INFECTO Flashcards
No ciclo da Leishmaniose, onde são encontradas as formas PROMASTIGOTA e AMASTIGOTA?
PROmastigota = PRObóscida do mosquito
Amastigota = Adormecida no ser humano
Descreva os critérios utilizados para indicar internação na PAC, bem como a escolha de antibioticoterapia para cada grupo
CURB 65
Confusão mental
Ureia >50
Respiratória >30
Blood pressure < 90 x 60
>= 65 anos
• 0-1: mortalidade 1,5% -> ambulatorial
• 2: mortalidade 9,2% -> considerar internação
• 3: internação
• 4-5: avaliar UTI
AMBULATORIAL:
5-7 dias
1) típico = amoxicilina
2) atípico = azitromicina/claritromicina
Se comorbidades/ATB prévio = amoxicilina + azitromicina OU moxi/levofloxacino
ENFERMARIA:
7 a 10 dias
1) cefalosporina de 3ª (ceftriaxona/cefotaxima) / ampi-sulbactam + macrolídeo
OU
2) amoxicilina + clavulanato / quinolona respiratória
UTI:
7 a 14 dias
1) betalactâmico + macrolídeo
OU
2) quinolona respiratória
📍CORTICOIDE se quadros GRAVES (choque séptico, dessaturação): Hidrocortisona 5 dias
‼️DAPTOMICINA é inativada pelo surfactante pulmonar, então não serve para pneumonia
Defina pneumonia nosocomial e pneumonia associada à ventilação mecânica
PNEUMONIA NOSOCOMIAL: após 48h de internação
PNEUMONIA VENTILAÇÃO MECÂNICA: após 48h de intubação orotraqueal
📍Tratamento: guiado por culturas e perfil do hospital
EMPÍRICO = TERAPIA TRIPLA (desespero)
• 2 contra Pseudomonas:
cefalosporina 4ª (CEFEPIME) / inibidor betelactamase (TAZOCIN) / carbapenêmico (MEROPENEM, imipenem) + AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina) / QUINOLONA (cipro, levo)
• 1 contra MRSA:
glicopeptídeo (VANCOMICINA, teicoplanina) / linezolida (resistente à vanco)
Descreva os achados clínico-radiológicos específicos da pneumonia por cada um dos seguintes patógenos:
1) PNEUMOCOCO
2) MYCOPLASMA
3) CHLAMYDIA PNEUMONIAE
4) HAEMOPHILUS INFLUENZAE
5) LEGIONELLA
6) STAPHYLO AUREUS
7) ANAERÓBIOS
8) KLEBSIELLA PNEUMONIAE
1) PNEUMOCOCO
• derrame pleural
• pneumonia redonda “pseudotumoral”
2) MYCOPLASMA
• síndrome gripal + otalgia (miringite bolhosa)
• anemia hemolítica
• Stevens Johnson
• eritema multiforme
• Raynaud
• Guillain-Barré
3) CHLAMYDIA PNEUMONIAE
• sintomas de via aérea superior (faringite, laringite, sinusite)
📌C trachomatis: pnm afebril do lactente / linfogranuloma venéreo / tracoma
📌C psittaci: pneumonia associada a pássaros (pombos)
4) HAEMOPHILUS INFLUENZAE
• mais comum em DPOC
5) LEGIONELLA
• associação com ar condicionado
• quadro TÍPICO grave
- sinal de Faget
- sintomas gastrointestinais
- SIADH: hiponatremia
- aumento transaminases
📌 tto: macrolídeo / levofloxacino
6) STAPHYLO AUREUS
• quadro GRAVE em RN, lactentes, pós influenza, usuários drogas IV, fibrose cística
• pneumatocele “piopneumotórax”
• derrame pleural
• pneumonia necrosante (< 2cm) / abscesso (>= 2cm)
7) ANAERÓBIOS
• dentes em mau estado de conservação
• macroaspiração (etilistas, queda nível consciência, distúrbios deglutição)
• RX: cavitação com nível hidroaéreo
📌tto: clindamicina por 3 semanas
8) KLEBSIELLA PNEUMONIAE
• idosos, pacientes com DM, etilistas
• RX: “Lobo pesado” ou pneumonia de Friedlander
Descreva os critérios de Light para derrames pleurais
A presença de UM CRITÉRIO já caracteriza o derrame como exsudato
• LDH líquido pleural/LDH sangue > 0,6;
• Proteínas totais líquido pleural/proteínas totais no sangue > 0,5;
• LDH líquido pleural > 2/3 limite superior do LDH sangue.
Quais são os critérios definidores de um EMPIEMA pleural?
• Aspecto purulento;
• Bactérias no gram;
• PH < 7,2;
• Glicose < 40mg/dl;
• LDH > 1.000UI/L;
• Proteína total do líquido ≥ 3 g/dL.
📌lembrando que EMPIEMA sempre indica drenagem torácica, só o derrame exsudativo não.
Quais os antimicrobianos de escolha para o tratamento de infecções por Pseudomonas?
Quinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino
Carbapenêmicos: meropenem, imipenem
📌ertapenem não cobre
Cefepime
Piperacilina + Tazobactam
Quais são os aspectos do derrame pleural por Tuberculose?
Hipercelularidade com predomínio de mononucleares
Glicose < 60 mg/dL
ADA > 40 U/L
Qual aspecto do líquido pleural sugere quilotórax e qual a sua principal etiologia em adultos?
Triglicerídeos > 110 mg/dL
A causa principal são as NEOPLASIAS, seguidas do trauma cirúrgico
Mulher, 50 anos, com diagnóstico de linfoma não Hodking dá entrada no pronto socorro com quadro febril, tosse e neutropenia prolongada.
