GASTRO Flashcards
Classificação de Forrest pra HDA
IA) sangramento em JATO
IB) sangramento em BABAÇÃO
IIA) VASO visível
IIB) COÁGULO
IIC) fundo de HEMATINA
III) fundo CLARO/FIBRINA
📌úlceras IA, IB e IIA possuem alto risco de ressangramento
V ou F: o uso prolongado de IBP constitui fator de risco para diarreia por clostridioides
Verdadeiro!
📍lembrar que o principal fator é o uso recente de antibióticos
Tratamento nas hérnias ENCARCERADAS x ESTRANGULADAS
ENCARCERADA:
• dor local, sem sofrimento de alça
• redução manual -> cirurgia em 24-48h
📍se for irredutível -> cirurgia de urgência
ESTRANGULADA
• isquemia de alças (toxemia, estado geral comprometido, edema)
• cirurgia de urgência
Qual é a conduta diante de uma ingestão de corpo estranho?
1) BOCA e FARINGE → tentar retirar com uma pinça via laringoscopia ou broncoscopia.
2) ESÔFAGO → fazer EDA de urgência se:
• SINTOMÁTICOS;
• Objetos PONTIAGUDOS ou cortantes;
• Objetos ≥ 5cm;
• Objetos MAGNÉTICOS (dois imãs ou um imã + um objeto metálico);
• BATERIAS.
📍se não, conduta expectante por 24h
3) ESTÔMAGO → geralmente, os objetos que passam pelo esôfago conseguem passar pelo piloro e sair pelo reto. Porém, se for uma BATERIA, deve-se RETIRAR IMEDIATAMENTE caso tenha um tamanho ≥ 2 CM OU se for uma CRIANÇA < 5 ANOS.
4) DELGADO → realizamos CIRURGIA se for um objeto PONTIAGUDO IMPACTADO HÁ 3 DIAS.
5) CÓLON → observação domiciliar
📍Objetos não perfurantes podem demorar até 4 semanas para eliminação.
Quais são as indicações para o tratamento de H. Pylori é como ele é feito?
A simples presença da infecção ativa pelo H. pylori NÃO é suficiente para indicar a sua erradicação. As indicações são:
• Linfoma MALT de baixo grau;
• Pós-operatório de câncer gástrico (parcial);
• Gastrite crônica;
• Ulcera péptica;
• Dispepsia funcional;
• HF de câncer gástrico;
• Uso crônico de AINEs/AAS;
• Forte desejo do paciente.
🚨NÃO devemos tratar pacientes simplesmente com infecção pelo H. pylori e DRGE!
ESQUEMA:
Amoxicilina 1000 mg de 12/12h
Claritromicina 500 mg de 12/12h
Pantoprazol 40 mg de 12/12 h
📌 Todos por 14 dias
Fatores que favorecem o fechamento espontâneo de fístulas do TGI
Único trajeto
Ausência de abscesso contíguo
Intestino adjacente sadio
Fluxo distal livre
🚨Trajeto fistuloso > 2 cm🚨
Trajeto não epitelizado
Orifício < 1 cm
Origem da fístula (jejuno, cólon, pancreatobiliar)
📌duodeno são de prognóstico ruim
Baixo débito
📌classificação do débito:
• < 200mL/24h: baixo
• 200-500ml/24h: moderado
• > 500mL/24h: alto
Diferencie em seus principais aspectos clínicos, laboratoriais, histopatológicos e epidemiológicos a Doença de Crohn da Retocolite Ulcerativa.
DOENÇA DE CROHN:
• tabagismo = fator de risco
• acometimento TRANSMURAL, SEGMENTAR, da BOCA AO ÂNUS
• ASCA +
• colonoscopia: úlceras em “pedras de calçamento”
• histopatologia: granulomas não caseosos
• complicações: fístulas, cálculos biliares e nefrolitíase
• pele: eritema nodoso
RETOCOLITE ULCERATIVA
• tabagismo = fator protetor
• acometimento de MUCUSA, CONTÍNUO, do RETO E CÓLON
• pANCA +
• colonoscopia: mucosa inflamada com pseudopólipos
• histopatologia: abscessos em criptas
• complicações: megacólon tóxico
• pele: pioderma gangrenoso
📌para avaliar ATIVIDADE de ambas as doenças, utiliza-se a CALPROTECTINA FECAL
Padrão das artrites nas DII e suas associações com atividade da doença
Periférica ACOMPANHA a atividade da doença
Axial INDEPENDE da atividade da doença
Cite as drogas utilizadas no tratamento farmacológico das DII e suas indicações
Aminossalicilatos (5-ASA): exacerbações LEVES/MODERADAS de ambas e manutenção da RCU (principalmente por via retal). Ex: sulfassalazina e mesalazina.
CORTICOIDES: apenas para exacerbações, principalmente formas MODERADAS/GRAVES
IMUNOMODULADORES (Azatioprina e 6-mercaptopurina): manutenção de formas REFRATÁRIAS das DII. Usados principalmente na doença perianal ou fistulizante da Doença de Crohn (DC).
ANTICORPOS MONOCLONAIS (infliximabe): manutenção e ataque em formas GRAVES.
🚨sempre rastrear tuberculose latente antes pelo risco de reativação
📌 ANTIBIÓTICOS (metronidazol ou ciprofloxacino) estão indicados na DC perianal ou fistulizante ativa.
Indicações e técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico das DII
Indicações:
• fistulas e fissuras refratárias
• hemorragia refratária
• megacolon tóxico refratário
• obstrução/perfuração intestinal
• déficit crescimento
• displasia de alto grau / câncer
DC:
• NÃO tem perspectiva curativa
• estricturoplastia (estenoplastia)
- < 10 cm = Heineke-Mikulicz
- > 10 cm = Finney (estricturoplastia isoperistáltica latero-lateral)
🚨no ÍLEO TERMINAL se faz RESSECÇÃO, não estenoplastia🚨
RCU:
• perspectiva CURATIVA
• protocolectomia total:
- anastomose no ÂNUS
- confecção de BOLSA ILEAL permite manutenção do controle do esfíncter
• colectomia total:
- anastomose no RETO
- escolha no MEGACOLON TÓXICO
📌por ser urgência, faz ileostomia e deixa a anastomose para segundo momento
O que é a lesao de Dieulafoy e qual área do TGI ela geralmente acomete?
É uma causa rara de HDA maciça e recorrente, causada pela ruptura de uma artéria calibrosa anormal, situada no centro de uma erosão superficial, circundada por mucosa normal.
Ocorre principalmente na PEQUENA CURVATURA GÁSTRICA
Quais são os preditores de sangramento nas varizes esôfago-gástricas vistos na endoscopia?
Varizes de grosso calibre;
Pressão portal > 12 mmHg;
Red spots (sinal da cor vermelha).
Quais são os achados na tríade de Mackler?
Vômitos + dor torácica + enfisema subcutâneo
Caracteriza a SÍNDROME DE BOERHAAVE, ruptura espontânea do esôfago, geralmente associada a vômitos de repetição
Qual é a localização típica do divertículo de Meckel?
Borda antimesentérica do íleo terminal.
📌o diagnóstico é feito por meio de cintilografia com tecnécio-99m
Classificação de Johnson para úlceras gástricas
I) pequena curvatura (mais comum)
II) corpo (associação com duodenal)
III) pré-pilórica
IV) cárdia
V) induzidas por AINEs
📌I e IV são associadas a HIPO/NORMOcloridria
📌II e III são associadas a HIPERcloridria
O sangramento intenso na doença ulcerosa péptica está associado ao acometimento de quais vasos?
Úlceras duodenais = ramos da artéria gastroduodenal
Úlceras gástricas = ramos da artéria gástrica esquerda
Quais são as principais causas de HDB por faixa etária?
Crianças → INTUSSUCEPÇÃO > Meckel;
Adultos < 30 anos → MECKEL > doença inflamatória intestinal > pólipo juvenil;
Adultos ≥ 30 anos → DOENÇA DIVERTICULAR > angiodisplasia > neoplasia.
