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R1 > INFECTO > Flashcards

INFECTO Flashcards

1
Q

No ciclo da Leishmaniose, onde são encontradas as formas PROMASTIGOTA e AMASTIGOTA?

A

PROmastigota = PRObóscida do mosquito

Amastigota = Adormecida no ser humano

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2
Q

Descreva os critérios utilizados para indicar internação na PAC, bem como a escolha de antibioticoterapia para cada grupo

A

CURB 65
Confusão mental
Ureia >50
Respiratória >30
Blood pressure < 90 x 60
>= 65 anos
• 0-1: mortalidade 1,5% -> ambulatorial
• 2: mortalidade 9,2% -> considerar internação
• 3: internação
• 4-5: avaliar UTI

AMBULATORIAL:
5-7 dias
1) típico = amoxicilina
2) atípico = azitromicina/claritromicina
Se comorbidades/ATB prévio = amoxicilina + azitromicina OU moxi/levofloxacino

ENFERMARIA:
7 a 10 dias
1) cefalosporina de 3ª (ceftriaxona/cefotaxima) / ampi-sulbactam + macrolídeo
OU
2) amoxicilina + clavulanato / quinolona respiratória

UTI:
7 a 14 dias
1) betalactâmico + macrolídeo
OU
2) quinolona respiratória

📍CORTICOIDE se quadros GRAVES (choque séptico, dessaturação): Hidrocortisona 5 dias

‼️DAPTOMICINA é inativada pelo surfactante pulmonar, então não serve para pneumonia

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3
Q

Defina pneumonia nosocomial e pneumonia associada à ventilação mecânica

A

PNEUMONIA NOSOCOMIAL: após 48h de internação

PNEUMONIA VENTILAÇÃO MECÂNICA: após 48h de intubação orotraqueal

📍Tratamento: guiado por culturas e perfil do hospital
EMPÍRICO = TERAPIA TRIPLA (desespero)
• 2 contra Pseudomonas:
cefalosporina 4ª (CEFEPIME) / inibidor betelactamase (TAZOCIN) / carbapenêmico (MEROPENEM, imipenem) + AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina) / QUINOLONA (cipro, levo)
• 1 contra MRSA:
glicopeptídeo (VANCOMICINA, teicoplanina) / linezolida (resistente à vanco)

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4
Q

Descreva os achados clínico-radiológicos específicos da pneumonia por cada um dos seguintes patógenos:

1) PNEUMOCOCO
2) MYCOPLASMA
3) CHLAMYDIA PNEUMONIAE
4) HAEMOPHILUS INFLUENZAE
5) LEGIONELLA
6) STAPHYLO AUREUS
7) ANAERÓBIOS
8) KLEBSIELLA PNEUMONIAE

A

1) PNEUMOCOCO
• derrame pleural
• pneumonia redonda “pseudotumoral”

2) MYCOPLASMA
• síndrome gripal + otalgia (miringite bolhosa)
• anemia hemolítica
• Stevens Johnson
• eritema multiforme
• Raynaud
• Guillain-Barré

3) CHLAMYDIA PNEUMONIAE
• sintomas de via aérea superior (faringite, laringite, sinusite)
📌C trachomatis: pnm afebril do lactente / linfogranuloma venéreo / tracoma
📌C psittaci: pneumonia associada a pássaros (pombos)

4) HAEMOPHILUS INFLUENZAE
• mais comum em DPOC

5) LEGIONELLA
• associação com ar condicionado
• quadro TÍPICO grave
- sinal de Faget
- sintomas gastrointestinais
- SIADH: hiponatremia
- aumento transaminases
📌 tto: macrolídeo / levofloxacino

6) STAPHYLO AUREUS
• quadro GRAVE em RN, lactentes, pós influenza, usuários drogas IV, fibrose cística
• pneumatocele “piopneumotórax”
• derrame pleural
• pneumonia necrosante (< 2cm) / abscesso (>= 2cm)

7) ANAERÓBIOS
• dentes em mau estado de conservação
• macroaspiração (etilistas, queda nível consciência, distúrbios deglutição)
• RX: cavitação com nível hidroaéreo
📌tto: clindamicina por 3 semanas

8) KLEBSIELLA PNEUMONIAE
• idosos, pacientes com DM, etilistas
• RX: “Lobo pesado” ou pneumonia de Friedlander

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5
Q

Descreva os critérios de Light para derrames pleurais

A

A presença de UM CRITÉRIO já caracteriza o derrame como exsudato

• LDH líquido pleural/LDH sangue > 0,6;

• Proteínas totais líquido pleural/proteínas totais no sangue > 0,5;

• LDH líquido pleural > 2/3 limite superior do LDH sangue.

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6
Q

Quais são os critérios definidores de um EMPIEMA pleural?

A

• Aspecto purulento;
• Bactérias no gram;
• PH < 7,2;
• Glicose < 40mg/dl;
• LDH > 1.000UI/L;
• Proteína total do líquido ≥ 3 g/dL.

📌lembrando que EMPIEMA sempre indica drenagem torácica, só o derrame exsudativo não.

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7
Q

Quais os antimicrobianos de escolha para o tratamento de infecções por Pseudomonas?

A

Quinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino

Carbapenêmicos: meropenem, imipenem
📌ertapenem não cobre

Cefepime

Piperacilina + Tazobactam

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8
Q

Quais são os aspectos do derrame pleural por Tuberculose?

A

Hipercelularidade com predomínio de mononucleares

Glicose < 60 mg/dL

ADA > 40 U/L

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9
Q

Qual aspecto do líquido pleural sugere quilotórax e qual a sua principal etiologia em adultos?

A

Triglicerídeos > 110 mg/dL

A causa principal são as NEOPLASIAS, seguidas do trauma cirúrgico

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10
Q

Mulher, 50 anos, com diagnóstico de linfoma não Hodking dá entrada no pronto socorro com quadro febril, tosse e neutropenia prolongada.
Na tomografia de tórax, evidenciam-se nódulos pulmonares bilaterais com o sinal de halo. Um teste de soro galactomanano resulta positivo.

