REUMATO Flashcards
Classifique as seguintes artrites de acordo com a epidemiologia:
- Artrite reumatoide
- Espondilite anquilosante
- Artrite idiopática juvenil
- Gota
- Osteoartrite
Artrite reumatoide: mulher 35-55a
Espondilite anquilosante: homem jovem
Artrite idiopática juvenil: até 16a
Gota: homem >40a
Osteoartrite: idosos, obesos, risco ocupacional
Qual é a principal causa de óbito em pacientes com artrite reumatoide?
PEGADINHA!
A principal causa de óbito também é doenças cardiovasculares, como na população em geral.
Inclusive, a inflamação crônica acelera a progressão dessas condições, piorando o prognóstico cardiovascular
Descreva as principais alterações ao exame físico da artrite reumatoide
Desvio ulnar
Dedo em pescoço de cisne (hiperextensão IFP e flexão IFD)
Dedo em boutonnière/abotoadura/casa de botão (flexão IFP + hiperextensão
IFD)
Mão em dorso de camelo
Dedo em martelo (flexão IFD)
Paciente portadora de artrite reumatoide inicia quadro de perda de força nos 4 membros, com sinais de hiperreflexia e retenção urinária (acometimento esfincteriano).
Qual é o diagnóstico?
Subluxação atlantoaxial (C1-C2)
Principais manifestações extra-articulares da artrite reumatoide
Mnemônico “PEguei NOJO DE VASCA”
PEricardite
NÓdulos subcutâneos
Jogren
DErrame pleural
VASculites
CAplan (AR + pneumoconioses)
📍+ Síndrome de Felty: AR + esplenomegalia + neutropenia
Anticorpos na artrite reumatoide e suas características
Fator Reumatoide: mais sensível
Anti-CCP: mais específico
📍NÃO são obrigatórios para o diagnóstico
📍ambos têm correlação com PIOR PROGNÓSTICO quanto maiores os títulos
Tratamento da artrite reumatoide
Sintomático/crises: AINEs ou corticoide em doses baixas
DARMDs:
- 1ª linha = METOTREXATE
‼️CUIDADO: hepatotoxicidade/carência ácido fólico
- Sulfassalazina, leflunomida
- Antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina) -> pior resposta na AR
- Imunobiológicos (anti-TNF alfa/anti-CD20)
‼️CUIDADO: reativação TB/hepatite B
Diferencie as artrites de acordo com seu padrão de acometimento:
- Artrite reumatoide
- Espondilite anquilosante
- Artrite idiopática juvenil
- Gota
- Artrite séptica
- Artrite gonocócica
- Osteoartrite
- Artrite reumatoide:
> simétrica
> periférica (poupa IFD)
> aditiva - Espondilite anquilosante:
> axial ascendente - Artrite idiopática juvenil:
> oligoarticular (até 4): mais comum
> poliarticular (< 4) - Gota:
> monoartrite aguda
> 1ª metatarsofalangeana (podagra) - Artrite séptica
> monoartrite aguda
> joelho (+ comum), quadril, tornozelo, punho - Artrite gonocócica
> padrão bifásico:
1º poliartrite migratória
2º monoartrite - Osteoartrite:
> joelho, quadril, coluna e mãos (pega IFD)
Principais manifestações extra-articulares da espondilite anquilosante
1) UVEÍTE ANTERIOR
2) Insuficiência aórtica
Tratamento espondilite anquilosante
ATENÇÃO! Primeira linha é não farmacológica com fisioterapia
AINEs
Refratários: imunobiológicos
Diferencie as 3 apresentações clinicas da Artrite Idiopática Juvenil
📍AIJ = < 16 anos com artrite há > 6 semanas
OLIGOARTICULAR:
- mais comum
- até 4 articulações
- predomínio no sexo feminino até 4 anos
- FR negativo
POLIARTICULAR:
- clínica semelhante à AR
- > 4 articulações
- FR pode ser positivo
SISTÊMICA (DOENÇA DE STILL):
- rash salmão-róseo
- linfonodomegalia
- hepatoesplenomegalia
Principal manifestação extra-articular da AIJ
UVEÍTE ANTERIOR
📍guarda relação com títulos de FAN
Complicação hematológica grave da doença de Still
SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA
- penias
- elevação de transaminases e ferritina
- queda do fibrinogênio e VHS
Quais são as espondiloartrites soronegativas relacionadas ao HLA-B27?