Na tomografia de tórax, evidenciam-se nódulos pulmonares bilaterais com o sinal de halo. Um teste de soro galactomanano resulta positivo.
Qual é o agente causativo mais provável do quadro acima?
ASPERGILLUS
O teste de antígeno de galactomanana identifica infecção por espécies de Aspergillus!
Em quanto tempo de infecção se desenvolve a síndrome inflamatória multissistêmica por Covid-19? Como deve ser feito o manejo?
A SIMS por COVID ocorre de 2 a 6 semanas APÓS o quadro agudo
Suas manifestações clínicas são ”Kawasaki like”, com alterações cutâneas, gastrointestinais, respiratórias e cardíacas
📌o manejo inclui anticoagulação profilática para todos os pacientes internados e corticoide/imunoglobulina
Resumo das indicações e características dos testes diagnósticos para Covid-19
Indicações para testagem:
• indivíduos sintomáticos com suspeita
• profissionais de saúde e segurança
• contatos de casos confirmados
RT-PCR (molecular):
• padrão ouro
• até 7 dias de sintomas
• ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Teste rápido (antígeno):
• menos sensível que PCR
Sorologias:
• 3 a 4 semanas após início dos sintomas
• resultado positivo NÃO GARANTE IMUNIDADE
📌 AUTOTESTE não pode ser utilizado para confirmação diagnóstica ou para redução do isolamento
Definição de COVID não grave, grave e crítico
Não grave: síndrome gripal, sem sinais de gravidade (mais comum)
Grave: SRAG, com sinais de pneumonia, SatO2 < 90%, dispneia
Crítico: SDRA ou sepse
📌ou quaisquer condições que requeiram UTI, como ventilação mecânica ou uso de vasopressores
Quais são os fármacos especiais utilizados no manejo específico da COVID 19 e suas indicações?
DEXAMETASONA
• todos os pacientes que necessitarem de oxigenoterapia
• 6mg/dia por 10 dias ou até a alta
ANTICOAGULANTES
• profiláticos: todos os pacientes internados sem contraindicações
• plena: sinais de TEV/TEP
ANTICORPOS MONOCLONAIS:
1) TOCILIZUMABE
• bloqueador de IL-6
• dose única: 8mg/kg
• pacientes que necessitam de O2 em alto fluxo ou suporte respiratório intensivo
2) BARACITINIBE
• inibidor da JAK
• pacientes que estão em O2 em baixo fluxo e piorando apesar da dexametasona, ou em alternativa ao tocilizumabe
ANTIVIRAIS:
1) REMDESIVIR
• adultos que não estão em uso de O2 e que apresentem risco aumentado de progredir para caso grave
• até 7 dias do início dos sintomas
2) PAXLOVID
• nirmatrelvir + ritonavir
• uso questionável
• casos leves/moderados com risco de progredir para grave
Quais são as recomendações atuais para isolamento no contexto de COVID 19?
OMS:
• assintomáticos: 5 dias, podendo reduzir se novo teste rápido negativo
• sintomáticos: 10 dias
Ministério da Saúde:
• assintomáticos: 5 dias
• sintomáticos: 7 dias, podendo reduzir para 5 em caso de novo teste rápido negativo
📌para sair do isolamento, deve estar sem febre ou sintomas respiratórios nas últimas 24h
Quais são as tecnologias de cada tipo de vacina de COVID?
CoronaVac = VÍRUS INATIVADO
Pfizer = RNAm
AstraZeneca = VETOR VIRAL
📌gene da proteína spike do SARS-CoV-2
Janssen = VETOR VIRAL
📌DNA recombinante
‼️astrazeneca e janssen estão contraindicadas em gestantes
‼️janssen só pode em > 18 anos
Como deve ser o esquema de vacinação para COVID 19?
2 doses de vacina monovalente + 1 dose de reforço com bivalente
📌em crianças e gestantes, preferir Pfizer e, na ausência desta, utilizar CoronaVac
📌em adultos, preferir Pfizer e, na ausência desta, utilizar Astrazeneca ou Janssen
Em qual fase da doença ocorre a transmissão da Monkeypox?
A transmissibilidade se inicia desde o aparecimento dos sinais e sintomas, até a cicatrização da erupção de pele
📌ou seja, CROSTA AINDA TRANSMITE!
Definição de caso suspeito, provável e confirmado de Monkeypox
Suspeito:
-> associação de qualquer desses fatores a sinais e sintomas sistêmicos:
• início súbito de lesão em mucosas e/ou
• erupção cutânea aguda sugestiva e/ou
• proctite e/ou
• edema peniano
Provável:
• caso suspeito com exposição a caso confirmado nos últimos 21 dias
Confirmado:
• PCR positivo para Orthopoxvírus
📌todos esses cenários são de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA IMEDIATA (até 24h)
Indicações de internação na Monkeypox
DOENÇA CUTÂNEA:
• Erupções com infecção secundária
• Lesão extensa em mucosa oral ou anal/retal
• Lesões afetando > 10% da superfície corporal total
• 100 ou mais lesões para a população em geral
• 25 ou mais lesões para a população vulnerável (gestantes, imunossuprimidos e < 8 anos)
GRAVIDADE CLÍNICA:
• Sepse
• Rebaixamento ou confusão mental
• Dispneia aguda
• Linfonodomegalia cervical com disfagia
• Desidratação
Quando está indicada a vacina contra Monkeypox?
PRÉ-EXPOSIÇÃO:
• pacientes com HIV e CD4 < 200 nos últimos 6 meses
• profissionais que trabalham diretamente com Orthopoxvírus em laboratório
PÓS-EXPOSIÇÃO:
• pacientes com exposição de alto risco a casos suspeitos/confirmados de Mpox
Quando suspeitar de febre maculosa e qual é o tratamento preconizado?