Qual é o agente causativo mais provável do quadro acima?

A

ASPERGILLUS

O teste de antígeno de galactomanana identifica infecção por espécies de Aspergillus!

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11
Q

Em quanto tempo de infecção se desenvolve a síndrome inflamatória multissistêmica por Covid-19? Como deve ser feito o manejo?

A

A SIMS por COVID ocorre de 2 a 6 semanas APÓS o quadro agudo

Suas manifestações clínicas são ”Kawasaki like”, com alterações cutâneas, gastrointestinais, respiratórias e cardíacas

📌o manejo inclui anticoagulação profilática para todos os pacientes internados e corticoide/imunoglobulina

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12
Q

Resumo das indicações e características dos testes diagnósticos para Covid-19

A

Indicações para testagem:
• indivíduos sintomáticos com suspeita
• profissionais de saúde e segurança
• contatos de casos confirmados

RT-PCR (molecular):
• padrão ouro
• até 7 dias de sintomas
• ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

Teste rápido (antígeno):
• menos sensível que PCR

Sorologias:
• 3 a 4 semanas após início dos sintomas
• resultado positivo NÃO GARANTE IMUNIDADE

📌 AUTOTESTE não pode ser utilizado para confirmação diagnóstica ou para redução do isolamento

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13
Q

Definição de COVID não grave, grave e crítico

A

Não grave: síndrome gripal, sem sinais de gravidade (mais comum)

Grave: SRAG, com sinais de pneumonia, SatO2 < 90%, dispneia

Crítico: SDRA ou sepse
📌ou quaisquer condições que requeiram UTI, como ventilação mecânica ou uso de vasopressores

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14
Q

Quais são os fármacos especiais utilizados no manejo específico da COVID 19 e suas indicações?

A

DEXAMETASONA
• todos os pacientes que necessitarem de oxigenoterapia
• 6mg/dia por 10 dias ou até a alta

ANTICOAGULANTES
• profiláticos: todos os pacientes internados sem contraindicações
• plena: sinais de TEV/TEP

ANTICORPOS MONOCLONAIS:
1) TOCILIZUMABE
• bloqueador de IL-6
• dose única: 8mg/kg
• pacientes que necessitam de O2 em alto fluxo ou suporte respiratório intensivo

2) BARACITINIBE
• inibidor da JAK
• pacientes que estão em O2 em baixo fluxo e piorando apesar da dexametasona, ou em alternativa ao tocilizumabe

ANTIVIRAIS:
1) REMDESIVIR
• adultos que não estão em uso de O2 e que apresentem risco aumentado de progredir para caso grave
• até 7 dias do início dos sintomas

2) PAXLOVID
• nirmatrelvir + ritonavir
• uso questionável
• casos leves/moderados com risco de progredir para grave

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15
Q

Quais são as recomendações atuais para isolamento no contexto de COVID 19?

A

OMS:
• assintomáticos: 5 dias, podendo reduzir se novo teste rápido negativo
• sintomáticos: 10 dias

Ministério da Saúde:
• assintomáticos: 5 dias
• sintomáticos: 7 dias, podendo reduzir para 5 em caso de novo teste rápido negativo
📌para sair do isolamento, deve estar sem febre ou sintomas respiratórios nas últimas 24h

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16
Q

Quais são as tecnologias de cada tipo de vacina de COVID?

A

CoronaVac = VÍRUS INATIVADO

Pfizer = RNAm

AstraZeneca = VETOR VIRAL
📌gene da proteína spike do SARS-CoV-2

Janssen = VETOR VIRAL
📌DNA recombinante

‼️astrazeneca e janssen estão contraindicadas em gestantes
‼️janssen só pode em > 18 anos

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17
Q

Como deve ser o esquema de vacinação para COVID 19?

A

2 doses de vacina monovalente + 1 dose de reforço com bivalente

📌em crianças e gestantes, preferir Pfizer e, na ausência desta, utilizar CoronaVac

📌em adultos, preferir Pfizer e, na ausência desta, utilizar Astrazeneca ou Janssen

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18
Q

Em qual fase da doença ocorre a transmissão da Monkeypox?

A

A transmissibilidade se inicia desde o aparecimento dos sinais e sintomas, até a cicatrização da erupção de pele

📌ou seja, CROSTA AINDA TRANSMITE!

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19
Q

Definição de caso suspeito, provável e confirmado de Monkeypox

A

Suspeito:
-> associação de qualquer desses fatores a sinais e sintomas sistêmicos:
• início súbito de lesão em mucosas e/ou
• erupção cutânea aguda sugestiva e/ou
• proctite e/ou
• edema peniano

Provável:
• caso suspeito com exposição a caso confirmado nos últimos 21 dias

Confirmado:
• PCR positivo para Orthopoxvírus

📌todos esses cenários são de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA IMEDIATA (até 24h)

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20
Q

Indicações de internação na Monkeypox

A

DOENÇA CUTÂNEA:
• Erupções com infecção secundária
• Lesão extensa em mucosa oral ou anal/retal
• Lesões afetando > 10% da superfície corporal total
• 100 ou mais lesões para a população em geral
• 25 ou mais lesões para a população vulnerável (gestantes, imunossuprimidos e < 8 anos)

GRAVIDADE CLÍNICA:
• Sepse
• Rebaixamento ou confusão mental
• Dispneia aguda
• Linfonodomegalia cervical com disfagia
• Desidratação

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21
Q

Quando está indicada a vacina contra Monkeypox?

A

PRÉ-EXPOSIÇÃO:
• pacientes com HIV e CD4 < 200 nos últimos 6 meses
• profissionais que trabalham diretamente com Orthopoxvírus em laboratório

PÓS-EXPOSIÇÃO:
• pacientes com exposição de alto risco a casos suspeitos/confirmados de Mpox

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22
Q

Quando suspeitar de febre maculosa e qual é o tratamento preconizado?