Espondilite anquilosante
Artrite reativa
Artrite psoriásica
📍as três cursam com ENTESITE
Principais achados ao exame físico na artrite psoriática
DACTILITE (dedos em salsicha)
Alterações ungueais (pitting, onicólise)
Exantema eritematodescamativo
Descreva a tríade da SÍNDROME DE REITER
Artrite + uretrite não gonocócica + conjuntivite não purulenta
📍outros achados da artrite reativa são: úlceras orais, balanite circinada, ceratoderma blenorrágico e uveíte anterior.
Principais microrganismos responsáveis por causar artrite reativa
Trato gastrointestinal: Salmonella, Shigella, Campylobacter
Trato urogenital: Clamídia
Diferencie a artrite estafilocócica da gonocócica
ESTAFILOCÓCICA:
- crianças, idosos, imunossuprimidos e usuários de drogas injetáveis
- monoartrite de grandes articulações
- conduta: oxacilina/vancomicina
GONOCÓCICA:
- jovens sexualmente ativos
- padrão bifásico: começa MIGRATÓRIA
- associação com dermatite pustulosa
- conduta: ceftriaxona/ciprofloxacino
Achados radiológicos da artrite reumatoide x osteoartrite
AR: sinovite crônica com deformidades importantes
Osteoartrite: esclerose subcondral, redução do espaço articular e osteófitos
Diferencie nódulos de Heberden e Bouchard
HeberDen: Distais
Bouchard: Broximais
Paciente do sexo masculino, 50 anos, hipertenso e diabético, em uso de Hidroclorotiazida e Metformina, com controle inadequado. Relata dor e edema em 1° pododáctilo há 1 dia. História de libação alcoólica e exagero alimentar em churrasco neste final de semana. Qual é a conduta inicial?
ARTROCENTESE DIAGNÓSTICA
Mesmo sendo um quadro típico de gota, sempre pedimos a análise do líquido sinovial para monoartrites agudas devido ao diagnóstico diferencial com artrite séptica!
Nesse caso o achado que corrobora a hipótese seria de CRISTAIS COM FORTE BIRREFRINGÊNCIA NEGATIVA, de urato monossódico
A dosagem de ÁCIDO ÚRICO >7 também é importante, mas não é obrigatória, ele pode estar NORMAL mesmo em crise.
📍esse paciente se beneficiaria da substituição da hidroclorotiazida por losartana
Cite 3 medicações que aumentam a chance de crises de gota
Tiazídicos
Diuréticos de alça (furosemida)
AAS
Diante de cristais com fraca birrefringência positiva à artrocentese, qual é a principal hipótese diagnóstica?
CONDROCALCINOSE, ou PSEUDOGOTA, provocada por cristais de pirofosfato de cálcio
📍gota = forte birrefringência negativa, cristais de monourato de sódio
Tratamento da gota
1) crise aguda:
- AINE (indometacina)
- colchicina
- corticoide oral
2) profilaxia contra novas crises:
- COLCHICINA em dose baixa (mantém até queda da uricemia)
3) redução hiperuricemia:
- inibidor da síntese: alopurinol
- uricosúrico: probenecide
📍não é proibido introduzir o alopurinol em crise, mas deve-se garantir boa ação antiinflamatória primeiro
Qual é o tratamento de primeira linha na artrite psoriásica?
METOTREXATO
Classifique o líquido sinovial quanto às suas características bioquímicas e de celularidade
NORMAL:
• claro
• 0-200 células
• < 10% PMN
NÃO INFLAMATÓRIO:
• claro/discretamente turvo
• 200-2.000 células
• < 20% PMN
INFLAMATÓRIO
• discretamente turvo
• 2.000-50.000 células
• 20-75% PMN
INFECCIOSO
• turvo/purulento
• 50.000-100.000 células
• > 75% PMN
📍nos casos de artrite séptica espera-se, ainda, redução da glicose e aumento da proteína
Resumo dos autoanticorpos presentes no LES e suas particularidades
FAN:
• mais sensível (rastreamento)
Anti-DNA dupla hélice:
• nefrite lúpica
• segundo mais específico
• relação com atividade da doença
Anti-histona:
• lúpus fármaco induzido (mas também é comum no idiopático)
📌HIstona HIdralazina
Anti-Sm:
• mais específico
📌é lúpus SiM
Anti-RNP:
• doença mista do tecido conjuntivo
Anti-La (SS-B):
• Sjogren
• NÃO dá nefrite
Anti-Ro (SS-A):
• Sjogren
• lúpus neonatal (BAVT congênito)
📌NATAL RORORO
• fotossensibilidade / lúpus cutâneo
subagudo
Anti-P:
• Psicose lúpica
Anti-membrana:
• penias e encefalite
Antifosfolipídios (SAAF):
• anticoagulante lúpico
• anti-B2 glicoproteína 1
• anticardiolipina
Quais são os critérios diagnósticos para lúpus?
