OBSTETRÍCIA Flashcards
Qual é a indicação quanto à amamentação no contexto da vacina de febre amarela?
Evitar a vacina durante o período de aleitamento materno exclusivo (6 meses).
Se não for possível, suspender aleitamento por 10 dias após vacina
Resumo dos principais exames de rastreamento indicados no pré natal
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE
1º trimestre:
• GSRh
• eletroforese de hemoglobina
• glicemia em jejum
• sorologias: HIV, sífilis, hepatites, toxo
• urina EAS + urocultura
2º trimestre:
• TOTG
• coombs indireto se Rh negativo
3º trimestre:
• hemograma
• sorologias
• urocultura
OBS: swab GBS
- NÃO obrigatório pelo MS, mas é recomendado entre 36-37sem
- FEBRASGO: 35-37sem
❗️Em 2024 foi acrescentado o HTLV no pré natal de risco habitual pelo MS❗️
❗️rastreio de rotina de rubéola NÃO está indicado❗️
Indicações e esquemas da profilaxia de sepse neonatal por GBS
SWAB POSITIVO para GBS
BACTERIÚRIA por GBS na gestação atual
SEPSE NEONATAL PRÉVIA por GBS
Sem rastreamento, em casos de risco elevado:
• parto PREMATURO (< 37sem)
• bolsa rota > 18h
• FEBRE intraparto
Esquemas:
1) penicilina cristalina IV (5.000.000 ataque + 2.500.000 manutenção 4/4h até clampear cordão)
2) ampicilina IV (2g ataque + 1g manutenção 4/4h até clampear cordão)
❗️NÃO faz profilaxia em cesárea eletiva mesmo se swab positivo❗️
Indicações de ultrassonografia no pré natal de acordo com o Ministério da Saúde e FEBRASGO
Ministério da Saúde:
• US não é obrigatório
• se disponíveis, estão indicados para TODAS as gestantes:
- ecocardiograma fetal
- 2 USTVs no 1º quadrimestre
FEBRASGO:
• 11-14sem: morfológico 1º trimestre:
- osso nasal
- translucência nucal (normal até 2,5)
- ducto venoso (normal onda A positiva)
• 20-23sem: morfológico 2º trimestre:
- medida do COLO (risco prematuridade < 20-25mm)
• eco fetal não indicado de rotina
A partir de quando é possível fazer o diagnóstico ultrassonográfico da gestação? E qual o melhor período para datação?
4 semanas: só saco gestacional
5-6 semanas: vesícula vitelínica
6-7 semanas: embrião com BCF
📍saco gestacional > 25mm já tem que ter embrião, senão é ANEMBRIONÁRIO
DATAÇÃO: 6-14 semanas pelo CCN
Como se comportam os valores de beta-HCG no início da gestação e a partir de qual valor está indicada a ultrassonografia?
Os valores de beta-HCG dobram a cada 2-3 dias no início da gestação, atingindo seu pico em 8-10 semanas.
📍> 1000 já indica USG
❗️Valor discriminatório: 1500-3500 (já tem que visualizar embrião no USG)❗️
Qual é a recomendação mínima e ideal de número de consultas de pré-natal, de acordo com o Ministério da Saúde?