Deve-se pensar em febre maculosa para todos os pacientes com história de exposição recente ao CARRAPATO ESTRELA e clínica de:
• febre;
• cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal
• edema palmoplantar
• MANCHAS EM PUNHOS E TORNOZELOS
• gangrena de dedos e orelhas
• paralisia ascendente
📌pode causar parada respiratória
O tratamento é com DOXICICLINA, deve ser iniciado até o 5º DIA de sintomas e mantido por, no mínimo, 7 dias / 3 dias após término da febre
Quais são os sorotipos da dengue e qual é o mais comum no Brasil?
DENV1
DENV2
DENV3 (mais comum no Brasil)
DENV4 (RARO no Brasil)
DENV5 (AUSENTE no Brasil)
Como deve ser feita a hidratação venosa na dengue C e D?
DENGUE C: 10 ml/kg/h, com reavaliação na primeira hora, podendo repetir até 3x
📌na prova aparece muito 20ml/kg em 2h
DENGUE D: 20ml/kg em 20 minutos, podendo repetir até 3x
Principais diferenças marcantes entre Dengue, Zika e Chikungunya nas provas
Dengue: muita MIALGIA, dor RETROORBITÁRIA e mais frequência de fenômenos HEMORRÁGICOS
Zika: febre BAIXA, CONJUNTIVITE e mais frequência de complicações NEUROLÓGICAS (guillan-barré, microcefalia)
Chikungunya: ARTRALGIA e ARTRITE, podendo cronificar em até 50% dos pacientes
📌> 45 anos, com artropatias prévias e sintomas agudos mais intensos têm maior risco de cronificação
V ou F: com o aumento progressivo das grandes cidades, a forma urbana da febre amarela se tornou predominante sobre a forma silvestre no Brasil.
FALSO!!
A forma urbana está ERRADICADA no Brasil desde 1940! Relembrando…
Forma silvestre: ocorre inoculação acidental do homem no ciclo de transmissão entre os animais (principalmente macacos)
📌o mosquito vetor nesses casos é o HAEMAGOGUS
Forma urbana: o homem é o único hospedeiro, e a transmissão ocorre no ciclo homem-mosquito-homem
📌o mosquito vetor nesses casos é o AEDES
Como é o quadro clínico clássico da febre amarela?
A febre amarela tem evolução BIFÁSICA:
1) INFECÇÃO:
FEBRE + sintomas inespecíficos
• parece com dengue (cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, calafrios)
• SINAL DE FAGET: febre + bradicardia
• laboratório: leucopenia + elevação de transaminases
REMISSÃO:
Redução da febre e dos sintomas
📌 85% dos pacientes se recuperam nesta fase
2) INTOXICAÇÃO (15% dos pacientes)
Síndrome de Weil
• IRA + icterícia + hemorragia
Como se dá a transmissão da malária, quais são seus agentes etiológicos, o método diagnóstico de escolha e a sua principal manifestação clínica característica?
A malária é transmitida pela picada do mosquito ANOPHELES, tendo como agentes etiológicos no Brasil:
1) Plasmodium VIVAX: mais comum
2) Plasmodium FALCIPARUM: mais letal
3) Plasmodium MALARIAE
A clínica é composta de sintomas inespecíficos e de PICOS FEBRIS CÍCLICOS:
• febre terçã (a cada 3 dias): vivax e falciparum
• febre quartã (a cada 4 dias): malariae
O diagnóstico é feito pelo exame de GOTA ESPESSA
📌a notificação é semanal na região amazônica e imediata (24h) fora dela
📌pacientes com talassemia, traço falcêmico e anemia falciforme possuem PROTEÇÃO contra malária
Quais agentes etiológicos da malária apresentam HIPNOZOÍTOS e, portanto, risco de recidivas?
P. VIVAX e P. OVALE!
📌por isso, está indicada a PRIMAQUINA do 4º ao 7º dia de tratamento (efeito hipnoticida)
Qual é o tratamento da malária de acordo com cada tipo causador?
P. malarie:
• 1°-3° dia: Cloroquina
P. vivax / ovale:
📌fazem hipnozoítos
• 1°-3° dia: Cloroquina + primaquina
• 4°-7° dia: Primaquina (hipnoticida)
P. falciparum:
📌mais letal
• 1°-3° dia: Artemeter + lumefantrina + primaquina
Casos GRAVES:
• Artesunato IV ou Artemeter IM + clindamicina
📌 Cloroquina em monoterapia para gestantes 1ºtri e < 6 meses
Quais são os sorotipos do vírus HIV e qual é o mais prevalente no Brasil?
HIV 1 -> mais comum no Brasil
HIV 2 -> presente quase exclusivamente na África
Quais são as 3 fases da evolução natural da infecção por HIV?
1) Infecção aguda
• aumento da CV + queda abrupta CD4
• síndrome Mononucleose like (Síndrome Retroviral Aguda):
- febre + rash + adenomegalia + faringite
📌diagnóstico:
• carga viral: 5-10 dias após contato
• soroconversão: após 30 dias
2) Latência
• queda da CV + recuperação de CD4
📌set point viral: quanto mais elevada a carga viral nesse período, mais rapidamente evolui para AIDS
• assintomática ou linfadenopatia generalizada persistente
3) AIDS
• após 10 anos de latência
• diagnóstico:
- CD4 < 200-350 ou
- presença de uma doença definidora:
. pneumocistose
. tuberculose EXTRAPULMONAR
📌pulmonar não é!!
. neurocriptococose
. neurotoxoplasmose
. LMP
. Sarcoma de Kaposi
. candidíase esofágica, traqueal ou pulmonar
📌oral não é!!