OBRIGATÓRIO: FAN positivo a partir de 1:80
Manifestações: 10 ou mais pontos
• febre >38,3°C
• pele/mucosa:
- alopécia s/ cicatriz ou
- úlcera oral indolor ou
- lúpus cutâneo subagudo / discóide ou
- rash malar
• artrite (pelo menos 2 articulações)
• serosa:
- derrame pleural/pericárdico
- pericardite aguda
• penias:
- leucopenia < 4000
- plaquetopenia < 100.000
- anemia hemolítica autoimune com coombs direto positivo
📌anemia de doença crônica não é critério!!
• rim:
- proteinúria >0,5g
- biópsia: nefrite lúpica
📌3 ou 4 já pontuam 10 pontos, fazendo o diagnóstico direto
• neuropsiquiátrico:
- delirium
- psicose
- convulsão
• anticorpo antifosfolipídio
• consumo de C3/C4
• anticorpo específico: anti-DNA ou
anti-Sm
Qual é a clinica do LES fármaco induzido e as principais drogas relacionadas ao seu aparecimento?
Apresenta FAN em altos títulos + anti-histona positivo
Geralmente tem quadro clínico LEVE, poupando rim e SNC
Drogas:
• procainamida (maior risco)
• hidralazina (mais comum)
• isoniazida
• fenitoína
A conduta é apenas a suspensão do fármaco, sem necessidade de antimaláricos
Quais são os tipos de acometimento renal presentes no lúpus?
I: mesangial mínima
II: mesangial proliferativa
III: proliferativa focal
• nefrítica
IV: proliferativa difusa
• mais comum
• mais grave
• evolução para GNRP
V: membranosa
• nefrótica pura
📌SÓ proteinúria
VI: esclerosante avançada
Qual é o tratamento de escolha no lúpus?
Manutenção:
• protetor solar
• cessar tabagismo
• hidroxicloroquina / cloroquina
📌lesão de retina = acompanhamento oftalmológico
Crises:
• leve: AINES/corticóide baixa dose
• graves (rim e SNC): corticoide alta dose + imunossupressão (micofenolato/ciclofosfamida)
Como é feito o diagnóstico da síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) e qual é o seu tratamento de escolha?
Para o diagnóstico é necessário uma manifestação clínica e uma laboratorial:
Clínica:
• trombose arterial/venosa
• morbidade gestacional
– 3 perdas < 10 semanas
– 1 perda > 10 semanas
– 1 prematuro morfologicamente normal < 34 semanas
Laboratório:
• anticardiolipina ou
• anti B2 glicoproteína 1 ou
• anticoagulante lúpico
📌positivo em 2 medidas com intervalo de 12 semanas entre elas!
Tratamento:
• Varfarina (marevan)
📌em caso de gestantes, utiliza-se heparina em dose profilática + AAS
Principais diferenças entre as formas localizada, cutânea difusa e cutânea limitada na esclerose sistêmica (esclerodermia)
Localizada:
• acomete SÓ pele
• morfeia, esclerodermia linear, lesão em golpe de sabre, etc.
Cutânea difusa:
• acomete TODAS as regiões da pele
• fibrose pulmonar (antitopoisomerase)
• crise renal esclerodérmica (anti-RNA polimerase III)
• anti-SCL 70
» padrão nucleolar
📌pensar que 70% é uma porcentagem alta, então é difuso
Cutânea limitada:
• acomete regiões PERIFÉRICAS da pele
• hipertensão pulmonar
• síndrome CREST:
Calcinose
Raynaud
Esofagopatia
Sclerodactilia
Teleangiectasias
• anticentrômero
» padrão centrométrico
📌“anti centro da pele”
Qual é a principal etiologia do fenômeno de Raynaud?
A forma mais comum é a doença de Raynaud primária, mas a causa secundária mais comum é a esclerodermia
Principais manifestações clínicas, diferenças e métodos diagnósticos utilizados na polimiosite e dermatomiosite
A patogênese de ambas consiste em uma inflamação da musculatura ESQUELÉTICA
A principal manifestação clínica é a fraqueza muscular proximal simétrica, poupando musculatura facial e ocular.
