CIRURGIA Flashcards
Paciente idosa com quadro de parada de eliminação de flatos e fezes e sinal de Gersuny ao exame físico. Qual é o diagnóstico?
FECALOMA
O sinal de Gersuny consiste em uma massa palpável moldável, compatível com acúmulo de material fecaloide
Escore de Caprini para risco de TEV em pacientes cirúrgicos e conduta em cada pontuação:
0: MUITO BAIXO risco = deambulação precoce
1 a 2: BAIXO risco = compressão pneumática intermitente
📌saber que a compressão INTERMITENTE é o método mecânico mais eficaz na profilaxia de TVP
3 a 4: risco MODERADO = anticoagulação
5 ou mais: ALTO risco = anticoagulação + compressão intermitente
‼️nos pacientes com alto risco e contraindicações à anticoagulação usamos o filtro de veia cava
Como classificar as cirurgias com relação ao seu porte?
Existem duas classificações possíveis:
1) Quanto ao risco de hemorragias:
• Grande porte: Grande probabilidade.
📌 cirurgias de emergência, vasculares arteriais
• Médio porte: Média probabilidade.
📌cabeça e pescoço - ressecção de carcinoma espinocelular, ortopedia - prótese de quadril
• Pequeno porte: Pequena probabilidade.
📌 plástica, mamoplastia e endoscopia
2) Quanto à duração da cirurgia:
• Porte l: até 2 horas
• Porte Il: de 2 a 4 horas
• Porte III: de 4 a 6 horas
• Porte IV: acima de 6 horas.
Quais são as cirurgias classificadas como alto, médio e baixo risco quanto a complicações cardíacas?
ALTO RISCO:
• vasculares arteriais de aorta e periféricas
• urgência ou emergência
• pneumonectomia
• adrenalectomia
• esofagectomia
• transplantes de fígado ou pulmão
• cirurgias intraperitoneais
📌 duodeno, pâncreas, fígado, vias biliares, perfuração intestinal
MÉDIO RISCO:
• endovascular de aneurisma de aorta abdominal
• carótida em pacientes sintomáticos
• angioplastia arterial periférica
• CCP
• ortopédicas grandes
• uroginecológicas maiores
• transplante RENAL
• cirurgias intraperitoneais
📌baço, hérnia de hiato, colecistectomia
• cirurgias intratorácicas
BAIXO RISCO:
• endoscopia
• catarata e olho
• mama
• ambulatorial
• odontológica
• tireoide
• carótida em pacientes assintomáticos
• pequenos procedimentos de especialidades
📌 ortopédica, urológica, etc
Classificação de ASA
ASA 1: hígido
ASA 2: doença sistêmica leve, sem limitação funcional
📌tabagismo, obesidade, HAS/DM, gestante
ASA 3: doença sistêmica grave, com limitação
📌HAS/DM descontrolados, angina estável, DRC dialítico controlado, IAM/AVC > 3 meses
ASA 4: constante ameaça à vida
📌ICC descompensada, angina instável, DRC dialítico descontrolado, IAM/AVC < 3 meses
ASA 5: moribundo
📌ruptura de aneurisma, hemorragia, isquemia importante
ASA 6: doação de órgãos
🚩SEMPRE CONSIDERA A COMORBIDADE MAIS GRAVE!
Classificação de risco:
• 1 e 2: baixo
• 3: médio
• 4 e 5: alto
Quais são os preditores isolados de maior risco na escala de Goldman na estratificação de risco cardíaco para cirurgia não cardíaca?
Terceira bulha (B3) ou turgência jugular
Ela é dividida em classes funcionais de I a IV, sendo que a partir da classe Ill há indicação de avaliação cardiológica!
Descreva o escore de risco cirúrgico de Lee e como ele é utilizado para indicar ou não cirurgia.
