HEMATO Flashcards
Paciente de 42 anos, em investigação diagnóstica de anemia grave (hemoglobina = 7g/dL; hematócrito = 20%), recebe contagem de reticulócitos inicial compatível com 4,8% de reticulócitos.
VERDADEIRO ou FALSO: uma das etiologias possíveis é a anemia hemolítica autoimune.
FALSO!
Apesar de valor de reticulócitos estar aparentemente acima de 2%, caracterizando boa resposta medular, ele sempre deve ser ajustado de acordo com o hematócrito, conforme a fórmula:
R corrigido = (Ht/40) x (% reticulócitos/2)
Logo, o valor corrigido é de 1,2%, sugerindo uma anemia hipoproliferativa.
Diferentes etiologias de anemia de acordo com o VCM
MACROCÍTICAS:
- hemolítica (reticulócitos tem maior VCM)
- megaloblástica (deficiência folato e B12)
MICROCÍTICAS:
- ferropriva
- doenças crônicas
- sideroblástica (defeito protoporfirina)
- talassemia (defeito cadeias alfa/beta)
Sinais clínicos da deficiência de ferro
QUEILITE ANGULAR
PICAMALÁCIA (perversão alimentar)
COILONÍQUIA (unha em colher)
DISFAGIA por membrana esofágica: Síndrome de Plummer-Vinson
Cinética do ferro na anemia ferropriva x anemia de doença crônica
Ferropriva:
BAIXO: ferritina, índice de saturação da transferrina
ALTO: transferrina, TIBC
Doença crônica:
BAIXO: TIBC (ferro aprisionado pela hepcidina), índice de saturação da transferrina
ALTO: ferritina, transferrina
📍dica: olhar para a FERRITINA!
Esquema de reposição de ferro e avaliação de resposta ao tratamento
Sulfato ferroso VO:
• adulto: 60 mg Fe elementar divididos em 3-4x ao dia
• criança: 3-6 mg/kg/dia Fe elementar
Via parenteral = risco de ANAFILAXIA
📍Avaliação de resposta é feita com dosagem de reticulócitos após 1 semana
📍Normalização do hemograma só ocorre após ~2 meses
📍Duração do tratamento: 6 meses-1 ano
Descreva as principais alterações laboratoriais das anemias megaloblásticas
MACROCITOSE com VCM > 110
Neutrófilos pluri/hipersegmentados
PANCITOPENIA leve
Marcadores de HEMÓLISE elevados: LDH e Bb indireta (eritropoiese ineficaz)
Folato < 2 / B12 < 200
Acúmulo de HOMOCISTEÍNA e
ÁCIDO METILMALÔNICO (este só na B12)
Diferencie as etiologias das deficiências de FOLATO e VITAMINA B12
FOLATO:
• FOLhas (baixa ingestão)
• absorção DUODENO/JEJUNO (doença celíaca e uso de anticonvulsivantes)
• METOTREXATE interfere no metabolismo
B12:
• fonte ANIMAL (veganismo)
• absorção ÍLEO dependente de FATOR INTRÍNSECO (anemia perniciosa, gastrectomia, doença de Crohn)
• METFORMINA
• tênia do peixe (Diphyllobothrium latum)
📍inicia reposição empírica pela vitamina B12, pois é mais grave. (monitorar POTÁSSIO -> risco de hipocalemia por aporte intracelular)
Diferencie as duas complicações das anemias hemolíticas crônicas que cursam com RETICULOCITOPENIA
CRISE APLÁSICA:
• associada ao PARVOVÍRUS B19 (eritema infeccioso)
• cd: tratamento de suporte
CRISE MEGALOBLÁSTICA:
• associada ao CONSUMO DE FOLATO na reposição das hemácias perdidas
• cursa com NEUTRÓFILOS PLURISEGMENTADOS
• cd: reposição de folato
📍geralmente essas complicações são cobradas no contexto de um paciente com anemia falciforme
Descreva a alteração à hematoscopia esperada para cada uma das condições a seguir:
1) Anemia falciforme
2) Esferocitose hereditária
3) Mielofibrose
4) Anemia microangiopática
5) Estomatocitose hereditária
6) Anemia megaloblástica
7) Insuficiência hepática
8) Mieloma múltiplo
1) Anemia falciforme: DREPANÓCITOS
2) Esferocitose: ESFERÓCITOS
3) Mielofibrose: DACRIÓCITOS
4) Anemia microangiopática: ESQUIZÓCITOS
5) Estomatocitose: ESTOMATÓCITOS
6) Anemia megaloblástica: MEGAOVALÓCITOS
7) Insuficiência hepática: ACANTÓCITOS
8) Mieloma múltiplo: hemácias em ROULEAUX (empilhadas)
Cite o nome dos CORPÚSCULOS encontrados à hematoscopia em cada uma das seguintes condições:
1) Hipoesplenismo (ex: anemia falciforme, esplenectomia).
