OBSTETRÍCIA Flashcards
Qual é a indicação quanto à amamentação no contexto da vacina de febre amarela?
Evitar a vacina durante o período de aleitamento materno exclusivo (6 meses).
Se não for possível, suspender aleitamento por 10 dias após vacina
Resumo dos principais exames de rastreamento indicados no pré natal
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE
1º trimestre:
• GSRh
• eletroforese de hemoglobina
• glicemia em jejum
• sorologias: HIV, sífilis, hepatites, toxo
• urina EAS + urocultura
2º trimestre:
• TOTG
• coombs indireto se Rh negativo
3º trimestre:
• hemograma
• sorologias
• urocultura
OBS: swab GBS
- NÃO obrigatório pelo MS, mas é recomendado entre 36-37sem
- FEBRASGO: 35-37sem
❗️Em 2024 foi acrescentado o HTLV no pré natal de risco habitual pelo MS❗️
❗️rastreio de rotina de rubéola NÃO está indicado❗️
Indicações e esquemas da profilaxia de sepse neonatal por GBS
SWAB POSITIVO para GBS
BACTERIÚRIA por GBS na gestação atual
SEPSE NEONATAL PRÉVIA por GBS
Sem rastreamento, em casos de risco elevado:
• parto PREMATURO (< 37sem)
• bolsa rota > 18h
• FEBRE intraparto
Esquemas:
1) penicilina cristalina IV (5.000.000 ataque + 2.500.000 manutenção 4/4h até clampear cordão)
2) ampicilina IV (2g ataque + 1g manutenção 4/4h até clampear cordão)
❗️NÃO faz profilaxia em cesárea eletiva mesmo se swab positivo❗️
Indicações de ultrassonografia no pré natal de acordo com o Ministério da Saúde e FEBRASGO
Ministério da Saúde:
• US não é obrigatório
• se disponíveis, estão indicados para TODAS as gestantes:
- ecocardiograma fetal
- 2 USTVs no 1º quadrimestre
FEBRASGO:
• 11-14sem: morfológico 1º trimestre:
- osso nasal
- translucência nucal (normal até 2,5)
- ducto venoso (normal onda A positiva)
• 20-23sem: morfológico 2º trimestre:
- medida do COLO (risco prematuridade < 20-25mm)
• eco fetal não indicado de rotina
A partir de quando é possível fazer o diagnóstico ultrassonográfico da gestação? E qual o melhor período para datação?
4 semanas: só saco gestacional
5-6 semanas: vesícula vitelínica
6-7 semanas: embrião com BCF
📍saco gestacional > 25mm já tem que ter embrião, senão é ANEMBRIONÁRIO
DATAÇÃO: 6-14 semanas pelo CCN
Como se comportam os valores de beta-HCG no início da gestação e a partir de qual valor está indicada a ultrassonografia?
Os valores de beta-HCG dobram a cada 2-3 dias no início da gestação, atingindo seu pico em 8-10 semanas.
📍> 1000 já indica USG
❗️Valor discriminatório: 1500-3500 (já tem que visualizar embrião no USG)❗️
Qual é a recomendação mínima e ideal de número de consultas de pré-natal, de acordo com o Ministério da Saúde?
MÍNIMO: 6 consultas
• 1 no 1º tri
• 2 no 2º tri
• 3 no 3º tri
IDEAL:
• mensais até 28 semanas
• quinzenais de 28-36 semanas
• semanais a partir de 36 semanas
Indicações e doses das suplementações recomendadas na gestação
ÁCIDO FÓLICO:
• 0,4 mg/dia
• iniciar ANTES da gestação, manter até 12 semanas (1º trimestre)
📍se usa anticonvulsivante -> 5mg/dia
SULFATO FERROSO:
• 30-40 mg/dia de ferro elementar
• utilizar durante TODA a gestação, manter até 3 meses pós parto
📍dose terapêutica (Hb < 11): 160-200 mg/dia de ferro elementar
Sinais de presunção, de probabilidade e de confirmação de gestação
PRESUNÇÃO = QUEIXAS e MAMAS
• náuseas, polaciúria, mastalgia, cloasma
• tubérculos de Montgomery
• sinal de Hunter
• rede de Haller
PROBABILIDADE = ÚTERO, VAGINA e VULVA
• Hegar: amolecimento do istmo (eca)
• Goodel: amolecimento do colo
• Jacquemier: coloração arroxeada da vulva
• Kluge: coloração arroxeada da vagina
• Piskacek: lado que nidou cresce mais (pisca)
• Nobile-Budin: fundo de saco preenchido (nobre bundinha)
• Osiander: palpação pulso vaginal
CONFIRMAÇÃO = EMBRIÃO
• Puzos: rechaço fetal (feto da pulos) -> 14sem
• Movimentação fetal -> 18-20sem
• BCF -> sonar 10/12sem, pinard 18/20sem
Vacinas indicadas e contraindicadas na gestação
INDICADAS:
• hepatite B se não tiver 3 doses ou anti-HbS positivo
• influenza
• COVID (menos Astrazeneca/Janssen)
• DTPA sempre após 20 semanas (prevenção de coqueluche no bebê)
📍se esquema incompleto, completar com DT até ter 3 doses (a de DTPA conta)
CONTRAINDICADAS:
• tríplice viral
• varicela
• BCG
• sabin (pólio)
❗️FEBRE AMARELA SÓ FAZ EM ÁREA DE RISCO❗️
📍antirrábica sempre aparece nas questões, é segura :)
Fluxograma de rastreio e tratamento da toxoplasmose na gestação
Transmissão AUMENTA com idade gestacional, gravidade DIMINUI
Sorologia na 1ª consulta:
1) IGM - / IGG -: susceptível -> repetir a cada 3 meses
2) IGM - / IGG +: imune 🤗
3) IGM + / IGG - : tratar + solicitar IGG em 3 semanas
• soroconverteu: infecção aguda
• manteve negativo: IGM é falso positivo
4) IGM + / IGG +:
• < 16 semanas: solicitar teste de avidez
- alta: infecção antiga -> suspender tto
- baixa: infecção recente -> manter tto
• > 16 semanas: infecção adquirida na gestação
TRATAMENTO
• < 16 semanas: espiramicina
• >= 16 semanas: sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico
📍pesquisar infecção fetal com AMNIOCENTESE > 18 semanas para definir se mantém ou não esquema tríplice
Fluxograma de rastreio e acompanhamento de isoimunização fetal
Tipagem sanguínea + Coombs indireto na 1ª consulta:
• Rh +: encerra acompanhamento
• Rh -:
- CI negativo: repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas
- CI positivo até 1:8: repetir mensalmente
- CI positivo em 1:16 ou mais: investigação de anemia fetal
📌ANEMIA FETAL:
1) Doppler ACM: >1,5 mom = SUSPEITA de anemia
2) Espectrofotometria: avaliação de bilirrubina no líquido amniótico (não é mais utilizado)
3) Cordocentese (padrão ouro): CONFIRMA anemia através da dosagem de Hb no sangue do cordão umbilical (Ht < 30%)
» permite terapêutica com TRANSFUSÃO INTRAÚTERO
4) Cardiotocografia com padrão sinusoidal/USG com hidropsia = tardios
📌PROFILAXIA COM IMUNOGLOBULINA:
Indicada se CI negativo na presença de:
• hemorragia
• procedimento invasivo
• parto (em até 72h após)
• 28sem (divergências literatura - pode fazer, mas não é obrigatório)
» a imunoglobulina vai deixar o CI positivo por 12 semanas!!