O que são os controladores de elite no contexto da infecção pelo HIV?
Um a cada 300 pacientes se apresentam dessa forma:
📌sem queda de CD4 e com carga viral indetectável, mesmo sem TARV
Ministério da Saúde indica o TRATAMENTO HABITUAL para esses pacientes, apesar da evidência de benefícios ainda ser escassa.
Como é feito o diagnóstico do HIV?
Dois testes rápidos + teste molecular (carga viral)
📌 vantagem: facilita a testagem no nível populacional
ELISA de 4.ª geração + teste molecular
📌vantagem: diagnóstico mais precoce
OBS: janela imunológica
• pode ser de até 12 semanas (90 dias)
• teste rápido: 30 dias
• ELISA de 4.ª geração: 15 dias
Principais aspectos epidemiológicos sobre a epidemia de HIV na atualidade
• prevalência homens/mulheres: 2:1
📌no início chegava a 15:1
• atualmente a maior proporção de transmissão se dá a partir de relações heterossexuais
📌apesar de o risco ser maior com penetração anal
• pauperização e interiorização dos casos
Quando está indicada a genotipagem ao início do tratamento do HIV?
Crianças
Gestantes
Tuberculose concomitante
Infecção a partir de parceiro em uso de TARV
Principais mecanismos de ação e efeitos colaterais dos fármacos utilizados no tratamento do HIV
Inibidores da transcriptase reversa:
• Tenofovir (TDF)
• Lamivudina (3TC)
• Efavirenz (EFV)
📌já desenvolveu resistência :(
Inibidores inteGRAse (-GRAvir)
• Dolutegravir (DTG)
Inibidores protease (-navir)
• Atazanavir + Ritonavir (ATV/-r)
📌EFEITOS COLATERAIS
• Tenofovir: tenefrotoxicidade
• Efavirenz: efavironha (distúrbios neuropsiquiátricos)
• Dolutegravir: interação com anticonvulsivantes (principalmente carbamazepina)
• Atazanavir: icterícia
Indicações e esquemas utilizados na PrEP, PrEP sob demanda e PEP na profilaxia contra a infecção pelo HIV
Pré exposição (PrEP):
- uso contínuo para evitar infecção
- indicações:
• episódios de IST de repetição
• uso repetido de PEP
• parceiros sorodiscortantes
- esquema:
• Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FTC)
📌proteger caso “entri” em contato
📌 2 cps no 1° dia » 1 cp/dia após
PrEP sob demanda:
- critérios:
• < 2 relações de risco / semana
• ato sexual PLANEJADO (tem que saber dia e horário)
- contraindicação:
• mulher cis ou mulher trans em uso de estrogênio (estradiol atrapalha concentração sérica)
- esquema:
• 1ª dose: 2cp
• 2ª dose: 1cp
• 3ª dose: 1cp
📌 intervalo de 24h entre as doses, iniciar 2-24h antes do ato
Pós exposição (PEP):
- iniciar em até 72h
- esquema (mesmo da TARV):
• TDF + 3TC + DTG por 28 dias
- NÃO indicar em casos de exposição crônica e em uso de PrEP
Especificidades do tratamento do HIV em pacientes com tuberculose concomitante
Deve-se, preferencialmente, realizar genotipagem e, excluída resistência, iniciar TARV com Efavirenz:
TDF + 3TC + EFV
📌em caso de diagnóstico simultâneo, iniciar TARV após:
• 2 semanas de esquema RIPE em tuberculose pulmonar
• 8 semanas de esquema RIPE em tuberculose meníngea
Se o paciente já usava TARV ou então a genotipagem não puder ser realizada, dobrar a dose diária de Dolutegravir até 15 após o fim do esquema RIPE
Tuberculose grave:
- CD4 < 100
- associação a outra doença oportunista
- disseminada
- necessidade de internação hospitalar
TDF + 3ТС + raltegravir (RAL)
Qual é o corte de CD4 para o aparecimento das infecções oportunistas a seguir e qual é a profilaxia indicada para cada uma delas:
Pneumocistose
Neurotoxoplasmose
Micobacteriose atípica
Tuberculose
Pneumocistose
• < 200
• profilaxia: sulfametoxazol + trimetoprim
Neurotoxoplasmose
• < 100
• profilaxia: sulfametoxazol + trimetoprim
Micobacteriose atípica
• < 50
• profilaxia: azitromicina
Tuberculose
• não tem corte de CD4!!
• profilaxia: isoniazida 5 mg/kg/dia
Quais são os achados clínicos, laboratoriais e radiológicos da pneumocistose pulmonar e o tratamento preconizado?
É uma pneumopatia pelo Pneumocystis jirovecii, típica de pacientes com HIV e CD4 < 200.
Os sintomas se assemelham aos da tuberculose, e como esta é mais comum, sempre descartar antes na prática!
📌TB é a principal causa de morte em pacientes com HIV!!
Clínica:
• febre
• tosse seca arrastada
• dispneia precoce e progressiva
Laboratório:
• LDH > 500
• alcalose respiratória (taquipneia) + hipoxemia
Radiografia:
• infiltrado intersticial bilateral
• PNEUMOTÓRAX
• SEM adenopatia hilar ou derrame pleural (aí é TB)
Tratamento:
• Sulfametoxazol + Trimetoprim 21 dias
• associar corticoide se Pa02 < 70
Quais são os achados clínicos e do líquor na meningite criptocócica e o tratamento preconizado?
Causada pelo fungo Criptococcus neoformans, presente em pacientes com HIV e CD4 < 100.