A

Deve-se pensar em febre maculosa para todos os pacientes com história de exposição recente ao CARRAPATO ESTRELA e clínica de:

• febre;
• cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal
• edema palmoplantar
• MANCHAS EM PUNHOS E TORNOZELOS
• gangrena de dedos e orelhas
• paralisia ascendente
📌pode causar parada respiratória

O tratamento é com DOXICICLINA, deve ser iniciado até o 5º DIA de sintomas e mantido por, no mínimo, 7 dias / 3 dias após término da febre

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23
Q

Quais são os sorotipos da dengue e qual é o mais comum no Brasil?

A

DENV1
DENV2
DENV3 (mais comum no Brasil)
DENV4 (RARO no Brasil)
DENV5 (AUSENTE no Brasil)

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24
Q

Como deve ser feita a hidratação venosa na dengue C e D?

A

DENGUE C: 10 ml/kg/h, com reavaliação na primeira hora, podendo repetir até 3x
📌na prova aparece muito 20ml/kg em 2h

DENGUE D: 20ml/kg em 20 minutos, podendo repetir até 3x

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25
Q

Principais diferenças marcantes entre Dengue, Zika e Chikungunya nas provas

A

Dengue: muita MIALGIA, dor RETROORBITÁRIA e mais frequência de fenômenos HEMORRÁGICOS

Zika: febre BAIXA, CONJUNTIVITE e mais frequência de complicações NEUROLÓGICAS (guillan-barré, microcefalia)

Chikungunya: ARTRALGIA e ARTRITE, podendo cronificar em até 50% dos pacientes
📌> 45 anos, com artropatias prévias e sintomas agudos mais intensos têm maior risco de cronificação

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26
Q

V ou F: com o aumento progressivo das grandes cidades, a forma urbana da febre amarela se tornou predominante sobre a forma silvestre no Brasil.

A

FALSO!!

A forma urbana está ERRADICADA no Brasil desde 1940! Relembrando…

Forma silvestre: ocorre inoculação acidental do homem no ciclo de transmissão entre os animais (principalmente macacos)
📌o mosquito vetor nesses casos é o HAEMAGOGUS

Forma urbana: o homem é o único hospedeiro, e a transmissão ocorre no ciclo homem-mosquito-homem
📌o mosquito vetor nesses casos é o AEDES

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27
Q

Como é o quadro clínico clássico da febre amarela?

A

A febre amarela tem evolução BIFÁSICA:

1) INFECÇÃO:
FEBRE + sintomas inespecíficos
• parece com dengue (cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, calafrios)
• SINAL DE FAGET: febre + bradicardia
• laboratório: leucopenia + elevação de transaminases

REMISSÃO:
Redução da febre e dos sintomas
📌 85% dos pacientes se recuperam nesta fase

2) INTOXICAÇÃO (15% dos pacientes)
Síndrome de Weil
• IRA + icterícia + hemorragia

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28
Q

Como se dá a transmissão da malária, quais são seus agentes etiológicos, o método diagnóstico de escolha e a sua principal manifestação clínica característica?

A

A malária é transmitida pela picada do mosquito ANOPHELES, tendo como agentes etiológicos no Brasil:

1) Plasmodium VIVAX: mais comum
2) Plasmodium FALCIPARUM: mais letal
3) Plasmodium MALARIAE

A clínica é composta de sintomas inespecíficos e de PICOS FEBRIS CÍCLICOS:

• febre terçã (a cada 3 dias): vivax e falciparum
• febre quartã (a cada 4 dias): malariae

O diagnóstico é feito pelo exame de GOTA ESPESSA

📌a notificação é semanal na região amazônica e imediata (24h) fora dela

📌pacientes com talassemia, traço falcêmico e anemia falciforme possuem PROTEÇÃO contra malária

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29
Q

Quais agentes etiológicos da malária apresentam HIPNOZOÍTOS e, portanto, risco de recidivas?

A

P. VIVAX e P. OVALE!

📌por isso, está indicada a PRIMAQUINA do 4º ao 7º dia de tratamento (efeito hipnoticida)

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30
Q

Qual é o tratamento da malária de acordo com cada tipo causador?

A

P. malarie:
• 1°-3° dia: Cloroquina

P. vivax / ovale:
📌fazem hipnozoítos
• 1°-3° dia: Cloroquina + primaquina
• 4°-7° dia: Primaquina (hipnoticida)

P. falciparum:
📌mais letal
• 1°-3° dia: Artemeter + lumefantrina + primaquina

Casos GRAVES:
• Artesunato IV ou Artemeter IM + clindamicina

📌 Cloroquina em monoterapia para gestantes 1ºtri e < 6 meses

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31
Q

Quais são os sorotipos do vírus HIV e qual é o mais prevalente no Brasil?

A

HIV 1 -> mais comum no Brasil

HIV 2 -> presente quase exclusivamente na África

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32
Q

Quais são as 3 fases da evolução natural da infecção por HIV?

A

1) Infecção aguda
• aumento da CV + queda abrupta CD4
• síndrome Mononucleose like (Síndrome Retroviral Aguda):
- febre + rash + adenomegalia + faringite

📌diagnóstico:
• carga viral: 5-10 dias após contato
• soroconversão: após 30 dias

2) Latência
• queda da CV + recuperação de CD4

📌set point viral: quanto mais elevada a carga viral nesse período, mais rapidamente evolui para AIDS

• assintomática ou linfadenopatia generalizada persistente

3) AIDS
• após 10 anos de latência
• diagnóstico:
- CD4 < 200-350 ou
- presença de uma doença definidora:
. pneumocistose
. tuberculose EXTRAPULMONAR
📌pulmonar não é!!
. neurocriptococose
. neurotoxoplasmose
. LMP
. Sarcoma de Kaposi
. candidíase esofágica, traqueal ou pulmonar
📌oral não é!!