2) Anemia por deficiência de G6PD.
3) Anemia sideroblástica.
1) Hipoesplenismo: corpúsculos de HOWELL-JOLLY
2) Deficiência de G6PD: corpúsculos de HEINZ (6 letras)
3) Sideroblástica: corpúsculos de PAPPENHEIMER
Medicamentos que servem de gatilho para a hemólise na deficiência de G6PD
Gaveta = naftalina
Seis = sulfas
P = primaquina, fenazoPiridina
D = dapsona
📍outros: nitrofurantoína, rasburicase
Algo a mais: a herança é ligada ao X, então é mais comum em MENINOS!
Cite as principais reações transfusionais (precoces e tardias) e formas de as prevenir.
PRECOCES:
• Reação hemolítica aguda (febre, queda intensa do estado geral, hipotensão, hemoglobinúria, etc) → pela incompatibilidade ABO;
📌prevenção: tipagem
• Reação febril não-hemolítica (clínica mais branda que a hemolítica aguda) → pela infusão de leucócitos ou plaquetas em pacientes aloimunizados;
📌prevenção: filtragem (retira leucócitos)
• Reação alérgica → devido a proteínas. É o único quadro que, se leve, ainda pode continuar infusão;
📌prevenção: lavagem (retira plasma)
• TRALI = insuficiência respiratória imunomediada, acompanhada de febre e hipotensão;
• TACO = insuficiência respiratória por congestão pulmonar, acompanhada de hipertensão.
———————————————————
TARDIAS:
• Doença do enxerto contra hospedeiro → devido a linfócitos;
📌prevenção: irradiação (inativa linfócitos)
• Aloimunização;
• Hemocromatose;
• Transmissão de patógenos.
Quando pensar em deficiência de B9 vs. de B12?
Apontam para deficiência de B9:
• Ausência de sintomas neurológicos;
• Aumenta apenas homocisteína;
• RESERVA corporal CURTA (3 a 4 meses);
• Medicações desencadeantes =
METOTREXATO, TRIMETOPRIM, PIRIMETAMINA, etanol e FENITOÍNA;
• Fonte alimentar = VEGETAIS ESCUROS, entre outros.
Apontam para deficiência de B12:
• Presença de SINTOMAS NEUROLÓGICOS;
• Aumenta homocisteína e ÁCIDO METILMALÔNICO;
• RESERVA corporal GRANDE (3 a 4 anos);
• Medicações desencadeantes =
neomicina, METFORMINA, IBPS, antagonistas H2 e óxido nítrico;
• Fonte alimentar = CARNE, entre outros.
Quais são os antídotos utilizados na reversão da anticoagulação pelos seguintes agentes:
1) VARFARINA
2) HEPARINA
3) NOACs
VARFARINA:
• RNI > 9 ou sangramento leve: só vitamina K
• sangramento grave: vitamina K + complexo protrombínico
HEPARINA:
• protamina
📌principalmente HNF (Liquemine)
📌1mg antagoniza 100U HNF / 1 g HBPM
NOACs
• DabigaTRan: idaRucizumab
• RivaroXAbana: andeXAnet alfa
Quais são as diferenças entre as anemias hemolíticas autoimunes por anticorpos frios e quentes?
Quentes:
• mais comum
• IgG -> opsonização
• hemólise no baço -> esplenomegalia
• causas: idiopática, LES, linfoma, leucemia, metildopa
• tto: corticoide (refratários: rituximabe, esplenectomia)
Frios:
• IgM -> ativa complemento
• hemólise no fígado
• causas: idiopática, Mycoplasma, EBV,
Waldenstrom
• tto: rituximabe (refratários:
plasmaferese)
Quais são os principais achados clínico-laboratoriais relacionados à policitemia vera?
A policitemia vera é uma condição que surge a partir da mutação JAK2, levando a uma superprodução de células sanguíneas pela medula óssea.
Ela é mais comum em homens > 60 anos e cursa com clínica de cefaleia, tontura, AMAUROSE FUGAZ e PRURIDO (a maioria é assintomática).
No laboratório esperamos AUMENTO EM TODAS AS LINHAGENS SANGUÍNEAS + ERITROPOETINA BAIXA
📌obs: quando pensamos em causas secundárias, há elevação apenas da série vermelha e a eritropoetina está elevada! exemplos: pneumopatias, cardiopatias e síndrome de Pickwick
Qual é a epidemiologia, os achados clínico-laboratoriais e como é feita a confirmação diagnóstica do mieloma múltiplo?