Paciente de 31 anos G1P0A0, comparece à primeira consulta de pré-natal com resultado de VDRL positivo. É solicitado teste rápido para o parceiro, que apresenta resultado negativo.
Qual é a conduta?
TRATAR O PARCEIRO MESMO ASSIM! Como o teste treponêmico foi negativo, consideramos sífilis primária e tratamos com dose única de penicilina.
Conforme o Ministério da Saúde, há risco da parceria estar infectada mesmo com testes não reagentes, devido à janela imunológica.
Se o teste treponêmico tivesse sido positivo, o tratamento seria conforme o estágio da doença.
📍relembrando…
• Testes TREPONÊMICOS positivam-se a partir da 3° semana, mantendo IgG positivo permanentemente
• Testes NÃO treponêmicos positivam-se a partir da 4° ou 5° semana, e são utilizados no controle de cura
Em qual idade gestacional o útero se encontra na altura da sínfise púbica e da cicatriz umbilical, respectivamente?
12sem: sínfise púbica
20sem: cicatriz umbilical
Como realizar o cálculo da data prevista para o parto?
REGRA DE NAGELE:
• DUM + 9 meses e 7 dias
📍2024 é ano bissexto (fevereiro tem 29 dias)
Resumo das principais modificações fisiológicas da gestação:
OSTEOARTICULARES
URINÁRIAS
HEMATOLÓGICAS
METABÓLICAS
GASTROINTESTINAIS
CARDIOVASCULARES
RESPIRATÓRIAS
OSTEOARTICULARES
• lombalgia
• marcha anserina
• frouxidão ligamentar (progesterona)
URINÁRIAS
• aumento da TFG
• queda da Ur e Cr
• glicosúria
• proteinúria
• dilatação pielocalial à DIREITA (dextrorrotação uterina)
• RVU (maior risco de infecções)
HEMATOLÓGICAS
• aumenta massa eritrocitária
• aumenta MUITO volemia
• ANEMIA DILUCIONAL
• leucocitose
• estado pró coagulante
METABÓLICAS
• resistência insulínica (lactogênio placentário)
• aumento de colesterol e triglicérides
GASTROINTESTINAIS
• constipação
• refluxo
• dimunuição da acidez estomacal
• cálculos biliares
CARDIOVASCULARES
• queda RVP -> queda PA
• aumento DC (FC e volemia)
• edema mmii
• sopro sistólico
RESPIRATÓRIAS
• não altera FR❗️
• hiperventilação (AUMENTA VOLUME CORRENTE)
• compressão diafragmática (DIMINUI CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL)
• alcalose respiratória
Quais são os anticonvulsivantes contraindicados e os preferenciais na gestação?
CONTRAINDICADOS:
❗️ácido valproico (defeitos de fechamento do tubo neural)
❗️fenobarbital
INDICADOS:
✅ lamotrigina
✅ carbamazepina
Quais são os tipos de apresentação clínica do abortamento e como se encontra o colo uterino em cada uma delas?
COLO ABERTO (3 is)
Incompleto
- útero menor que esperado p/ IG
- restos ovulares (endométrio >15mm)
- cd: esvaziamento
Inevitável
- útero compatível com IG
- feto ainda na cavidade
- cd: esvaziamento
Infectado
- infecção + cólica + sangramento
- cd: esvaziamento + atb
📌clinda + genta
COLO FECHADO
Completo
- útero menor que esperado
- endométrio < 15mm
- cd: orientação
Ameaça
- útero compatível
- BCF presente
- cd: repouso relativo + analgesia
Retido
- feto na cavidade
- sem BCF
- cd: esvaziamento
📌pode aguardar de 1-2 semanas para expelir espontaneamente
Quando indicada, como deve ser realizado o esvaziamento da cavidade uterina em casos de abortamento?
< 12 semanas:
• AMIU (aMIUDO)
• curetagem
A partir de 12 semanas:
• sem feto (incompleto): curetagem
• com feto (inevitável/retido) = misoprostol seguido de curetagem se necessário
Quais são as 3 situações que permitem o abortamento legal no Brasil?
Anencefalia:
• só pode ser diagnosticada a partir de 12 semanas de gestação
• ultrassonografia deve ser laudada por 2 médicos
Risco à vida materna
• pode interromper a qualquer momento da gestação, sendo uma decisão da paciente
• laudo deve ser assinado por 2 médicos
Estupro:
• interrupção até 20 semanas de gestação
• NÃO precisa de comprovação jurídica ou boletim de ocorrência!!
Qual é a principal causa de abortamento espontâneo?
ANEUPLOIDIAS!
📌mais especificamente as trissomias, sendo a mais comum a do cromossomo 16
Como é feito o diagnóstico da incompetência istmocervical e qual é a medida de prevenção de perdas gestacionais nesse contexto?
É uma causa de perdas gestacionais tardias, apresentando-se por dilatação indolor com feto vivo e saudável.
US: colo curto (< 25mm)
A conduta para previnir as perdas é a CERCLAGEM do colo entre 12 e 16 semanas pela técnica de McDonald (sutura em bolsa).
📌deve-se remover os fios da sutura com 36 semanas!
Quais são os critérios diagnósticos da síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAAF) e qual é a conduta diante de uma gestante portadora dela?
A SAAF apresenta-se, geralmente, em associação com o LES, e precisa de 1 critério clínico + 1 laboratorial para seu diagnóstico:
LABORATORIAL:
• anticoagulante lúpico ou
• antibeta2glicoproteína ou
• anticardiolipina
📌 positivo em 2 dosagens com intervalo 12 semanas entre elas
CLÍNICO:
• histórico de trombose
• perdas gestacionais:
- 3 precoces ou
- 1 tardia sem causa provável ou
- natimorto
A conduta é a administração profilática de AAS + heparina desde o 1° trimestre.
Como se dá o diagnóstico ultrassonográfico de gestação inviável?
1- Beta HCG >= 1500 sem conteúdo na cavidade uterina (ectópica)
2- Saco gestacional >=25mm sem embrião (anembrionada)
3- Embrião com CCN >= 7mm sem BCF (abortamento retido)
Como é feito o diagnóstico da mola hidatiforme e quais são suas apresentações clínicas?
A mola hidatiforme tem como sintomas o SANGRAMENTO de primeira metade da gestação, podendo conter VESÍCULAS.
Além disso, parece uma “gestação exagerada”, com pré-eclâmpsia precoce, hiperêmese gravídica, hipertireoidismo e aumento do volume uterino.
Ela possui 2 formas:
COMPLETA:
• óvulo sem material genético
• origem 100% PATERNA
• DIPLOIDE: 46XX ou 46YY (raro)
• SEM embrião
• 20% de chance de malignização
INCOMPLETA:
• óvulo normal + 2 espermatozoides
• TRIPLOIDE: 69XXY
• COM embrião
• 5% de chance de malignização
O diagnóstico inicial é por meio de USG com imagem em tempestade de neve + cistos ovarianos (tecaluteínicos), sendo a confirmação pela análise histopatológica.
Qual é o tratamento da mola hidatiforme?
O tratamento é o ESVAZIAMENTO UTERINO com ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA
📌por AMIU, devido ao risco de invasão com a curetagem e de embolização com o misoprostol
📌avaliar histerectomia em mulheres com prole constituída e > 40 anos
Deve-se realizar controle de cura com BHCG, portanto NÃO pode engravidar no período!!
📌manter contracepção, sendo que NÃO pode DIU!!