Diferencie os principais tumores neuroendócrinos do pâncreas
A maioria dos tumores neuroendócrinos do pâncreas são MALIGNOS (EXCETO INSULINOMA), mas com BOA CHANCE DE CURA CIRÚRGUCA (inclusive devemos RESSECAR METÁSTASES).
📌 50 a 70% não são funcionantes.
1) Insulinoma:
• MAIS COMUM
• BENIGNO
• cursa com HIPOGLICEMIA
• laboratório: insulina sérica alta, relação insulina-glicemia alta e elevação de peptídeo-C.
2) Gastrinoma (Zollinger-Ellison):
• segundo mais comum
• mais relacionado à NEM1
• cursa com ÚLCERAS PÉPTICAS múltiplas e refratárias
• localizado no TRIGONO DO GASTRINOMA (principalmente nas porções 2 e 3 do DUODENO, e, quando no pâncreas, é mais comum na CABEÇA)
3) Vipoma (Verner-Morrison):
• DIARREIA SECRETÓRIA + HIPOCALEMIA + HIPOVOLEMIA + ACIDOSE
📌OCTREOTIDE para amenizar sintomas antes da cirurgia
• mais comum na CAUDA
4) Glucagonoma
• cursa com DM + DERMATITE (ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATÓRIO)
• mais comum na CAUDA
• pior prognóstico
5) Somatostatinoma
• MASSA PERIAMPULAR, cursa com COLESTASE
• mais comum na CABEÇA e DUODENO
Diferencie os principais tumores císticos do pâncreas
1) CISTOADENOMAS:
• MULHERES de meia-idade ou IDOSAS;
• NÃO se COMUNICAM com o DUCTO PANCREÁTICO;
• Mais comum no CORPO E CAUDA (raro na cabeça);
• Assintomáticos ou discretamente sintomáticos.
a) Cistoadenoma SEROSO:
• Aspecto MULTILOCULAR e com CALCIFICAÇÃO CENTRAL EM RAIO DE SOL;
• Não expressa CEA;
• BAIXO potencial de malignidade;
• Cirurgia apenas se houver dúvida diagnóstica ou sintomas.
b) Cistoadenoma MUCINOSO:
• Aspecto UNILOCULAR, septado e com CALCIFICAÇÃO PERIFÉRICA;
• EXPRESSA CEA, mas não expressa amilase;
• Tem alto potencial de MALIGNIDADE;
• OPERAR SEMPRE!
2) NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR
(tumor de FRANTZ):
• MULHERES JOVENS;
• Não tem conteúdo nem seroso e nem mucinoso → tem componente SÓLIDO;
• Acomete mais CORPO E CAUDA;
• CIRURGIA está indicada se houver LESÃO MISTA (cística e sólida), devido ao risco de malignização, ou se CRESCER MUITO (devido aos sintomas).
3) NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL
MUCINOSA (IPNM):
• IDOSOS de ambos os sexos;
• É o único que acomete mais a CABEÇA e processo uncinado do pâncreas;
• Aspecto “BOCA DE PEIXE” à EDA;
• Apresenta maior potencial de MALIGNIDADE quando envolver o DUCTO PRINCIPAL (dilatação > 5mm);
• OPERAR principalmente se acometer o DUCTO PRINCIPAL.
Classificação de Alvarado para apendicite aguda
A escala varia de 1 a 9 pontos, sendo que os seguintes itens valem
1 PONTO CADA:
• Descompressão brusca dolorosa em FID
• Dor que migra para FID
• Anorexia
• Náuseas/vômitos
• Febre
2 PONTOS CADA:
• Defesa à palpação de FID
• Leucocitose
📌 <= 3: BAIXO risco
📌 4-6: risco INTERMEDIÁRIO (fazer TC)
📌 >= 7: ALTO risco (cirurgia direto)
Qual é a conduta em casos suspeitos de apendicite aguda onde, no ato cirúrgico, não são vistos sinais de inflamação do apêndice?
FAZ APENDICECTOMIA DO MESMO JEITO!
E investiga outras causas. Mesmo não estando inflamado, já livra o paciente do risco futuro
📌nesse caso, o principal diagnóstico diferencial é diverticulite de meckel
Classificação de Hinchey para diverticulite complicada
I: abscesso pericólico
II: abscesso pélvico
III: peritonite purulenta
IV: peritonite fecal
📌a classificação de Hinchey MODIFICADA ainda divide o estádio I em:
• IA: fleimão
• IB: abscesso pericólico
Conduta na diverticulite segundo a clínica e evolução do paciente
Diverticulite NÃO complicada = tratamento CLÍNICO:
• sem comorbidades = atb ambulatorial
• com comorbidades = atb venoso
📌esquema: cipro+metro
Presença de ABSCESSO:
• < 4 cm = tratamento clínico
• >= 4cm = drenagem guiada
Presença de PERITONITE:
• cirurgia de Hartmann
-> deixa para anastomosar segmento após resolução do quadro inflamatório
‼️em TODOS os pacientes está indicada avaliação com COLONOSCOPIA após término da fase aguda (risco de perfuração)
‼️o exame padrão ouro no diagnóstico é a TC DE ABDOME COM CONTRASTE
Quais são as principais causas de obstrução intestinal alta e baixa?
Alta:
1) Bridas
2) Neoplasias
3) Hérnias
Baixa:
1) Neoplasias
2) Volvo
3) Doença diverticular
📌na pediatria, a principal causa é INTUSSUSCEPÇÃO, seguida de ascaris, bezoar e hérnias
Quais são as incidências radiográficas da rotina de abdome agudo e os principais achados de imagem na obstrução intestinal?
• Ântero-posterior (AP) de abdome em decúbito dorsal
• Ântero-posterior (AP) de abdome em ortostase
• Póstero-anterior (PA) de tórax em ortostase
📌obstrução alta: empilhamento de moedas
📌obstrução baixa: haustrações
Quais são os fatores de risco para a intussuscepção intestinal em adultos, os achados de imagem e a conduta inicial?
A intussuscepção é mais comum em crianças de 3 meses a 3 anos na junção ileocecal.
No adulto, geralmente é secundário a pólipo, neoplasia ou divertículo.
USG: sinal do alvo ou pseudorrim
A conduta inicial em casos ESTÁVEIS é a descompressão com enema
📌em casos refratários ou com instabilidade, deve-se fazer a ressecção do segmento
O que é a Síndrome de Bouveret?
É a obstrução intestinal ALTA por CÁCULO BILIAR ECTÓPICO devido à fístula com o ESTÔMAGO
Quais aspectos compõem a tríade de Rigler e qual quadro ela indica?
Cálculo ectopico + dilatação de delgado + aerobilia
Indica ÍLEO BILIAR
Diferencie íleo paralítico da síndrome de Olgivie quanto às suas etiologias, clínica e conduta
Íleo paralítico:
• causas: pós operatório, opioides, hipocalemia
📌no pós operatório, espera-se retomada do trânsito em 24h para estômago e duodeno e 72h para cólon
• peristalse ineficiente ou ausente no intestino delgado
• conduta: suporte + alimentação precoce
Síndrome de Olgivie (pseudobstrução):
• causas: medicações (opioides e neurolépticos), Parkinson, DM, hiperparatireoidismo
• dilatação colônica sem obstrução mecânica
• conduta: neostigmina IV
Quais são as localizações mais comuns de volvo?
1) Sigmoide
2) Ceco
📌maior risco de perfuração
3) Estômago (raro)
📌principalmente torção orgonoaxial
Quais são os achados de imagem no volvo e qual é a conduta inicial?
• Sinal em “grão de café” ou “U invertido”
• Sinal do “bico de pássaro” ou “chama de vela”
📌para pacientes ESTÁVEIS, tenta-se a distorção endoscópica por colonoscopia ou retossigmoidoscopia, com a manobra de Bruusgaard
O que é a síndrome de Wilkie?
A síndrome da artéria mesentérica superior (SAMS) / doença de Wilkie é a compressão vascular do duodeno, causando obstrução intestinal
Pode ser causada por emagrecimento rápido, alterações posturais na coluna vertebral ou malformações vasculares
Quais são as principais causas de isquemia mesentérica aguda e seus principais fatores de risco?