Tem evolução subaguda, com FEBRE BAIXA e sintomas neurológicos:
• cefaleia importante (HIC)
• POUCOS sinais meníngeos
• paralisia VI par craniano (abducente)
Punção lombar:
• pressão liquórica elevada
• mononucleares
• hiperproteinorraquia
• hipoglicorraquia
‼️TINTA DA CHINA/NANQUIM =
CRIPTOCOCO
Tratamento:
• ataque: anfotericina B + flucitosina
• manutenção: fluconazol
• punção de alívio se pressão >25
Quais são os achados clínicos e tomográficos da neurotoxoplasmose e o tratamento preconizado?
É o acometimento do parênquima cerebral pelo Toxoplasma gondii, presente em pacientes com HIV e CD4 < 100.
Sintomas:
• febre
• déficit focal (hemiparesia)
📌parece AVE
• convulsões
TC:
• múltiplas lesões hipodensas com realce anelar por contraste
Tratamento:
• Sulfadiazina + pirimetamina + ácido
folínico
📌 2ª linha: Bactrim
Quais são os achados clínicos e de imagem do linfoma primário do SNC? Como é feito o diagnóstico definitivo?
É uma neoplasia do SNC associada à coinfecção pelo EBV e pelo HIV, especialmente em pacientes com CD4 < 50.
Clínica:
• “neurotoxo que não melhorou após
14 dias”
Diagnóstico:
• RNM com lesão única com captação de contraste anelar
📌parece muito neurotoxo
• PCR EBV líquor positivo (90%)
• definitivo: biópsia
O tratamento é apenas com radioterapia paliativa.
Quais são os achados clínicos e de imagem na leucoencefalopatia multifocal primária (LMP)?
É uma degeneração do SNC causada pelo Vírus JC, presente em pacientes com HIV e CD4 < 50.
Clínica:
• “múltiplos AVCs”
📌caráter aditivo
• déficit visual
RNM:
• hiperintensidade na substância branca em T2
📌 Não existe tratamento específico, sendo o bom controle da carga viral com TARV adequada a principal medida!
Quais são as especificidades do diagnóstico de HIV em recém nascidos?
Em crianças de até 18 meses a sorologia não é diagnóstica!
📌IgG materna atravessa a placenta
Realizar dosagem de carga viral:
≥ 5.000 » repetir imediatamente
< 5000 » repetir após 4 semanas
2 CVs ≥ 5000 = DIAGNÓSTICO
2 CVs indetectáveis = DESCARTADO
2 CVs discordantes ou < 5000
» fazer pesquisa qualitativa
📌DNA proviral + CD4
Quais são as indicações de profilaxias para RNs expostos ao HIV?
TODOS devem receber profilaxia para Pneumocistose e para HIV!
Pneumocistose: Bactrim de 4 semanas a 4 meses de vida (podendo prolongar ao final de acordo com a contagem de CD4)
HIV:
• baixo risco: só zidovudina (AZT)
• alto risco:
- ≥ 37 sem: zidovudina + lamivudina + raltegravir
- < 37 sem: zidovudina + lamivudina + nevirapina
- < 34 sem: só zidovudina
📌manter até 4 semanas e reavaliar!
Outras considerações sobre crianças EXPOSTAS ao HIV:
• até 18 meses de vida, seguem um calendário de vacinação especial. Após, se estiverem soronegativas, continuam com o calendário vacinal habitual.
• a 1ª coleta de carga viral deve ser feita após 2 semanas e a 2ª coleta após 8 semanas do fim da profilaxia com ARV (6 e 12 semanas de vida)
• crianças expostas, MESMO QUE NÃO INFECTADAS pelo HIV, apresentam maior risco de infecções oportunistas devido à redução dos anticorpos maternos transferidos pela placenta e pelo aleitamento materno‼️
Como deve ser feita a vacinação em pacientes com HIV?
Pacientes com boa adesão à TARV e controle do CD4 devem receber todas as vacinas do calendário e de campanhas
📌Analisar RISCO x BENEFÍCIO de agente vivo em caso de CD4 < 350
📌NÃO vacinar com agente vivo em caso de CD4 < 200
O que é o nódulo de Ghon e o complexo de Ranke?
É um nódulo pulmonar calcificado associado a um linfonodo hilar do mesmo lado também calcificado, sendo sinal radiológico da tuberculose LATENTE
Qual é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar?
PLEURAL!
📌inclusive, é a principal causa de derrame pleural unilateral no Brasil
Os achados à toracocentese são:
• exsudato
• ADA > 40 U/l
• glicose < 60 mg/dL
• padrão linfocitário
‼️atenção: nas crianças e pacientes com AIDS, a forma mais frequente é a GANGLIONAR!
Como é feita a confirmação diagnóstica da tuberculose?
Através do TRM-TB (Gene Xpert), que é o exame de escolha pela facilidade e por avaliar a suscetibilidade à rifampicina.
📌 NÃO serve para acompanhamento!
Baciloscopia:
• utilizada para acompanhamento
• 2 amostras, uma no dia da consulta e outra no dia seguinte
Cultura com teste de sensibilidade:
• deve ser solicitada em todos os casos confirmados por baciloscopia ou TRM
‼️sempre que o diagnóstico de tuberculose for confirmado, é essencial investigar o HIV, e vice-versa
Como é feito o diagnóstico de tuberculose em crianças?
Em < 10 anos o diagnóstico é feito por sistema de pontuação
📌 > 40 pontos = indica tratamento!!
• clínica (15 pts)
• RX tórax (15 pts)
• contato com TB (10 pts)
• prova tuberculínica (5 pts)
• desnutrição (5 pts)
Uma alternativa é a cultura do lavado gástrico
Quais são os principais achados clínicos e alterações do líquor na tuberculose meníngea?
