HEPATO E VIAS BILIARES Flashcards

Question

Critérios de West-Haven para encefalopatia hepática

Answer 1

G0: Normal G1: Lentificação, desatenção, **alteração do sono-vigília** G2: Confusão mental, disartria, ataxia, **flapping** G3: **Sonolência**, desorientação grave, clônus, rigidez, hiper-reflexia G4: **Coma**, sinais de hipertensão intracraniana

Answer 2

Iniciar RIFAXIMINA! O tratamento da encefalopatia hepática pode ser dividido em duas etapas: 1) Identificar e tratar desencadeantes 2) Reduzir a concentração de amônia: - **Lactulona** - objetivo: **3 evacuações** pastosas diárias - Caso não haja melhora após **48h** do uso da lactulona: associar **rifaximina** 📌 outras opções: METRONIDAZOL ou neomicina - Dieta **SEM RESTRIÇÃO PROTEICA**‼️ pegadinha, o cirrótico já é desnutrido, não podemos restringir

Answer 3

O GASA é calculado pela subtração da albumina plasmática pela albumina no líquido ascítico: - **GASA ≥ 1,1: TRANSUDATO** 📌 *hipertensão portal e suas causas (cirrose, síndrome de Budd-Chiari e ICC)* - **GASA < 1,1: EXSUDATO** 📌*causas inflamatórias e infecciosas (carcinomatose peritoneal, tuberculose, síndrome nefrótica, pancreatite, etc.)* A segunda etapa consiste na análise da **quantidade de proteína** no líquido ascítico: - transudatos: • ICC = normal • **Cirrose = reduzida** (< 2,5 g/dL) - exsudatos: • **Síndrome nefrótica = reduzida** (< 2,5 g/dL) 📌*inclusive, na síndrome nefrótica temos um exsudato mais por causa da baixa concentração sérica de albumina do que pelo aumento desta no líquido ascítico!*

Answer 4

1) Restrição de sódio: **2 g/dia** 2) Diuréticos: - **1ª escolha: ESPIRONOLACTONA** 📌 dose inicial = 100 mg/dia (máximo 400 mg/dia) - pacientes refratários à dose inicial de espironolactona: adicionar FUROSEMIDA 📌 proporção: **100mg espironolactona para 40mg furosemida** O alvo diário da perda de peso é de 0,5 kg/dia na ascite sem complicações e de 1 kg/dia em pacientes com ascite + edema de mmii. 📌*restrição hídrica só é feita se sódio < 125 (hiponatremia dilucional)* 3) Ascites resistentes a diuréticos - acrescentar **midodrina** (antagonista alfa1-adrenérgico) ou - **clonidina** (antagonista alfa2-adrenérgico) ou - **paracenteses seriadas** ‼️**se o volume retirado for > 5L, repor albumina (6-8 g por litro retirado)**

Answer 5

Temos um paciente com PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE), que deve ser tratada com ANTIBIÓTICO + ALBUMINA (profilaxia para síndrome hepatorrenal). Vamos aproveitar para revisar a interpretação dos achados de celularidade no líquido ascítico: - **PBE**: polimorfonucleares >250 + cultura MONOBACTERIANA positiva; - **Peritonite bacteriana secundaria**: polimorfonucleares >250 + cultura POLIMICROBIANA positiva; - **Ascite neutrofílica**: polimorfonucleares >250 + cultura NEGATIVA; - **Bacterascite não neutrofílica**: polimorfonucleares negativos + cultura positiva; Conduta: - **PBE e ascite neutrofílica:** • ANTIBIÓTICO + 📌*cefotaxima, ceftriaxona, clavulin, ofloxacino* • ALBUMINA 📌*1,5g/kg no 1° dia e 1g/kg no 3° dia* - **PBS:** • METRONIDAZOL + avaliação da cirurgia (**TC para investigar causa**) - **Bacterascite não neutrofílica:** • ATB só se for **SINTOMÁTICA**

Answer 6

PROFILAXIA PRIMÁRIA AGUDA: - cirróticos após **HDA**, para previnir PBE - **CEFTRIAXONA** EV 1g/dia -> **Norfloxacino** VO 400mg BID, por tempo total de **7 dias**. PROFILAXIA PRIMÁRIA CRÔNICA: - **NORFLOXACINO** ou **Bactrim** por **tempo indeterminado** - Critérios: • **Proteína líquido ascítico < 1,5** + 1 dos seguintes: • DISFUNÇÃO RENAL (creatinina ≥ 1,2 mg/dL ou ureia > 50 mg/dL ou sódio ≤ 130 mg/dL) • DISFUNÇÃO HEPÁTICA (Child-Pugh ≥ 9 + bilirrubina total ≥ 3 g/dL) PROFILAXIA SECUNDÁRIA: - todos os pacientes que já tiveram PBE - **NORFLOXACINO** ou **Bactrim** por **tempo indeterminado**