1) Embolia: fibrilação atrial, cardiopatias, endocardite
2) Trombose arterial: idade avançada, aterosclerose
3) Trombose venosa: tríade de Virchow, neoplasias, coagulopatias
4) Causas não oclusivas: cocaína, choque hipovolêmico, aminas vasoativas
Qual é o principal exame e o padrão ouro no diagnóstico da isquemia mesentérica?
Principal: angioTC
Padrão ouro: arteriografia
📌o RX só mostra sinais tardios, como o thumbprinting
Qual é a conduta nos casos de isquemia mesentérica?
Depende da etiologia!
• Colite isquêmica: dieta zero, hidratação e antibiótico
• Embolia arterial: embolectomia
• Trombose arterial: revascularização
• Trombose venosa: anticoagulação
• Isquemia não oclusiva: papaverina (vasodilatador)
📌a papaverina também pode ser utilizada após processos de revascularização para evitar vasoespasmo
‼️SEMPRE que houver sinais de SOFRIMENTO DE ALÇAS, deve-se indicar exploração cirúrgica
Qual é a tríade clínica da isquemia mesentérica crônica?
ANGINA MESENTÉRICA = dor pós-prandial + perda ponderal + alteração do hábito intestinal (diarreia)
📌o tratamento consiste em MEV e controle de comorbidades, ficando a revascularização reservada para casos graves ou refratários
O que é e quais são os limites do orifício miopectíneo de Fruchaud?
É a região de formação das hérnias inguinocrurais!
Superior: músculos oblíquo interno e transverso do abdômen
Inferior: ligamento de Cooper
Medial: músculo reto abdominal
Lateral: músculo ileopsoas
📌no meio dele passa o ligamento inguinal
Quais são os limites do canal inguinal e as estruturas que passam por ele?
Superior: aponeurose dos músculos oblíquo interno e do transverso do abdômen
Inferior: ligamento inguinal (Poupart)
Posterior: fáscia transversalis
📌anel inguinal interno/profundo
Anterior: aponeurose do músculo oblíquo EXTERNO
📌anel inguinal externo/superficial
Estruturas:
• sexo masculino: funículo espermático
📌 ducto deferente, plexo venoso panpiniforme, músculo cremastérico, ramo genital do nervo genitofemoral
• sexo feminino: ligamento redondo do útero
Quais são os limites do canal femoral?
Superior: ligamento inguinal (Poupart)
Medial: ligamento lacunar
Lateral: veia femoral
Assoalho: ligamento pectíneo (Cooper)
Diferencie as hérnias inguinais diretas e indiretas anatomicamente e epidemiologicamente
DIRETAS:
• defeito adquirido: enfraquecimento da parede posterior
• ocorrem no trígono de Hasselbach
📌limites:
- ligamento inguinal
- vasos epigastricos inferiores
- músculo reto abdominal
• MEDIAL aos vasos epigastricos inferiores
• manobra de Landivar: sente a protrusão na POLPA digital
INDIRETA
• mais comum de todas!
• típica da INfância
• sofre mais encarceramento
• defeito congênito: persistência do conduto peritoneovaginal
• ocorrem no anel inguinal interno
• LATERAL aos vasos epigastricos inferiores
• manobra de Landivar: sente a protrusão na PONTA digital
Qual é a hérnia que mais sofre encarceramento?
FEMORAL!!
📌lembrando que ela é mais comum em mulheres e à direita!
Classificação de Nyhus para hérnias inguinocrurais
I) Indireta com anel inguinal interno normal
II) Indireta com anel inguinal interno dilatado (>2cm)
III) Defeito parede posterior
a: direta
b: indireta
c: femoral
IV) Recidivante
a: direta
b: indireta
c: femoral
d: mista
📌ordem: DIC (direta, indireta, crural)
Principais hérnias com epônimos
Grynfelt -> trígono lombar superior, abaixo da 12ª costela
📌mais comum dentre as lombares
Petit -> trígono lombar inferior, acima da crista ilíaca
Spiegel -> ocorre entre o reto abdominal e a linha semilunar (de Spiegel), no mesmo nível ou abaixo da linha arqueada de Douglas
📌 localização interparietal: fazer imagem para diagnóstico
Littrè -> divertículo de Meckel como conteúdo
Richter -> borda antimesentérica como conteúdo
📌estrangula sem obstruir
Amyand -> inguinal com apêndice como conteúdo
Garangeot -> femoral com apêndice como conteúdo
Pantalona -> mista
📌 componente direto e indireto
Obturadora -> comprime nervo obturador
📌causa dor medial na coxa = sinal de Howship-Romberg
Laugier -> se projeta através de um defeito no ligamento lacunar
Manejo geral das hérnias redutíveis vs. encarceradas vs. estranguladas
Redutíveis:
- cirurgia eletiva
- pode fazer seguimento em casos pouco sintomáticos ou que o paciente não desejar abordagem
Encarceradas:
- redução manual (manobra de Taxi)
Estranguladas:
- inguinotomia de emergência na presença de:
• sinais de isquemia de alça
• dor > 6-8h de duração
• obstrução intestinal
Principais técnicas operatórias utilizadas na abordagem anterior (aberta) das hérnias inguinocrurais
INGUINAIS:
• Shouldice: imbricação da musculatura posterior
📌sem tela, por isso é a escolha em casos de CONTAMINAÇÃO da cavidade
• Lichtenstein: tela livre de tensão
📌primeira escolha em geral
📌sutura púbica = ponto de maior recidiva
• Stoppa: tela grande!
📌escolha em defeitos VOLUMOSOS ou RECIDIVAS
FEMORAIS:
• McVay
• Plug femoral: cone de tela no canal femoral
‼️ na abordagem anterior, deve-se ter cuidado com os nervos ileoinguinal, ileohipogastrio e ramo genital do genitofemoral
Principais técnicas operatórias utilizadas na abordagem posterior (videolaparoscópica) das hérnias inguinocrurais
TEP: extraperitoneal
• menos invasiva
• mais complexa
TAPP: transabdominal
• mais comum
‼️ cuidado com os nervos cutâneo femoral lateral e ramo femoral do genitofemoral
📌OBS: estruturas visualizadas na visão posterior
- trato iliopúbico (continuação do ligamento inguinal, utilizado para fixar os grampos)
- ducto deferente + vasos espermáticos
- vasos inguinais EXTERNOS
Como são classificadas as hérnias de hiato?
Tipo I: hérnia por deslizamento
📌mais correlação com DRGE
📌acometimento da CÁRDIA
Tipo II: hérnia por rolamento
Tipo III: hérnia mista ou paraesofágica
📌acometimento do FUNDO GÁSTRICO
Tipo IV: migração de órgãos pelo hiato esofágico em direção ao mediastino
Quais são os 2 tipos de hérnias diafragmáticas congênitas e a diferença entre elas?
Bochdalek:
• localização posterolateral
📌principalmente à esquerda (BochdaLEFT)
• mais frequente
Morgagni:
• localização retroesternal/anteromedial
📌morgANterior
Critérios de Ranson para pancreatite aguda
NÃO BILIAR:
1) Admissão:
• > 55 anos
• leucocitose > 16.000
• glicemia > 200
• LDH > 350
• TGO > 250
2) Após 48h:
• queda do Ht > 10%
• aumento de ureia > 5 mg/dL
• sequestro líquido > 6L
• PO2 < 60
• BE > 4
• Cálcio < 8
BILIAR:
📌em geral, é mais “tolerante”
1) Admissão:
• > 70 anos
• leucocitose > 18.000
• glicemia > 220
• LDH > 400
• TGO > 250
2) Após 48h:
• queda do Ht > 10%
• aumento de ureia > 2 mg/dL
• sequestro líquido > 4L
• PO2 NÃO É CRITÉRIO
• BE > 5
• Cálcio < 8
Escore de Balthazar para pancreatite aguda
Saber que é um escore TOMOGRÁFICO já garante muitos acertos em questões!
