GASTRO Flashcards
Classificação de Forrest pra HDA
IA) sangramento em JATO
IB) sangramento em BABAÇÃO
IIA) VASO visível
IIB) COÁGULO
IIC) fundo de HEMATINA
III) fundo CLARO/FIBRINA
📌úlceras IA, IB e IIA possuem alto risco de ressangramento
V ou F: o uso prolongado de IBP constitui fator de risco para diarreia por clostridioides
Verdadeiro!
📍lembrar que o principal fator é o uso recente de antibióticos
Tratamento nas hérnias ENCARCERADAS x ESTRANGULADAS
ENCARCERADA:
• dor local, sem sofrimento de alça
• redução manual -> cirurgia em 24-48h
📍se for irredutível -> cirurgia de urgência
ESTRANGULADA
• isquemia de alças (toxemia, estado geral comprometido, edema)
• cirurgia de urgência
Qual é a conduta diante de uma ingestão de corpo estranho?
1) BOCA e FARINGE → tentar retirar com uma pinça via laringoscopia ou broncoscopia.
2) ESÔFAGO → fazer EDA de urgência se:
• SINTOMÁTICOS;
• Objetos PONTIAGUDOS ou cortantes;
• Objetos ≥ 5cm;
• Objetos MAGNÉTICOS (dois imãs ou um imã + um objeto metálico);
• BATERIAS.
📍se não, conduta expectante por 24h
3) ESTÔMAGO → geralmente, os objetos que passam pelo esôfago conseguem passar pelo piloro e sair pelo reto. Porém, se for uma BATERIA, deve-se RETIRAR IMEDIATAMENTE caso tenha um tamanho ≥ 2 CM OU se for uma CRIANÇA < 5 ANOS.
4) DELGADO → realizamos CIRURGIA se for um objeto PONTIAGUDO IMPACTADO HÁ 3 DIAS.
5) CÓLON → observação domiciliar
📍Objetos não perfurantes podem demorar até 4 semanas para eliminação.
Quais são as indicações para o tratamento de H. Pylori é como ele é feito?
A simples presença da infecção ativa pelo H. pylori NÃO é suficiente para indicar a sua erradicação. As indicações são:
• Linfoma MALT de baixo grau;
• Pós-operatório de câncer gástrico (parcial);
• Gastrite crônica;
• Ulcera péptica;
• Dispepsia funcional;
• HF de câncer gástrico;
• Uso crônico de AINEs/AAS;
• Forte desejo do paciente.
🚨NÃO devemos tratar pacientes simplesmente com infecção pelo H. pylori e DRGE!
ESQUEMA:
Amoxicilina 1000 mg de 12/12h
Claritromicina 500 mg de 12/12h
Pantoprazol 40 mg de 12/12 h
📌 Todos por 14 dias
Fatores que favorecem o fechamento espontâneo de fístulas do TGI
Único trajeto
Ausência de abscesso contíguo
Intestino adjacente sadio
Fluxo distal livre
🚨Trajeto fistuloso > 2 cm🚨
Trajeto não epitelizado
Orifício < 1 cm
Origem da fístula (jejuno, cólon, pancreatobiliar)
📌duodeno são de prognóstico ruim
Baixo débito
📌classificação do débito:
• < 200mL/24h: baixo
• 200-500ml/24h: moderado
• > 500mL/24h: alto
Diferencie em seus principais aspectos clínicos, laboratoriais, histopatológicos e epidemiológicos a Doença de Crohn da Retocolite Ulcerativa.