Answer 7

**E. coli e Klebsiella pneumoniae** 📌 *exceção: síndrome nefrótica! - **Streptococcus pneumoniae** (80%) - perda de IgG predispõe a germes encapsulados, como o pneumococo*

Answer 8

Tipo 1: - **síndrome hepatorrenal associada a lesão renal aguda (HRS-AKI)** - rápida progressão (**< 2 semanas**) - geralmente, é **precipitada pela PBE** - prognóstico ruim, com **sobrevida de dias** Tipo 2: - **síndrome hepatorrenal associada a doença renal crônica (HRS-CKD e HRS-AKD)** - evolução mais **insidiosa** - ocorre **espontaneamente** - prognóstico melhor do que a do tipo 1, com **sobrevida de meses.**

Answer 9

1) Suspender diuréticos, anti-hipertensivos e betabloqueadores 📌*cai muito como pegadinha!! pode suspender o atenolol sem medo kkkkk* 2) Vasoconstrictores (**Terlipressina** e Noradrenalina): aumentam o fluxo sanguíneo renal 3) **Albumina** 4) **Transplante hepático** 📌*como o prognóstico da SHR é reservado, muitos pacientes morrem antes do tx, mas ele é o tratamento definitivo!*

Answer 10

SEGMENTOS: l: lobo caudado ou segmento dorsal; II e III: à esquerda da veia hepática esquerda e ligamento falciforme (II superior e III inferior); IV: entre as veias hepáticas esquerda e média (IVa superior e IVb inferior); V: abaixo do plano portal entre as veias hepáticas média e direita; VI: abaixo do plano portal à direita da veia hepática direita. É um segmento **posterior**; VII: acima do plano portal à direita da veia hepática direita. É um segmento **posterior**; VIII: acima do plano portal entre as veias hepáticas média e direita;

Answer 11

**Alcoólica: AST (TGO) > ALT (TGP)** 📌podendo ser até mais de 2x maior Viral: predomínio de ALT

Answer 12

COLECISTITE XANTOGRANULOMATOSA O quadro clínico e de imagem **pode ser confundida com neoplasia de vesícula**, mas na biópsia se observa **COLESTEROL em infiltrado inflamatório crônico** e não células neoplásicas. 📌 *a causa dessa doença é a ruptura dos seios de Rokitanski-Aschoff, levando ao **contato de sais biliares com a mucosa** (a fagocitose desses sais confere o **aspecto “espumoso”** da biópsia)*

Answer 13

Hepatite fulminante caracteriza-se pela evolução para **encefalopatia** em **< 8 semanas**. 📌Hepatite B - mais comum em GERAL 📌Hepatite E - mais comum em GRÁVIDAS

Answer 14

HEPATITE B: - Glomerulonefrite **membranosa** - **PAN** (poliarterite nodosa) HEPATITE C: - Glomerulonefrite **membranoproliferativa** - **Crioglobulinemia**

Answer 15

É aquele que ESTÁ EM REPLICAÇÃO, mas **não produz HBeAg**!! 📌*suspeitamos diante de HBeAg negativo na presença de transminases e carga viral aumentadas*

Answer 16

1) Aguda grave (coagulopatia): - **RNI >6,5** ou **tempo de protrombina > 100s** - nesses casos, o TRANSPLANTE hepático é mais efetivo que medicações‼️ 2) Crônica (FÍGADO): - Familia: **HF de hepatocarcinoma** - Infecção: **coinfecção HIV/HCV** - Grande agressão: **ALT >2x VR** + indícios de replicação (HBeAg/carga viral) - Avançada: **fibrose** à biópsia ou elastografia (**>7kPa**) - Drogas: **imunossupressores/QT** - Out: manifestações **extra hepáticas** (PAN, glomerulonefrite membranosa) 📌A droga de escolha é o **Tenofovir** (TDF) Alternativas: - Entecavir (ETV): • em caso de contraindicações ao TDF (doença óssea, DRC, cirrose) • superior na **prevenção de reativação** ❌não utilizar se uso prévio de lamivudina **Tenofovir alafenamida** em caso de contraindicações ao TDF e ao ETV

Answer 17

Na hepatite C tratamos **TODOS os pacientes**, com objetivo de negativação persistente da carga viral (RNA-HCV). 📌*como a hepatite C é a que mais cronifica, sempre queremos evitar essa progressão! Não confunda com a hepatite B, que tratamos em geral na presença de imunossupressão, coinfecção, sintomas extra-hepáticos ou casos graves* Esquemas por 12 a 14 semanas de tratamento: 1) **SO**fosbuvir / **VE**lpatasvir (*"só vem"*) 2) **P**ibrentasvir / **G**lecaprevir (*"para geral"*) 📌*acrescentar **ribavirina** se cirrose avançada* 📌*< 12 anos: alfapeginterferon + ribavirina (fazer genotipagem)*