É um quadro de meningite subaguda, cursando, por vezes, com acometimento de pares cranianos
📌principalmente VI - abducente
Punção lombar:
• amarelo citrino (não tem pus)
• hiperproteinorraquia
• hipoglicorraquia
• linfomononuclear (sem eosinófilos)
• ADA > 40 U/L (pode começar a tratar mesmo sem bacilo positivo)
‼️ nesses casos, além de manter o tratamento por 12 meses, deve-se fazer corticoide por 1 a 3 meses (prednisona).
Quando devemos investigar ILTB e qual é o exame de escolha?
Sempre que houver história de contato próximo com caso confirmado de TB!!
O exame de escolha é a prova tuberculínica (PPD):
📌 positivo se ≥ 5 mm
-> se positivo, solicitar RX de tórax para excluir TB ativa
-> se negativo, repetir a PPD em 8 semanas
OBS: em crianças já solicitamos o RX de tórax junto com o PPD!
📌em PROFISSIONAIS DE SAÚDE, um PPD positivo não vale de nada!! O critério é a elevação do PPD ≥ 10mm em 1 ano
Método alternativo: ensaio de liberação de interferon gama (IGRA)
Como é feito o tratamento da ILTB?
ESQUEMA PREFERENCIAL:
• Isoniazida + rifapentina (3HP), 1 vez por semana durante 12 semanas
OUTROS ESQUEMAS:
• Isoniazida: 270 doses, 9 a 12 meses
• Rifampicina: 120 doses, 4 a 6 meses
‼️escolha em > 50 e < 10 anos
📌 Tratar pacientes com HIV, independente do PPD, nos casos de:
- CD4 < 350
- cicatriz radiológica sem tratamento prévio de TB
- contactante intradomiciliar bacilífero
Quais são os principais efeitos adversos das drogas utilizadas no tratamento da tuberculose?
Rifampicina
-> interações com o sistema imune:
• reação GRIPAL
• PENIAS
• alergia (NIA, asma)
‼️nefrite indica suspensao
• SUOR E URINA ALARANJADOS 🍊
Isoniazida
• NEUROPATIA periférica por deficiência de piridoxina (VIT B6)
📌 suplementar em gestantes: 50mg/dia
Pirazinamida
• HIPERURICEMIA (estabilizar gota antes)
Etambutol
• neuropatia óptica (ETAMBUTOLHO)
📌 indica suspensão
• não prescrever em < 10a!!
Algo a mais: os fármacos devem se ingeridos em JEJUM (a não ser que o paciente apresente intolerância gástrica)
Quais são os critérios para suspensão do esquema RIPE em casos de hepatotoxicidade e como deve ser feita a sua reintrodução?
O esquema RIPE deve ser suspenso por 30 dias em casos de:
- ICTERÍCIA
- aumento de transaminases >3x VR +
sintomas - aumento assintomático de transaminases >5x VR
A reintrodução deve ser feita das drogas menos hepatotóxicas para as mais: RIP
- pior: Pirazinamida
- intermediário: Isoniazida
- mais tranquilo (relax): Rifampicina
Respeitar um intervalo de 3 a 7 dias entre cada um!
📌 Etambutol entra junto com a Rifampicina, não é hepatotóxico
Algo a mais:
ESQUEMA CEL:
‼️ capromicina + etambutol + levofloxacino por 12 meses
• opção em caso de manutenção da hepatotoxicidade!
• escolha inicial em hepatopatas prévios
Como deve ser realizado o esquema RIPE no tratamento da tuberculose de acordo com sua forma clínica?
Esquema básico: 6 meses
• 2 meses de RIPE +
• 4 meses de RI
TB meníngea/osteoarticular: 12 meses
• 2 meses de RIPE +
• 10 meses de RI
📌na forma meníngea acrescentamos corticoide de 1 a 3 meses (prednisona)
OBS: em casos de coinfecção com HIV, inicia RIPE primeiro e TARV depois:
• forma pulmonar: 2 semanas
• forma meníngea: 8 semanas
Qual é a classe mais utilizada no tratamento da tuberculose multirresistente?
QUINOLONAS!!
Mulher de 53 anos queixa-se de tosse produtiva há 9 meses, ocasionalmente com estrias de sangue, associada a perda de peso de 3 Kg e febre vespertina ocasional. Teve tuberculose tratada há 9 anos. Radiografia de tórax demonstrou opacidade arredondada em lobo superior do pulmão direito, com sinal da meia lua, sem linfadenomegalias.
Qual é o diagnóstico provável?
O “SINAL DA MEIA LUA” é clássico de BOLA FÚNGICA ou ASPERGILOMA, e ocorre pela colonização fúngica em uma cavitação pulmonar, geralmente por SEQUELA DE TB!
O aspecto radiológico é de uma hipertransparência ao redor de lesão arredondada hipotransparente, devido ao ar entre a bola fúngica e a parede da cavitação fibrosada.
‼️ A conduta é CIRÚRGICA, NÃO COM ANTI-FÚNGICOS simplesmente
📌 se houver hemoptise maciça (≥ 500mL em 24h), fazer embolização arterial antes da cirurgia pelo risco de oclusão da via aérea!
Qual é a conduta frente a um RN filho de mãe bacilífera?
Consideramos a mãe como bacilífera quando não tratou ou iniciou tratamento com menos de 15 dias para o parto!
Nesses casos, iniciamos quimioprofilaxia primária com ISONIAZIDA ou RIFAMPICINA por 3 meses.
Após, fazemos o PPD:
• ≥ 5 mm: manter o tratamento por mais três meses (H) ou um mês (R) e não vacinar com a BCG
• < 5 mm: suspender o tratamento e vacinar para BCG
Homem de 34 anos é diagnosticado com tuberculose suscetível a medicamentos e iniciou esquema RIPE.