• dosagem semanal (costuma cair a partir de 8 semanas)
• após 3 negativos consecutivos, manter mensal por mais 6 meses
Quais são os critérios de malignização no seguimento da mola hidatiforme e os tipos histológicos de neoplasia trofoblástica gestacional?
AUMENTO em 2 semanas / 3 valores (1,7,14)
PLATÔ em 3 semanas / 4 valores (1,7,14,21)
MANUTENÇÃO valores positivos com 6 meses
Presença de metástases (solicitar RX de tórax para avaliar)
📌os 3 tipos mais comuns são:
- mola invasora (80%)
- coriocarcinoma
- tumor trofoblástico do sítio placentário
Qual é a localização mais comum da gestação ectópica?
Na TUBA UTERINA, sendo mais comum na AMPOLA, mas com maior risco de ruptura no ISTMO.
O que é o sinal de Proust?
Sinal de RUPTURA DE GESTAÇÃO ECTÓPICA, com ABAULAMENTO DO FUNDO DE SACO.
Quais são os critérios para se realizar o tratamento expectante, medicamentoso e cirúrgico na gestação ectópica?
Expectante:
• beta-hCG < 1000-1500 e DECLINANTE
• saco gestacional < 3,5cm
📌 repetir beta-hCG semanalmente até < 5
Medicamentoso:
• beta-hCG < 5.000
• saco gestacional < 3,5cm
• ausência de BCF
📌metotrexato dose única IM
• dosar beta-hCG no 4º e 7º dias pós tratamento:
- queda < 15%: outra dose de MTX
- queda > 15%: acompanhamento semanal até beta-hCG < 5
Cirúrgico:
• beta-hCG > 5.000 ou
• saco gestacional > 3,5cm ou
• rotura de tuba
O encontro de líquido amniótico amarelado na amnioscopia em gestação de 34 semanas sugere:
ISOIMUNIZAÇÃO RH!
A hemólise fetal provoca a liberação de pigmentos biliares na urina do feto, deixando o líquido amniótico amarelado.
Quando está indicado o acompanhamento pré-natal da isoimunização Rh e como ele deve ser feito?
Para GESTANTES RH NEGATIVO, solicitar COOMBS INDIRETO na rotina do 1° trimestre:
• CI negativo: repetir mensalmente + imunoglobulina a partir de 28 semanas
• CI ≤ 1:8: repetir mensalmente até o parto
• CI >= 1:16: investigar anemia fetal
Quando e como deve ser feita a investigação de anemia fetal?
Em GESTANTES RH NEGATIVO que apresentem, em qualquer momento do pré-natal, COOMBS INDIRETO >= 1:16.
US doppler de artéria cerebral média:
‼️> 1,5 MoM: anemia fetal moderada/grave
- se IG > 34 semanas: parto
- se IG < 34 semanas ou sinais de hidropsia fetal: CORDOCENTESE
📌avalia Hb e Ht fetal e necessidade de transfusão intraútero
Qual é a classificação do DPP quanto às manifestações clínicas?
0: assintomático (dx histopatológico)
1: leve (sangramento discreto, sem hipertonia)
2: intermediário (sangramento moderado, com hipertonia)
3: grave (sangramento importante, óbito fetal)
• A) SEM coagulopatia
• B) COM coagulopatia
O que são os sinais de Clark e Reasens?
São sinais de ROTURA UTERINA:
• sinal de Clark = enfisema subcutâneo
• sinal de Reasens = subida da
apresentação
Na rotura de vasa prévia, há um melhor prognóstico fetal quando ocorre na artéria umbilical.
V ou F?
VERDADEIRO!!
O prognóstico é melhor quando acomete a artéria umbilical, pois na circulação fetal, a veia umbilical é a que tem sangue oxigenado!
Qual é o ganho de peso recomendado na gestação segundo o estado nutricional inicial da mulher?
Baixo peso (IMC < 18,5): 12,5 - 18 kg
Adequado (IMC 18,5 - 24,9): 11,5 - 16 kg
Sobrepeso (IMC 25 - 29,9): 7 - 11,5kg
Obesidade (IMC ≥ 30): 5 - 9 kg
Qual é a indicação de parto cesárea em gestantes com HIV?
CV > 1000 ou desconhecida após 34 semanas de gestação.
📌fazer até 38 semanas e, se possível, EMPELICADO e com AZT venoso intraparto
Aproveitando para relembrar as outras indicações de via de parto no contexto do HIV:
- CV < 1000 após 34 semanas: indicação obstétrica + AZT EV
- CV indetectável após 34 semanas: indicação obstétrica, com preferência para vaginal. Não precisa de AZT EV, só manter TARV VO habitual.
Paciente de 39 anos, com história de infertilidade e realização recente de FIV, apresenta queixa de sangramento vaginal discreto e dor em baixo ventre, de leve intensidade, há 15 dias.
Trouxe USG realizada há uma semana, que não identificou saco gestacional intrauterino e beta-HCG= 2300 mUl/mL.
Repetidos os exames, a ultrassonografia apresentou, agora, saco gestacional intrauterino, embrião com CCN = 3 mm e tumor em anexo direito sem fluxo ao doppler, além de elevação significativa do beta-HCG.
Qual é a hipótese diagnóstica?
GESTAÇÃO HETEROTÓPICA, condição rara em que há gestação ectópica simultânea a gestação intra-uterina.
📌incidência está aumentando porque é uma possível complicação da FIV!
O tratamento deve ser o mais precoce possível para preservar a gestação intra-uterina, com salpingectomia laparoscópica.
Quais são os critérios para considerar uma gestante adequadamente tratada para sífilis?
1) O tratamento deve ter sido feito com penicilina benzatina
📌 para gestantes alérgicas -> fazer dessensibilização
2) Número de doses deve ter sido correto para o estágio clínico:
- primária/secundária/terciária recente:
dose única - duração ignorada/terciária tardia: 3 doses com intervalo de 1 semana
‼️NÃO é mais tolerado atraso, se atrasar 1 dia já tem que recomeçar
3) tratamento deve ter sido INICIADO 30 dias antes do parto e finalizado antes do parto
📌 PEGADINHA: o tratamento do parceiro NÃO é mais critério, mas sim a avaliação do risco de reinfecção
Como deve ser feita a avaliação das sorologias maternas para toxoplasmose no pré natal?
1) IgG positivo e IgM negativo = imune
2) IgG e IgM negativo = susceptível
- orientar profilaxia
- repetir mensalmente
3) IgG e IgM positivo = Teste de avidez
- alta avidez (> 60%) = infecção prévia
📌válido só ATÉ 16 SEMANAS, após isso já considera infecção gestacional
4) IgG negativo e IgM positivo = tratamento
- inicia tratamento com ESPIRAMICINA
- repete exame com 2-3 semanas para ver se teve soroconversão (IgG positivou)
V ou F: Lesões vulvares de condiloma acuminado contraindicam o parto normal.
FALSO!!
Apenas lesões de herpes vaginal ativa contraindicam o parto normal. Os condilomas apenas contraindicam se forem tão grandes que obstruam o canal vaginal.
Como deve ser feito o acompanhamento da sorologia em gestante com diagnóstico de sífilis?
O VDRL na gestante deve ser acompanhado MENSALMENTE
✅ Queda em pelo menos 2 diluições em até 3 meses, ou de 4 diluições em até 6 meses após a conclusão do tratamento
‼️Critério de retratamento: aumento em 2 diluições ou mais (ex: de 1:16 para 1:64).
Quais são as orientações do Ministério da Saúde para a prevenção da toxoplasmose na gestação?