Homem negro 50-60a
📌 Mnemônico CARO:
• Cálcio >11 (atividade osteoclástica)
• Anemia com Rouleaux (inibição eritropoiese / cargas neutralizadas)
• Rim (IRA por depósito de cálcio e DRC com proteinúria tubular de Bence Jones)
📌associado à Síndrome de Fanconi
• Osso (lesões líticas causando lombalgia)
📌marcadores ósseos normais (FA e cintilografia)
Além disso, pelo pico monoclonal de imunoglobulina (só tem um tipo de anticorpo), ocorre importante IMUNOSSUPRESSÃO, sendo as infecções bacterianas a principal causa de óbito.
Diagnóstico inicial:
• ELETROFORESE DE PROTEÍNAS » pico monoclonal gamaglobulina (grupo M >3g/dL) 🤘🏼
• Eletroforese de imunofixação: IgG › IgA › cadeias leves
‼️A confirmação diagnóstica tem como critério obrigatório >10% de plasmócitos na medula ou plasmocitoma.
Avaliação da atividade da doença:
• 1 lesão de órgão alvo (CARO) ou
• 1 biomarcador (> 60% plasmócitos na medula, aumento CLL - relação >100,
RNM > 1 lesão focal)
Tratamento
- inativo: vigilância ativa
- ativo: imunomoduladores + corticoide
- após controle: TMO
‼️Pior prognóstico = beta 2 microglobulina
O que é o mieloma osteoesclerótico e como é seu prognóstico em relação ao mieloma múltiplo clássico?
É uma variação de mieloma que, ao invés de ter lesões ósseas líticas, produz lesões BLÁSTICAS!!
Está associado à Síndrome POEMS
• Polineuropatia
• Organomegalia (hepatoespleno)
• Endócrino (hipogonadismo)
• Monoclonal
• Skin (hiperpigmentação)
Seu prognóstico é MELHOR :)
Diferencie os seguintes diagnósticos diferenciais do mieloma múltiplo:
Mieloma indolente/smoldering
Gamopatia monoclonal de significado
indeterminado
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Indolente/smoldering:
• apresenta critérios para o diagnóstico de mieloma (M > 3, >10% de plasmócitos na medula ou plasmocitoma), mas não de atividade!!
• SEM lesão de órgão ou biomarcador
Gamopatia monoclonal de significado
indeterminado (MGUS):
• apresenta pico monoclonal, porém SEM critérios para mieloma
• M <3mg/dL e plasmócitos <10%
Macroglobulinemia de Waldenstrom:
• cursa com aumento de IgM e hiperviscosidade
• tratamento: plasmaférese
Um senhor de 68 anos procura atendimento por lombalgia intensa, acompanhada de astenia e anorexia. Tinha diagnóstico de osteoporose há 8 anos e sem tratamento.
Exames solicitados: eritrócitos: 2,6 milhões/mm3; hematócrito: 29,4%; hemoglobina: 9,8 g/dl; plaquetas: 297.000 /mm3; VHS: 86; Cálcio Total: 11mg/dl; Ureia: 70 mg/dl; creatinina: 2,0mg/dl e fosfatase alcalina: 50 UI/L.
Radiografia da coluna lombar e do quadril com lesões apenas osteolíticas.
Realizada eletroforese de proteínas, a qual não revelou pico monoclonal.
Qual a conduta diagnóstica mais adequada?
Solicitar ELETROFORESE DE IMUNOFIXAÇÃO!!
Diante de paciente com clínica típica de mieloma múltiplo (anemia, hipercalcemia, lesões osteolíticas), mas com eletroforese de proteínas sem pico monoclonal, deve-se solicitar a imunoeletroforese.
Como é feito o diagnóstico da neutropenia febril e qual é a conduta?
Diagnóstico:
• Neutrófilos < 500 +
• Febre (1 pico >38,3°C ou >38°C por mais de 1h)
Tratamento:
CEFEPIME!!
📌 acrescentar VANCO se houver foco de pele/cateter/pulmão/mucosite
📌 acrescentar ANTIFÚNGICO se o quadro estiver persistente por > 7 dias
Existe a possibilidade de tratamento ambulatorial com CIPRO + CLAVULIN, para pacientes com MASCC >= 21 sem disfunção orgânica!
obs: enterocolite neutropênica
• neutrófilos <500
• febre + dor abdominal + diarreia
• espessamento/dilatação intestinal
• ceco = tiflite
Quais são os critérios laboratoriais da síndrome da lise tumoral?