Ele apresenta baciloscopia positiva para após 1 mês de tratamento, com monitoramento terapêutico mostrando níveis séricos baixos de alguns dos antimicobacterianos.
Os testes genéticos mostraram que ele era um acetilador rápido.
Qual é o medicamento do esquema RIPE mais afetado por esse mecanismo genético?
ISONIAZIDA!
Principais diferenças entre o líquor na meningite bacteriana, viral e tuberculosa:
Meningite bacteriana:
- glicose baixa (< 40)
📌relação glicose liquor/soro < 0,4 - proteína alta
- celularidade muito alta > 80% polimorfonucleares
Meningite viral:
- glicose normal
- proteína < 150
- leucócitos com predomínio linfocitário
Meningite tuberculosa e fúngica:
- glicose baixa
- proteína alta
- leucócitos com predomínio de mononucleares
📌ADA: tuberculose
📌nanquim/tinta da China: criptococose
Quais são os principais micro-organismos causadores de meningite por faixa etária e os respectivos tratamentos antimicrobianos propostos?
RNs:
- Strepto agalactiae, E. coli, Listeria
-
CEFOTAXIMA + ampicilina
📌não usa ceftriaxona por risco de Kernicterus
1-3 meses
- anteriores + Pneumococo e Meningococo
- ceftriaxona + ampicilina
3 meses - 50 anos
- Pneumococo e Meningococo
-
ceftriaxona
📌BANCAS DE SP COSTUMAM ACRESCENTAR VANCO P PNEUMOCOCO RESISTENTE
> 50 / gestantes / imunossuprimidos
- Pneumococo, Meningococo e Listeria
- ceftriaxona + ampicilina
Pós neurocirurgia e infecção de shunts
- S aureus, S epidermidis, Pseudomonas, Listeria
- vancomicina + cefepime + ampicilina
‼️ CEFAZOLINA NÃO ATRAVESSA BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA
Duração e especificidades do tratamento da meningite pneumocócica e meningocócica
Pneumococo:
- coco gram POSITIVO
- mais comum no MUNDO
- duração: 14 dias
- acrescenta dexametasona
Meningococo:
- coco gram NEGATIVO
- mais comum no BRASIL
- duração: 7 dias
- lembrar de precaução respiratória para gotículas nas primeiras 24h de antibiótico
📌haemophilus também
Quais são as contraindicações para realização da punção lombar em uma suspeita de meningite? Como proceder nestes casos?
Em casos de TCE recente, papiledema, ou déficit neurológico focal, fazer TC de crânio + coleta de hemoculturas + antibiótico empírico ANTES da punção lombar!
Um paciente de 18 anos internado com meningococcemia estava em uso de ceftriaxone há 3 dias, quando evoluiu com rebaixamento que exigiu intubação.
A médica que realizou o procedimento estava na 20ª semana de gestação e, muito assustada, consultou a comissão de controle de infecção do hospital.
Quais são as medidas profiláticas indicadas nesse caso?
NÃO PRECISA DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA, porque o paciente já está em tratamento há mais de 24h.
📌o isolamento para gotículas em caso de meningococo ou haemophilus deve ser apenas nas primeiras 24h de tratamento
Vamos aproveitar para relembrar as indicações e esquemas de profilaxia:
MENINGOCÓCICA
- contactantes PROXIMOS (domiciliares, mesma sala, profissionais de saúde expostos a secreções respiratórias sem máscara cirúrgica)
- Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias
HAEMOPHILUS
- contactantes SUSCETÍVEIS: < 2 anos, não vacinados ou imunossuprimidos
- Rifampicina 600mg 1x/dia por 4 dias
‼️PNEUMOCOCO não faz profilaxia!
Qual é o principal fator de risco estrutural para o desenvolvimento de endocardite?
O risco do prolapso mitral é menor do que o da prótese valvar. No entanto, o prolapso mitral é mais comum.
Principal complicação da meningite meningocócica vs pneumocócica
MENINGOCÓCICA: síndrome de waterhouse friderichsen
- destruição hemorrágica das adrenais
- clínica: dor abdominal + choque refratário
- cd: corticoide + catecolaminas em doses altas
PNEUMOCÓCICA: abscesso subaracnóideo
- mais comum em crianças
- mantém clínica de meningite, mas com liquor normal
- cd: maioria cirúrgica
Quais são os principais agentes etiológicos da endocardite em pacientes com valva nativa e valva artificial?
Valva NATIVA:
- subaguda: Estreptococos (principalmente viridans) e enterococo
📌ceftriaxona + ampicilina - aguda: Staphylo e gram negativos
📌oxacilina + gentamicina
‼️usuário de drogas IV: vanco + cefepime/imipenem
Valva ARTIFICIAL:
- > 1 ano após cirurgia (tardia): igual valva nativa
- < 1 ano após cirurgia: Staphylococos (aureus/epidermidis) e Gram negativos hospitalares
📌 vanco + genta + rifampicina
‼️MACETES:
• STREPTO BOVIS/GALLOLYTICUS = CA COLORRETAL
• ENTEROCOCCUS = UROLOGIA
• VIRIDANS = DENTE
• STAPHYLO = DROGA
Quais são as valvas cardíacas mais acometidas na endocardite infecciosa?
1) MITRAL
2) Aórtica
Qual é a tríade clínica da endocardite e as manifestações específicas mais cobradas em prova?