Não comer carne crua/malpassada ou ovos malcozidos
Dar preferência para carnes congeladas
Usar luvas para manipular alimentos e carnes cruas
Não usar a mesma faca para cortar carnes, vegetais e frutas
Lavar bem frutas, verduras e legumes (entretanto, recomenda-se não comer verduras cruas)
Beber somente água filtrada ou fervida
Evitar contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes
Usar luvas e máscara se manusear terra (inclusive para varrer pátio com terra)
Quais antibióticos podem ser utilizados no tratamento da bacteriuria assintomática ou da cistite em gestantes?
Amocixilina / Amocixilina + clavulanato
Acetilcefuroxima
Cefalexina
Nitrofurantoína
Fosfomicina
📌evitar NITROFURANTOÍNA após 36 semanas pelo risco de icterícia
‼️NÃO UTILIZAR QUINOLONAS‼️
Quando está indicada a antibioticoprofilaxia para ITU na gestação e quais são os fármacos utilizados?
Após 2 episódios de cistite ou 1 episódio de pielonefrite, podendo ser feita com NITROFURANTOÍNA ou CEFALEXINA.
V ou F: a pielonefrite em gestantes sempre indica internação, independente da condição socioeconômica ou do estado geral da paciente.
VERDADEIRO!!
Sempre interna e trata com atb venoso
Como são classificados os distúrbios hipertensivos na gestação?
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA: PA > 140x90 antes de 20 semanas
HIPERTENSÃO GESTACIONAL: PA > 140x90 após 20 semanas
PRÉ-ECLÂMPSIA: PA > 140x90 após 20 semanas + proteinúria OU lesão de órgão alvo
Quais são os medicamentos de escolha no tratamento das doenças hipertensivas na gestação e o alvo pressórico preconizado?
ALVO: 110 a 140 x 85 mmHg
Alfametildopa (1ª escolha)
Anlodipina / nifedipina de liberação lenta (2ª escolha)
Betabloqueadores (metoprolol, pindolol e carvedilol – 3ª escolha)
📌a partir da refratariedade a 3 fármacos, considera-se SINAL DE GRAVIDADE, estando indicada resolução da gestação!
‼️ Diuréticos tiazídicos podem ser usados na gestação (mas na prática não são), e NÃO são recomendados na lactação
Como deve ser feita a profilaxia da pré eclâmpsia?
A profilaxia da PE é feita para pacientes com fatores de risco (HAS, DM, obesidade, gemelaridade, DRC, LES, etc,) com:
- AAS 100 mg
- Cálcio elementar 1 g/dia
📌 iniciar antes da 16ª semana e manter até 36 semanas
Qual é a fisiopatologia, classificação e critérios diagnósticos da pré eclampsia?
A pré eclampsia ocorre devido a uma placentação deficiente, com 2ª invasão trofoblástica inadequada.
Pode ser classificada como:
- precoce < 34 semanas
- tardia > 34 semanas
Os critérios diagnósticos incluem uma PA ELEVADA (>140x90) + um dos seguintes:
-> proteinúria
📌≥ 300 mg/24h; relação proteína/creatinina ≥ 0,3 mg/dL; fita 1+.
-> lesão de órgão alvo:
• plaquetopenia < 100.000
• TGO > 70
• creatinina > 1,1
• edema agudo de pulmão
• SNC: iminência de eclâmpsia/eclâmpsia
Quais são os critérios diagnósticos da Síndrome HELLP?
HEmólise:
- esquizócitos no sangue periferico
- bilirrubina total > 1,2
- LDH > 600
Elevated Liver
- TGO > 70
Low Platelet
- plaquetas < 100.000
📌na resolução da gestação, manter plaquetas > 50.000 para cesárea e > 20.000 para parto vaginal
Conduta diante da pré eclampsia com sinais de gravidade
A pré eclampsia com sinais de gravidade caracteriza-se por:
- PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110
- Síndrome HELLP
- Eclâmpsia/iminência de eclâmpsia
- Edema agudo de pulmão/descompensação cardíaca
- Insuficiência renal
- Hipertensão refratária com 3 drogas
- Alterações na vitalidade fetal
Diante de algum desses fatores, está indicada INTERNAÇÃO + SULFATO DE MAGNÉSIO + HIPOTENSORES DE AÇÃO RÁPIDA:
- Hidralazina 5 mg EV ou
- Nifedipino 10 mg, VO
📌meta: reduzir a PA em 15-25% na primeira hora
Na programação da resolução da gestação, se houver ESTABILIDADE MATERNA E FETAL, preferimos a via vaginal.
Quais são os principais esquemas de administração de sulfato de magnésio na pré eclampsia e como deve ser feita a monitorização da paciente após administração?
ZUSPAN:
- Ataque: 4 g, EV
- Manutenção: 1-2 g/h, EV
PRITCHARD:
- Ataque: 4 g, EV + 10 g, IM (5 g em cada nádega)
- Manutenção: 5 g, IM, 4/4h
📌opção para locais sem bomba de infusão ou para transporte de pacientes
‼️não utilizar em caso de HELLP com plaquetopenia (injeção IM profunda, risco de sangramento)
Para avaliar o risco de intoxicação, monitorar REFLEXOS TENDINOSOS e FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA, sendo o antígeno o gluconato de cálcio.
Qual tipo de gestação gemelar é mais comum?
A dizigótica, representando 70% dos casos, enquanto a monozigótica representa 30%.
V ou F: toda gestação dicoriônica é diamniótica, mas nem toda gestação monocoriônica é monoamniótica.
VERDADEIRO!
A gestação gemelar monocoriônica, com uma única placenta, pode ser diamniótica ou monoamniótica, a depender do momento da divisão do embrião.
Aproveitando para revisar:
- Dicoriônica: divisão até o 3º dia de gestação
- Diamniótica: divisão do 3º ao 8º dia de gestação
- Monoamniótica: divisão do 8º ao 13º dia de gestação
‼️após o 13º dia tem-se a gemelaridade imperfeita, ou gêmeos acolados
O que é o sinal do Lambda e o sinal do T?
O sinal do lambda OU sinal do Y OU sinal twin peak é a projeção do córion = GESTAÇÃO DICORIÔNICA
O sinal do T é o fino septo entre as bolsas amnióticas (< 1,5 mm) = GESTAÇÃO MONOCORIÔNICA DIAMNIÓTICA
📌o momento ideal para observar esses sinais é no US de 11-14 semanas, ficando menos evidentes ao longo da gestação
A incidência de todas as complicações obstétricas é maior na gestação gemelar, com duas exceções…
PÓS DATISMO e MACROSSOMIA
Diferencie as 3 principais complicações das gestações gemelares monocoriônicas:
- síndrome da transfusão feto-fetal
- sequência anemiapolicitemia
- sequência de perfusão arterial reversa
TRANSFUSÃO FETO-FETAL
- anastomose unidirecional AMPLA
- feto doador: oligoamnio e CIUR
- feto receptor: polidramnio, hidropsia e insuficiência cardíaca
- tratamento: fotocoagulação a laser
SEQUÊNCIA ANEMIA POLICITEMIA
- anastomose unidirecional PEQUENA
- feto doador: anemia
- feto receptor: policitemia
- rastreamento: pico sistólico da artéria cerebral média
SEQUÊNCIA DE PERFUSÃO ARTERIAL REVERSA
- gêmeo acárdico extremamente malformado
- feto “bomba”: insuficiência cardíaca de alto débito e óbito
- conduta: interromper comunicação vascular entre os fetos
Qual é a complicação exclusiva das gestações monocoriônicas e monoamnióticas?