DOENÇA DE CROHN:
• tabagismo = fator de risco
• acometimento TRANSMURAL, SEGMENTAR, da BOCA AO ÂNUS
• ASCA +
• colonoscopia: úlceras em “pedras de calçamento”
• histopatologia: granulomas não caseosos
• complicações: fístulas, cálculos biliares e nefrolitíase
• pele: eritema nodoso
RETOCOLITE ULCERATIVA
• tabagismo = fator protetor
• acometimento de MUCUSA, CONTÍNUO, do RETO E CÓLON
• pANCA +
• colonoscopia: mucosa inflamada com pseudopólipos
• histopatologia: abscessos em criptas
• complicações: megacólon tóxico
• pele: pioderma gangrenoso
📌para avaliar ATIVIDADE de ambas as doenças, utiliza-se a CALPROTECTINA FECAL
Padrão das artrites nas DII e suas associações com atividade da doença
Periférica ACOMPANHA a atividade da doença
Axial INDEPENDE da atividade da doença
Cite as drogas utilizadas no tratamento farmacológico das DII e suas indicações
Aminossalicilatos (5-ASA): exacerbações LEVES/MODERADAS de ambas e manutenção da RCU (principalmente por via retal). Ex: sulfassalazina e mesalazina.
CORTICOIDES: apenas para exacerbações, principalmente formas MODERADAS/GRAVES
IMUNOMODULADORES (Azatioprina e 6-mercaptopurina): manutenção de formas REFRATÁRIAS das DII. Usados principalmente na doença perianal ou fistulizante da Doença de Crohn (DC).
ANTICORPOS MONOCLONAIS (infliximabe): manutenção e ataque em formas GRAVES.
🚨sempre rastrear tuberculose latente antes pelo risco de reativação
📌 ANTIBIÓTICOS (metronidazol ou ciprofloxacino) estão indicados na DC perianal ou fistulizante ativa.
Indicações e técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico das DII
Indicações:
• fistulas e fissuras refratárias
• hemorragia refratária
• megacolon tóxico refratário
• obstrução/perfuração intestinal
• déficit crescimento
• displasia de alto grau / câncer
DC:
• NÃO tem perspectiva curativa
• estricturoplastia (estenoplastia)
- < 10 cm = Heineke-Mikulicz
- > 10 cm = Finney (estricturoplastia isoperistáltica latero-lateral)
🚨no ÍLEO TERMINAL se faz RESSECÇÃO, não estenoplastia🚨
RCU:
• perspectiva CURATIVA
• protocolectomia total:
- anastomose no ÂNUS
- confecção de BOLSA ILEAL permite manutenção do controle do esfíncter
• colectomia total:
- anastomose no RETO
- escolha no MEGACOLON TÓXICO
📌por ser urgência, faz ileostomia e deixa a anastomose para segundo momento
O que é a lesao de Dieulafoy e qual área do TGI ela geralmente acomete?
É uma causa rara de HDA maciça e recorrente, causada pela ruptura de uma artéria calibrosa anormal, situada no centro de uma erosão superficial, circundada por mucosa normal.
Ocorre principalmente na PEQUENA CURVATURA GÁSTRICA
Quais são os preditores de sangramento nas varizes esôfago-gástricas vistos na endoscopia?
Varizes de grosso calibre;
Pressão portal > 12 mmHg;
Red spots (sinal da cor vermelha).
Quais são os achados na tríade de Mackler?
Vômitos + dor torácica + enfisema subcutâneo
Caracteriza a SÍNDROME DE BOERHAAVE, ruptura espontânea do esôfago, geralmente associada a vômitos de repetição
Qual é a localização típica do divertículo de Meckel?
Borda antimesentérica do íleo terminal.
📌o diagnóstico é feito por meio de cintilografia com tecnécio-99m
Classificação de Johnson para úlceras gástricas
I) pequena curvatura (mais comum)
II) corpo (associação com duodenal)
III) pré-pilórica
IV) cárdia
V) induzidas por AINEs
📌I e IV são associadas a HIPO/NORMOcloridria
📌II e III são associadas a HIPERcloridria
O sangramento intenso na doença ulcerosa péptica está associado ao acometimento de quais vasos?
Úlceras duodenais = ramos da artéria gastroduodenal
Úlceras gástricas = ramos da artéria gástrica esquerda
Quais são as principais causas de HDB por faixa etária?