Answer 18

A presença de infecção pelo vírus da HEPATITE B! Pode se dar de 2 formas: - Coinfecção: hepatites B e D **agudas** - Superinfecção: hepatite **B crônica** e hepatite **D aguda**

Answer 19

Antimúsculo liso e anti-LKM1

Answer 20

1) HEMANGIOMA - **mais comum** - realce periférico na fase arterial e central em fase tardia (**centrípeta**) - possui evolução BENIGNA, devendo apenas ser **acompanhado** 2) HIPERPLASIA NODULAR FOCAL - 2º mais comum - **cicatriz central** com septos irradiados 📌*tem captação semelhante à do CHC, então, na ausência da cicatriz, pode ser confundido* - possui evolução BENIGNA, devendo apenas ser **acompanhado** 📌*cirurgia em caso de **dúvida diagnóstica** ou **sintomático*** 3) ADENOMA - relação com uso de **anticoncepcionais** - rápida captação de contraste em fase arterial com **lesão heterogênea** - CIRÚRGICO se **> 5cm** 📌*risco de MALIGNIZAÇÃO e HEMORRAGIA*

Answer 21

METÁSTASES!! 📌*o hepatocarcinoma (CHC) é a neoplasia PRIMÁRIA mais comum*

Answer 22

ETIOLOGIAS: - **hepatite B** (principal) 📌*progressão direta para CHC, sem cirrose* - hepatite C - cirrose - aspergillus (**aflatoxina**) DIAGNÓSTICO: - TC: padrão **wash-out** de captação de contraste - **alfafetoproteína (AFP) > 400** TRATAMENTO: - Hepatectomia **parcial: Child A + lesão única < 5cm** sem invasão ou metástases - Hepatectomia **total + transplante: 1 lesão ≤ 5 cm ou 3 lesões ≤ 3 cm** sem invasão ou metástases 📌 *Child B/C ou com hipertensão portal (não tolera ressecção): injeção de **etanol**, **embolização** ou **ablação térmica***

Answer 23

Classificação de Bismuth para colangiocarcinomas peri-hilares (Tumor de Klatskin): 📌*dica: a progressão é ascendente* - I = restrito ao **hepático comum** - II = **hepático comum + bifurcação** dos hepáticos D e E - IIIa = hepático comum + **hepático D** - IIIb = hepático comum + **hepático E** - IV = soma de **todos** acima

Answer 24

Os colangiocarcinomas são os **tumores mais comuns da via biliar**, e são abordados da seguinte maneira: - Tumores intra-hepáticos (10%) = ressecção hepática; - Tumores PERI-HILARES ou **Tumor de Klatskin** (SÃO OS MAIS COMUNS, 50%) = hepatectomia central + anastomose biliodigestiva; - Tumores distais (40%) = duodenopacreatectomia.

Answer 25

Colangite BILIAR primária (também chamada de **cirrose biliar primária**): - forte associação com doenças autoimunes (Hashimoto e Sjogren) - acomete apenas via biliar **intrahepática** - anticorpo **antimitocôndria** Colangite ESCLEROSANTE primária: - associação com **retocolite ulcerativa** - acomete via biliar **intra e extra hepática** (em CONTAS DE ROSÁRIO) - anticorpo **p-ANCA** Hepatite autoimune: - anticorpos **antimúsculo liso e anti-LKM1**

Answer 26

**junção anômala entre colédoco e ducto pancreático principal + dilatação da via biliar** = CISTO DE COLÉDOCO!! São congênitos: com um ducto comum mais longo, as secreções pancreáticas e biliares, por autodigestão, enfraquecem a parede do ducto e promovem dilatações. Existe a classificação de Todani para estes cistos, que determina a conduta: 1) DILATAÇÃO 2) DIVERTÍCULO VERDADEIRO 3) COLEDOCOCELE (papila) 4) MÚLTIPLAS DILATAÇÕES a) intra + extra hepática b) só extra hepática 5) SÓ INTRA HEPÁTICA (Caroli) 📌conduta: 1 e 4: colecistectomia + derivação biliodigestiva **(hepatojejunostomia em Y de Roux)** 2: ressecção do divertículo 3: CPRE (papilotomia) 5: lobectomia ou transplante hepático

Answer 27

FALSO! O tumor de Klatskin está na região peri HILAR, não peri AMPULAR, então interrompe o fluxo de bile antes do ducto cístico, com **vesícula biliar vazia e colédoco normal**.