ENTRELAÇAMENTO DE CORDÕES
📌por isso, gestação mono-mono é sempre indicação de cesárea
Quais são as condições para parto vaginal em gestações gemelares?
1º feto cefálico
Peso dos fetos entre 1.500 e 4.000g
2º feto com peso menor ou, no máximo, 20% maior do que o 1º
Possibilidade de monitorização contínua e analgesia com cateter
📌lembrando que nas monoamnióticas fazemos cesárea sempre
Como é feito o rastreamento e o diagnóstico do diabetes gestacional?
O rastreamento está indicado para TODAS as gestantes no pré natal de rotina, por meio de GLICEMIA EM JEJUM ATÉ 20 SEMANAS e TOTG DE 24-28 SEMANAS.
‼️se a gestante iniciar o pré natal após 20 semanas, aguardar as 24 semanas para fazer o TOTG. Se iniciar após as 28 semanas, não importa, fazemos o TOTG da mesma maneira, imediatamente!
Critérios diagnósticos:
- Glicemia em jejum ≥ 92
📌 ≥ 126 = diabetes mellitus prévio - TOTG: 1h ≥ 180; 2h ≥ 153
📌2h ≥ 200 = diabetes mellitus prévio
Diante do diagnóstico de diabetes gestacional, como deve ser feita a monitorização glicêmica e quais são os alvos do tratamento?
Idealmente, devemos fazer a glicemia capilar diária em 6 pontos: jejum, pós-café, pré-almoço, pós-almoço, pré-jantar, pós-jantar.
Em gestantes bem controladas com MEV e menor disponibilidade de recursos, pode-se utilizar 4 pontos: jejum, pós-café, pós-almoço e pós-jantar
Metas:
- Jejum < 95
- 1h pós-prandial < 140
- 2h pós-prandial < 120
📌se houver ≥ 30% dos valores alterados mesmo com MEV, está indicado início de insulina
Quando está indicado o tratamento farmacológico na diabetes gestacional e quais são as opções de fármacos?
Indicação: ≥ 30% das glicemias alteradas, mesmo com MEV!
1ª escolha: INSULINA 0,5-1 Ul/Kg/dia dividida em duas a três aplicações
Metformina para casos SELECIONADOS:
- difícil acesso à insulina
- incapacidade de administração
- necessidade de altas doses de insulina
📌ex: trabalhadora rural, não consegue armazenar e nem aplicar insulina no campo
Quais são as principais complicações fetais encontradas no diabetes gestacional e no diabetes mellitus prévio à gestação?
DIABETES GESTACIONAL:
- macrossomia (peso > 4kg)
- polidrâminio
- hipertrofia septal assimétrica
- hipóxia intrauterina: provoca policitemia, com consequente hipocalcemia, hiperbilirrubinemia e icterícia
- neonatais: hipoglicemia e desconforto respiratório
📌hiperglicemia intraútero reduz produção de surfactante
DIABETES MELLITUS PRÉVIO:
- 1º) malformações cardíacas (Tetralogia de Fallot, DSAV e coarctação de aorta)
- 2º) defeitos de fechamento do tubo neural (anencefalia, hidrocefalia)
- mais ESPECÍFICA: síndrome da regressão caudal
📌lembrar que a taxa de malformações tem relação direta com a hemoglobina glicada!
Secundigesta, 23 anos, com 35 semanas e 3 dias de idade gestacional, portadora de diabetes mellitus tipo 1 e nefropatia diabética, retorna à consulta de pré-natal sem queixas.
Em tratamento regular com controle nutricional e insulinoterapia em esquema basal / bolus de múltiplas doses diárias.
A análise do perfil glicêmico da última semana demonstrou múltiplas hipoglicemias, principalmente no período pós prandial.
Qual provável complicação está se desenvolvendo, evidenciada pelo perfil glicêmico?
Gestante DIABÉTICA com VASCULOPATIA evoluindo com necessidade de REDUÇÃO DAS DOSES DE INSULINA -> INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA
Temos uma gestante já com sinais de lesão de órgão alvo (nefropatia diabética) evoluindo na fase final da gestação com hipoglicemias, indicando necessidade de redução da insulina.
Esse é um preditor precoce de insuficiência placentária, estando indicada INTERNAÇÃO para avaliação da vitalidade fetal e programação de resolução da gestação.
Primípara, 39 anos de idade, encontra-se na 8ª semana pós-parto normal, em aleitamento materno, e comparece à Unidade Básica de Saúde para reavaliação.
Refere ter tido diabetes gestacional controlada com dieta e atividade física.
Trouxe TOTG: jejum: 99; 2h: 142.
A hipótese diagnóstica do ponto de vista glicêmico é:
INTOLERÂNCIA À GLICOSE, indicado por uma glicemia de 2h entre 140 e 200.
O mais importante dessa questão é lembrar de sempre solicitar TOTG de 6-8 semanas para gestantes que tiveram DMG!
Qual é a meta glicêmica durante o parto para gestantes com diabetes?
Entre 70 e 120 mg/dL
📌diante de hipoglicemia, fazemos SG 5% e diante de hiperglicemia iniciamos insulina regular.
Quais são as indicações de rastreio para tireoidopatias na gestação segundo a FEBRASGO?
≥ 30 anos
História de doenças autoimunes
Obesidade mórbida
Histórico de abortamentos ou partos prematuros
📌o rastreio é feito pela dosagem de TSH
Quando devemos iniciar o tratamento do hipotireoidismo na gestação?
Diferente do HIPERtireoidismo, no HIPOtireoidismo já iniciamos o tratamento em casos clínicos ou subclínicos.
Os valores e condutas para gestantes são:
- TSH ≤ 2,5: eutireoidismo
- TSH > 2,5 e ≤ 4: dosar anti-TPO
📌se positivo, tratar com Levotiroxina
50 mcg/dia - TSH > 4: tratar com Levotiroxina 2 mcg/kg/dia independente do T4L (clínico ou subclínico)
V ou F: Gestantes com hipertireoidismo clínico merecem tratamento, enquanto aquelas com hipertireoidismo subclínico podem ter conduta expectante.
VERDADEIRO!
Diferente do HIPOtireoidismo, que sempre tratamos se TSH > 4, independente do T4L, no HIPERtireoidismo evitamos ao máximo as drogas antitireoidianas pelo risco de hipotireoidismo fetal.
📌o objetivo do tratamento é deixar o T4 livre no limite superior da normalidade, utilizando a menor dose possível de medicação.
Algo a mais:
- Propiltiouracil: escolha no 1º tri
- Metimazol: escolha no 2º e 3º tri
📌risco de malformações no 1º
Defina no mecanismo de parto: situação, apresentação, posição e atitude fetal
Situação:
- relação entre eixo LONGITUDINAL fetal e materno
📌longitudinal, transversal ou oblíquo
Apresentação:
- parte fetal que se insinua pelo estreito SUPERIOR
📌cefálico, pélvico ou córmico
Posição:
- lado em que o DORSO se apresenta
📌direita ou esquerda, anterior ou posterior
Atitude:
- relação entre PARTES FETAIS
📌flexão, deflexão ou com alterações latero-laterais (sinclitismo ou assinclitismos)
Quais são os 4 tempos do mecanismo de parto?