Crianças → INTUSSUCEPÇÃO > Meckel;
Adultos < 30 anos → MECKEL > doença inflamatória intestinal > pólipo juvenil;
Adultos ≥ 30 anos → DOENÇA DIVERTICULAR > angiodisplasia > neoplasia.
Diferencie os principais tumores neuroendócrinos do pâncreas
A maioria dos tumores neuroendócrinos do pâncreas são MALIGNOS (EXCETO INSULINOMA), mas com BOA CHANCE DE CURA CIRÚRGUCA (inclusive devemos RESSECAR METÁSTASES).
📌 50 a 70% não são funcionantes.
1) Insulinoma:
• MAIS COMUM
• BENIGNO
• cursa com HIPOGLICEMIA
• laboratório: insulina sérica alta, relação insulina-glicemia alta e elevação de peptídeo-C.
2) Gastrinoma (Zollinger-Ellison):
• segundo mais comum
• mais relacionado à NEM1
• cursa com ÚLCERAS PÉPTICAS múltiplas e refratárias
• localizado no TRIGONO DO GASTRINOMA (principalmente nas porções 2 e 3 do DUODENO, e, quando no pâncreas, é mais comum na CABEÇA)
3) Vipoma (Verner-Morrison):
• DIARREIA SECRETÓRIA + HIPOCALEMIA + HIPOVOLEMIA + ACIDOSE
📌OCTREOTIDE para amenizar sintomas antes da cirurgia
• mais comum na CAUDA
4) Glucagonoma
• cursa com DM + DERMATITE (ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATÓRIO)
• mais comum na CAUDA
• pior prognóstico
5) Somatostatinoma
• MASSA PERIAMPULAR, cursa com COLESTASE
• mais comum na CABEÇA e DUODENO
Diferencie os principais tumores císticos do pâncreas
1) CISTOADENOMAS:
• MULHERES de meia-idade ou IDOSAS;
• NÃO se COMUNICAM com o DUCTO PANCREÁTICO;
• Mais comum no CORPO E CAUDA (raro na cabeça);
• Assintomáticos ou discretamente sintomáticos.
a) Cistoadenoma SEROSO:
• Aspecto MULTILOCULAR e com CALCIFICAÇÃO CENTRAL EM RAIO DE SOL;
• Não expressa CEA;
• BAIXO potencial de malignidade;
• Cirurgia apenas se houver dúvida diagnóstica ou sintomas.
b) Cistoadenoma MUCINOSO:
• Aspecto UNILOCULAR, septado e com CALCIFICAÇÃO PERIFÉRICA;
• EXPRESSA CEA, mas não expressa amilase;
• Tem alto potencial de MALIGNIDADE;
• OPERAR SEMPRE!
2) NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR
(tumor de FRANTZ):
• MULHERES JOVENS;
• Não tem conteúdo nem seroso e nem mucinoso → tem componente SÓLIDO;
• Acomete mais CORPO E CAUDA;
• CIRURGIA está indicada se houver LESÃO MISTA (cística e sólida), devido ao risco de malignização, ou se CRESCER MUITO (devido aos sintomas).
3) NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL
MUCINOSA (IPNM):
• IDOSOS de ambos os sexos;
• É o único que acomete mais a CABEÇA e processo uncinado do pâncreas;
• Aspecto “BOCA DE PEIXE” à EDA;
• Apresenta maior potencial de MALIGNIDADE quando envolver o DUCTO PRINCIPAL (dilatação > 5mm);
• OPERAR principalmente se acometer o DUCTO PRINCIPAL.
Classificação de Alvarado para apendicite aguda
A escala varia de 1 a 9 pontos, sendo que os seguintes itens valem
1 PONTO CADA:
• Descompressão brusca dolorosa em FID
• Dor que migra para FID
• Anorexia
• Náuseas/vômitos
• Febre
2 PONTOS CADA:
• Defesa à palpação de FID
• Leucocitose
📌 <= 3: BAIXO risco
📌 4-6: risco INTERMEDIÁRIO (fazer TC)
📌 >= 7: ALTO risco (cirurgia direto)
Qual é a conduta em casos suspeitos de apendicite aguda onde, no ato cirúrgico, não são vistos sinais de inflamação do apêndice?