Considera 6 variáveis, cada uma pontua 1 ponto:
• Tipo de cirurgia envolvendo risco elevado;
• Doença cardíaca isquêmica;
• História de ICC;
• História de doença cerebrovascular;
• Creatinina pré-operatória > 2;
• Diabetes insulinodependente.
- 0 pts: Lee I
- 1 pt: Lee II
- 2 pts: Lee III
- 3 ou mais pts: Lee IV
📌para Lee III e IV está indicada AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM METs (próximo flashcard)
Como é estimada a capacidade funcional de um paciente por meio do Questionário Duke Activity Status Index?
< 4 METs:
• cuidar de si: vestir, alimentar, banho
• caminhar 1-2 quadras sem inclinação
• tarefas domésticas leves e moderadas: lixo, louça, aspirador de pó, varrer
4 a 6 METS:
• 1 lance de escadas / caminhar na subida
• tarefas domésticas em jardim/quintal
• atividade sexual
• atividades recreacionais moderadas: boliche, dança, tênis em dupla
7 a 10 METS:
• correr uma distância curta
• tarefas domésticas PESADAS: esfregar/lavar piso, levantar móveis pesados
• atividades esportivas
📌 Classificação:
- Excelente: > 10 METs
- Bom: 7 a 10
- Moderado: 4 a 6
- Ruim: < 4 (ou desconhecido)
‼️4 OU MAIS = CIRURGIA INDICADA‼️
📌 se < 4, deve-se realizar teste de esforço cardíaco induzido (cintilo ou eco)
Quais são os preditores de intubação difícil na avaliação pré operatória?
Obesidade
Pescoço curto
Mallampati Ill ou IV
Distância mento-hioide < 5 cm / < 3 polpas digitais
Microstomia (abertura bucal < 3 cm)
Flexibilidade do pescoço reduzida (< 80°)
Prognatismo ou micrognatia
Descreva a classificação de Mallampati para a avaliação pré operatória de via aérea
I: PALATO MOLE, FAUCES, UVULA, PILARES ANTERIOR E POSTERIOR
II: PALATO MOLE, FAUCES E UVULA
III: PALATO MOLE E BASE DA ÚVULA
IV: PALATO MOLE (parcialmente visível)
📌III e IV são preditores de via aérea difícil
Descreva a classificação de Cormack-Lehane para avaliação da visualização glótica por laringoscopia.
I: visão completa da glote
II: parte das cordas vocais
III: apenas epiglote
IV: nenhuma estrutura glótica visível
📌III e IV são preditores de via aérea difícil
Solicitação de exames no pré-operatório para risco habitual
< 45: nenhum
Homem de 45-54: ECG
55-70: ECG + hemograma
> 70: ECG + hemograma + Ur + Cr + glicemia + eletrólitos
📌pode mudar de acordo com comorbidades e risco intrínseco da cirurgia!
Quando suspender anticoagulantes e antiagregantes no pré operatório?
HBPM (Enoxa): suspender 24h antes e retornar 48-72h depois
HNF (Liquemine): suspender 6h antes e retornar 12-24h depois
NOACs: suspender 24-48h antes
Varfarina (Marevan): suspender 5 dias antes e controlar com RNI:
• > 1,5: administrar uma dose de vitamina K ou plasma
• < 1,4: operar
• alto risco: ponte com heparina
📌urgência: plasma fresco + vitamina K
Clopidogrel: suspender 5 dias antes e retomar no 1° DPO
AAS:
• baixo risco cardiovascular: suspender 7 dias antes
• alto risco cardiovascular: manter
Quando suspender anti-hipertensivos no pré operatório?
iECA/BRA: suspender no dia anterior (risco de hipotensão)
Diuréticos: suspender na manhã da cirurgia (MANTER em IC/HAS grave)
BCC e betabloqueadores: MANTER‼️
Quando suspender hipoglicemiantes orais e insulina no pré operatório?