Considera alterações inflamatórias:
A = 0) Pâncreas normal
B = 1) Aumento focal ou difuso do pâncreas
C = 2) Inflamação peri-pancreática ‼️
D = 3) Coleção líquida única
E = 4) Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás peri-pancreático
📌além disso, considera o % de necrose pancreática para pontuação:
• 0% = 0
• < 33% = 2
• 33-50 = 4
• > 50% = 6
Pontuação total considerando as alterações inflamatórias e o % de necrose varia de 0-10!
Índice de gravidade à beira do leito na classificação da pancreatite aguda
BISAP (bedside index of severity of acute pancreatitis)
Ureia > 53,5 mg/dL (BUN 25 mg/dL)
Alteração do nível de consciência
≥ 2 critérios para SIRS
Idade > 60 anos
Presença de derrame pleural
📌cada item vale 1 ponto:
0 - 2 = baixo risco (mortalidade < 2%).
> 3 = alto risco (mortalidade > 15%)
🫵🏼MACETE
Bun
Idade
Sirs
Alteração da consciência
Pleura
Classificação de Atlanta revisada para pancreatite aguda
Leve: SEM disfunção orgânica ou complicações locais ou sistêmicas
Moderada: presença de disfunção orgânica TRANSITÓRIA (< 48h) ou complicações locais ou sistêmicas
Grave: presença de disfunção orgânica PERSISTENTE (> 48h)
📌cai pouco, mas vai que…
APACHE II >= 8 indica pancreatite grave
Diferenças entre o uso e interpretação dos principais marcadores laboratoriais utilizados no diagnóstico da pancreatite aguda
AMILASE:
• menor especificidade (se eleva em outras condições)
• meia-vida curta (normalização em 24-48 horas do início dos sintomas)
LIPASE:
• maior especificidade
• pico 24 horas após o insulto agudo
📌 ambas possuem sensibilidade semelhante e apenas valor DIAGNÓSTICO! NÃO têm valor prognóstico
Outros marcadores:
• Pancreatite por hipertrigliceridemia está associada a valores de triglicerídeos > 1.000 mg/dL;
• TGP/ALT elevada na pancreatite aguda confirmada sugere etiologia biliar;
• PCR > 150 mg/L após 48-72 horas prediz pior prognóstico
• Hipocalcemia também é marcador de gravidade
Principais complicações agudas e crônicas da pancreatite e o manejo de cada uma delas
AGUDAS (4 a 6 semanas):
1) Coleção fluida peripancreática:
• coleção fora do pâncreas
• autolimitada
• tratamento conservador
📌 antibioticoterapia se sinais de infecção
2) Pancreatite necrosante (necrose):
• não infectada:
- maioria dos casos
- tratamento conservador, drenagem apenas se sintomática, progressiva ou refratária
• infectada:
- piora clínica em 10 dias, com aumento de parâmetros inflamatórios e infecciosos
- gás na área de necrose
- antibioticoterapia + necrosectomia
CRÔNICAS (> 4 a 6 semanas):
1) Pseudocisto:
• tratamento conservador
• drenagem se:
- sintomáticos
- rapidamente progressivos
- refratários ao tratamento conservador
📌 pode-se fazer drenagem percutânea ou endoscópica
2) WON (Walled-off necrosis):
• imagem: densidade heterogênea + invasão de parênquima pancreático
• drenagem transgástrica para casos refratários
Como deve ser feito o manejo geral da pancreatite aguda?
Analgesia com opioides
Hidratação venosa e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
Jejum com reintrodução da dieta quando
houver melhora do quadro
Não utilizar antibióticos de rotina!!
📌só faz para necrose infectada
Colecistectomia na mesma internação
Quais são as principais causas de pancreatite crônica?
Etilismo (principal)
Tabagismo
Pancreatite hereditária
Pancreatite autoimune
Evolução de episódios recorrentes de pancreatite aguda
Fibrose cística (em crianças)
Como é feito o diagnóstico da pancreatite crônica?
A TC é o principal exame de imagem, evidenciando calcificações, dilatação do ducto pancreático e até atrofia
O laboratório mostra hiperglicemia e tripsinogênio reduzido.
A quantificação de gordura nas fezes e teste da elastase fecal avalia a insuficiência exócrina, estando aumentados.
Além disso, pode-se utilizar testes de função pancreática, sendo o teste da SECRETINA o mais sensível e específico
📌Amilase e lipase não são úteis, geralmente estão normais ou levemente elevados
Quando está indicado o tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?
A cirurgia de Puestow modificada (pancreatojejunostomia em Y de
Roux lateral) está indicada na presença de:
• OBSTRUÇÃO (estenose de duodeno ou de ducto pancreático > 7mm)
• suspeita de MALIGNIDADE
• dor REFRATÁRIA ao manejo clínico
Diferencie a apresentação, localização e complicações mais frequentes das formas hipertonica e hipotonica da doença diverticular
Forma HIPERTÔNICA:
• ocorre em pacientes mais JOVENS;
• muito SINTOMÁTICOS;
• complica com DIVERTICULITE e PERFURAÇÃO;
• mais frequente no SIGMOIDE.
Forma HIPOTÔNICA:
• ocorre em pacientes mais VELHOS;
• ASSINTOMÁTICOS;
• complica com HEMORRAGIA;
• mais frequente no cólon DIREITO.
Quais são os limites do triângulo de Doom ou “trígono da morte”?
Esse triângulo é formado medialmente pelo DUCTO DEFERENTE, lateralmente pelos VASOS ESPERMÁTICOS e inferiormente pelo MÚSCULO PSOAS.
📌tem esse nome pois delimita a área de inserção da artéria e veia ilíacas, importante na abordagem laparoscópica das hérnias
Diferencie a sintomatologia do câncer colorretal segundo a localização do tumor
CÓLON DIREITO
• sangramento oculto e anemia
ferropriva
📌sempre investigar anemia ferropriva em idoso sem causa óbvia
CÓLON ESQUERDO
• alteração dos hábitos intestinais:
- obstrução
- redução do calibre das fezes (“fezes em fita”)
RETO
• hematoquezia e tenesmo
Como realizar o seguimento de pacientes após colonoscopia?
Sem alterações = repetir com 10 anos
Polipectomia = repetir com 3 a 5 anos
📌geralmente faz após 3 e, se não forem encontradas novas alterações, estende o intervalo para 5
Algumas bancas cobram o intervalo de acordo com o risco da lesão:
Lesões de ALTO RISCO:
• ressecção em fatias e não em monobloco
• displasia de alto grau
📌 6 meses
Lesões de MAIOR RISCO:
• adenomas vilosos
• > 1 cm ou
• > 3 pólipos
• história familiar positiva
📌3 anos
Lesões de BAIXO RISCO:
• pólipos hamartomatosos
• < 1 cm
• < 3 pólipos
📌5 anos
Indicações diretas para COLECTOMIA SEGMENTAR:
• ≥ 10 cm ou sésseis com risco de perfuração, devido à dificuldade técnica
• lesão pouco diferenciada
• invasão linfovascular
• remoção incompleta
Como é feito o estadiamento e conduta do adenocarcinoma de cólon?
No câncer de cólon, o estadiamento de T e N é CIRÚRGICO, após análise histopatológica da peça.
TC de abdome e tórax devem ser utilizadas para pesquisa de metástases à distância, já que fígado (principalmente) e pulmão são os principais sítios.
Os pacientes DEVEM SER OPERADOS MESMO NA DOENÇA METASTÁTICA, para evitar obstrução intestinal. Faz-se
COLECTOMIA, com margem mínima de 5 cm + LINFADENECTOMIA, com pelo menos 12 linfonodos.
📌 para metástases hepáticas, há indicação de ressecção cirúrgica se houver < 3 lesões sem invasão linfovascular
O estadiamento T é:
• T0 = in situ, restrito à mucosa;
• T1 = restrito à submucosa;
• T2 = invade até a muscular própria;
• T3 = invade até a gordura pericólica;
• T4 = invade serosa ou estruturas adjacentes.
Os estágios são:
• I = T1-T2;
• II = T3-T4 sem acometimento linfonodal;
• III = acometimento LINFONODAL (N+) → indica QT adjuvante (após a cirurgia);
• IV = METÁSTASES à distância (M+).
Qual é o pólipo colorretal benigno mais comum?