FAZ APENDICECTOMIA DO MESMO JEITO!
E investiga outras causas. Mesmo não estando inflamado, já livra o paciente do risco futuro
📌nesse caso, o principal diagnóstico diferencial é diverticulite de meckel
Classificação de Hinchey para diverticulite complicada
I: abscesso pericólico
II: abscesso pélvico
III: peritonite purulenta
IV: peritonite fecal
📌a classificação de Hinchey MODIFICADA ainda divide o estádio I em:
• IA: fleimão
• IB: abscesso pericólico
Conduta na diverticulite segundo a clínica e evolução do paciente
Diverticulite NÃO complicada = tratamento CLÍNICO:
• sem comorbidades = atb ambulatorial
• com comorbidades = atb venoso
📌esquema: cipro+metro
Presença de ABSCESSO:
• < 4 cm = tratamento clínico
• >= 4cm = drenagem guiada
Presença de PERITONITE:
• cirurgia de Hartmann
-> deixa para anastomosar segmento após resolução do quadro inflamatório
‼️em TODOS os pacientes está indicada avaliação com COLONOSCOPIA após término da fase aguda (risco de perfuração)
‼️o exame padrão ouro no diagnóstico é a TC DE ABDOME COM CONTRASTE
Quais são as principais causas de obstrução intestinal alta e baixa?
Alta:
1) Bridas
2) Neoplasias
3) Hérnias
Baixa:
1) Neoplasias
2) Volvo
3) Doença diverticular
📌na pediatria, a principal causa é INTUSSUSCEPÇÃO, seguida de ascaris, bezoar e hérnias
Quais são as incidências radiográficas da rotina de abdome agudo e os principais achados de imagem na obstrução intestinal?
• Ântero-posterior (AP) de abdome em decúbito dorsal
• Ântero-posterior (AP) de abdome em ortostase
• Póstero-anterior (PA) de tórax em ortostase
📌obstrução alta: empilhamento de moedas
📌obstrução baixa: haustrações
Quais são os fatores de risco para a intussuscepção intestinal em adultos, os achados de imagem e a conduta inicial?
A intussuscepção é mais comum em crianças de 3 meses a 3 anos na junção ileocecal.
No adulto, geralmente é secundário a pólipo, neoplasia ou divertículo.
USG: sinal do alvo ou pseudorrim
A conduta inicial em casos ESTÁVEIS é a descompressão com enema
📌em casos refratários ou com instabilidade, deve-se fazer a ressecção do segmento
O que é a Síndrome de Bouveret?
É a obstrução intestinal ALTA por CÁCULO BILIAR ECTÓPICO devido à fístula com o ESTÔMAGO
Quais aspectos compõem a tríade de Rigler e qual quadro ela indica?
Cálculo ectopico + dilatação de delgado + aerobilia
Indica ÍLEO BILIAR
Diferencie íleo paralítico da síndrome de Olgivie quanto às suas etiologias, clínica e conduta
Íleo paralítico:
• causas: pós operatório, opioides, hipocalemia
📌no pós operatório, espera-se retomada do trânsito em 24h para estômago e duodeno e 72h para cólon
• peristalse ineficiente ou ausente no intestino delgado
• conduta: suporte + alimentação precoce
Síndrome de Olgivie (pseudobstrução):
• causas: medicações (opioides e neurolépticos), Parkinson, DM, hiperparatireoidismo
• dilatação colônica sem obstrução mecânica
• conduta: neostigmina IV
Quais são as localizações mais comuns de volvo?