Hipercalemia (K >6)
Hiperfosfatemia (P >4,5)
Hipocalcemia (Ca <7)
Hiperuricemia (AU >8)
📌 o manejo é feito com hiperhidratação e hipouricemiantes:
• alopurinol para profilaxia
• rasburicase para tratamento
Resumão das especificidades de cada tipo de leucemia:
LLA:
- neoplasia mais comum da INFÂNCIA
- corante: PAS
- imunofenotipagem:
• linfócito B: CD 10, 19, 20
• linfócito T: CD 2, 3, 5
📌tratamento: QT + metotrexato intratecal (liquor)
-> linfócitos B = Bom (melhor prognóstico)
-> linfócitos T = Terror (pior prognóstico)
LMA:
- bastonete de Auer
- corante: mieloperoxidase
- imunofenotipagem: CD 34, 33, 14, 13
- M2 (mieloblástica): MAIS COMUM, cloroma (olho)
- M3 (promielocítica): CIVD
📌translocação 15 e 17 -> gene “panela rara”
📌tratamento específico: ácido transretinoico!!
- M4/M5: hiperplasia gengival
LMC:
- cromossomo philadelfia (translocação 9 e 22)
- gene BCR ABL
- fosfatase alcalina leucocitária BAIXA
📌 tratamento: inibidor de tirosina quinase (imatinibe)
LLC:
- mais comum em IDOSOS
- linfócito B CD5
• não evolui p/ plasmócitos » não produz anticorpos » hipogamaglobulinemia
📌 tratamento:
• indicado apenas para os estádios III e IV (quando já tem ANEMIA e/ou PLAQUETOPENIA)
• fazer pesquisa de mutações para definição
Diferencie os linfomas de Hodgkin dos não Hodgkin quanto às suas principais características gerais.
Linfomas de Hodgkin:
- JOVENS
- MELHOR prognóstico
- centralizado
- disseminação por contiguidade
📌 mediastino
- acometimento extranodal RARO
- febre IRREGULAR: Pel-Ebstein
- dor linfonodal com ingestão de álcool
- eosinofilia -> PRURIDO REFRATÁRIO!
- células de Reed Sternberg = em olhos de coruja (não é patognomônica) com pano de fundo reacional (linfócitos, plasmócitos)
Linfomas não Hodgkin:
- MAIS COMUNS
- IDOSOS
- PIOR prognóstico
- periférico
- disseminação hematogênica
📌 epitroclear
- acometimento extranodal COMUM: fígado, medula óssea
- mais SINTOMAS B
- febre CONTÍNUA
- paradoxo prognóstico: “vive muito, cura pouco. vive pouco, cura muito”
Descreva o Estadiamento Ann Arbor modificado para linfomas.
l: localizada (1 cadeia/estrutura linfóide)
II: localizada (2 ou mais cadeias/estruturas linfóides do mesmo lado do diafragma)
III: avançada (atravessa diafragma)
IV: avançada (acometimento extranodal distante - fígado, medula)
📌só indica radioterapia em doenças localizadas, ou seja, estádios I e II
Principais tipos de Linfomas de Hodgkin
Esclerose nodular:
- mais comum
- mulher jovem
Celularidade mista:
- vírus HIV e EBV
- rico em linfócitos: melhor prognóstico
- depleção linfocitária: pior prognóstico
Principais tipos de Linfomas não Hodgkin
Lifócitos B:
• difuso de grandes células B (mais comum, agressivo‼️)
• folicular (2° mais comum, indolente)
• Burkitt (criança, abdominal 👹)
Linfócitos T:
• linfoblástico pré-T (criança, mediastinal)
• micose fungoide (pele)
Outros:
• MALT gástrico (H pylori)
• imunoblástico (HIV)
Qual proteína é o mediador primário da adesão plaquetária?
A principal é o FATOR DE VON WILLEBRAND, apesar de o colágeno endotelial também possuir papel importante!
Vamos aproveitar para revisar as 3 etapas da HEMOSTASIA PRIMÁRIA:
1) Adesão plaquetária:
- Ligação da glicoproteína VI ao colágeno (fraca)
- Ligação da glicoproteína lb ao
Fator de Von Willebrand (forte).
2) Ativação plaquetária:
-
Tromboxano A2 → amplificação da ativação plaquetária e recrutamento plaquetário.
📌inibido pelo AAS -
ADP → ativação plaquetária.
📌inibido pelo CLOPIDOGREL - Serotonina → vasoconstrição.
- Fator de Von Willebrand → adesividade.
- Fatores de crescimento → reparo tecidual.