Os pólipos ADENOMATOSOS são os mais comuns e, dentre eles, o TUBULAR é o mais frequente.
📌 pólipos VILOSOS tem o maior risco de malignização (“vilões”).
No câncer colorretal, qual tipo de disseminação ocorre mais precoce: linfática ou hematogênica?
Linfática
Conduta no adenocarcinoma de reto
Reto alto (>5 cm da borda anal): é possível preservar o esfíncter anal, fazendo ressecção anterior baixa (RAB) com excisão total do mesorreto e anastomose colorretal;
Reto baixo: cirugia de Miles (ressecção abdominoperineal e colostomia definitiva).
-> MAS sempre tenta diminuir antes com neoadjuvância para evitar Miles
📌 indicações de neoadjuvância:
• tumores de reto baixo (< 5cm da borda anal)
• tumores que ultrapassam a muscular (T3 e T4)
• tumores N+ ou com invasão de mesorreto.
Quais são as síndromes polipóides que cursam com pólipos hamartomatosos no cólon?
1) SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS:
• Autossômica DOMINANTE;
• Pólipos mais frequentes no
DELGADO;
• Associada a MANCHAS MELANÓTICAS em lábios, bocas e dedos;
• Pode causar hemorragia digestiva, INTUSSUSCEPÇÃO e obstrução intestinal;
• Risco aumentado para
ADENOCARCINOMA EM TGI e NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS
(sobretudo de ovário e mama).
📌 colono de 2 em 2 anos
2) POLIPOSE JUVENIL
• tem como achados hematoquezia, anemia, prolapso pelo reto, hipoproteinemia, hipocalemia.
📌 Síndrome de CRONKHITE-CANADA: variante mais MALIGNA da polipose juvenil → tem como achados alopecia, onicodistrofia e hiperpigmentação.
3) SÍNDROME DE COWDEN
• associação com TUMORES DE TIREÓIDE, MAMA E DE SNC; macrocefalia; e discreto retardo mental.
Quais são as síndromes polipóides que cursam com pólipos adenomatosos no cólon?
A principal representante é a POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF):
Síndrome autossômica DOMINANTE por mutação no gene APC.
⚠️algumas provas maldosas podem cobrar o CROMOSSOMO 5q21
Há numerosos pólipos ADENOMATOSOS no TGI, sobretudo no cólon e reto, que evoluem com câncer colorretal em 100% dos pacientes com cerca de 40 anos.
📌 COLONO ANUAL EM ≥ 10 ANOS
Caso for confirmada, está indicada a proctocolectomia total.
Também se associa a HIPERPIGMENTAÇÃO RETINIANA hipertrófica e várias outras neoplasias do TGl, incluindo os tumores desmóides.
Variantes:
1) Síndrome de TUrcot
📌 associação com TUmores do SNC
2) Síndrome de Gardner
📌 associação com dentes supranumerários, osteomas e tumores de partes moles
Quais são as principais características da síndrome de Lynch e como são acompanhados os pacientes portadores dela?
Síndrome hereditária NÃO polipoide, associada aos genes MLH1, LSH2, MSH6.
Diagnóstico: critérios de Amsterdã modificados
• Presença de câncer colorretal ou outros associados
• 3 ou mais familiares, pelo menos 1 de 1° grau
• pelo menos 1 caso antes dos 50a
• 2 gerações consecutivas
• ausência de polipose hereditária
Tipos:
1) associada apenas ao câncer colorretal
2) associada ao câncer colorretal e pelo menos uma outra neoplasia
📌principais: câncer de endométrio, intestino delgado e carcinoma urotelial
O acompanhamento deve ser feito com colonoscopia de 2 em 2 anos dos 21 aos 40 anos e anual após.
Classifique as seguintes síndromes hereditárias autossômicas como recessivas ou dominantes:
1) Síndrome de Lynch (HNPCC);
2) Polipose Adenomatose Familiar;
3) Síndrome de Peutz-Jeghers.
Todas as três são autossômicas DOMINANTES.
Principais epônimos de sinais de apendicite aguda:
• DUNPHY → a dor na FID piora com a tosse;
• BLUMBERG → descompressão brusca dolorosa na FID (sobre o ponto de McBurney);
• ROVSING → pressão sobre a FIE causa dor na FID, devido ao deslocamento do ar nas alças;
• OBTURADOR → dor hipogástrica causada pela rotação interna da coxa direita
📌 sugere apendicite pélvica;
• PSOAS → dor à extensão e abdução da coxa direita, com o paciente em decúbito lateral esquerdo
📌 é o sinal mais específico para apendicite retrocecal;
• SUMMER → hiperestesia na FID;
• LAPINSKI → dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MID;
• LENANDER → temperatura retal > axilar em 1 grau.
Paciente 35 anos, é admitido no PS com quadro de dor abdominal importante. O cirurgião descartou patologia intra-abdominal, dizendo que se tratava de um hematoma da bainha do músculo reto abdominal que não cruzava a linha média.
Esse achado semiológico é chamado de sinal de:
Forthergill
Confirma-se Síndrome Carcinóide de maneira mais segura quando encontra-se elevada excreção urinária nas 24h de:
CgA e ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)!
A síndrome carcinoide causa DIARREIA secretória, RUBOR facial, TAQUICARDIA, BRONCOESPASMO e VALVOPATIAS, e resulta da produção de serotonina e outros mediadores por um tumor carcinoide, derivado de células neuroendócrinas.
📌 o principal local de surgimento desses tumores é o TGI (divergência sobre apêndice ou íleo terminal), seguido da árvore broncopulmonar.
O rastreio de tumor carcinoide é feito pela dosagem de CgA no sangue e ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas. Essa dosagem deve ser feita em conjunto para aumentar a sensibilidade diagnóstica.
📌apesar de serem subprodutos dos tumores carcinoides, serotonina, histamina e prostaglandinas não são dosadas como rastreio!!
A partir de qual valor de PIA a SCA costuma se instalar e quais são as condutas de acordo com o grau de hipertensão intra-abdominal?
Geralmente temos uma SCA quando a PIA fica ACIMA DE 20!
• GRAU I (PIA 12 - 15): reposição volêmica controlada, analgesia e monitorização contínua
• GRAU II (PIA 16 - 20): tratamento das condições clínicas do paciente, com raros casos de indicação de descompressão abdominal.
• GRAU III (PIA 21 - 25): descompressão abdominal (escarotomia, laparotomia descompressiva)
• GRAU IV (PIA > 25): reabordagem emergencial
As causas predominantes são infecção por H. pylori e ingestão de anti-inflamatório não esteroide (AINEs).
Devido à diminuição da incidência de H. pylori, o agente que mais se correlaciona com doença ulcerosa péptica é o:
Citomegalovírus!!
Quanto tempo cada órgão do TGI demora, fisiologicamente, para retomar suas funções após uma cirurgia abdominal?
Após uma cirurgia abdominal existe o íleo “fisiológico” ou “pós-operatório”, que é a dismotilidade esperada para cada órgão:
- intestino delgado: até 24 horas
- estômago: 24 - 48 horas
- cólon: 48 - 72 horas
📌Quando esse tempo é ultrapassado, temos um íleo paralítico ou adinâmico.
Paciente diabético, com história de diarréia aquosa e distensão abdominal recorrente que se manifesta usualmente após ingestão de leite ou derivados.
Qual o exame de escolha para o diagnóstico de diarréia secundária a intolerância a lactose neste caso?
Teste respiratório do hidrogênio expirado
É o exame PADRÃO OURO para diagnóstico da intolerância à lactose. Uma concentração de hidrogênio exalado aumentada 2 horas após a ingestão de lactose indica deficiência de lactase (lactose é degradada por bactérias, produzindo hidrogênio).
📌o Teste da Curva Glicêmica ou Teste Sérico pode ser utilizado, mas apresenta menor especificidade! Nele, a glicemia é medida após 30, 60 e 90 min da ingestão de lactose, sendo diagnosticada intolerância em caso de elevação glicêmica < 20
‼️nesse caso, em específico, preferimos ainda mais o teste de hidrogênio pelo paciente ser diabético.
Classificação de Sakita para úlceras gástricas
A1 (Active): bordas planas e nítidas, fundo com fibrina e por vezes restos necróticos.