1) INSINUAÇÃO:
- passagem do MAIOR diâmetro da apresentação pelo estreito SUPERIOR da pelve
- ocorre flexão da cabeça, para ter menor diâmetro (suboccipitobregmático)
2) DESCIDA:
- migração da apresentação até o assoalho pélvico
- ocorre a rotação interna, para ficar em occípito-púbica
3) DESPRENDIMENTO:
- liberação da cabeça através da deflexão
4) RESTITUIÇÃO:
- rotação externa, retornando à variedade de posição da insinuação
- acomodação dos ombros e desprendimento de espáduas
O que cada uma das 4 Manobras de Leopold avalia?
1) SITUAÇÃO fetal
- relação do eixo longitudinal fetal com o materno
- longitudinal, transversal ou oblíquo
2) POSIÇÃO fetal
- lado em que o dorso se situa
- direita, esquerda, anterior ou posterior
3) APRESENTAÇÃO fetal
- parte fetal que se apresenta em direção à pelve
- cefálico, pélvico ou córmico
4) INSINUAÇÃO fetal
- vê se o maior eixo da apresentação passa pelo estreito superior da pelve
Quais são os 4 tipos de formato de pelve? Qual possui melhor e pior prognóstico para o parto vaginal?
Ginecoide (50%):
- formato arredondado
- melhor prognóstico para o parto normal
Antropoide (25%):
- diâmetro AP > transversal
- prognóstico intermediário
Androide (20%):
- formato triangular
- pior prognóstico para o parto vaginal
Platipeloide (5%):
- diâmetro AP reduzido
- distocias na insinuação
Resumão das conjugatas pélvicas
Conjugata ANATÔMICA (~11cm)
- promontório à borda superior da sinfise púbica
Conjugata DIAGONALIS (~12cm)
- promontório à borda inferior da sínfise púbica
- pode ser medida pelo TOQUE VAGINAL
Conjugata VERA/OBSTÉTRICA (~10,5cm)
- promontório à face posterior da sínfise púbica
- diâmetro real que o bebê tem para passar
- CÁLCULO: conjugata diagonalis - 1,5cm
Conjugata EXITUS
- localizada no estreito inferior da pelve, muda durante o parto pela retropulsão do cóccix
📌não limita o parto
Qual é o ponto de maior estreitamento do canal de parto?
O diâmetro transversal (ou bi-isquiático) de uma espinha isquiática à outra, que corresponde ao PLANO 0 de De Lee.
Gestante de 39 semanas, em período expulsivo, polo cefálico em lenta progressão. Logo após o desprendimento da cabeça fetal, ela se retrai sobre o períneo e permanece colada à vulva, não se completando a rotação externa.
A melhor conduta é:
Neste caso temos o clássico SINAL DA TARTARUGA, indicativo de distocia de ombros.
As manobras que utilizamos neste contexto são:
- McRoberts: hiperflexão das coxas
- Rubin I: pressão suprapúbica para baixo e lateral
- Gaskin: 4 apoios
- Posição de Running Start: elevar e dobrar o joelho do lado do dorso fetal
Se não ocorrer resolução, partimos para as MANOBRAS INTERNAS:
- Jacquemier: desprendimento do braço posterior
- Rubin II: desprendimento do braço anterior
- Woods: roda o ombro posterior em 180°, como SACA ROLHAS
📌MEDIDA HERÓICA = ZAVANELLI (voltar com a cabeça para dentro do canal de parto)
Resumo dos principais pontos de referência, suturas e diâmetros de acordo com a apresentação fetal
FLETIDA
- Lambda (occipito)
- Sutura sagital
- Diâmetro suboccipitobregmático (9,5cm)
DEFLETIDA DE 1° GRAU
- Bregma
- Sutura sagitometópica
- Diâmetro occipitofrontal (12cm)
DEFLETIDA DE 2° GRAU
- Glabela (nariz)
- Sutura metópica
- Diâmetro occipitomentoniano (13cm)
DEFLETIDA DE 3° GRAU
- Mento
- Linha facial
- Diâmetro submentobregmático (9,5cm)
PÉLVICA
- Sacro
CÓRMICA (ombro)
- Acrômio
Como está a sutura sagital nos assinclitismos anteriores e posteriores, respectivamente?
É contraintuitivo, mas…
Assinclitismo ANTERIOR = sutura sagital está mais próxima do SACRO
Assinclitismo POSTERIOR = sutura sagital está mais próxima do PÚBIS
Quais são as principais manobras utilizadas no parto pélvico?
DESPRENDIMENTO DE ESPÁDUAS:
- manobra clássica
- manobra de Deventer-Müller (pêndulo)
- manobra de Rojas (atrito com eixo axial)
CABEÇA DERRADEIRA:
- manobra de Liverpool (deixar o bebê pendente para descer a cabeça)
- manobra de Mauriceau (introduz dedos na boca do bebê para fletir a cabeça)
- manobra de Bracht (tracionar o bebê em direção ao abdome materno) -> 1ª escolha
G.M.A., 28 anos, G2P1NA0, 16 semanas. Vem à primeira consulta de pré-natal. Descobriu gestação tardiamente, por sangramento irregular no início da gestação. Refere prematuridade prévia, com parto vaginal com 30 semanas. Nega outras comorbidades.
Qual é a conduta mais adequada?
INICIAR PROGESTERONA VAGINAL + MEDIDA SERIADA DO COLO DE 16-24 SEMANAS
Observe que trata-se de gestante com alto risco para trabalho de parto prematuro, sendo os principais fatores de risco:
- PARTO PREMATURO ANTERIOR (mais importante);
- sobredistensão uterina (gemelaridade, polidramnia, miomatose);
- cirurgia cervical prévia;
- anemia;
- desnutrição;
- infecção;
- drogas.
Além disso, podemos lançar mão de marcadores de risco para o parto pré-termo:
- USTV 18-24 semanas: colo < 25mm
📌gestante de baixo risco = avaliação única no morfológico de 2º trimestre; gestante de alto risco = avaliação seriada a partir de 16 semanas - Fibronectina fetal: possui alto valor preditivo negativo
📌negativo = NÃO nasce em 7 dias
Em pacientes com história de parto prematuro espontâneo anterior, está indicada progesterona INDEPENDENTE DA MEDIDA DO COLO, devendo ser iniciada com 16 semanas - o que é o caso da paciente!
‼️RESUMINDO: prematuro anterior OU colo curto = progesterona‼️
Quais são as 3 situações em que a cerclagem está indicada e qual é a técnica de escolha?
Indicações de cerclagem:
- 12-16 semanas em pacientes com história prévia de insuficiência cervical, mesmo sem a medida do colo
📌pelo menos DUAS perdas de 2º trimestre com clínica compatível - 12-16 semanas em pacientes com história prévia de prematuridade E colo curto (≤ 25mm)
- 14-26 semanas em pacientes com insuficiência cervical estabelecida (dilatação sem contração, com prolapso de membranas)
📌medida heróica
Técnicas:
- ESCOLHA: McDonald (sutura em bolsa)
- transabdominal: em caso de falha ou impossibilidade da transvaginal
📌 remover sutura com 36 semanas
Qual é o padrão ouro no diagnóstico da amniorrexe prematura e em quais situações deve-se resolver a gestação de imediato?
O diagnóstico da RPMO se dá pelo exame especular (padrão ouro):
• pH alcalino
• cristalização positiva
Diante de VITALIDADE PRESERVADA, AUSÊNCIA DE CONTRAÇÕES e de INFECÇÃO, realizamos internação para corticoterapia e antibioticoterapia:
- Ampicilina 2 g, EV, 6/6h, por 48 horas
- Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, por 5 dias
- Azitromicina 1 g, VO, dose única
RESOLVER a gestação se:
- alteração da vitalidade fetal
-
trabalho de parto espontâneo
‼️RPMO contraindica tocólise‼️ - sinais de infecção (corioamnionite)
- ≥ 34 semanas
Qual é a via de parto de escolha na corioamnionite?