3) Agregação plaquetária:
- Glicoproteina IIb/IIIa → agregação das plaquetas entre si e com o fibrinogênio.
📌as duas principais disfunções plaquetárias hereditárias e o ponto defeituoso em cada uma delas são:
• Bernard Soulier: glicoproteína IB (macroplaquetas)
• Glanzmann: glicoproteína IIB/IIIA
Como é a clínica em distúrbios da hemostasia primária em comparação aos distúrbios da hemostasia secundária?
Na hemostasia PRIMÁRIA temos um distúrbio de PLAQUETAS, com incapacidade de produzir o tampão inicial. Por isso, começa e não para de sangrar, mas é facilmente controlado por compressão mecânica.
📌as principais manifestações são: epistaxe, gengivorragia, púrpuras, petéquias e equimoses.
Já na hemostasia SECUNDÁRIA, temos disfunções na CASCATA DE COAGULAÇÃO, com paciente que começa a sangrar, para e volta.
📌 as principais manifestações são: hemorragias internas (derrames, TGU, TGI e SNC), hematomas (intraperitoneais, retroperitoneais, etc.) e hemartroses (geralmente no joelho).
Quais são as principais causas de plaquetopenia?
1) Destruição plaquetária:
- imune: PTI (idiopática ou secundária ao LES, HIV, hepatites)
- consumo: CIVD, PTT e SHU
2) Diminuição da produção:
- medulares: leucemias, anemia aplásica
- carenciais: alcoolismo, deficiência de B12
- infecções: HCV, rubéola, varicela, EBV
3) Outras causas:
- sequestro esplênico
- trombocitopenia dilucional (após hemotransfusões maciças com > 8 concentrados de hemácias em 24 horas)
- trombocitopenia de laboratório/pseudotrombocitopenia (contagem anormal do equipamento devido a formação de aglomerado plaquetário no esfregaço)
📌para descartá-la, devemos pedir a contagem de plaquetas no citrato
Quais são as principais causas de disfunção plaquetária?
1) Medicamentosa:
- AAS: inibe tromboxano A2
- clopidogrel: inibe ADP
2) Uremia
📌sangramento em vigência de azotemia = diálise!
3) Hereditárias
- Glanzmann: deficiência de glicoproteína Ib (macroplaquetas)
- Bernard-Soulier: deficiência de glicoproteína IIb/IIIa
Qual é a fisiopatologia da PTI, suas manifestações clínicas e quando está indicado o tratamento?
A PTI ocorre devido à OPSONIZAÇÃO de plaquetas por IgG, levando à destruição esplênica destas.
📌na maioria das vezes, os anticorpos são contra a glicoproteína IIb/Illa
A clínica é PLAQUETOPENIA E PONTO! Mas podem ocorrer manifestações de distúrbios da hemostasia primária (petéquias, equimoses, púrpuras, gengivorragia e epistaxe)
Na criança, o quadro é agudo, sendo comumente precedido por IVAS até 4 semanas antes.
📌 vacinação e doenças exantemáticas também podem preceder
No adulto, a evolução é crônica (6 a 12 meses), com diagnóstico por exclusão de outras causas de plaquetopenia.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO:
- plaquetas < 20.000
- plaquetas < 30.000 + sangramento mucoso
A droga de escolha é a PREDNISONA 1-2 mg/kg/dia por 2 a 6 semanas.
📌casos graves: imunoglobulina
📌casos refratários: esplenectomia
⚠️NÃO faz transfusão de plaquetas⚠️
Qual é a fisiopatologia da trombocitopenia induzida por heparinas (HIT), suas manifestações clínicas e tratamento?
Existem 2 tipos de HIT:
- tipo I: ocorre entre 48-72 horas do início da heparina, é mais BRANDA
- tipo II: ocorre entre 1-15 dias do início da heparina, é mais GRAVE, com formação de anticorpos anti fator IV
📌 pode-se utilizar a dosagem do anti-PF4 para triagem
A HIT ocorre mais com a HNF do que com a HBPM (clexane ou enoxaparina)
A clínica consiste em uso recente de heparina seguido de:
• plaquetopenia < 100.000
• queda > 50% na plaquetometria
• TROMBOSE venosa ou arterial
• lesões necróticas nos sítios de injeção
• reações sistêmicas importantes (taquicardia, febre, dispneia, etc.)