Pode haver doença intersticial pulmonar associada a anti-Jo 1 positivo
‼️ As principais diferenças são que, ao contrário da poliomiosite, a dermatomiosite tem acometimento cutâneo e risco elevado de neoplasias
📌 Pápulas de gottron: pápulas violáceas sobre articulações
📌 Heliotropo: erupção violácea da pálpebra superior
Exames complementares:
- elevação de CPK
- eletroneuromiografia: padrão miopático
- biópsia muscular para confirmação
OBS: dermatomiosite juvenil
- < 16 anos
- muita calcinose
- baixo risco de neoplasia
OBS: miosite por corpúsculos de inclusão
- homens >50a
- fraqueza distal assimétrica
- baixa resposta corticoide
V ou F: as medicações mais utilizadas no manejo das exacerbações graves da esclerose sistêmica são os corticoides em dose alta
FALSO!
NÃOOOOO faz corticoide na esclerodermia pelo risco de precipitar uma crise renal esclerodérmica
Qual é a classe de medicações de escolha para o tratamento da crise renal esclerodérmica?
iECA
(geralmente questões colocam Captopril)
Qual é a clinica da polimialgia reumática e a qual droga ela apresenta uma resposta importante no tratamento?
A principal manifestação clínica é a DOR e RIGIDEZ em cinturas escapular e pélvica
📌não é FRAQUEZA, como na polimiosite
Possui forte associação com arterite de células gigantes
Exames complementares não tem alteração, diferentemente da polimiosite!
📌biópsia muscular, eletroneuromiografia e CPK normais
Apresenta resposta importante ao corticoide
Como é feito o diagnóstico da febre reumática de acordo com os critérios de Jones?
OBRIGATÓRIO: evidência de infecção recente pelo Streptococcus pyogenes
(ASLO ou anti-DNase B; ou cultura de orofaringe positiva).
Além disso, de acordo com os critérios de Jones, deve haver 2 ACHADOS MAIORES OU 1 MAIOR + 2 MENORES:
- MAIORES: artrite, cardite, coréia de Sydenham, eritema marginado ou nódulos subcutâneos;
📌ARTRITE é o sintoma MAIS COMUM
📌NÓDULOS indicam PIOR PROGNÓSTICO
- MENORES: artralgia, alargamento do iPR, febre ou aumento de PCR/VHS.
‼️ a febre reumática só ocorre após FARINGITE (e não piodermites).
Como deve ser feita a profilaxia secundária de febre reumática?
Penicilina benzatina IM a cada 21 dias.
A duração do uso varia de acordo com a presença de lesões cardíacas:
- SEM cardite → até 21 anos ou 5 anos após o último surto
- cardite LEVE → até 25 anos ou 10 anos após o último surto
- lesão valvar MODERADA a GRAVE → até 40 anos ou para sempre
- cirurgia valvar → para sempre
📌se alergia à penicilina = sulfadiazina
Quais são as vasculites relacionadas ao ANCA?
C-ANCA (antígeno antiproteinase 3) » WEGENER (poliangeíte granulomatosa)
P-ANCA (antígeno antimieloperoxidase) » CHURG STRAUSS, poliangeíte microscópica
📌todas as 3 são de pequenos vasos e têm comportamento pauci-imune à imunofluorescência
Classifique as vasculites quanto ao calibre dos vasos acometidos por elas:
GRANDE calibre: mulher que claudica
- arterite temporal/células gigantes
- arterite de Takayasu
MÉDIO calibre: homem com aneurisma
- doença de Kawasaki
- doença de Buerger/tromboangeíte obliterante
- poliarterite nodosa (PAN)
PEQUENO calibre:
- poliangeíte microscópica
- Churg-Strauss
- Wegener
- Henoch-Schonlein
- Crioglobulinemia
Calibre VARIÁVEL: Behçet
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da arterite de células gigantes?
Epidemiologia
- sexo feminino
- > 50 anos
Clínica
- cefaleia
- espessamento visível e palpável da artéria temporal
- hipersensibilidade do escalpo por necrose do couro cabeludo
- claudicação de mandíbula
- 50% tem polimialgia reumática associada
📌DOR + RIGIDEZ matinal em cinturas escapular e pélvica - amaurose por oclusão de vasos oftálmicos
- AVEi
Laboratório
- VHS >100
- não possui anticorpo específico
Diagnóstico
-
biópsia de artéria temporal
📌5-15% de falso negativo
Tratamento
-
prednisona » RESPOSTA IMPORTANTE!!
📌doses altas: 40-60mg - pode tratar ANTES da biópsia, pois continua positiva por 14 dias :)
- AAS para evitar complicações » amaurose e AVEi
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da arterite de Takayasu?