A2 (Active): bordas bem definidas, elevadas, forma mais nítida, fundo com fibrina espessa e clara.
H1 (Healing): fibrina mais tênue, discreta convergência de pregas e hiperemia marginal.
H2 (Healing): ilhas de tecido de regeneração, com convergência nítida de pregas e intensa hiperemia marginal.
S1 (Scar): cicatriz vermelha
S2 (Scar): cicatriz branca
Quando está indicada a exploração contralateral profilática no tratamento da hérnia inguinal pediátrica?
Antigamente era realizada em todas as crianças com hérnia inguinal.
Atualmente, as indicações são:
- derivação ventriculoperitoneal
- aumento da pressão intra-abdominal
- doença do tecido conjuntivo
- doença pulmonar crônica
📌ou seja, tudo que é fator de risco para hérnias, por aumentar o risco de desenvolvimento de novo defeito
- condições médicas subjacentes que aumentem o risco de complicações anestésicas
Classificação de Bormann para o câncer gástrico
I: lesão polipoide ou vegetante
II: úlcera bem delimitada
III: úlcera com bordas infiltradas, mal delimitada
IV: lesão infiltrativa difusa, chamada de LINITE PLÁSTICA
Quais são as principais células envolvidas na secreção gástrica?
CÉLULAS G:
- localizadas no antro
- secretam gastrina 👹
CÉLULAS D:
- localizadas no corpo e no antro
- secretam somatostatina 😇
CÉLULAS PARIETAIS:
- localizadas no corpo
- secretam HCl e fator intrínseco
Por isso no tratamento da HIPERCLORIDRIA fazemos ANTRECTOMIA, para excluir as células G, que produzem gastrina, que estimula a secreção ácida pelas células parietais!
Por qual mecanismo os AINEs atuam como fator de risco para úlceras pépticas?
Os AINEs inibem a COX1, que é responsável pela produção de prostaglandinas.
Como as prostaglandinas estimulam a produção de muco gástrico, o uso de AINEs provoca uma queda dessa barreira.
Quais são as técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da doença ulcerosa péptica?
Princípios:
- VAGOTOMIA -> nervo vago secreta acetilcolina, que estimula secreção gástrica
- ANTRECTOMIA -> remove as células G, produtoras de gastrina
Técnicas:
1) VAGOTOMIA TRONCULAR + ANTRECTOMIA:
- mais eficaz
- mais efeitos colaterais
📌tem que fazer RECONSTRUÇÃO DE TRÂNSITO: Billroth 1 (gastroduodenostomia) ou Billroth 2 (gastrojejunostomia + alça aferente)
2) VAGOTOMIA TRONCULAR + PILOROPLASTIA
- eficácia e efeitos colaterais de nível intermediário
3) VAGOTOMIA SUPERSELETIVA
- menos eficaz
- menos efeitos colaterais
‼️para as úlceras do tipo I e IV, proximais e relacionadas à hipocloridria, o tratamento de casos refratários é a gastrectomia total, com reconstrução em Y de Roux
Diferencie as 3 principais complicações das reconstruções de gastrectomias:
- Síndrome da alça aferente
- Síndrome da alça eferente
- Gastrite alcalina
Síndrome da alça aferente:
- vômitos biliosos que aliviam a dor
📌exclusiva da Billroth 2
Síndrome da alça eferente:
- vômitos com restos alimentares que aliviam a dor
📌muito mais raro!
Gastrite alcalina:
- dor constante
- vômitos biliosos que NÃO aliviam a dor
‼️O TRATAMENTO PARA TODAS É A CONVERSÃO PARA Y DE ROUX
O que é a síndrome do antro retido?
É uma causa de recidivas ulcerosas após gastrectomias!!
Seu diagnóstico é feito por meio da cintilografia com tecnécio
O tratamento inicial é com bloqueadores H2 ou IBP e, na falha, conversão de Billroth 2 para Billroth 1
Diferencie a etiologia e o quadro clínico da síndrome de dumping precoce e da tardia:
PRECOCE:
- < 30 minutos após a refeição
- ocorre pela passagem rápida de conteúdo alimentar hiperosmolar
- sintomas: sudorese, rubor, dor abdominal, diarreia, distensão, náuseas
TARDIA:
- 1 a 3 horas após a ingestão de carboidratos
- ocorre pela hipoglicemia hiperinsulinêmica pós-prandial
- sintomas: sudorese, taquicardia, tremores, sonolência, irritabilidade, fome
📌para ambas o tratamento é a ADEQUAÇÃO ALIMENTAR, podendo-se utilizar análogos da somatostatina em casos refratários
Como é a dor nas úlceras gástricas vs. duodenais e qual é a principal complicação de cada uma delas?
ÚLCERA GÁSTRICA:
- maior risco de câncer = biópsia SEMPRE
- mais comum: tipo I
- dor piora com a alimentação
- principal complicação: perfuração
ÚLCERA DUODENAL:
- mais comum (principal: bulbo duodenal)
- dor melhora com a alimentação
- principal complicação: sangramento
📌principalmente de parede POSTERIOR, com acometimento da artéria gastroduodenal (ramo da hepática comum)
Quais são os critérios para solicitação de endoscopia digestiva alta eletiva?
Pelo menos 1 dos 3:
1) IDADE > 40-45 ANOS
2) SINAIS DE ALARME PARA NEOPLASIA
- Perda ponderal
- Odinofagia
- Disfagia progressiva
- Anemia
- Vômitos recorrentes
- Massa abdominal
- Icterícia
- Linfadenopatia
- HF de câncer gástrico
- HP de gastrectomia parcial
3) REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO
Quais pacientes com dispepsia devem ser investigados para H. pylori? Quais são os principais métodos?
TODOS!
📌não confunda com indicação de EDA (>40a, sinais de alarme ou refratariedade)! a pesquisa pode ser feita por métodos não invasivos.
INVASIVOS:
- histologia (padrão ouro)
- cultura
- teste rápido de urease
NÃO INVASIVOS:
- teste respiratório com ureia 13 (padrão ouro dentre os não invasivos)
- teste de antígeno fecal
- sorologia
📌não pode ser utilizada para acompanhamento de cura
Classificação de Lauren para o câncer gástrico:
INTESTINAL:
📌”Sr. pylori” 👴🏻
- instabilidade microssatélites
- ambiental
- homens e idosos
- disseminação hematogênica
- bem diferenciado -> melhor prognóstico
- FR: H.pylori e gastrite atrófica crônica
DIFUSO:
📌”A difusinha” 💁🏻♀️
- mutação E-caderina
- genético
- jovens e mulheres
- disseminação linfática e por contiguidade
- indiferenciado (células em anel de sinete) -> pior prognóstico
- FR: tipo sanguíneo A
Classificação de Siewert para neoplasias da junção esofagogástrica:
Tipo I
- 1 a 5 cm acima da JEG
- Tratar como lesão esofagiana
Tipo II
- 1 cm acima da JEG até 2 cm abaixo
- Tratar como lesão esofagiana
Tipo III
- Entre 2 e 5 cm abaixo da JEG
- Tratar como neoplasia gástrica
Quais são os principais sinais clínicos de evolução metastática (incurável) do câncer gástrico?
Sinal de Troisier: linfonodo supraclavicular esquerdo (de Virchow)
Linfonodo axilar esquerdo: Irish
Linfonodo umbilical: irmã Maria José
Tumor de Krukenberg: metástase ovariana
Prateleira de Blummer: metástases peritoneais sentidas ao toque retal
Estadiamento do câncer gástrico e pontos importantes do tratamento
T1: invade até a submucosa
📌Câncer gástrico precoce = T1, independente de acometimento linfonodal
T2: invade até a muscular própria
T3: invade a subserosa
‼️Atenção: diferente do esôfago!
T4: atinge a serosa ou estruturas adjacentes
Pontos importantes do tratamento:
- T1: mucosectomia
- a partir de T2: gastrectomia + linfadenectomia D2
- todo tumor ressecado: NEOADJUVÂNCIA
- T3 ou N+: ADJUVÂNCIA
Quando é possível utilizar a mucosectomia endoscópica no tratamento do câncer gástrico?