TRÍADE: febre + sopro cardíaco + esplenomegalia
Manchas de Janeway (petéquias palmoplantares)
Nódulos de Osler (nódulos macios em polpas digitais)
Manchas de Roth (fundo de olho)
Critérios de Duke para endocardite infecciosa 👹
ENDOCARDITE DEFINIDA:
- 2 critérios maiores ou
- 1 maior + 3 menores ou
- 5 menores
ENDOCARDITE POSSÍVEL (estender propedêutica):
- 1 critério maior + 1 menor ou
- 3 critérios menores
MAIORES:
1) Evidência microbiológica:
- agente típico em 2 hemoculturas
- agente atípico em 3 hemoculturas
- PCR: Coxiella, Bartonella ou T. Whipplei
2) Imagem:
- ECO ou TC: vegetação, nova regurgitação, abscesso, pseudoaneurisma, fístula, deiscência de prótese
- NOVIDADE: PET-TC com atividade metabólica anormal
3) NOVIDADE: Cirurgia com visualização direta
MENORES:
1) Febre ≥ 38 °C
2) Sopro novo
3) Predisposição:
- HP de: endocardite, cirurgia valvar, cardiopatia congênita
- uso de drogas IV
- dispositivo cardiaco elétrico (marcapasso, CDI)
- valvopatia moderada/grave
4) Fenômenos vasculares
- embolia arterial
- infarto pulmonar séptico
- aneurismas micóticos
- hemorragias conjuntivais
- manchas de Janeway (palmoplantares)
- abscesso esplênico/cerebral
- púrpura purulenta
5) Fenômenos imunológicos
- glomerulonefrite
- nódulos de Osler
- manchas de Roth
- fator reumatoide positivo
6) Evidência microbiológica que não preencha critérios maiores
7) Evidência de imagem que não preencha critérios maiores
📌PET-TC alterada até 3 meses após cirurgia/implante (pode ser só cicatrização, mas pode ser infecção)
Qual a recomendação de tempo entre as amostras de hemocultura pelos critérios de Duke 2023?
Na atualização 2023 não há mais intervalo de tempo necessário entre os pares de amostras colhidas para hemocultura!
Quando solicitar ECO transesofágico na suspeita de endocardite?
Para a maioria dos pacientes vamos fazer o ECO transtorácico, dando prioridade ao ECOTe para:
- HP de endocardite/prótese
- casos graves
- visualização ruim: obesidade, mama volumosa, ventilação mecânica, deformidade torácica
📌lembrando que na atualização de 2023 os critérios de Duke passaram a incluir a TC cardíaca e o PET-CT como critérios de imagem válidos também!
Quais são as indicações de abordagem cirúrgica na endocardite infecciosa?
Infecção não controlada com ATB guiado
Abscesso
Infecção fúngica
Vegetação > 10 mm
Emergencial: choque cardiogênico
Quando está indicada e como é feita a profilaxia para endocardite infecciosa?
Indicado para pacientes submetidos a PROCEDIMENTOS DENTÁRIOS INVASIVOS (extração dentária, canal) que apresentam RISCO AUMENTADO:
- válvula artificial
- HP de endocardite
- CARDIOPATIAS congênitas
📌cianóticas não reparadas ou todas com reparo que não funcionou ou
todas até 6 meses após reparo - TRANSPLANTE cardíaco com valvopatia
📌 amoxicilina 1h antes do procedimento
‼️PEGADINHAS:
• coarctação de aorta não é indicação
• broncoscopia SEM biópsia não é indicação
Paciente de 19 anos, solteira, sem filhos, sexualmente ativa, procura a UBS para exames de rotina.
Após avaliação do leucograma, o médico a orienta sobre necessidade de investigar infecção pelo HIV.
Qual achado levou o médico a essa conduta?
Presença de células de Mott!
📌NÃO SÃO PATOGNOMÔNICAS, podem ser encontradas na plasmocitose reativa, linfoma de Burkitt, linfoma de grandes células B, mieloma múltiplo, etc.
Qual é o carbapenêmico que NÃO possui ação anti pseudomonas?
ERTAPENEM!!
📌guarda assim: todos, Exceto o Ertapenem
Vincule o achado abaixo com o principal parasita associado nas provas:
• Abscesso hepático + febre de origem indeterminada;
• Síndrome diasbsortiva + intolerância secundária à lactose + diarreia alternada com constipação;
• Obstrução intestinal;
• Anemia ferropriva;
• Sepse por gram-negativos + epigastralgia;
• Prurido anal noturno;
• Prolapso retal;
• Acometimento hepático + eosinofilia + acometimento ocular;
• Epilepsia;
• Hepatomegalia esquerda + esplenomegalia + hipertensão portal + nadar em rios.
• Abscesso hepático + febre de origem indeterminada → AMEBA;
• Síndrome diasbsortiva + intolerância secundária à lactose + diarreia alternada com constipação → GIARDIA;
• Obstrução intestinal → ASCARIS;
• Anemia ferropriva → NECATOR e ANCYLOSTOMA;
• Sepse por gram-negativos + epigastralgia (STRONGYLOIDES);
• Prurido anal noturno → ENTEROBIUS (Oxiurus);
• Prolapso retal → TRICHURIS;
• Acometimento hepático + eosinofilia + acometimento ocular → TOXOCARA;
• Epilepsia → TENIA (neurocisticercose);
• Hepatomegalia esquerda + esplenomegalia + hipertensão portal + nadar em rios → SCHISTOSSOMA.
Resumidamente, quais são as drogas de escolha para as diarreias parasitárias?
• Protozoários (ameba e giardia) = metronidazol;
• Strongyloides = ivermectina;
• Tenia e Schistossoma = praziquantel (+ dexametasona se neurocisticercose);
• Restante (Ascaris, Ancylostoma, Necator, Toxocara, Trichuris e Enterobius) = albendazol.
📌Praziquantel não pode ser usado em crianças e albendazol não pode ser usado em < 2 anos.
📌Pamoato de pirvínio é uma opção específica para oxiuríase.
📌Levamisol é específico para ascaridíase.