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33
Q

O que são os controladores de elite no contexto da infecção pelo HIV?

A

Um a cada 300 pacientes se apresentam dessa forma:

📌sem queda de CD4 e com carga viral indetectável, mesmo sem TARV

Ministério da Saúde indica o TRATAMENTO HABITUAL para esses pacientes, apesar da evidência de benefícios ainda ser escassa.

34
Q

Como é feito o diagnóstico do HIV?

A

Dois testes rápidos + teste molecular (carga viral)
📌 vantagem: facilita a testagem no nível populacional

ELISA de 4.ª geração + teste molecular
📌vantagem: diagnóstico mais precoce

OBS: janela imunológica
• pode ser de até 12 semanas (90 dias)
• teste rápido: 30 dias
• ELISA de 4.ª geração: 15 dias

35
Q

Principais aspectos epidemiológicos sobre a epidemia de HIV na atualidade

A

• prevalência homens/mulheres: 2:1
📌no início chegava a 15:1

• atualmente a maior proporção de transmissão se dá a partir de relações heterossexuais
📌apesar de o risco ser maior com penetração anal

• pauperização e interiorização dos casos

36
Q

Quando está indicada a genotipagem ao início do tratamento do HIV?

A

Crianças

Gestantes

Tuberculose concomitante

Infecção a partir de parceiro em uso de TARV

37
Q

Principais mecanismos de ação e efeitos colaterais dos fármacos utilizados no tratamento do HIV

A

Inibidores da transcriptase reversa:
• Tenofovir (TDF)
• Lamivudina (3TC)
• Efavirenz (EFV)
📌já desenvolveu resistência :(

Inibidores inteGRAse (-GRAvir)
• Dolutegravir (DTG)

Inibidores protease (-navir)
• Atazanavir + Ritonavir (ATV/-r)

📌EFEITOS COLATERAIS
• Tenofovir: tenefrotoxicidade
• Efavirenz: efavironha (distúrbios neuropsiquiátricos)
• Dolutegravir: interação com anticonvulsivantes (principalmente carbamazepina)
• Atazanavir: icterícia

38
Q

Indicações e esquemas utilizados na PrEP, PrEP sob demanda e PEP na profilaxia contra a infecção pelo HIV

A

Pré exposição (PrEP):
- uso contínuo para evitar infecção
- indicações:
• episódios de IST de repetição
• uso repetido de PEP
• parceiros sorodiscortantes
- esquema:
• Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FTC)
📌proteger caso “entri” em contato
📌 2 cps no 1° dia » 1 cp/dia após

PrEP sob demanda:
- critérios:
• < 2 relações de risco / semana
• ato sexual PLANEJADO (tem que saber dia e horário)
- contraindicação:
• mulher cis ou mulher trans em uso de estrogênio (estradiol atrapalha concentração sérica)
- esquema:
• 1ª dose: 2cp
• 2ª dose: 1cp
• 3ª dose: 1cp
📌 intervalo de 24h entre as doses, iniciar 2-24h antes do ato

Pós exposição (PEP):
- iniciar em até 72h
- esquema (mesmo da TARV):
• TDF + 3TC + DTG por 28 dias
- NÃO indicar em casos de exposição crônica e em uso de PrEP

39
Q

Especificidades do tratamento do HIV em pacientes com tuberculose concomitante

A

Deve-se, preferencialmente, realizar genotipagem e, excluída resistência, iniciar TARV com Efavirenz:
TDF + 3TC + EFV

📌em caso de diagnóstico simultâneo, iniciar TARV após:
• 2 semanas de esquema RIPE em tuberculose pulmonar
• 8 semanas de esquema RIPE em tuberculose meníngea

Se o paciente já usava TARV ou então a genotipagem não puder ser realizada, dobrar a dose diária de Dolutegravir até 15 após o fim do esquema RIPE

Tuberculose grave:
- CD4 < 100
- associação a outra doença oportunista
- disseminada
- necessidade de internação hospitalar
TDF + 3ТС + raltegravir (RAL)

40
Q

Qual é o corte de CD4 para o aparecimento das infecções oportunistas a seguir e qual é a profilaxia indicada para cada uma delas:

Pneumocistose
Neurotoxoplasmose
Micobacteriose atípica
Tuberculose

A

Pneumocistose
• < 200
• profilaxia: sulfametoxazol + trimetoprim

Neurotoxoplasmose
• < 100
• profilaxia: sulfametoxazol + trimetoprim

Micobacteriose atípica
• < 50
• profilaxia: azitromicina

Tuberculose
• não tem corte de CD4!!
• profilaxia: isoniazida 5 mg/kg/dia

41
Q

Quais são os achados clínicos, laboratoriais e radiológicos da pneumocistose pulmonar e o tratamento preconizado?

A

É uma pneumopatia pelo Pneumocystis jirovecii, típica de pacientes com HIV e CD4 < 200.

Os sintomas se assemelham aos da tuberculose, e como esta é mais comum, sempre descartar antes na prática!
📌TB é a principal causa de morte em pacientes com HIV!!

Clínica:
• febre
• tosse seca arrastada
• dispneia precoce e progressiva

Laboratório:
• LDH > 500
• alcalose respiratória (taquipneia) + hipoxemia

Radiografia:
• infiltrado intersticial bilateral
• PNEUMOTÓRAX
• SEM adenopatia hilar ou derrame pleural (aí é TB)

Tratamento:
• Sulfametoxazol + Trimetoprim 21 dias
• associar corticoide se Pa02 < 70

42
Q

Quais são os achados clínicos e do líquor na meningite criptocócica e o tratamento preconizado?

A

Causada pelo fungo Criptococcus neoformans, presente em pacientes com HIV e CD4 < 100.