1) Sigmoide
2) Ceco
📌maior risco de perfuração
3) Estômago (raro)
📌principalmente torção orgonoaxial
Quais são os achados de imagem no volvo e qual é a conduta inicial?
• Sinal em “grão de café” ou “U invertido”
• Sinal do “bico de pássaro” ou “chama de vela”
📌para pacientes ESTÁVEIS, tenta-se a distorção endoscópica por colonoscopia ou retossigmoidoscopia, com a manobra de Bruusgaard
O que é a síndrome de Wilkie?
A síndrome da artéria mesentérica superior (SAMS) / doença de Wilkie é a compressão vascular do duodeno, causando obstrução intestinal
Pode ser causada por emagrecimento rápido, alterações posturais na coluna vertebral ou malformações vasculares
Quais são as principais causas de isquemia mesentérica aguda e seus principais fatores de risco?
1) Embolia: fibrilação atrial, cardiopatias, endocardite
2) Trombose arterial: idade avançada, aterosclerose
3) Trombose venosa: tríade de Virchow, neoplasias, coagulopatias
4) Causas não oclusivas: cocaína, choque hipovolêmico, aminas vasoativas
Qual é o principal exame e o padrão ouro no diagnóstico da isquemia mesentérica?
Principal: angioTC
Padrão ouro: arteriografia
📌o RX só mostra sinais tardios, como o thumbprinting
Qual é a conduta nos casos de isquemia mesentérica?
Depende da etiologia!
• Colite isquêmica: dieta zero, hidratação e antibiótico
• Embolia arterial: embolectomia
• Trombose arterial: revascularização
• Trombose venosa: anticoagulação
• Isquemia não oclusiva: papaverina (vasodilatador)
📌a papaverina também pode ser utilizada após processos de revascularização para evitar vasoespasmo
‼️SEMPRE que houver sinais de SOFRIMENTO DE ALÇAS, deve-se indicar exploração cirúrgica
Qual é a tríade clínica da isquemia mesentérica crônica?
ANGINA MESENTÉRICA = dor pós-prandial + perda ponderal + alteração do hábito intestinal (diarreia)
📌o tratamento consiste em MEV e controle de comorbidades, ficando a revascularização reservada para casos graves ou refratários
O que é e quais são os limites do orifício miopectíneo de Fruchaud?
É a região de formação das hérnias inguinocrurais!
Superior: músculos oblíquo interno e transverso do abdômen
Inferior: ligamento de Cooper
Medial: músculo reto abdominal
Lateral: músculo ileopsoas
📌no meio dele passa o ligamento inguinal
Quais são os limites do canal inguinal e as estruturas que passam por ele?
Superior: aponeurose dos músculos oblíquo interno e do transverso do abdômen
Inferior: ligamento inguinal (Poupart)
Posterior: fáscia transversalis
📌anel inguinal interno/profundo
Anterior: aponeurose do músculo oblíquo EXTERNO
📌anel inguinal externo/superficial
Estruturas:
• sexo masculino: funículo espermático
📌 ducto deferente, plexo venoso panpiniforme, músculo cremastérico, ramo genital do nervo genitofemoral
• sexo feminino: ligamento redondo do útero
Quais são os limites do canal femoral?
Superior: ligamento inguinal (Poupart)
Medial: ligamento lacunar
Lateral: veia femoral
Assoalho: ligamento pectíneo (Cooper)
Diferencie as hérnias inguinais diretas e indiretas anatomicamente e epidemiologicamente
DIRETAS:
• defeito adquirido: enfraquecimento da parede posterior
• ocorrem no trígono de Hasselbach
📌limites:
- ligamento inguinal
- vasos epigastricos inferiores
- músculo reto abdominal
• MEDIAL aos vasos epigastricos inferiores
• manobra de Landivar: sente a protrusão na POLPA digital
INDIRETA
• mais comum de todas!
• típica da INfância
• sofre mais encarceramento
• defeito congênito: persistência do conduto peritoneovaginal
• ocorrem no anel inguinal interno
• LATERAL aos vasos epigastricos inferiores
• manobra de Landivar: sente a protrusão na PONTA digital
Qual é a hérnia que mais sofre encarceramento?