Diante da suspeita de corioamnionite devemos administrar antibiótico e RESOLVER A GESTAÇÃO!
A via de parto de escolha é a vaginal, pelo risco de peritonite purulenta na cesárea
Condutas diante do trabalho de parto prematuro e principais tocolíticos e seus efeitos adversos
24-34 semanas:
1) CORTICOIDE
- Betametasona 12mg 24/24h
- Dexametasona 6mg 12/12h (Dexa Duas vezes)
2) SULFATO DE MAGNÉSIO
- apenas para < 32 semanas
- neuroproteção fetal
3) TOCÓLISE
- contraindicações:
• alteração de vitalidade fetal
• infecção (corioamnionite)
• bolsa rota - agentes:
• B2 agonista (evitar em cardiopatia e DM)
• indometacina (evitar em >32sem - fechamento precoce ducto arterioso)
• nifedipina (evitar em ICC e hipotensão)
• atosiban 💖: sem efeitos colaterais
> 34 semanas: PARTO!!
📌 avaliar profilaxia para GBS:
- Penicilina G 5 milhões UI + 2,5 milhões UI a cada 4 horas ou
- Ampicilina 2g + 1g a cada 4 horas
Quais são as 3 principais indicações para indução de parto e quando utilizamos ocitocina e misoprostol?
Indicações:
• 42 semanas ou mais
• corioamnionite
• RPMO > 34 semanas
Ocitocina: Bishop ≥ 6
📌padrão A: colo Aberto, Apagado, Amolecido, Anterior, Apresentação > 0
Misoprostol para preparo de colo ruim (Bishop ** < 6)
📌cicatriz uterina = Krause (sonda
Foley)
Cite as 5 principais alterações do trabalho de parto identificadas ao partograma
1) fase ativa prolongada:
- dilatação < 1cm/h por 2h
- cd: dembulação/ocitocina/amniotomia
2) parada secundária da dilatação:
- dilatação mantida em 2h
- contrações boas = DCP -> cesárea
3) parada secundária da descida:
- altura mantida por 1h
- se altura - 1 = DCP -> cesárea
📌só dá pra diagnosticar se tiver dilatação completa (10cm)
4) período pélvico prolongado:
- descida muito lenta, mas não parou
📌> 1h em multíparas ou > 2h em nulíparas (soma 1h em caso de analgesia) - se altura +1 = fórceps
5) parto taquitócito:
- dilatação + descida + expulsão em até 4h
Quais são os 4 períodos clínicos do parto, suas subdivisões e as principais distócias/complicações de cada um?
1°) DILATAÇÃO: início do trabalho de parto até dilatação completa.
- fase latente: orientar a paciente a aguardar em casa até sinais francos de trabalho de parto
- fase ativa: varia, mas, em geral, a partir de 4cm de dilatação. INTERNAR e iniciar registro no PARTOGRAMA
📌distócias: fase ativa prolongada e parada secundária da dilatação
2°) EXPULSUVO: se inicia com a dilatação completa (10 cm) até a saída fetal.
- fase passiva/pélvica: sem sensação de puxo involuntário
- fase ativa/perineal: esforço materno ativo
📌distócias: período expulsivo prolongado e parada secundária da descida
3°) SECUNDAMENTO: descolamento e expulsão da placenta.
- manejo ativo: ocitocina 10 Ul IM + tração controlada + clampeamento oportuno do cordão
📌retenção placentária: não expulsão da placenta após 30 minutos
4°) GREENBERG: 1h após o secundamento, com atenção para hemorragias puerperais.
- > 1000mL em parto cesáreo e >500mL em parto vaginal
- hemorragia puerperal maciça: >2000mL
Como deve ser realizada a ausculta do BCF nas fases ativa e expulsiva de gestantes de risco habitual e alto risco?
FASE ATIVA:
- risco habitual: 30 min
- alto risco: 15 min
FASE EXPULSIVA:
- risco habitual: 15 min
- alto risco: 5 min
Quais são as condutas, em ordem de realização, para o controle de hemorragias puerperais por atonia uterina?
1) massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton)
2) ácido tranexâmico + uterotônicos:
- ocitocina EV
-
derivados do Ergot (metilergometrina)
📌contraindicado se HAS - misoprostol retal
3) CASOS REFATÁRIOS:
-
balão de Bakri ou sonda Foley
📌permanência máxima de 24h - ligadura/embolização de artérias uterinas
- sutura compressiva de B-Lynch
- EM ÚLTIMO CASO: histerectomia puerperal
Qual é a manobra utilizada no manejo da inversão uterina?
Manobra de Taxe
Como é calculado o índice de Bishop e como ele é usado na definição da conduta na indução do parto?
Altura da apresentação:
- 0: -3
- 1: -2
- 2: -1 ou 0
- 3: +1 ou +2
Dilatação:
- 0: 0cm
- 1: 1-2cm
- 2: 3-4cm
- 3: 5cm ou mais
Apagamento:
- 0: 0-30%
- 1: 40-50%
- 2: 60-70%
- 3: 80% ou mais
Consistência
- 0: firme
- 1: intermediária
- 2: amolecida
Posição:
- 0: posterior
- 1: centralizado
- 2: anterior
CONDUTA:
-
< 6: preparo do colo
📌misoprostol ou mecânico (Krause) se contraindicações - ≥ 6: ocitocina direto
Quais são os principais tipos de fórcipes e os critérios para sua aplicabilidade?
1) Simpson
- mais utilizado
- rotações até 45°
2) Piper
- pélvico
- cabeça derradeira
3) Kielland
- variedade de posição transversa
- rotação de 90°
- corrige assinclitismos
Critérios de aplicabilidade:
- pegada ideal: biparietomalomentoniana
- dilatação total (10cm)
- bolsa rota
- altura da apresentação > +1
- bexiga materna vazia (sondar se necessário)
📌OBS: vácuo extrator
- NÃO pode em deflexão
- NÃO pode ≤ 34 semanas
Quando está indicada a episiotomia, qual é a técnica preferencial e quais músculos são seccionados?
As indicações são controversas, mas devemos saber que NÃO É FEITA DE ROTINA!
A técnica de escolha é a médio-lateral, pelo menor risco de laceração de alto grau! Os músculos seccionados são:
- bulboesponjoso
- transverso superficial do períneo
📌a mediana apresenta menos sangramento e menos dor, porém há maior risco de lesão de canal anal
Graus de laceração perineal:
1°) só mucosa;
2º) camada muscular do períneo;
3°) esfíncter anal;
4°) mucosa retal.
Quando esperamos, no puerpério, que ocorra:
- involução uterina
- fechamento do colo
- apojadura do leite
- mudança e tipos de lóquios
Involução uterina:
- pós parto: entre cicatriz umbilical e sínfise púbica, no globo de segurança de Pinard
- ritmo de 1cm/dia
- após 2 semanas: pélvico (não palpável)
Fechamento do colo
- após 1 semana: < 1 cm
Apojadura do leite
- após 48 a 72h
Lóquios:
- rubra (vermelho): até o 3° dia
- fusca (castanho): até o 10° dia
- flava (amarelo): até o 21° dia
- alba (branco): a partir do 21° dia
O que é a Tríade de Bumm e qual condição clínica ela indica?