Para tumores até T1 (restritos à submucosa), do subtipo intestinal, Bormann 1 (não ulcerados) e sem invasão linfovascular.
Qual é o tratamento cirúrgico do câncer gástrico e o tipo escolhido de acordo com a localização da lesão?
Em geral, GASTRECTOMIA + LINFADENECTOMIA D2
Tumores proximais (fundo e cárdia): gastrectomia total + reconstrução à Y de Roux
📌 repor vitamina B12
Tumores distais (corpo e antro): gastrectomia subtotal + reconstrução à Billroth II
‼️Lembrar de sempre fazer NEOADJUVÂNCIA para tumores que serão ressecados e de fazer ADJUVÂNCIA para tumores T3 (subserosa) ou N+!
Classificação R do câncer gástrico após ressecção
RX: margens comprometidas indeterminadas
R0: margens livres na análise macro e microscópica
R1: margens macroscópicas livres, mas microscópicas comprometidas
R2: margens macroscópicas comprometidas
O que são os GIST e qual é o tratamento indicado?
Os GIST são derivados das células de Cajal, relacionados a MUTAÇÃO EM C-KIT (CD117).
Como são sub-epiteliais, à EDA provoca abaulamento da mucosa, mas sem alterações desta (NÃO ATINGEM A MUCOSA).
Podem acometer todo TGl, mas são mais COMUNS no ESTÔMAGO, mas mais GRAVES no DELGADO.
O tratamento é baseado na EXÉRESE SEM LINFADENECTOMIA, principalmente para TUMORES > 2 CM ou de alto risco para malignidade.
📌< 2cm sem característica de alto risco: observação por US endoscópico.
O IMATINIBE (inibidor de tirosina-quinase) está recomendado para ADJUVÂNCIA em > 3 CM, lesão IRRESSECÁVEL ou METÁSTASES.
Resumão sobre o sistema ARTERIAL abdominal:
Os primeiros ramos da aorta abdominal são as aa. frênicas inferiores.
O 2º ramo é o TRONCO CELÍACO:
- ESPLÊNICA
- GÁSTRICA ESQUERDA
- HEPÁTICA COMUM
📌se divide em: hepática própria, gastroduodenal e gástrica direita
A mesentérica superior e a mesentérica inferior se origiram da aorta:
- SUPERIOR -> ileocólica, cólica direita e cólica média
- INFERIOR -> cólica esquerda, sigmoidea e retal superior
📌obs: cólica média e cólica esquerda se comunicam na ARCADA DE RIOLAN, com a artéria marginal de Drummond → ligações entre mesentéricas superior e inferior
As aa. retais média e inferior são ramos da a. pudenda interna (que é ramo da ilíaca interna).
As aa. gonadais são ramos diretos da aorta.
📌spoiler: veia gonadal esquerda drena para a veia renal esquerda, direita drena direto para a cava inferior
ILÍACA EXTERNA: passa a se chamar a. femoral após o ligamento inguinal, vasculariza os MMII
ILÍACA INTERNA: vasculariza principalmente a pelve
Quais são as 3 indicações de cirurgia bariátrica e as condições necessárias para sua realização?
1) IMC ≥ 40
2) IMC ≥ 35 + comorbidades
📌para estas, é necessário ter idade entre 16-18 e 65 anos + refratariedade a 2 anos de tratamento clínico para obesidade
3) IMC ≥ 30 + DM2 refratário há < 10 anos
📌 neste caso, a faixa de idade é entre 30 e 70 anos
📌cirurgia metabólica = Bypass (escolha) OU sleeve se houver contraindicações
Quais são as contraindicações para a realização de cirurgia bariátrica?
Vicio em drogas ou álcool
Risco anestésico elevado
Hipertensão portal com varizes esofagianas
Doenças psíquicas
📌PEGADINHA: depressão NÃO TRATADA contraindica, mas depressão controlada é inclusive uma das comorbidades que indicam cirurgia em IMC >35!
Incapacidade de deambular
‼️OBS: IMC > 60
- não contraindica 100%, mas tem pior prognóstico
- melhor tentar perda de peso por métodos clínicos até nível seguro
Quais são as principais técnicas restritivas, disabsortivas e mistas de cirurgia bariátrica, suas vantagens e desvantagens?
FLASHCARD MUITO IMPORTANTE!
RESTRITIVAS
1) Banda gástrica ajustável
- anel regulável na junção esofagogástrica
- vantagem: reversível
- desvantagem: AUMENTA grelina e, portanto, a fome
- complicação: deslocamento do anel
2) Balão intra gástrico
- balão distendido no estômago
- vantagem: provisória (6m a 1 ano)
- desvantagem: provoca úlceras gástricas
📌 usar IBP durante - complicação: obstrução intestinal alta
3) Sleeve
- gastrectomia vertical
- vantagem: escolha se houver deficits nutricionais prévios ou risco aumentado de ca gástrico
📌permite acessar o estômago para rastrear - desvantagem: DRGE
- complicação: fístula de His (região próxima ao esôfago sem serosa)
DISABSORTIVAS
📌 fazer colecistectomia profilática
AMBAS provocam desnutrição proteica, deficiência de vitaminas lipossolúveis e encefalopatia de Wernicke (B1 - tiamina)
1) Derivação biliopancreática (Scopinaro)
- gastrectomia HORIZONTAL + conexão duodeno com canal comum (50cm)
- desvantagem: NÃO preserva o piloro (aumenta dumping)
2) Switch duodenal (Hess)
- gastrectomia VERTICAL + canal comum (100cm)
- vantagem: preserva o piloro (diminui dumping)
MISTAS
1) Bypass em Y de Roux (antiga Fobi-Capella)
- POUCH gástrico (30ml) + Y de Roux (75-150cm)
- vantagem: indicada para cirurgia metabólica e DRGE
📌escolha para tratar refluxo em paciente obeso - desvantagem: déficit de Fe e Ca (duodeno) e B12 (fator intrínseco)
- complicação: hérnia de Petersen (obstrução intestinal intermitente)
📌possui manejo CIRÚRGICO
Qual é a complicação mais comum da cirurgia bariátrica?
DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE!
Deve ser suspeitada do 3º-7º DPO em pacientes com dor abdominal, peritonite ou sinais de sepse!
Seu manejo geral é com dieta 0 + sonda nasogástrica + exame de imagem, podendo necessitar de reabordagem cirúrgica
Frente a um paciente com quadro de regurgitação, disfagia e emagrecimento, quando pensamos em cada um dos principais diagnósticos diferenciais?
1) Principalmente mulheres, com disfagia, regurgitação e emagrecimento por longo período (anos)
2) Moradores de áreas da Região Norte, Minas Gerais ou estados do Nordeste
3) Idosos, principalmente homens, com história perda ponderal significativa (perdeu roupas, > 10% do peso) evoluindo em MESES
1) ACALASIA PRIMÁRIA ou idiopática
- cursa com destruição do plexo de Auerbach
- padrão ouro: manometria esofágica
📌 hipertonia do EEl (> 35 mmHg) + contrações simultâneas, aperistálticas e de BAIXA amplitude - esofagograma baritado: sinal do bico de pássaro
- cirurgia de cardiomiotomia a Heller
2) ACALASIA secundária a CHAGAS
- destruição dos plexos de Auerbach e Meissner
- cirurgia de Serra Dória: cardioplastia + vagotomia + gastrectomia parcial + Y de Roux
3) CÂNCER DE ESÔFAGO
- esofagograma baritado: sinal da maçã mordida
Classificação de Mascarenhas para acalasia e o tratamento indicado em cada grau:
Grau I:
- até 4cm
- tratamento clínico: nitrato, nifedipina, botox ou sildenafil
Grau II:
- 4 a 7cm
- dilatação endoscópica com balão
Grau IIl:
- 7 a 10cm
- cardiomiotomia Heller-Pinotti
📌se sinais de DRGE -> associar fundoplicatura PARCIAL (Toupet ou Dor) - ou РОЕМ (miotomia endoscópica)
Grau IV:
- > 10cm
- esofagectomia trans-hiatal (idiopática) ou cirurgia de Serra-Dória (chagas)
‼️PROVA: quando a questão omite o grau de dilatação OU pede o melhor tratamento, a resposta será cardiomiotomia a Heller-Pinotti
Paciente com acalasia e sintomas de DRGE: qual técnica cirúrgica devemos acrescentar ao tratamento?