FEMORAL!!
📌lembrando que ela é mais comum em mulheres e à direita!
Classificação de Nyhus para hérnias inguinocrurais
I) Indireta com anel inguinal interno normal
II) Indireta com anel inguinal interno dilatado (>2cm)
III) Defeito parede posterior
a: direta
b: indireta
c: femoral
IV) Recidivante
a: direta
b: indireta
c: femoral
d: mista
📌ordem: DIC (direta, indireta, crural)
Principais hérnias com epônimos
Grynfelt -> trígono lombar superior, abaixo da 12ª costela
📌mais comum dentre as lombares
Petit -> trígono lombar inferior, acima da crista ilíaca
Spiegel -> ocorre entre o reto abdominal e a linha semilunar (de Spiegel), no mesmo nível ou abaixo da linha arqueada de Douglas
📌 localização interparietal: fazer imagem para diagnóstico
Littrè -> divertículo de Meckel como conteúdo
Richter -> borda antimesentérica como conteúdo
📌estrangula sem obstruir
Amyand -> inguinal com apêndice como conteúdo
Garangeot -> femoral com apêndice como conteúdo
Pantalona -> mista
📌 componente direto e indireto
Obturadora -> comprime nervo obturador
📌causa dor medial na coxa = sinal de Howship-Romberg
Laugier -> se projeta através de um defeito no ligamento lacunar
Manejo geral das hérnias redutíveis vs. encarceradas vs. estranguladas
Redutíveis:
- cirurgia eletiva
- pode fazer seguimento em casos pouco sintomáticos ou que o paciente não desejar abordagem
Encarceradas:
- redução manual (manobra de Taxi)
Estranguladas:
- inguinotomia de emergência na presença de:
• sinais de isquemia de alça
• dor > 6-8h de duração
• obstrução intestinal
Principais técnicas operatórias utilizadas na abordagem anterior (aberta) das hérnias inguinocrurais
INGUINAIS:
• Shouldice: imbricação da musculatura posterior
📌sem tela, por isso é a escolha em casos de CONTAMINAÇÃO da cavidade
• Lichtenstein: tela livre de tensão
📌primeira escolha em geral
📌sutura púbica = ponto de maior recidiva
• Stoppa: tela grande!
📌escolha em defeitos VOLUMOSOS ou RECIDIVAS
FEMORAIS:
• McVay
• Plug femoral: cone de tela no canal femoral
‼️ na abordagem anterior, deve-se ter cuidado com os nervos ileoinguinal, ileohipogastrio e ramo genital do genitofemoral
Principais técnicas operatórias utilizadas na abordagem posterior (videolaparoscópica) das hérnias inguinocrurais
TEP: extraperitoneal
• menos invasiva
• mais complexa
TAPP: transabdominal
• mais comum
‼️ cuidado com os nervos cutâneo femoral lateral e ramo femoral do genitofemoral
📌OBS: estruturas visualizadas na visão posterior
- trato iliopúbico (continuação do ligamento inguinal, utilizado para fixar os grampos)
- ducto deferente + vasos espermáticos
- vasos inguinais EXTERNOS
Como são classificadas as hérnias de hiato?
Tipo I: hérnia por deslizamento
📌mais correlação com DRGE
📌acometimento da CÁRDIA
Tipo II: hérnia por rolamento
Tipo III: hérnia mista ou paraesofágica
📌acometimento do FUNDO GÁSTRICO
Tipo IV: migração de órgãos pelo hiato esofágico em direção ao mediastino
Quais são os 2 tipos de hérnias diafragmáticas congênitas e a diferença entre elas?
Bochdalek:
• localização posterolateral
📌principalmente à esquerda (BochdaLEFT)
• mais frequente
Morgagni:
• localização retroesternal/anteromedial
📌morgANterior