Hipoglicemiantes orais: em geral, suspender no dia
📌metformina: 24h antes
📌iSGLT2: 3-4 dias antes
Insulina:
• ação prolongada: manter
• ação intermediária (NPH): metade da dose na manhã da cirurgia
• ação rápida (regular): suspender na manhã da cirurgia
Resumo de medicações mais cobradas que devem ser suspensas e mantidas no pré operatório
AINEs: 3 dias antes
ACO e tamoxifeno: 4 semanas antes
Fitoterápicos: suspender
📌depende do tipo, mas varia de semanas a dias antes
Corticoides: trocar por hidrocortisona EV
Estatinas, broncodilatadores, medicações psiquiátricas: manter!
O que deve conter na formulação da terapia nutricional pré operatória e quais são os fatores utilizados na triagem que a indicam?
FÓRMULA:
• 1,5 - 2g proteína/kg/dia
• 25-30 kcal/kg/dia
📌cuidado com síndrome de realimentação: recomendações menores para pacientes críticos
A fórmula pode ser ajustada segundo a avaliação do gasto energético basal pela equação de Harris-Benedict.
FATORES DE RISCO NUTRICIONAL:
• Perda de peso > 10% em 6 meses (ou 5% em um mês)
• IMC < 18,5
• Albumina < 3
‼️ Atenção aos pacientes com aumento do estado catabólico. Ex: grandes queimados.
Quais são as recomendações de jejum no pré operatório?
2h: líquidos claros (água, suco sem polpa, café, chá, drinks de carboidrato)
4h: leite materno
6h: leite de vaca, fórmula infantil ou refeições leves
8h: comida frita ou gordurosa, carne
Após 1h do início de uma gastrectomia total com linfadectomia a D2 por um adenocarcinoma moderadamente diferenciado em fundo gástrico, houve laceração da veia esplênica e volumoso sangramento. O paciente foi estabilizado com solução cristaloide e concentrado de hemácias e a cirurgia flui normalmente com previsão de duração de 3 horas.
Qual conduta em relação a antibioticoprofilaxia deve ser adotada pela equipe?
REAPLICAR ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO IMEDIATAMENTE!!
📌 se houver hemorragia maior que 500ml no intra-operatório, uma nova dose de antibiótico profilático deve ser aplicada!
V ou F:
Pacientes com doença autoimune em tratamento com altas doses de corticoide, submetidos a procedimentos de grande porte, devem receber apenas a dose usual da droga, sem suplementação, pois as doses prévias acumuladas, associadas ao estresse operatório, podem gerar sobrecarga adrenal e falência definitiva do eixo
FALSO!
No paciente que já faz uso de altas doses de corticoide, o eixo já se encontra suprimido!
Por isso, esses pacientes não conseguem responder ao trauma cirúrgico, tendo necessidade de uma SUPLEMENTAÇÃO MOMENTÂNEA DE CORTICOIDE na indução anestésica, e por alguns dias após a cirurgia, a depender do porte.
Quais são os principais anestésicos inalatórios e suas contraindicações?
Halotano, óxido nitroso e FLURANOS (enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano)
Cumprem todos os objetivos (analgésicos + hipnóticos + bloqueadores neuromusculares)
📌mesmo assim, associamos relaxantes musculares para alcançar o alvo terapêutico com doses menores
Óxido nitroso
- pouco efeito colateral hemodinâmico e ventilatório
- contraindicações: pneumotórax, aumento da pressão intra-abdominal, obstrução intestinal, cirurgias em ouvido médio ou retina
Halotano
- mais potente de todos
- evitar em hepatopatas e cardiopatas
- causa hipertermia maligna
Quais são os 3 principais anestésicos hipnóticos, suas vantagens e efeitos colaterais?