Epidemiologia
- sexo feminino
- < 40 anos
Clínica
-
claudicação de MMSS
📌takayaSUbclávia - sopro carotídeo, subclávia e aorta
- pulsos e pressões assimétricos em mmss
- HAS renovascular
Tratamento
- prednisona dose alta + metotrexato
- angioplastia » SÓ APÓS REMISSÃO
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da doença de Buerger?
Também chamada de TROMBOANGEÍTE OBLITERANTE, é uma vasculite de MÉDIO CALIBRE que acomete HOMENS TABAGISTAS.
Clínica
- necrose de extremidades
- fenômeno de Raynaud
- tromboflebite migratória
- NÃO altera pulsos proximais, só distais
📌À angiografia apresenta padrão tipo “saca rolhas/vasos espiralados” e em “contas de rosário”
Tratamento: cessar tabagismo‼️
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da poliarterite nodosa?
A PAN é uma vasculite de MÉDIO CALIBRE que acomete mais HOMENS de 40-60 anos.
📌possui correlação com HEPATITE B
Clínica
- aneurisma de artéria renal:
• HAS renovascular
• azotemia - angina mesentérica
- angina testicular
- mononeurite múltipla (“angina do nervo”)
- livedo reticular
‼️A PAN POUPA PULMÃO‼️
Tratamento
- prednisona + ciclofosfamida
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da poliangeíte microscópica?
É uma vasculite de PEQUENOS VASOS, relacionada ao p-ANCA (antimieloperoxidase)
A clínica é semelhante à PAN, mas com acometimento pulmonar (é uma das causas de síndrome pulmão rim):
- capilarite pulmonar -> hemoptise
- glomerulonefrite: GEFS com crescentes
Tratamento
- prednisona + ciclofosfamida
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da poliangeíte granulomatosa eosinofílica?
Também conhecida como Churg-Strauss, é uma vasculite de PEQUENOS VASOS, relacionada ao p-ANCA (antimieloperoxidase).
Clínica
- asma refratária
- infiltrado pulmonar migratório
📌biópsia: granulomas eosinofílicos - eosinofilia >1000
- mononeurite múltipla
- síndrome pulmão rim: GEFS leve
- gastroenterite e miocardite eosinofílicas
Tratamento
- prednisona + ciclofosfamida
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da poliangeíte com granulomatose?
Também conhecida como Wegener, é uma vasculite de PEQUENOS VASOS, relacionada ao c-ANCA (antiproteinase 3).
Clínica
- sinusite + rinorreia purulenta
- perfuração em via aérea superior
- nariz em sela
-
síndrome pulmão rim:
• hemoptise
📌biópsia: granulomas necrosantes
• GEFS com crescentes - exoftalmia
Tratamento
- prednisona + ciclofosfamida
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da púrpura de Henoch-Schonlein?
Também chamada de VASCULITE POR IGA, é uma vasculite de PEQUENOS VASOS, que acomete principalmente < 20 anos e pode ser precedida por IVAS ou vacinação.
Clínica (tétrade):
1) púrpura palpável com PLAQUETAS NORMAIS
2) artrite não deformante
📌schonLein Lambe a articulação, não morde
3) dor abdominal
4) glomerulopatia por IgA (Berger)
- outras:
• invaginação intestinal ileo sobre íleo
📌SEMPRE solicitar USG abdominal
• orquiepididimite
• hemorragia conjuntival
• manifestações neuropsiquiátricas (cefaleia, convulsão, coma)
‼️biópsia: leucocitoclástica
Tratamento
- suporte
- corticóide se complicações
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da vasculite crioglobulinêmica?
‼️ MAIS IMPORTANTE: Crio hepatite C Cai Complemento e não responde ao Corticoide
Manifesta-se com púrpura desencadeada por estresse, além de poliartralgia, glomerulonefrite branda e neuropatia periférica.
O tratamento é com IMUNOSSUPRESSOR e PLASMAFÉRESE
Qual é a epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento da doença de Behçet?
É uma vasculite de CALIBRE VARIÁVEL, relacionada ao ASCA que acomete pacientes JOVENS (25-35 anos).
Clínica
-
patergia (hipersensibilidade cutânea):
• acne “pseudofoliculite”
• úlceras orais - acometimento ocular:
• hipópio: leucócitos em câmara anterior do olho
• uveíte anterior/pan uveíte
• neovascularização - úlceras genitais
- aneurismas pulmonares: hemoptise
- meningite asséptica
Tratamento
- prednisona + ciclofosfamida