Tem evolução subaguda, com FEBRE BAIXA e sintomas neurológicos:
• cefaleia importante (HIC)
• POUCOS sinais meníngeos
• paralisia VI par craniano (abducente)

Punção lombar:
• pressão liquórica elevada
• mononucleares
• hiperproteinorraquia
• hipoglicorraquia

‼️TINTA DA CHINA/NANQUIM =
CRIPTOCOCO

Tratamento:
• ataque: anfotericina B + flucitosina
• manutenção: fluconazol
• punção de alívio se pressão >25

43
Q

Quais são os achados clínicos e tomográficos da neurotoxoplasmose e o tratamento preconizado?

A

É o acometimento do parênquima cerebral pelo Toxoplasma gondii, presente em pacientes com HIV e CD4 < 100.

Sintomas:
• febre
• déficit focal (hemiparesia)
📌parece AVE
• convulsões

TC:
• múltiplas lesões hipodensas com realce anelar por contraste

Tratamento:
• Sulfadiazina + pirimetamina + ácido
folínico
📌 2ª linha: Bactrim

44
Q

Quais são os achados clínicos e de imagem do linfoma primário do SNC? Como é feito o diagnóstico definitivo?

A

É uma neoplasia do SNC associada à coinfecção pelo EBV e pelo HIV, especialmente em pacientes com CD4 < 50.

Clínica:
• “neurotoxo que não melhorou após
14 dias”

Diagnóstico:
• RNM com lesão única com captação de contraste anelar
📌parece muito neurotoxo
• PCR EBV líquor positivo (90%)
• definitivo: biópsia

O tratamento é apenas com radioterapia paliativa.

45
Q

Quais são os achados clínicos e de imagem na leucoencefalopatia multifocal primária (LMP)?

A

É uma degeneração do SNC causada pelo Vírus JC, presente em pacientes com HIV e CD4 < 50.

Clínica:
• “múltiplos AVCs”
📌caráter aditivo
• déficit visual

RNM:
• hiperintensidade na substância branca em T2

📌 Não existe tratamento específico, sendo o bom controle da carga viral com TARV adequada a principal medida!

46
Q

Quais são as especificidades do diagnóstico de HIV em recém nascidos?

A

Em crianças de até 18 meses a sorologia não é diagnóstica!
📌IgG materna atravessa a placenta

Realizar dosagem de carga viral:
≥ 5.000 » repetir imediatamente
< 5000 » repetir após 4 semanas

2 CVs ≥ 5000 = DIAGNÓSTICO

2 CVs indetectáveis = DESCARTADO

2 CVs discordantes ou < 5000
» fazer pesquisa qualitativa
📌DNA proviral + CD4

47
Q

Quais são as indicações de profilaxias para RNs expostos ao HIV?

A

TODOS devem receber profilaxia para Pneumocistose e para HIV!

Pneumocistose: Bactrim de 4 semanas a 4 meses de vida (podendo prolongar ao final de acordo com a contagem de CD4)

HIV:

• baixo risco: só zidovudina (AZT)

• alto risco:

  • ≥ 37 sem: zidovudina + lamivudina + raltegravir
  • < 37 sem: zidovudina + lamivudina + nevirapina
  • < 34 sem: só zidovudina

📌manter até 4 semanas e reavaliar!

Outras considerações sobre crianças EXPOSTAS ao HIV:

• até 18 meses de vida, seguem um calendário de vacinação especial. Após, se estiverem soronegativas, continuam com o calendário vacinal habitual.

• a 1ª coleta de carga viral deve ser feita após 2 semanas e a 2ª coleta após 8 semanas do fim da profilaxia com ARV (6 e 12 semanas de vida)

• crianças expostas, MESMO QUE NÃO INFECTADAS pelo HIV, apresentam maior risco de infecções oportunistas devido à redução dos anticorpos maternos transferidos pela placenta e pelo aleitamento materno‼️

48
Q

Como deve ser feita a vacinação em pacientes com HIV?

A

Pacientes com boa adesão à TARV e controle do CD4 devem receber todas as vacinas do calendário e de campanhas

📌Analisar RISCO x BENEFÍCIO de agente vivo em caso de CD4 < 350

📌NÃO vacinar com agente vivo em caso de CD4 < 200

49
Q

O que é o nódulo de Ghon e o complexo de Ranke?

A

É um nódulo pulmonar calcificado associado a um linfonodo hilar do mesmo lado também calcificado, sendo sinal radiológico da tuberculose LATENTE

50
Q

Qual é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar?

A

PLEURAL!

📌inclusive, é a principal causa de derrame pleural unilateral no Brasil

Os achados à toracocentese são:
• exsudato
• ADA > 40 U/l
• glicose < 60 mg/dL
• padrão linfocitário

‼️atenção: nas crianças e pacientes com AIDS, a forma mais frequente é a GANGLIONAR!

51
Q

Como é feita a confirmação diagnóstica da tuberculose?

A

Através do TRM-TB (Gene Xpert), que é o exame de escolha pela facilidade e por avaliar a suscetibilidade à rifampicina.
📌 NÃO serve para acompanhamento!

Baciloscopia:
• utilizada para acompanhamento
• 2 amostras, uma no dia da consulta e outra no dia seguinte

Cultura com teste de sensibilidade:
• deve ser solicitada em todos os casos confirmados por baciloscopia ou TRM

‼️sempre que o diagnóstico de tuberculose for confirmado, é essencial investigar o HIV, e vice-versa

52
Q

Como é feito o diagnóstico de tuberculose em crianças?

A

Em < 10 anos o diagnóstico é feito por sistema de pontuação

📌 > 40 pontos = indica tratamento!!

• clínica (15 pts)
• RX tórax (15 pts)
• contato com TB (10 pts)
• prova tuberculínica (5 pts)
• desnutrição (5 pts)

Uma alternativa é a cultura do lavado gástrico

53
Q

Quais são os principais achados clínicos e alterações do líquor na tuberculose meníngea?