PROPOFOL
- curta ação
-
broncodilatador
📌bom para asmáticos - SEM ação analgésica
- provoca redução da PA
📌 cautela em pacientes hipovolêmicos ou chocados
CETAMINA
- ainda mais broncodilatador que o propofol
- ação hipnótica e analgésica (dissociativo)
- único que aumenta PA e FC
📌 bom para pacientes chocados - evitar em coronariopatas: risco de isquemia
- risco: aumento da pressão intracraniana
ETOMIDATO
-
escolha em cardiopatas e no TRAUMA
📌não causa depressão cardíaca e respiratória
Quais é o principal anestésico utilizado para analgesia e seus efeitos colaterais?
Os anestésicos de propriedade analgésica são representados basicamente pelos OPIOIDES, sendo o Fentanil o mais usado.
Efeitos adversos:
- depressão cardiorrespiratória
📌TÓRAX RÍGIDO = infusão rápida de fentanil - intoxicação: miose, boca seca, prurido
📌antídoto = NALOXONE
Algo a mais, vamos relembrar a ordem de potência dos opioides:
• Sufentanil > remifentanil > fentanil > morfina > codeína
Quais são os principais anestésicos bloqueadores neuromusculares
Despolarizante = Succinilcolina
📌risco de hipertermia maligna e hiperK
Não despolarizante: Rocurônio
📌reversor: sugamadex
Cite os principais fármacos associados à hipertermia maligna, como identificá-la e sua medida de tratamento específica
‼️HALOTANO e SUCCINILCOLINA
Ocorre um aumento de cálcio nos sarcômeros, levando à CONTRAÇÃO MUSCULAR EXCESSIVA
- rigidez
- espasmos
- trismo
- febre (habitualmente > 39ºC)
De achados laboratoriais, podemos ter ACIDOSE, MIOGLOBINÚRIA e HIPERCALEMIA, devido à rabdomiólise.
📌tratamento: Dantrolene IV: 2-3 mg/kg
Explique, citando o mecanismo de ação dos anestésicos tópicos, a correlação entre seu pKa e o pH do meio:
Os anestésicos tópicos agem BLOQUEANDO OS CANAIS DE SÓDIO no interior dos neurônios, assim, para adentrar a membrana lipofílica, precisam estar em sua forma não ionizada.
‼️quanto mais próximo o pka do anestésico for do pH do meio, mais forma não ionizada ele terá
Temos que lembrar, por fim, que os anestésicos tópicos são BASES, tendo pKa elevado!
- meios com pH ácido (infecções): mais forma IONIZADA, com MENOR EFEITO
- meios com pH básico: mais forma NÃO IONIZADA, com MAIOR EFEITO
Quais são as doses máximas dos principais anestésicos tópicos?
Lidocaína:
📌curta duração
- 4-5 mg/kg SEM epinefrina
- 7-8 mg/kg COM epinefrina
Bupivacaína:
- 3 mg/kg
Ropivacaína:
- 2,5 mg/kg
📌as duas são de ação prolongada, mas a BUPI é mais
Diferencie a raquianestesia da anestesia peridural e cite suas contraindicações
RAQUI:
- espaço SUBARACNOIDEO (chega no líquor -> cefaleia pós raqui)
- realmente BLOQUEIA, com perda de motricidade
- cirurgias de mmii, perineal, urológica ou abdome inferior
PERIDURAL:
- espaço EPIDURAL
- NÃO bloqueia, só faz ANALGESIA
- cateter para manutenção de analgesia no pós-operatório de cirurgias de grande porte
📌Contraindicações:
- absolutas: procedimentos longos, infecção em sítio de punção, recusa do paciente, coagulopatia e uso de anticoagulantes, aumento da PIC
- relativas: infecção distante/sepse, hipovolemia, deformidades da coluna, doença neurológica indeterminada ou em progressão
Qual é a fisiopatologia da cefaleia pós raqui e o tratamento em casos refratários?