A Tríade de Bumm é indicativa de ENDOMETRITE PUERPERAL, e é composta por: útero amolecido, subinvoluído e doloroso.
A etiologia é POLIMICROBIANA, devendo ser tratada com clindamicina + gentamicina EV.
📌PEGADINHA DE PROVA: nesse caso, a infecção ocorre precocemente! pensamos em germes de pele como estafilococos em infecções mais tardias, de sítio cirúrgico
Diferencie as 3 condições psíquicas puerperais:
1) Blues ou disforia puerperal:
- prevalência de 80%
- autolimitada
- não interfere na capacidade de cuidar do bebê
2) Depressão pós parto:
- prevalência de 10-20%
- pode durar meses
- interfere significativamente na capacidade de cuidar de si mesma e do bebê
3) Piscose puerperal:
- prevalência de 0,1-0,2%
- emergência psiquiátrica que requer intervenção médica imediata (risco de suicídio e infanticídio)
- cursa com alucinações, delírios e comportamento bizarro
Quais são os métodos contraceptivos contraindicados no puerpério?
LACTANTE:
- até 6 semanas pós parto: evitar acetato de medroxiprogesterona IM (categoria 3)
📌outros métodos de progesterona são categoria 2 - até 6 meses pós parto: métodos combinados contraindicados
- ≥ 6 meses: PODE TUDO
NÃO LACTANTE:
- < 3 semanas pós parto: métodos combinados contraindicados
- ≥ 3 semanas: PODE TUDO
📌DIU de cobre deve ser inserido nas primeiras 48h ou após 4 semanas do parto
Quais são os principais exames de rastreio e de diagnóstico de anomalias genéticas fetais? A partir de qual idade gestacional cada um pode ser realizado?
NIPT:
📌a partir de 9-10 SEMANAS
- teste não invasivo (identifica DNA fetal no sangue materno)
- versão simples: síndrome de Down (+21)
- versão ampliada: síndromes de
Patau (+13), Edwards (+18) e Turner (45,X) - outras versões menos disponíveis: síndromes cri-du-chat (síndrome do miado do gato) e síndrome de DiGeorge
📌aumenta a taxa de falso-positivo do teste
‼️PEGADINHA DE PROVA: pode ser usado em gestações gemelares, mas tem performance pior
RASTREAMENTO BIOQUÍMICO:
- duplo: PAPP-A + HCG
📌a partir de 11-14 SEMANAS - triplo/quádruplo: AFP + estriol não conjugado + HCG + inibina A
📌a partir de 15-18 SEMANAS
RASTREAMENTO MORFOLÓGICO:
📌11-14 SEMANAS
- translucência nucal até 2,5mm
- ducto venoso (onda A reversa = cardiopatia)
- osso nasal (não visível/hipoplásico = alteração genética)
Diante de alterações no rastreamento ou de casais de ALTO RISCO (mãe > 35 anos, HP de anomalias congênitas e consanguinidade), fazemos cariótipo:
- Biópsia de vilo corial
📌10-13 SEMANAS - Amniocentese
📌a partir de 14 SEMANAS - Cordocentese
📌a partir de 18 SEMANAS
*obs: por apresentar maior taxa de perda gestacional, atualmente só é utilizado na doença hemolítica
Qual é o antiemético de escolha nos casos de hiperêmese gravídica?
ONDANSETRONA
Como é dado o diagnóstico de CIUR e quais são os seus 3 tipos de apresentação?
O diagnóstico é suspeitado a partir de uma medida de fundo uterino 3 cm menor do que a idade gestacional, sendo confirmado por:
- peso fetal < p3 ou
- peso fetal < p10 com Doppler alterado
📌indicador mais sensível: CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
Tipos:
-
simétrico (tipo 1):
• 5-10% dos casos
• 1ª metade da gestação
• causas: cromossomopatias, drogas, TORCHS -
assimétrico (tipo 2):
• 80% dos casos
• 3° trimestre
• causa: insuficiência placentária - misto (tipo 3):
• raro
• assimétrico precoce
Resumão de Doppler fetal:
1) Artéria UTERINA:
- circulação materna
- persistência da incisura bilateral após 26 semanas = risco de pré eclâmpsia
2) Artéria UMBILICAL:
- circulação placentária
- normal: BAIXA resistência e ALTO fluxo
- alterações:
• > p95 (aumento da resistência)
• diástole zero / reversa
3) Artéria CEREBRAL MÉDIA:
- circulação fetal
- normal: ALTA resistência e BAIXO fluxo
-
centralização fetal: < p5 (queda da resistência)
• >= 32 sem: resolver gestação
• < 32 sem: ver ducto venoso
. onda A negativa » resolver IMEDIATO
. normal » resolver após corticoide
📌órgãos nobres fetais: coração, cérebro e ADRENAIS
Paciente 35 anos, primigesta, 39 semanas. Em consulta de pré natal, foi observada fundo uterino < p10 para idade gestacional. Última ultrassonografia com peso fetal entre p3 e p10.
A dopplervelocimetria das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média foi < p95, < p95 e > p5, respectivamente.
Qual é o diagnóstico?
Temos um feto com BAIXO PESO PARA A IDADE GESTACIONAL, ou PIG!
Para ser CIUR, precisa ter:
- peso < p3 ou
- peso entre p3 e p10 COM alteração no Doppler
📌relembrando sobre doppler fetal:
- artéria UMBILICAL normal tem BAIXA resistência (< p95) e ALTO FLUXO
- artéria CEREBRAL MÉDIA normal tem ALTA RESISTÊNCIA (> p5) e BAIXO FLUXO
Quais são os parâmetros de uma cardiotocografia normal?
1) linha de base: 110-160 bpm
2) variabilidade: 6-25 bpm
3) acelerações:
- aumento de 15 bpm por 15 segundos
- reativo = 2 acelerações em 20 min
4) desacelerações precoces ou DIP 1
📌desacelerações patológicas (DIP 2 e 3) veremos no próximo flashcard
Quais são os 3 tipos de desaceleração observadas na cardiotocografia e as suas causas?
DIP 1 / PRECOCE / CEFÁLICO:
- coincide com a contração
- causa: compressão cefálica
- benigno
DIP 2 / TARDIO:
- após a contração
- causa: asfixia
- indica sofrimento agudo
DIP 3 / VARIÁVEL / UMBILICAL:
- não tem relação com contrações
- causa: compressão do cordão
- indícios de evolução desfavorável:
• recuperação lenta
• sem retorno à linha de base
• bifásica (em W)‼️
Quais são as 3 categorias de cardiotocografia e a conduta para cada uma?
✅CATEGORIA 1
- linha de base de 110-160 bpm
- variabilidade normal (6-25bpm)
- sem DIP 2 ou 3
- cd: acompanhar
CATEGORIA 2:
- nem 1 nem 3
- cd: repetir ou fazer PBF
❌ CATEGORIA 3:
- bradicardia ou
- ausência de variabilidade ou
- presença de DIP 2 ou 3 recorrentes
- cd: parto
Quais são os parâmetros avaliados pelo perfil biofísico fetal, e qual é o primeiro e o último a se alterar no sofrimento fetal agudo?
O perfil biofísico fetal pontua em um total de 10, com cada parâmetro valendo 2 pontos:
1) Cardiotocografia (FC)
📌primeiro parâmetro que altera no agudo
2) Volume de líquido amniótico (ILA)
📌alteração crônica
3) Movimento fetal
4) Movimento respiratório fetal
5) Tônus fetal
📌último parâmetro que altera no agudo