A

É um quadro de meningite subaguda, cursando, por vezes, com acometimento de pares cranianos
📌principalmente VI - abducente

Punção lombar:
• amarelo citrino (não tem pus)
• hiperproteinorraquia
• hipoglicorraquia
• linfomononuclear (sem eosinófilos)
• ADA > 40 U/L (pode começar a tratar mesmo sem bacilo positivo)

‼️ nesses casos, além de manter o tratamento por 12 meses, deve-se fazer corticoide por 1 a 3 meses (prednisona).

54
Q

Quando devemos investigar ILTB e qual é o exame de escolha?

A

Sempre que houver história de contato próximo com caso confirmado de TB!!

O exame de escolha é a prova tuberculínica (PPD):
📌 positivo se ≥ 5 mm

-> se positivo, solicitar RX de tórax para excluir TB ativa

-> se negativo, repetir a PPD em 8 semanas

OBS: em crianças já solicitamos o RX de tórax junto com o PPD!

📌em PROFISSIONAIS DE SAÚDE, um PPD positivo não vale de nada!! O critério é a elevação do PPD ≥ 10mm em 1 ano

Método alternativo: ensaio de liberação de interferon gama (IGRA)

55
Q

Como é feito o tratamento da ILTB?

A

ESQUEMA PREFERENCIAL:
• Isoniazida + rifapentina (3HP), 1 vez por semana durante 12 semanas

OUTROS ESQUEMAS:

• Isoniazida: 270 doses, 9 a 12 meses

• Rifampicina: 120 doses, 4 a 6 meses
‼️escolha em > 50 e < 10 anos

📌 Tratar pacientes com HIV, independente do PPD, nos casos de:
- CD4 < 350
- cicatriz radiológica sem tratamento prévio de TB
- contactante intradomiciliar bacilífero

56
Q

Quais são os principais efeitos adversos das drogas utilizadas no tratamento da tuberculose?

A

Rifampicina
-> interações com o sistema imune:
• reação GRIPAL
• PENIAS
• alergia (NIA, asma)
‼️nefrite indica suspensao
• SUOR E URINA ALARANJADOS 🍊

Isoniazida
• NEUROPATIA periférica por deficiência de piridoxina (VIT B6)
📌 suplementar em gestantes: 50mg/dia

Pirazinamida
• HIPERURICEMIA (estabilizar gota antes)

Etambutol
• neuropatia óptica (ETAMBUTOLHO)
📌 indica suspensão
• não prescrever em < 10a!!

Algo a mais: os fármacos devem se ingeridos em JEJUM (a não ser que o paciente apresente intolerância gástrica)

57
Q

Quais são os critérios para suspensão do esquema RIPE em casos de hepatotoxicidade e como deve ser feita a sua reintrodução?

A

O esquema RIPE deve ser suspenso por 30 dias em casos de:

  • ICTERÍCIA
  • aumento de transaminases >3x VR +
    sintomas
  • aumento assintomático de transaminases >5x VR

A reintrodução deve ser feita das drogas menos hepatotóxicas para as mais: RIP

  • pior: Pirazinamida
  • intermediário: Isoniazida
  • mais tranquilo (relax): Rifampicina

Respeitar um intervalo de 3 a 7 dias entre cada um!

📌 Etambutol entra junto com a Rifampicina, não é hepatotóxico

Algo a mais:
ESQUEMA CEL:
‼️ capromicina + etambutol + levofloxacino por 12 meses
• opção em caso de manutenção da hepatotoxicidade!
• escolha inicial em hepatopatas prévios

58
Q

Como deve ser realizado o esquema RIPE no tratamento da tuberculose de acordo com sua forma clínica?

A

Esquema básico: 6 meses
• 2 meses de RIPE +
• 4 meses de RI

TB meníngea/osteoarticular: 12 meses
• 2 meses de RIPE +
• 10 meses de RI

📌na forma meníngea acrescentamos corticoide de 1 a 3 meses (prednisona)

OBS: em casos de coinfecção com HIV, inicia RIPE primeiro e TARV depois:
• forma pulmonar: 2 semanas
• forma meníngea: 8 semanas

59
Q

Qual é a classe mais utilizada no tratamento da tuberculose multirresistente?

A

QUINOLONAS!!

60
Q

Mulher de 53 anos queixa-se de tosse produtiva há 9 meses, ocasionalmente com estrias de sangue, associada a perda de peso de 3 Kg e febre vespertina ocasional. Teve tuberculose tratada há 9 anos. Radiografia de tórax demonstrou opacidade arredondada em lobo superior do pulmão direito, com sinal da meia lua, sem linfadenomegalias.
Qual é o diagnóstico provável?

A

O “SINAL DA MEIA LUA” é clássico de BOLA FÚNGICA ou ASPERGILOMA, e ocorre pela colonização fúngica em uma cavitação pulmonar, geralmente por SEQUELA DE TB!

O aspecto radiológico é de uma hipertransparência ao redor de lesão arredondada hipotransparente, devido ao ar entre a bola fúngica e a parede da cavitação fibrosada.

‼️ A conduta é CIRÚRGICA, NÃO COM ANTI-FÚNGICOS simplesmente

📌 se houver hemoptise maciça (≥ 500mL em 24h), fazer embolização arterial antes da cirurgia pelo risco de oclusão da via aérea!

61
Q

Qual é a conduta frente a um RN filho de mãe bacilífera?

A

Consideramos a mãe como bacilífera quando não tratou ou iniciou tratamento com menos de 15 dias para o parto!

Nesses casos, iniciamos quimioprofilaxia primária com ISONIAZIDA ou RIFAMPICINA por 3 meses.

Após, fazemos o PPD:

• ≥ 5 mm: manter o tratamento por mais três meses (H) ou um mês (R) e não vacinar com a BCG

• < 5 mm: suspender o tratamento e vacinar para BCG

62
Q

Homem de 34 anos é diagnosticado com tuberculose suscetível a medicamentos e iniciou esquema RIPE.

Ele apresenta baciloscopia positiva para após 1 mês de tratamento, com monitoramento terapêutico mostrando níveis séricos baixos de alguns dos antimicobacterianos.