MÍNIMO: 6 consultas
• 1 no 1º tri
• 2 no 2º tri
• 3 no 3º tri
IDEAL:
• mensais até 28 semanas
• quinzenais de 28-36 semanas
• semanais a partir de 36 semanas
Indicações e doses das suplementações recomendadas na gestação
ÁCIDO FÓLICO:
• 0,4 mg/dia
• iniciar ANTES da gestação, manter até 12 semanas (1º trimestre)
📍se usa anticonvulsivante -> 5mg/dia
SULFATO FERROSO:
• 30-40 mg/dia de ferro elementar
• utilizar durante TODA a gestação, manter até 3 meses pós parto
📍dose terapêutica (Hb < 11): 160-200 mg/dia de ferro elementar
Sinais de presunção, de probabilidade e de confirmação de gestação
PRESUNÇÃO = QUEIXAS e MAMAS
• náuseas, polaciúria, mastalgia, cloasma
• tubérculos de Montgomery
• sinal de Hunter
• rede de Haller
PROBABILIDADE = ÚTERO, VAGINA e VULVA
• Hegar: amolecimento do istmo (eca)
• Goodel: amolecimento do colo
• Jacquemier: coloração arroxeada da vulva
• Kluge: coloração arroxeada da vagina
• Piskacek: lado que nidou cresce mais (pisca)
• Nobile-Budin: fundo de saco preenchido (nobre bundinha)
• Osiander: palpação pulso vaginal
CONFIRMAÇÃO = EMBRIÃO
• Puzos: rechaço fetal (feto da pulos) -> 14sem
• Movimentação fetal -> 18-20sem
• BCF -> sonar 10/12sem, pinard 18/20sem
Vacinas indicadas e contraindicadas na gestação
INDICADAS:
• hepatite B se não tiver 3 doses ou anti-HbS positivo
• influenza
• COVID (menos Astrazeneca/Janssen)
• DTPA sempre após 20 semanas (prevenção de coqueluche no bebê)
📍se esquema incompleto, completar com DT até ter 3 doses (a de DTPA conta)
CONTRAINDICADAS:
• tríplice viral
• varicela
• BCG
• sabin (pólio)
❗️FEBRE AMARELA SÓ FAZ EM ÁREA DE RISCO❗️
📍antirrábica sempre aparece nas questões, é segura :)
Fluxograma de rastreio e tratamento da toxoplasmose na gestação
Transmissão AUMENTA com idade gestacional, gravidade DIMINUI
Sorologia na 1ª consulta:
1) IGM - / IGG -: susceptível -> repetir a cada 3 meses
2) IGM - / IGG +: imune 🤗
3) IGM + / IGG - : tratar + solicitar IGG em 3 semanas
• soroconverteu: infecção aguda
• manteve negativo: IGM é falso positivo
4) IGM + / IGG +:
• < 16 semanas: solicitar teste de avidez
- alta: infecção antiga -> suspender tto
- baixa: infecção recente -> manter tto
• > 16 semanas: infecção adquirida na gestação
TRATAMENTO
• < 16 semanas: espiramicina
• >= 16 semanas: sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico
📍pesquisar infecção fetal com AMNIOCENTESE > 18 semanas para definir se mantém ou não esquema tríplice
Fluxograma de rastreio e acompanhamento de isoimunização fetal
Tipagem sanguínea + Coombs indireto na 1ª consulta:
• Rh +: encerra acompanhamento
• Rh -:
- CI negativo: repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas
- CI positivo até 1:8: repetir mensalmente
- CI positivo em 1:16 ou mais: investigação de anemia fetal
📌ANEMIA FETAL:
1) Doppler ACM: >1,5 mom = SUSPEITA de anemia
2) Espectrofotometria: avaliação de bilirrubina no líquido amniótico (não é mais utilizado)
3) Cordocentese (padrão ouro): CONFIRMA anemia através da dosagem de Hb no sangue do cordão umbilical (Ht < 30%)
» permite terapêutica com TRANSFUSÃO INTRAÚTERO
4) Cardiotocografia com padrão sinusoidal/USG com hidropsia = tardios
📌PROFILAXIA COM IMUNOGLOBULINA:
Indicada se CI negativo na presença de:
• hemorragia
• procedimento invasivo
• parto (em até 72h após)
• 28sem (divergências literatura - pode fazer, mas não é obrigatório)
» a imunoglobulina vai deixar o CI positivo por 12 semanas!!
Paciente de 31 anos G1P0A0, comparece à primeira consulta de pré-natal com resultado de VDRL positivo. É solicitado teste rápido para o parceiro, que apresenta resultado negativo.
Qual é a conduta?
TRATAR O PARCEIRO MESMO ASSIM! Como o teste treponêmico foi negativo, consideramos sífilis primária e tratamos com dose única de penicilina.
Conforme o Ministério da Saúde, há risco da parceria estar infectada mesmo com testes não reagentes, devido à janela imunológica.
Se o teste treponêmico tivesse sido positivo, o tratamento seria conforme o estágio da doença.
📍relembrando…
• Testes TREPONÊMICOS positivam-se a partir da 3° semana, mantendo IgG positivo permanentemente
• Testes NÃO treponêmicos positivam-se a partir da 4° ou 5° semana, e são utilizados no controle de cura
Em qual idade gestacional o útero se encontra na altura da sínfise púbica e da cicatriz umbilical, respectivamente?
12sem: sínfise púbica
20sem: cicatriz umbilical
Como realizar o cálculo da data prevista para o parto?