A cefaleia pós raqui ocorre por RUPTURA DA DURA MÁTER, levando a extravasamento de líquor
📌por isso, é pior ao se sentar ou levantar
A conduta consiste em ANALGESIA e REPOUSO, sendo AUTOLIMITADO
‼️para casos refratários, pode-se utilizar o tampão sanguíneo (blood patch), com injeção de sangue do paciente no espaço epidural para formação de coágulo
Resumão de fios cirúrgicos 💀
CATEGUTE
- natural
- absorvível (7 - 10 dias)
- monofilamentar
- reação ↑↑↑
- peritônio; bolsa escrotal; períneo
📌existe o categute cromado, com o dobro de duração
VICRYL / POLIGLACTINA
- sintético
- absorvível (60 - 90 dias)
- multifilamentar
- reação ↓
- aponeurose; músculo; subcutâneo
MONOCRYL / POLIGLICAPRONA
- sintético
- absorvível (60 - 90 dias)
- monofilamentar
- reação ↓
- subcutâneo; intraderme
DEXON (ácido poliglicólico)
- sintético
- absorvível (90 - 120 dias)
- multifilamentar
- reação ↓
- músculo; subcutâneo; anastomose TGI
PDS (polidioxanona)
- sintético
- absorvível (180 dias)
- monofilamentar
- reação ↓↓
- aponeurose; anastomose TGI e TGU; vasos
PROLENE / POLIPROPILENO
- sintético
- inabsorvível
- monofilamentar
- reação↓
- fáscia; parede abdominal; anastomose de vaso e tendão
NYLON
- sintético
- inabsorvível
- monofilamentar
- reação↓
- pele
ALGODÃO
- natural
- inabsorvível
- multifilamentar
- reação ↑
- ligadura vascular; anastomose TGI
Qual é o fio de escolha na reconstrução vascular pediátrica?
PDS (polidioxanona)
📌 sintético, absorvível (180 dias) e monofilamentar
Qual é a principal indicação do Categute?
ANASTOMOSES INTESTINAIS
📌lembrando de não utilizar se cicatrização demorada, pois perde a força tênsil em torno de 15 dias
O categute é um fio NATURAL, ABSORVÍVEL e MONOfilamentar.
Qual é o fio indicado para suturas de grande tensão, como vasos, tendões e parede abdominal?
PROLENE ou POLIPROPILENO
É um fio sintético, inabsorvível e monofilamentar, com grande resistência à tensão.
Classificação das cirurgias quanto ao potencial de infecção e indicação de antibiótico profilático para cada classe
Classe I: LIMPA
- não invade tratos respiratório, digestivo, genitourinário
- não fazer antibióticos
- ex: tireoidectomia
📌EXCEÇÕES: colocação de prótese/tela, mama, cardíacas (vancomicina) ou neurocirurgias.
Classe II: LIMPA/CONTAMINADA
- invade tratos respiratório, digestivo, genitourinário, em condições controladas, sem contaminação além do habitual
- não faz antibióticos
- ex: colectomia, pneumectomia
‼️colecistectomia videolaparoscópica NÃO faz atb
Classe III: CONTAMINADA
- feridas acidentais/traumáticas < 24h, operações com quebra da técnica estéril, processos inflamatórios não purulentos agudos, contaminação de TGI
- ANTIBIOTICOPROFILAXIA: cefazolina
📌TGI: acrescentar metronidazol
Classe IV: SUJA/INFECTADA
- tecido desvitalizado, infecções ativas, perfurações de vísceras, feridas traumáticas > 24 horas
- ANTIBIOTICOTERAPIA
Quais são as principais citocinas pró e anti inflamatórias envolvidas na REMIT?