📌na presença de eventos trombóticos com uso de heparina, deve-se pesquisar também a deficiência de antitrombina III (que gera resistência às heparinas)
TRATAMENTO:
- SUSPENDER HEPARINA
- iniciar anticoagulantes orais (NOACs): fondaparinux
- quando as plaquetas retornarem a > 150.000, associar varfarina, mantendo o NOAC por mais 5 dias
📌varfarina tem efeito pró-trombótico nos primeiros 5 dias
A varfarina é mantida por pelo menos 4 semanas se não houver trombose; por 12 meses se trombose venosa única; e perene após a segunda trombose venosa ou primeira trombose arterial.
Qual é a fisiopatologia da PTT (púrpura trombocitopênica trombótica), suas manifestações clínicas e o tratamento de escolha?
A PTT é causada por uma deficiência de ADAMTS-13 (proteína responsável pela clivagem do fator de von Willebrand), levando à trombose com lesão endotelial.
O quadro clínico consiste na pêntade:
- ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA (aumento de LDH e bilirrubina indireta, esquizócitos no sangue periférico)
- PLAQUETOPENIA
- manifestações NEUROLÓGICAS
- IRA
- FEBRE
O achado histopatológico clássico à biópsia de pele, gengiva ou medula são os depósitos hialinos subendoteliais.
📌 TAP e PTTa estão normais e o Coombs direto negativo!
TRATAMENTO = plasmaférese
⚠️ NÃO transfundir plaquetas⚠️
Quais são os exames de escolha para avaliar disfunções na hemostasia primária e nas 3 vias da hemostasia secundária?
HEMOSTASIA PRIMÁRIA:
-
plaquetometria (VR: 150 - 450 mil)
📌 plaquetopenia leve: 150-100 mil, moderada: 99-50 mil, grave: < 50 mil - tempo de sangramento (VR: 3-7 min).
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA:
- via intrínseca:
. РТТа (VR: 21-35s / Razão: 0,8-1,2)
. fatores 8, 9 e 11 (hemofilias)
. heparina
- via extrínseca:
. TAP (VR: 10-14s) / RNI (VR: 0,8-1)
. fator 7
. varfarina
- via comum:
. alteração dos dois (PTTa + TAP)
. fatores 2, 5, e 10
. trombina ativa:
1) fibrinogênio, formando a rede de fibrina
2) fator 13, que serve como “prego” da rede de fibrina
📌 fator 12 só atua in vitro: altera exame sem causar clínica
📌fator 13 só atua in vivo: causa clínica sem alterar exame
‼️CAIU NA SCMBH: sangramento de hemostasia secundária com exames normais = deficiência fator 13 →
FAZER O TESTE DE SOLUBILIDADE UREIA
Quais são os tipos clínicos da Doença de Von Willebrand e o seu tratamento?
A DVWb é o distúrbio hereditário mais comum da hemostasia!
As questões geralmente trazem uma MULHER JOVEM que fica muito roxa e tem ELEVADO FLUXO MENSTRUAL.
Tipos
1) diminuição leve do fator de von
willebrand = exames normais (80%)
2) níveis normais do fator de von willebrand, mas com disfunção plaquetária = tempo de sangramento elevado (15%)
3) diminuição grave do fator de von
willebrand = tempo de sangramento elevado + diminuição do fator 8 com alargamento de PTTa (< 5%)
Tratamento:
- prevenção/casos leves: desmopressina (DDAVP)
- grave: fator de von willebrand + fator
8 ou crioprecipitado
Quais são os fatores da coagulação dependentes de vitamina K?
II, VII, IX e X
📌 2 + 7 = 9, quase 10
Quais são os tipos de hemofilias, sua apresentação clínica e o tratamento indicado?
- Hemofilia A (deficiência do fator VIII)
- Hemofilia B (deficiência do fator IX)
- Hemofilia C (deficiência do fator XI)
As hemofilias A e B são as mais comuns (sendo a A 10x mais comum) e têm herança recessiva ligada ao X, sendo quase exclusivamente do sexo masculino.
A clínico é composto pelos 3Hs:
- Hemorragias (TGU, TGI e SNC)
- Hematomas (intraperitoneais, retroperitoneais, etc.)
- Hemartroses (geralmente no joelho)
O diagnóstico é feito por meio da função e atividade dos fatores de coagulação VIII, IX e XI, além de PTTa alargado.