REGRA DE NAGELE:
• DUM + 9 meses e 7 dias
📍2024 é ano bissexto (fevereiro tem 29 dias)
Resumo das principais modificações fisiológicas da gestação:
OSTEOARTICULARES
URINÁRIAS
HEMATOLÓGICAS
METABÓLICAS
GASTROINTESTINAIS
CARDIOVASCULARES
RESPIRATÓRIAS
OSTEOARTICULARES
• lombalgia
• marcha anserina
• frouxidão ligamentar (progesterona)
URINÁRIAS
• aumento da TFG
• queda da Ur e Cr
• glicosúria
• proteinúria
• dilatação pielocalial à DIREITA (dextrorrotação uterina)
• RVU (maior risco de infecções)
HEMATOLÓGICAS
• aumenta massa eritrocitária
• aumenta MUITO volemia
• ANEMIA DILUCIONAL
• leucocitose
• estado pró coagulante
METABÓLICAS
• resistência insulínica (lactogênio placentário)
• aumento de colesterol e triglicérides
GASTROINTESTINAIS
• constipação
• refluxo
• dimunuição da acidez estomacal
• cálculos biliares
CARDIOVASCULARES
• queda RVP -> queda PA
• aumento DC (FC e volemia)
• edema mmii
• sopro sistólico
RESPIRATÓRIAS
• não altera FR❗️
• hiperventilação (AUMENTA VOLUME CORRENTE)
• compressão diafragmática (DIMINUI CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL)
• alcalose respiratória
Quais são os anticonvulsivantes contraindicados e os preferenciais na gestação?
CONTRAINDICADOS:
❗️ácido valproico (defeitos de fechamento do tubo neural)
❗️fenobarbital
INDICADOS:
✅ lamotrigina
✅ carbamazepina
Quais são os tipos de apresentação clínica do abortamento e como se encontra o colo uterino em cada uma delas?
COLO ABERTO (3 is)
Incompleto
- útero menor que esperado p/ IG
- restos ovulares (endométrio >15mm)
- cd: esvaziamento
Inevitável
- útero compatível com IG
- feto ainda na cavidade
- cd: esvaziamento
Infectado
- infecção + cólica + sangramento
- cd: esvaziamento + atb
📌clinda + genta
COLO FECHADO
Completo
- útero menor que esperado
- endométrio < 15mm
- cd: orientação
Ameaça
- útero compatível
- BCF presente
- cd: repouso relativo + analgesia
Retido
- feto na cavidade
- sem BCF
- cd: esvaziamento
📌pode aguardar de 1-2 semanas para expelir espontaneamente
Quando indicada, como deve ser realizado o esvaziamento da cavidade uterina em casos de abortamento?
< 12 semanas:
• AMIU (aMIUDO)
• curetagem
A partir de 12 semanas:
• sem feto (incompleto): curetagem
• com feto (inevitável/retido) = misoprostol seguido de curetagem se necessário
Quais são as 3 situações que permitem o abortamento legal no Brasil?
Anencefalia:
• só pode ser diagnosticada a partir de 12 semanas de gestação
• ultrassonografia deve ser laudada por 2 médicos
Risco à vida materna
• pode interromper a qualquer momento da gestação, sendo uma decisão da paciente
• laudo deve ser assinado por 2 médicos
Estupro:
• interrupção até 20 semanas de gestação
• NÃO precisa de comprovação jurídica ou boletim de ocorrência!!
Qual é a principal causa de abortamento espontâneo?
ANEUPLOIDIAS!
📌mais especificamente as trissomias, sendo a mais comum a do cromossomo 16
Como é feito o diagnóstico da incompetência istmocervical e qual é a medida de prevenção de perdas gestacionais nesse contexto?
É uma causa de perdas gestacionais tardias, apresentando-se por dilatação indolor com feto vivo e saudável.
US: colo curto (< 25mm)
A conduta para previnir as perdas é a CERCLAGEM do colo entre 12 e 16 semanas pela técnica de McDonald (sutura em bolsa).
📌deve-se remover os fios da sutura com 36 semanas!
Quais são os critérios diagnósticos da síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAAF) e qual é a conduta diante de uma gestante portadora dela?
A SAAF apresenta-se, geralmente, em associação com o LES, e precisa de 1 critério clínico + 1 laboratorial para seu diagnóstico:
LABORATORIAL:
• anticoagulante lúpico ou
• antibeta2glicoproteína ou
• anticardiolipina
📌 positivo em 2 dosagens com intervalo 12 semanas entre elas
CLÍNICO:
• histórico de trombose
• perdas gestacionais:
- 3 precoces ou
- 1 tardia sem causa provável ou
- natimorto
A conduta é a administração profilática de AAS + heparina desde o 1° trimestre.
Como se dá o diagnóstico ultrassonográfico de gestação inviável?
