal:
O exame de escolha para rastreio é a USG, estando indicada para HOMENS, de 65-75 ANOS, com história de TABAGISMO.
A conduta é definida a partir do diâmetro:
- > 2,5cm: 5 anos
- > 3cm: 3 anos
- ≥ 3,5cm: 1 ano
- ≥ 4,5cm: 6 meses
- ≥ 5 M / 5,5 H = cirurgia
Já para avaliar RUPTURA e planejamento cirúrgico, a escolha é a ANGIO-TC!
📌apesar da arteriografia ser o exame padrão ouro, ela é menos usada na prática
CIRURGIA ELETIVA está indicada na presença de:
- diâmetro ≥ 5 M / 5,5 H
- crescimento > 0,5cm em 6 meses ou > 1cm em 1 ano
- aneurisma sintomático (dor abdominal)
- complicações: infecção, embolização
- formação sacular, independente dos outros fatores
A técnica preferencial é a endovascular, estando a convencional indicada apenas para REFRATÁRIOS ou com ANATOMIA DESFAVORÁVEL
📌só dá pra ancorar a prótese endovascular nos INFRARRENAIS
Classificações de Stanford e DeBakey para aneurisma de aorta torácica e conduta
DeBakey:
• l: ascendente + descendente
• II: só ascendente
• III: só descendente
Stanford:
• A: todas que pegam Ascendente
• B: só descendente
📌CONDUTA:
- analgesia com opioide
- controle FC < 60: betabloqueador
- controle PAS < 120: nitroprussiato
- Stanford A/DeBakey I e II = cirurgia sempre!!
Qual é a possível complicação do tratamento dos aneurismas de aorta que pode cursar com paresia/paralisia?
Infarto medular
O que é a síndrome de Leriche?
A síndrome de Leriche consiste na oclusão arterial bilateral ao nível aorto-ilíaco
Causa claudicação na panturrilha, coxa e nádegas e impotência sexual
Quais são os valores de corte do ITB para diagnóstico de DAOP e de isquemia crítica, respectivamente?
Índice Tornozelo Braquial (ITB):
- PAS tornozelo / PAS braço
- normal: 1,1 +/- 0,1
- DAOP: < 0,9
-
isquemia crítica: < 0,4
📌outro indicativo da presença de isquemia crítica é a presença de dor em repouso (Fontaine 3/Rutherford 4)
Quais são as principais medidas terapêuticas para a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)?
1) TODOS:
-
AAS (75 a 325 mg MID)
📌se contraindicação: clopidogrel (75mg MID) - Estatina, independente dos níveis de colesterol
- Baixa dose de rivaroxabana (2,5mg BID)
2) Na presença de CLAUDICAÇÃO:
-
cilostazol
📌não possui fator prognóstico, é apenas sintomático - atividade física supervisionada
3) Medidas INTERVENCIONISTAS:
- indicações: refratários ao tratamento clínico, isquemia crítica, úlceras persistentes
- endovascular: angioplastia +/- stent
- revascularização aberta: by-pass
- amputação para casos graves
Quais são os graus de oclusão arterial aguda e qual é a conduta para cada um deles?
GRAU 1: sem ameaça ao membro
- sem perda sensorial / fraqueza
- Doppler arterial +
- cd: arteriografia + trombolítico
GRAU 2: ameaça
- pouca perda sensorial apenas
- Doppler arterial - e venoso +
- cd: arteriografia + trombolítico
GRAU 3: ameaça iminente
- perda sensorial moderada
- fraqueza leve
- Doppler arterial - e venoso +
- cd: arteriotomia + embolectomia
GRAU 4: membro inviável
- rigidez
- anestesia profunda
- Doppler venoso -
- amputação
Principais sítios de oclusão arterial por embolia e trombose:
Embolia:
bifurcação femoral (40%) > bifurcação ilíacas (15%) > aorta > poplíteo
Trombose: femoral superficial
Classificação CEAP para insuficiência venosa crônica e conduta
C0: sem alterações visíveis
C1: teleangiectasias
📌escleroterapia/laser
C2: varizes
📌cirurgia estética
C3: edema
C4a: hipercromia / eczema
C4b: lipodermatoesclerose / dermatite ocre / atrofia branca
📌C3/C4: meias elásticas
C5: úlcera cicatrizada
📌cirurgia na insuficiência superficial + meias elásticas (20-30mmHg)
C6: úlcera ativa
📌bandagem
Diferencie clinicamente as úlceras arteriais das venosas
VENOSA
- grande
- irregular e elevada
- fundo avermelhado e superficial
- pouco dolorosa
- secretiva
- face medial da perna (⅓ distal), próximo ao maléolo medial
ARTERIAL
- pequena
- bem definida, circular
- fundo pálido e profundo
- muito dolorosa
- seca
- extremidades dos dedos dos pés, calcâneo, face lateral da perna
Homem, 60a, refere perda progressiva de sensibilidade em pés, com calosidades frequentes e feridas que demoram para cicatrizar, além de inchaço permanente nos pés. Refere dor e dificuldade para apoiar o pé direito no chão há um ano.
DM há 25 anos e HAS há 15 anos, em uso de insulina, metformina, losartana, carvedilol, furosemida, sinvastatina e cilostazol.
RX: presença de protuberância na superfície plantar, alterações de densidade da matriz óssea (osteopenia no calcâneo) e deslocamento articular.
Qual é a principal hipótese diagnóstica, sua fisiopatologia e tratamento?
Esse paciente é nitidamente portador de uma polineuropatia simétrica distal, associada à uma doença óssea crônica, destrutiva, com deformidades osteoarticulares.
Assim, a principal hipótese é a NEUROARTROPATIA DE CHARCOT!
A perda de sensibilidade leva a microtraumas repetidos, frouxidão ligamentar e, inicialmente, aumento da amplitude de movimento.
No começo há sinais inflamatórios (calor, edema, dor), que evoluem para o pé de Charcot clássico:
- Desabamento do arco longitudinal
- Proeminência óssea plantar
- Incapacidade de realizar movimento
- Ulcerações devido à sobrecarga mecânica
📌o tratamento pode ser por imobilização, calçado terapêutico ou palmilha sob medida ajustada para as deformidades. A cirurgia é conduta de exceção!
Adolescente queixa-se de dor leve e sensação de peso no testículo, associado a aumento de volume com a manobra de Valsalva e transiluminação negativa.
À ectoscopia, observa-se diminuição do volume do testículo afetado.
Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
VARICOCELE, causada pela dilatação das veias que drenam o sangue testicular.
Vamos entender o exame físico:
- aumento de volume com Valsava: gera ingurgitação vascular;
- transiluminação negativa: hidrocele improvável;
- redução de volume testicular: decorrente de suprimento sanguíneo inadequado.
A varicocele usualmente surge na PUBERDADE, principalmente do lado ESQUERDO, e pode ser assintomática ou evoluir com sintomas leves, como dor e sensação de peso.
‼️uma diferença no volume testicular > 15-20% indica ATROFIA com risco de INFERTILIDADE, e indica cirurgia varicocelectomia.