Os testes genéticos mostraram que ele era um acetilador rápido.

Qual é o medicamento do esquema RIPE mais afetado por esse mecanismo genético?

A

ISONIAZIDA!

63
Q

Principais diferenças entre o líquor na meningite bacteriana, viral e tuberculosa:

A

Meningite bacteriana:

  • glicose baixa (< 40)
    📌relação glicose liquor/soro < 0,4
  • proteína alta
  • celularidade muito alta > 80% polimorfonucleares

Meningite viral:

  • glicose normal
  • proteína < 150
  • leucócitos com predomínio linfocitário

Meningite tuberculosa e fúngica:

  • glicose baixa
  • proteína alta
  • leucócitos com predomínio de mononucleares

📌ADA: tuberculose

📌nanquim/tinta da China: criptococose

64
Q

Quais são os principais micro-organismos causadores de meningite por faixa etária e os respectivos tratamentos antimicrobianos propostos?

A

RNs:

  • Strepto agalactiae, E. coli, Listeria
  • CEFOTAXIMA + ampicilina
    📌não usa ceftriaxona por risco de Kernicterus

1-3 meses

  • anteriores + Pneumococo e Meningococo
  • ceftriaxona + ampicilina

3 meses - 50 anos

  • Pneumococo e Meningococo
  • ceftriaxona
    📌BANCAS DE SP COSTUMAM ACRESCENTAR VANCO P PNEUMOCOCO RESISTENTE

> 50 / gestantes / imunossuprimidos

  • Pneumococo, Meningococo e Listeria
  • ceftriaxona + ampicilina

Pós neurocirurgia e infecção de shunts

  • S aureus, S epidermidis, Pseudomonas, Listeria
  • vancomicina + cefepime + ampicilina

‼️ CEFAZOLINA NÃO ATRAVESSA BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA

65
Q

Duração e especificidades do tratamento da meningite pneumocócica e meningocócica

A

Pneumococo:

  • coco gram POSITIVO
  • mais comum no MUNDO
  • duração: 14 dias
  • acrescenta dexametasona

Meningococo:

  • coco gram NEGATIVO
  • mais comum no BRASIL
  • duração: 7 dias
  • lembrar de precaução respiratória para gotículas nas primeiras 24h de antibiótico
    📌haemophilus também
66
Q

Quais são as contraindicações para realização da punção lombar em uma suspeita de meningite? Como proceder nestes casos?

A

Em casos de TCE recente, papiledema, ou déficit neurológico focal, fazer TC de crânio + coleta de hemoculturas + antibiótico empírico ANTES da punção lombar!

67
Q

Um paciente de 18 anos internado com meningococcemia estava em uso de ceftriaxone há 3 dias, quando evoluiu com rebaixamento que exigiu intubação.

A médica que realizou o procedimento estava na 20ª semana de gestação e, muito assustada, consultou a comissão de controle de infecção do hospital.

Quais são as medidas profiláticas indicadas nesse caso?

A

NÃO PRECISA DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA, porque o paciente já está em tratamento há mais de 24h.

📌o isolamento para gotículas em caso de meningococo ou haemophilus deve ser apenas nas primeiras 24h de tratamento

Vamos aproveitar para relembrar as indicações e esquemas de profilaxia:

MENINGOCÓCICA

  • contactantes PROXIMOS (domiciliares, mesma sala, profissionais de saúde expostos a secreções respiratórias sem máscara cirúrgica)
  • Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias

HAEMOPHILUS

  • contactantes SUSCETÍVEIS: < 2 anos, não vacinados ou imunossuprimidos
  • Rifampicina 600mg 1x/dia por 4 dias

‼️PNEUMOCOCO não faz profilaxia!

68
Q

Qual é o principal fator de risco estrutural para o desenvolvimento de endocardite?

A

O risco do prolapso mitral é menor do que o da prótese valvar. No entanto, o prolapso mitral é mais comum.

69
Q

Principal complicação da meningite meningocócica vs pneumocócica

A

MENINGOCÓCICA: síndrome de waterhouse friderichsen

  • destruição hemorrágica das adrenais
  • clínica: dor abdominal + choque refratário
  • cd: corticoide + catecolaminas em doses altas

PNEUMOCÓCICA: abscesso subaracnóideo

  • mais comum em crianças
  • mantém clínica de meningite, mas com liquor normal
  • cd: maioria cirúrgica
70
Q

Quais são os principais agentes etiológicos da endocardite em pacientes com valva nativa e valva artificial?

A

Valva NATIVA:

  • subaguda: Estreptococos (principalmente viridans) e enterococo
    📌ceftriaxona + ampicilina
  • aguda: Staphylo e gram negativos
    📌oxacilina + gentamicina

‼️usuário de drogas IV: vanco + cefepime/imipenem

Valva ARTIFICIAL:

  • > 1 ano após cirurgia (tardia): igual valva nativa
  • < 1 ano após cirurgia: Staphylococos (aureus/epidermidis) e Gram negativos hospitalares
    📌 vanco + genta + rifampicina

‼️MACETES:
• STREPTO BOVIS/GALLOLYTICUS = CA COLORRETAL
• ENTEROCOCCUS = UROLOGIA
• VIRIDANS = DENTE
• STAPHYLO = DROGA

71
Q

Quais são as valvas cardíacas mais acometidas na endocardite infecciosa?

A

1) MITRAL

2) Aórtica

72
Q

Qual é a tríade clínica da endocardite e as manifestações específicas mais cobradas em prova?