1- Beta HCG >= 1500 sem conteúdo na cavidade uterina (ectópica)
2- Saco gestacional >=25mm sem embrião (anembrionada)
3- Embrião com CCN >= 7mm sem BCF (abortamento retido)
Como é feito o diagnóstico da mola hidatiforme e quais são suas apresentações clínicas?
A mola hidatiforme tem como sintomas o SANGRAMENTO de primeira metade da gestação, podendo conter VESÍCULAS.
Além disso, parece uma “gestação exagerada”, com pré-eclâmpsia precoce, hiperêmese gravídica, hipertireoidismo e aumento do volume uterino.
Ela possui 2 formas:
COMPLETA:
• óvulo sem material genético
• origem 100% PATERNA
• DIPLOIDE: 46XX ou 46YY (raro)
• SEM embrião
• 20% de chance de malignização
INCOMPLETA:
• óvulo normal + 2 espermatozoides
• TRIPLOIDE: 69XXY
• COM embrião
• 5% de chance de malignização
O diagnóstico inicial é por meio de USG com imagem em tempestade de neve + cistos ovarianos (tecaluteínicos), sendo a confirmação pela análise histopatológica.
Qual é o tratamento da mola hidatiforme?
O tratamento é o ESVAZIAMENTO UTERINO com ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA
📌por AMIU, devido ao risco de invasão com a curetagem e de embolização com o misoprostol
📌avaliar histerectomia em mulheres com prole constituída e > 40 anos
Deve-se realizar controle de cura com BHCG, portanto NÃO pode engravidar no período!!
📌manter contracepção, sendo que NÃO pode DIU!!
• dosagem semanal (costuma cair a partir de 8 semanas)
• após 3 negativos consecutivos, manter mensal por mais 6 meses
Quais são os critérios de malignização no seguimento da mola hidatiforme e os tipos histológicos de neoplasia trofoblástica gestacional?
AUMENTO em 2 semanas / 3 valores (1,7,14)
PLATÔ em 3 semanas / 4 valores (1,7,14,21)
MANUTENÇÃO valores positivos com 6 meses
Presença de metástases (solicitar RX de tórax para avaliar)
📌os 3 tipos mais comuns são:
- mola invasora (80%)
- coriocarcinoma
- tumor trofoblástico do sítio placentário
Qual é a localização mais comum da gestação ectópica?
Na TUBA UTERINA, sendo mais comum na AMPOLA, mas com maior risco de ruptura no ISTMO.
O que é o sinal de Proust?
Sinal de RUPTURA DE GESTAÇÃO ECTÓPICA, com ABAULAMENTO DO FUNDO DE SACO.
Quais são os critérios para se realizar o tratamento expectante, medicamentoso e cirúrgico na gestação ectópica?
Expectante:
• beta-hCG < 1000-1500 e DECLINANTE
• saco gestacional < 3,5cm
📌 repetir beta-hCG semanalmente até < 5
Medicamentoso:
• beta-hCG < 5.000
• saco gestacional < 3,5cm
• ausência de BCF
📌metotrexato dose única IM
• dosar beta-hCG no 4º e 7º dias pós tratamento:
- queda < 15%: outra dose de MTX
- queda > 15%: acompanhamento semanal até beta-hCG < 5
Cirúrgico:
• beta-hCG > 5.000 ou
• saco gestacional > 3,5cm ou
• rotura de tuba
O encontro de líquido amniótico amarelado na amnioscopia em gestação de 34 semanas sugere:
ISOIMUNIZAÇÃO RH!
A hemólise fetal provoca a liberação de pigmentos biliares na urina do feto, deixando o líquido amniótico amarelado.
Quando está indicado o acompanhamento pré-natal da isoimunização Rh e como ele deve ser feito?
Para GESTANTES RH NEGATIVO, solicitar COOMBS INDIRETO na rotina do 1° trimestre:
• CI negativo: repetir mensalmente + imunoglobulina a partir de 28 semanas
• CI ≤ 1:8: repetir mensalmente até o parto
• CI >= 1:16: investigar anemia fetal
Quando e como deve ser feita a investigação de anemia fetal?
Em GESTANTES RH NEGATIVO que apresentem, em qualquer momento do pré-natal, COOMBS INDIRETO >= 1:16.
US doppler de artéria cerebral média:
‼️> 1,5 MoM: anemia fetal moderada/grave
- se IG > 34 semanas: parto
- se IG < 34 semanas ou sinais de hidropsia fetal: CORDOCENTESE
📌avalia Hb e Ht fetal e necessidade de transfusão intraútero
Qual é a classificação do DPP quanto às manifestações clínicas?