O tratamento padrão ouro para a ACALASIA é a CARDIOMIOTOMIA A HELLER-PINOTTI
Como ela secciona o EEI, em pacientes com refluxo devemos associar uma FUNDOPLICATURA PARCIAL: Toupet ou Dor
📌a fundoplicatura 360º (Nissen) não é utilizada aqui
O que é o Sinal de Romaña?
É o edema bipalpebral unilateral que ocorre na contaminação por CHAGAS via mucosa ocular.
Qual a diferença entre espasmo esofagiano difuso (EED) e esôfago em quebra-nozes (EEQN) na manometria?
Ambas são hipermotilidades esofágicas que cursam com dor torácica, simulando SCA!
O tratamento de escolha é conservador, com medicamentos relaxadores: nitratos, antiespasmódicos e BCC
EED:
- contrações simultâneas de ALTA AMPLITUDE, não propulsivas e de LONGA DURAÇÃO
📌 amplitude > 120mmHg, duração > 2,5s - ocorrem em diferentes áreas do esôfago
- esofagograma baritado: Saca-rolha” ou “contas de rosário”
- tratamento intervencionista: esofagomiotomia longitudinal
EEQN:
- contrações de ALTÍSSIMA amplitude
📌pressão intraluminal > 180mmHg - ocorrem no esfincter esofágico inferior
- tratamento intervencionista: dilatação endoscópica
Qual é a patologia esofágica que se manifesta por afagia episódica?
ANEL DE SCHATZKI
Consiste no estreitamento circular do esôfago distal.
Seu diagnóstico é feito por ESOFAGOGRAMA BARITADO, porém devemos sempre solicitar EDA para excluir neoplasia!
O tratamento é a DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA.
Qual é o divertículo esofágico mais comum, sua localização e o tratamento?
O divertículo de Zenker é o divertículo esofágico MAIS COMUM, ocorrendo principalmente em HOMENS IDOSOS.
É um divertículo ADQUIRIDO, FALSO (só mucosa e submucosa) e por PULSÃO, devido à incoordenação entre o esfíncter esofagiano superior e a faringe.
📌Triângulo de Killian: delimitado pelos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo
Tratamento:
- < 2cm: miotomia isolada do EES
- > 2 cm: associar diverticulectomia ou diverticulopexia
📌 diverticulopexia = menor risco de deiscência
📌 diverticulectomia = preferir técnica endoscópica
Classificação de Savary-Miller para DRGE
I: Erosões em apenas uma prega longitudinal
II: Erosões em mais de uma prega
III: Erosões ocupando toda a circunferência
IV: Presença de úlcera esofágica ou estenose péptica
V: Esôfago de Barrett
Classificação endoscópica de Los Angeles para DRGE
A: Uma ou mais erosões < 5 mm
B: Uma ou mais erosões > 5 mm, não contínuas
C: Erosões contínuas (ou convergentes), envolvendo < 75% do órgão
D: Erosões ≥ 75% da circunferência do órgão
Qual é o exame padrão ouro para diagnóstico de DRGE e quando ele deve ser solicitado?
O padrão ouro é a PHMETRIA 24H!
Deve ser solicitada em casos de dúvida diagnóstica
📌lembrar de interromper IBP entre 4-5 dias antes do exame!
Quando a avaliação manométrica está indicada na DRGE?
Em casos de preparo para tratamento cirúrgico, a técnica mais utilizada é a FUNDOPLICATURA A NISSEN (360°)
📌caso haja hipertonia do EEI, fazemos uma fundoplicatura parcial (Toupet ou Dor)
Quais são os achados à EDA diagnósticos de Esôfago de Barrett?
MACRO: epitélio de cor salmão
MICRO: células calciformes = metaplasia intestinal
Esofagite grau V pela classificação de Savary-Miller
Qual é o tratamento do esôfago de Barret segundo o grau de displasia?
SEM displasia
- IBP + EDA após 3 a 5 anos
📌1 ano segundo consenso brasileiro
Displasia de BAIXO grau
- IBP + EDA após 3 a 6 meses
📌6 meses segundo consenso brasileiro - nova displasia à biópsia: ablação por RADIOFREQUÊNCIA
Displasia de ALTO grau
-
RADIOFREQUÊNCIA ou cirurgia direto
📌pode repetir EDA com 3 meses segundo consenso brasileiro
Diferencie o CEC e o adenocarcinoma de esôfago quanto à sua epidemiologia, fatores etiológicos e localização:
Epidemiologia
- CEC: mais comum no Brasil e no mundo (exceto EUA)
- ADENO: mais comum nos EUA
Fatores Etiológicos
- CEC: Tabagismo e etilismo
📌outros: esofagite cáustica, acalasia, síndrome de Plummer-Vinson, tilose palmoplantar
- ADENO: DRGE, obesidade e esôfago de Barrett
Localização
- CEC: Terços médio e superior
📌até 30cm da arcada dentária superior - ADENO: Terço distal do esôfago
📌30-40cm da arcada dentária superior
Estadiamento do câncer de esôfago e pontos importantes do tratamento
T1:
- T1a: lâmina própria ou muscular da mucosa
- T1b: submucosa
T2: muscular própria
T3: adventícia
📌diferente do ca gástrico
T4: estruturas adjacentes
- T4A: ressecáveis (pleura, pericárdio ou diafragma)
- T4B irressecáveis (aorta, corpos vertebrais e traqueia)
‼️se tiver metástase à distância (M1), sempre será estádio IV
T1A (até mucosa): mucosectomia endoscópica
QUIMIORRADIO NEO: ≥ T3 ou N+
📌CEC responde melhor
Esofagectomia + linfadenectomia:
- Transtorácica: risco de mediastinite
- Trans-hiatal: maior dificuldade técnica
- Tri-incisional: mais agressiva, com morbidade elevada
Quais são os locais mais críticos em relação à irrigação arterial no intestino grosso?
São os locais de “divisa” entre territórios irrigados por artérias diferentes:
• Ponto de GRIFFITHS → no ÂNGULO ESPLÊNICO (limite entre os territórios das aa. mesentéricas superior e inferior).
• Ponto de SUDECK → transição ENTRE SIGMOIDE E RETO (limite entre o território das aa. sigmoidianas e retal superior).
Quais são os principais pontos em relação à esofagite eosinofílica?
• Inflamação crônica com predomínio de eosinófilos;
• Incidência crescente, com predomínio em HOMENS entre 20-40 ANOS;
• Gera disfagia e dor torácica NÃO RESPONSIVA AOS IBP;
• Relação com ASMA, ATOPIA E ALERGIAS ALIMENTARES;
• A EDA, aspecto de “ESÔFAGO EM TRAQUEIA” por ficar cheio de anéis e ABSCESSOS EOSINOFÍLICOS BRANCOS;
• Tratamento = CORTICÓIDES INALATÓRIOS tópicos.
Qual é a técnica cirúrgica para correção do refluxo gastroesofágico causado por hérnia de hiato que possui abordagem torácica e abdominal?
A técnica de Belsey Mark IV é a única que possui 2 tempos cirúrgicos, 1 torácico e 1 abdominal
📌Lind, Toupet e Dor são exclusivamente abdominais
O que é a Síndrome de Trousseau?
É a tromboflebite migratória paraneoplásica, causada pelo adenocarcinoma ductal de pâncreas
Resumo do tratamento cirúrgico do câncer de pâncreas, indicações de neoadjuvância e critérios de irressecabilidade:
1) CIRURGIA
- cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple)
- corpo: pancreatectomia distal + esplenectomia
2) NEOADJUVÂNCIA
- indicada para pacientes borderline:
• invasão arterial < 180°
• invasão venosa > 180°
📌 CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE:
- invasão arterial > 180° (tronco celíaco / mesentérica superior)‼️
- metástases linfonodais ou à distância