A

TRÍADE: febre + sopro cardíaco + esplenomegalia

Manchas de Janeway (petéquias palmoplantares)

Nódulos de Osler (nódulos macios em polpas digitais)

Manchas de Roth (fundo de olho)

73
Q

Critérios de Duke para endocardite infecciosa 👹

A

ENDOCARDITE DEFINIDA:

  • 2 critérios maiores ou
  • 1 maior + 3 menores ou
  • 5 menores

ENDOCARDITE POSSÍVEL (estender propedêutica):

  • 1 critério maior + 1 menor ou
  • 3 critérios menores

MAIORES:

1) Evidência microbiológica:

  • agente típico em 2 hemoculturas
  • agente atípico em 3 hemoculturas
  • PCR: Coxiella, Bartonella ou T. Whipplei

2) Imagem:

  • ECO ou TC: vegetação, nova regurgitação, abscesso, pseudoaneurisma, fístula, deiscência de prótese
  • NOVIDADE: PET-TC com atividade metabólica anormal

3) NOVIDADE: Cirurgia com visualização direta

MENORES:

1) Febre ≥ 38 °C

2) Sopro novo

3) Predisposição:

  • HP de: endocardite, cirurgia valvar, cardiopatia congênita
  • uso de drogas IV
  • dispositivo cardiaco elétrico (marcapasso, CDI)
  • valvopatia moderada/grave

4) Fenômenos vasculares

  • embolia arterial
  • infarto pulmonar séptico
  • aneurismas micóticos
  • hemorragias conjuntivais
  • manchas de Janeway (palmoplantares)
  • abscesso esplênico/cerebral
  • púrpura purulenta

5) Fenômenos imunológicos

  • glomerulonefrite
  • nódulos de Osler
  • manchas de Roth
  • fator reumatoide positivo

6) Evidência microbiológica que não preencha critérios maiores

7) Evidência de imagem que não preencha critérios maiores
📌PET-TC alterada até 3 meses após cirurgia/implante (pode ser só cicatrização, mas pode ser infecção)

74
Q

Qual a recomendação de tempo entre as amostras de hemocultura pelos critérios de Duke 2023?

A

Na atualização 2023 não há mais intervalo de tempo necessário entre os pares de amostras colhidas para hemocultura!

75
Q

Quando solicitar ECO transesofágico na suspeita de endocardite?

A

Para a maioria dos pacientes vamos fazer o ECO transtorácico, dando prioridade ao ECOTe para:

  • HP de endocardite/prótese
  • casos graves
  • visualização ruim: obesidade, mama volumosa, ventilação mecânica, deformidade torácica

📌lembrando que na atualização de 2023 os critérios de Duke passaram a incluir a TC cardíaca e o PET-CT como critérios de imagem válidos também!

76
Q

Quais são as indicações de abordagem cirúrgica na endocardite infecciosa?

A

Infecção não controlada com ATB guiado

Abscesso

Infecção fúngica

Vegetação > 10 mm

Emergencial: choque cardiogênico

77
Q

Quando está indicada e como é feita a profilaxia para endocardite infecciosa?

A

Indicado para pacientes submetidos a PROCEDIMENTOS DENTÁRIOS INVASIVOS (extração dentária, canal) que apresentam RISCO AUMENTADO:

  • válvula artificial
  • HP de endocardite
  • CARDIOPATIAS congênitas
    📌cianóticas não reparadas ou todas com reparo que não funcionou ou
    todas até 6 meses após reparo
  • TRANSPLANTE cardíaco com valvopatia

📌 amoxicilina 1h antes do procedimento

‼️PEGADINHAS:
• coarctação de aorta não é indicação
• broncoscopia SEM biópsia não é indicação

78
Q

Paciente de 19 anos, solteira, sem filhos, sexualmente ativa, procura a UBS para exames de rotina.

Após avaliação do leucograma, o médico a orienta sobre necessidade de investigar infecção pelo HIV.

Qual achado levou o médico a essa conduta?

A

Presença de células de Mott!

📌NÃO SÃO PATOGNOMÔNICAS, podem ser encontradas na plasmocitose reativa, linfoma de Burkitt, linfoma de grandes células B, mieloma múltiplo, etc.

79
Q

Qual é o carbapenêmico que NÃO possui ação anti pseudomonas?

A

ERTAPENEM!!

📌guarda assim: todos, Exceto o Ertapenem

80
Q

Vincule o achado abaixo com o principal parasita associado nas provas:

• Abscesso hepático + febre de origem indeterminada;

• Síndrome diasbsortiva + intolerância secundária à lactose + diarreia alternada com constipação;

• Obstrução intestinal;

• Anemia ferropriva;

• Sepse por gram-negativos + epigastralgia;

• Prurido anal noturno;

• Prolapso retal;

• Acometimento hepático + eosinofilia + acometimento ocular;

• Epilepsia;

• Hepatomegalia esquerda + esplenomegalia + hipertensão portal + nadar em rios.

A

• Abscesso hepático + febre de origem indeterminada → AMEBA;

• Síndrome diasbsortiva + intolerância secundária à lactose + diarreia alternada com constipação → GIARDIA;

• Obstrução intestinal → ASCARIS;

• Anemia ferropriva → NECATOR e ANCYLOSTOMA;

• Sepse por gram-negativos + epigastralgia (STRONGYLOIDES);

• Prurido anal noturno → ENTEROBIUS (Oxiurus);

• Prolapso retal → TRICHURIS;

• Acometimento hepático + eosinofilia + acometimento ocular → TOXOCARA;

• Epilepsia → TENIA (neurocisticercose);

• Hepatomegalia esquerda + esplenomegalia + hipertensão portal + nadar em rios → SCHISTOSSOMA.

81
Q

Resumidamente, quais são as drogas de escolha para as diarreias parasitárias?

A

• Protozoários (ameba e giardia) = metronidazol;

• Strongyloides = ivermectina;

• Tenia e Schistossoma = praziquantel (+ dexametasona se neurocisticercose);

• Restante (Ascaris, Ancylostoma, Necator, Toxocara, Trichuris e Enterobius) = albendazol.

📌Praziquantel não pode ser usado em crianças e albendazol não pode ser usado em < 2 anos.

📌Pamoato de pirvínio é uma opção específica para oxiuríase.

📌Levamisol é específico para ascaridíase.

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