0: assintomático (dx histopatológico)
1: leve (sangramento discreto, sem hipertonia)
2: intermediário (sangramento moderado, com hipertonia)
3: grave (sangramento importante, óbito fetal)
• A) SEM coagulopatia
• B) COM coagulopatia
O que são os sinais de Clark e Reasens?
São sinais de ROTURA UTERINA:
• sinal de Clark = enfisema subcutâneo
• sinal de Reasens = subida da
apresentação
Na rotura de vasa prévia, há um melhor prognóstico fetal quando ocorre na artéria umbilical.
V ou F?
VERDADEIRO!!
O prognóstico é melhor quando acomete a artéria umbilical, pois na circulação fetal, a veia umbilical é a que tem sangue oxigenado!
Qual é o ganho de peso recomendado na gestação segundo o estado nutricional inicial da mulher?
Baixo peso (IMC < 18,5): 12,5 - 18 kg
Adequado (IMC 18,5 - 24,9): 11,5 - 16 kg
Sobrepeso (IMC 25 - 29,9): 7 - 11,5kg
Obesidade (IMC ≥ 30): 5 - 9 kg
Qual é a indicação de parto cesárea em gestantes com HIV?
CV > 1000 ou desconhecida após 34 semanas de gestação.
📌fazer até 38 semanas e, se possível, EMPELICADO e com AZT venoso intraparto
Aproveitando para relembrar as outras indicações de via de parto no contexto do HIV:
- CV < 1000 após 34 semanas: indicação obstétrica + AZT EV
- CV indetectável após 34 semanas: indicação obstétrica, com preferência para vaginal. Não precisa de AZT EV, só manter TARV VO habitual.
Paciente de 39 anos, com história de infertilidade e realização recente de FIV, apresenta queixa de sangramento vaginal discreto e dor em baixo ventre, de leve intensidade, há 15 dias.
Trouxe USG realizada há uma semana, que não identificou saco gestacional intrauterino e beta-HCG= 2300 mUl/mL.
Repetidos os exames, a ultrassonografia apresentou, agora, saco gestacional intrauterino, embrião com CCN = 3 mm e tumor em anexo direito sem fluxo ao doppler, além de elevação significativa do beta-HCG.
Qual é a hipótese diagnóstica?
GESTAÇÃO HETEROTÓPICA, condição rara em que há gestação ectópica simultânea a gestação intra-uterina.
📌incidência está aumentando porque é uma possível complicação da FIV!
O tratamento deve ser o mais precoce possível para preservar a gestação intra-uterina, com salpingectomia laparoscópica.
Quais são os critérios para considerar uma gestante adequadamente tratada para sífilis?
1) O tratamento deve ter sido feito com penicilina benzatina
📌 para gestantes alérgicas -> fazer dessensibilização
2) Número de doses deve ter sido correto para o estágio clínico:
- primária/secundária/terciária recente:
dose única - duração ignorada/terciária tardia: 3 doses com intervalo de 1 semana
‼️NÃO é mais tolerado atraso, se atrasar 1 dia já tem que recomeçar
3) tratamento deve ter sido INICIADO 30 dias antes do parto e finalizado antes do parto
📌 PEGADINHA: o tratamento do parceiro NÃO é mais critério, mas sim a avaliação do risco de reinfecção
Como deve ser feita a avaliação das sorologias maternas para toxoplasmose no pré natal?
1) IgG positivo e IgM negativo = imune
2) IgG e IgM negativo = susceptível
- orientar profilaxia
- repetir mensalmente
3) IgG e IgM positivo = Teste de avidez
- alta avidez (> 60%) = infecção prévia
📌válido só ATÉ 16 SEMANAS, após isso já considera infecção gestacional
4) IgG negativo e IgM positivo = tratamento
- inicia tratamento com ESPIRAMICINA
- repete exame com 2-3 semanas para ver se teve soroconversão (IgG positivou)
V ou F: Lesões vulvares de condiloma acuminado contraindicam o parto normal.
FALSO!!
Apenas lesões de herpes vaginal ativa contraindicam o parto normal. Os condilomas apenas contraindicam se forem tão grandes que obstruam o canal vaginal.
Como deve ser feito o acompanhamento da sorologia em gestante com diagnóstico de sífilis?
O VDRL na gestante deve ser acompanhado MENSALMENTE
✅ Queda em pelo menos 2 diluições em até 3 meses, ou de 4 diluições em até 6 meses após a conclusão do tratamento
‼️Critério de retratamento: aumento em 2 diluições ou mais (ex: de 1:16 para 1:64).