TRATAMENTO:
- reposição dos fatores específicos ou plasma fresco em casos de hemorragia ou profilática durante e após cirurgias
-
hemofilia A: DDAVP
📌aumenta a expressão do fator de von Willebrand e do fator VIII
Cuidados importantes:
• Não fazer aplicações intramusculares, exceto vacinas
• Não puncionar veias profundas (jugulares ou femorais) ou artérias
• Procedimentos invasivos devem ser precedidos de terapia de reposição
Diferencie o mecanismo de ação e as doses utilizadas de HNF e HBPM:
Heparina não fracionada (Liquemine®):
- aumenta a atividade da antitrombina III
- aumenta o PTTa (alvo: 1,5 - 2,5)
- antídoto = sulfato de PROTAMINA
📌1 mg para cada 100UI (máximo 50mg) - pela possibilidade de reversão, é indicada para pacientes instáveis e com maior risco de sangramento
- profilática: 5.000UI EV 8/8h ou 12/12h
- terapêutica: 80UI/kg EV em bolus + 18UI/kg/h manutenção (máximo 5.000 UI), monitora o PTTa até alvo
Heparina de baixo peso molecular (Clexane®):
- inibe o fator Xa
- não aumenta o PTTa
📌 monitora atividade do fator anti-Xa - dose profilática: 40 mg (0,5 mg/kg/d) SC uma vez ao dia
- dose terapêutica: 1 mg/kg SC de 12/12h
Como proceder diante de casos de sangramento em vigência do uso de varfarina?
Sangramento LEVE/MODERADO → administrar vitamina K (oral ou EV)
Sangramento GRAVE → administrar vitamina K EV + fatores de coagulação (plasma fresco, complexo protrombínico, fator VII recombinante)
Vamos aproveitar par revisar as condutas nos casos de aumento do RNI e em casos de cirurgias:
📌se só houver alargamento do RNI:
- RNI < 5: só SUSPENDER
- RNI 5 - 9: SUSPENDER + considerar vitamina K oral
- RNI > 9: SUSPENDER + vitamina K oral
📌no pré-operatório:
- emergência (no mesmo dia): suspender + plasma fresco + vitamina K EV
- urgência (1 a 4 dias): suspender + vitamina K oral
- procedimentos eletivos: suspender 5 dias antes*
obs: se o paciente tiver alto risco de trombose, fazemos ponte com heparina e suspendemos:
* HBPM: 12 a 24 horas antes
* HNF: 4 a 6 horas antes
Quais são os NOACs e os seus antídotos?
Inibidores diretos do fator Xa
- apiXAbana, rivaroXAbana e edoXAbana
- antídoto: andeXAnet alfa
Inibidores diretos do fator IIa/trombina
- dabigaTRana
- pode ser retirado via hemodiálise e seu antídoto é o idaRucizumabe
📌lembrando que os NOACs estão contraindicados na FA valvar e no ClCr < 15
Quais são as alterações laboratoriais presentes na CIVD?
A CIVD se dá por uma alteração na VIA COMUM da hemostasia secundária, geralmente por um consumo de FIBRINOGÊNIO. Observa-se:
- anemia hemolítica microangiopática
- consumo plaquetário -> aumento tempo de sangramento
- consumo de fatores de coagulação ->
alargamento PTTa e RNI - microtrombos de fibrina + isquemia sistêmica -> fibrinólise -> aumento dos produtos degradação da fibrina (D dímero)
Quais são as indicações gerais para transfusão de plaquetas e quanto devemos fazer?
A transfusão de plaquetas terapêutica deve ser feita na presença de sangramento externo + um dos seguintes:
- plaquetas < 50.000
- disfunção plaquetária provável (TS > 12s ou uso de antiplaquetários)
Já a profilática está indicada para:
- procedimento invasivo com plaquetas < 50.000
- neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica com plaquetas < 100.000
📌dose: 1 unidade de plaquetas para cada 10 kg de peso do paciente
Qual é a hemostasia terciária?
FIBRINÓLISE!!
Para ativação do sistema, a trombina se liga ao tPA (ativador de plasminogênio tecidual) ou ao u-PA (ativador de plasminogênio tipo uroquinase), e converte o plasminogênio em plasmina.
A plasmina degrada a rede de fibrina, liberando os produtos da degradação da fibrina (como o D-dímero).
📌alteplase/tenecteplase/reteplase agem como o tPA, promovendo trombólise seletiva da rede de fibrina
Quais são as trombofilias hereditárias?
Mutação do fator V de Leiden
- fator V resistente à proteína C (que degrada os fatores V e VIII, atuando como um anticoagulante endógeno)
- prevalência de 1-15% na população geral, e de 10-60% em pacientes que sofreram trombose
Hiper-homocisteinemia
- causa trombose venosa e arterial, com risco de trombose coronariana
- contraindica uso de ACO e TRH pelo risco trombogênico do estrógeno
📌aproveitando para citar as causas secundárias de trombofilia: hiperviscosidade (leucemias e macroglobulinemia de Walderström), neoplasias malignas, gestação e puerpério, síndrome nefrótica, SAAF.
Qual é o principal sítio extradonal dos linfomas não Hodgkin?