Citocinas PRÓ inflamatórias: IL1, IL2,
TNF-alfa
Citocinas ANTI inflamatórias: IL4, IL10, IL13
Cite os 4 fatores que, isoladamente, já predizem um alto risco pós operatório para TEV e, portanto, indicam anticoagulação profilática:
Cirurgias ORTOPÉDICAS (fraturas de quadril/pelve/perna e artroplastia de grandes articulações)
Cirurgias de POLITRAUMA
Grandes cirurgias ONCOLÓGICAS
GRANDES QUEIMADOS
Diferencie as principais causas de febre pós operatória quanto ao momento do seu surgimento
Até 24h: REMIT
24-48h:
• ATELECTASIA
• infecção necrosante de ferida
📌strepto pyogenes, clostridium perfringens
3º-5º dia:
• DEISCÊNCIA de anastomose
📌sinal precoce = taquicardia
• TVP
7º dia:
• INFECÇÕES:
- ferida operatória (s. aureus)
- pneumonia (IOT)
- ITU (cateter)
- parotidite supurativa (s. aureus)
📌pensar em homem idoso com má higiene bucal
Diferencie quanto à clínica e ao manejo as 3 principais complicações pós operatórias relacionadas à ferida:
SEROMA:
- coleção de linfa no local da incisão: tumoração amolecida sem sinais flogísticos
- prevenção: dreno / curativo
compressivo - tratamento: compressão ou aspiração
HEMATOMA:
- coleção de sangue no local da incisão
- reabordar se for volumoso e em expansão
DEISCÊNCIA DE APONEUROSE:
- secreção serohemática em água de carne
- pode cursar com evisceração ou eventração
- conduta: reabordagem
📌obs: não confunfir com deiscência de ANASTOMOSE:
- sinal precoce: TAQUICARDIA‼️
- tratamento: jejum + hidratação + corrigir DHE + antibiótico + sonda nasogástrica
- indicações de reabordagem: peritonite, hemorragia ou isquemia
Até quanto tempo pós procedimento consideramos que uma infecção é de sítio cirúrgico?
Até 30 dias pós procedimento ou 1 ano se prótese
Tipos:
- superficial: retirar pontos e lavar
- profunda: retirar pontos e lavar + atb
- órgãos e cavidades: atb + drenagem de abscessos por punção
Qual é o melhor método para avaliar a responsividade à reposição volêmica?
Medição do diâmetro da veia cava inferior, com boa resposta se colapsabilidade > 50% durante a inspiração
Diferencie enxerto e retalho
ENXERTO não leva vascularização, dependendo totalmente da área receptora
- total: possui toda a extensão da derme da área doadora, com melhor resultado estético;
- parcial: possui apenas parte da derme doadora, com maior quantidade de tecido doado.
RETALHO possui vascularização própria
📌bom para lesões complexas com grande perda tecidual
- simples: epiderme, derme e subcutâneo
- composto: epiderme, derme, subcutâneo e estruturas adjacentes (ex: músculos)
Caracterize as fases de cicatrização
1) INFLAMATÓRIA:
- hemostasia + inflamação (histamina e serotonina)
- primeira célula: neutrófilo
- principal célula: MACRÓFAGO
- liberação de fatores de crescimento, IL1, IL6, TNF-alfa e TGF-beta (principal citocina da cicatrização).
2) PROLIFERATIVA ou regenerativa:
- 4-6 dias da ferida
- formação do tecido de granulação
- principal célula: FIBROBLASTO
- deposição de colágeno frouxo (tipo 3)
- há também angiogênese e epitelização.
3) MATURAÇÃO ou remodelamento:
- contração da ferida
- principal célula: MIOFIBROBLASTO
- deposição de colágeno tipo 1
📌 Reposição de VITAMINA A melhora a cicatrização em usuários de CORTICOIDE, diabéticos ou em quem está em QT ou RT.
📌 Hipovitaminose C está associado à má cicatrização, mas não há benefício em suplementar em quem não tem (repomos apenas em quem tem a deficiência).
Quais são os valores indicados de reposição de sódio, potássio e glicose no pós operatório?
SÓDIO: 1 a 2 mEq/kg/dia
📌1L de SF 0,9% = 154 mEq
POTÁSSIO: 1 mEq/kg/dia
GLICOSE: 100g/dia
📌2L de SG a 5%