ESTÔMAGO, sendo o principal representante o difuso de grandes células B, seguido do MALT gástrico.
📌aproveitando, o tratamento de 1ª linha para o linfoma MALT gástrico é a ERRADICAÇÃO DO H PYLORI
Qual é a mutação genética responsável pela anemia falciforme?
Troca do Ácido Glutâmico pela Valina na posição 6 da beta-globina no cromossomo 11
Como é feito o diagnóstico da doença falciforme?
1) RASTREAMENTO pelo teste do pezinho:
- FA: normal
- FS: anemia falciforme
📌colher 2ª amostra - FAS: traço falciforme
2) DEFINITIVO pela Eletroforese de Hb
- predomínio de hemoglobina S
3) Alterações ao esfregaço:
- Drepanócitos (hemácias em foice)
- corpúsculos de Howell-Jolly
📌indicativo de auto esplenectomia = HIPOesplenismo
Qual é a manifestação clínica mais precoce da anemia falciforme?
A SÍNDROME MÃO PÉ, ou dactilite.
Manifesta-se principalmente entre 6 meses e З anos
📌conduta: opióides + hidratação + aquecer extremidades (compressas mornas)
Qual é a principal causa de morte em pacientes com anemia falciforme?
A síndrome torácica aguda‼️
(outras fontes citam infecções como a causa principal)
O quadro clínico PARECE PNEUMONIA, sendo os critérios diagnósticos:
- novo infiltrado pulmonar +
- FEBRE ou SINTOMAS RESPIRATÓRIOS
Etiologia:
- criança: infecção
- adulto: embolia gordurosa (mais grave)
Tratamento:
- INTERNA TODO MUNDO SEMPRE!
- analgesia com opioide
- hidratação cautelosa
📌NÃO é hiperhidratação!! risco de edema agudo de pulmão - oxigenoterapia se SatO2 < 92%
- ANTIBIÓTICO: betalactâmico + macrolídeo
- hemotransfusão (Hb alvo: 10)
📌OBS: indicações de hemotransfusão na STA:
• taquidispneia, hipoxemia e/ou dessaturação
• acometimento multilobar
• queda da Hb > 2 do basal
-> na prova: SEMPRE!
Como diferenciar o sequestro esplênico da crise aplásica na anemia falciforme?
Ambas vão cursar com palidez e queda abrupta da hemoglobina em um paciente com anemia falciforme, então precisamos diferenciar pelo enunciado!
Basicamente, olhar os RETICULÓCITOS:
- sequestro esplênico: reticulocitose
- crise aplásica: reticulopenia
Clinicamente, no sequestro esplênico também temos dor abdominal e esplenomegalia.
Já a crise aplásica, ocorre em sua maioria após infecções virais, especialmente pelo Parvovírus B19.
Quais são os germes mais prevalentes em quadros infecciosos de pacientes com anemia falciforme? Quando está indicada a internação no tratamento?
Devido ao HIPOESPLENISMO, pacientes com anemia falciforme têm maior propensão a infecções por bactérias encapsuladas
‼️mais comum = pneumococo
📌osteomielite: Salmonella e S aureus
Segundo a SBP, todas as crianças com anemia falciforme < 5 anos que apresentem febre > 38,3ºC devem ser internadas para atb EV.
Qual é o tratamento inicial do priapismo em pacientes com anemia falciforme? E se for refratário após 2h? E após 4h?
INICIAL:
- banhos mornos
- hidratação + analgesia VO
- esvaziamento da bexiga
- exercícios físicos: caminhada
APÓS 2H:
- internação: hidratação + analgesia EV
APÓS 4H:
- avaliação do urologista
📌medidas anestésicas e cirúrgicas
Principais pontos do manejo CRÔNICO da anemia falciforme:
- vacinação
📌todas do PNI + pneumocócica 23 - antibioticoprofilaxia: penicilina V de 3 meses até 5 anos
- ácido fólico (repor perdas da hemólise)
-
hidroxiureia (aumenta a HbF)
📌não pode em gestantes! - rastreamento de AVE com Doppler transcraniano de 2 até 16 anos
- transplante de células tronco: casos muito graves, refratários e em > 16 anos (prognóstico ruim)
Como é possível detectar pacientes com doença falciforme sob risco de AVE? E quando está indicada a transfusão crônica programada nesse contexto?
O RASTREAMENTO é feito com doppler transcraniano de 2-16 anos
📌 TRANSFUSÕES CRÔNICAS
- indicações: fluxo aumentado ao Doppler ou após 1º episódio
- alvo: reduzir a HbS para < 30% nos primeiros anos
