PNEUMO Flashcards
Diferencie e exemplifique EFEITO SHUNT x EFEITO ESPAÇO MORTO
📍Essas classificações são para a INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO 1, ou HIPOXÊMICA (PaO2 < 60):
No EFEITO SHUNT a perfusão está adequada, porém a ventilação está prejudicada. Exemplo: pneumonia bacteriana.
No EFEITO ESPAÇO MORTO a ventilação está adequada, porém a perfusão está prejudicada. Exemplo: TEP.
📍existe ainda a INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO 2, ou HIPERCÁPNICA (PaO2 < 60 + PCO2 > 50). As causas são majoritariamente ventilatórias: asma, DPOC, distúrbios do SNC, drogas, distúrbios metabólicos, etc.
Diferencie os 4 subtipos histológicos do câncer de pulmão quanto à epidemiologia e localização
1) ADENOCARCINOMA
• mais comum
• sexo feminino, jovens, menor associação ao tabagismo
• periférico
• associação com osteoartropatia hipertrófica
📌subtipo bronquiolo-alveolar: imagem em vidro fosco
2) EPIDERMOIDE
• segundo mais comum
• maior associação ao tabagismo
• central
• maior chance de cavitação
• associação com hipercalcemia (PTHrP)
3) GRANDES CÉLULAS / ANAPLÁSICO
• menos comum
• periférico
4) PEQUENAS CÉLULAS / OAT-CELLS
• pior prognóstico
• central
• muito associado às síndromes paraneoplásicas: SIADH, Cushing, Eaton-Lambert
• maior associação com síndrome da veia cava superior
Principais sítios de metástase do câncer de pulmão
Mnemônico “FOCA”
Fígado
Ossos
Cérebro (SNC)
Adrenais
📌por isso, SEMPRE no estadiamento solicitar:
• RNM de crânio
• TC de tórax, abdome e pelve
• PET scan
Para qual subtipo histológico do câncer de pulmão o tabagismo NÃO representa um fator de risco?
PEGADINHA!!
O tabagismo é fator de risco para TODOS os tipos!
📌Porém possui menor associação com o adenocarcinoma
Indicações e método de rastreio do câncer de pulmão
O rastreio é realizado com TC de tórax de baixa dosagem ANUAL e está indicado em pacientes:
• entre 50-80 anos
• com carga tabágica >= 20 maços-ano
• com tabagismo ativo ou que cessou há < 15 anos
Sinais de benignidade e malignidade na investigação de um nódulo pulmonar solitário
BENIGNIDADE:
• calcificação em alvo central “PIPOCA” (sugestivo de hamartoma)
• tamanho estável após 2 anos
• contornos regulares
MALIGNIDADE:
• > 2cm (ou 8mm, depende da banca)
• espiculado
• calcificações assimétricas (salpicado)
• captação ao PET scan
• crescimento em 2 anos
• tabagista
Descreva as 3 principais síndromes de disseminação local do câncer de pulmão e a qual subtipo cada uma está mais associada
PANCOAST:
• nódulos do sulco superior do pulmão (EPIDERMÓIDE)
• clínica: erosão 1⁰ e 2⁰ arcos costais + dor no ombro e face ulnar do braço (compressão plexo braquial -> C8 e T1)
HORNER:
• compressão gânglios simpáticos 》miose, ptose, enoftalmia, anidrose
‼️pode fazer parte da clínica da síndrome de Pancoast
VEIA CAVA SUPERIOR:
• OAT CELL “aveia cava”
• cefaleia, turgência jugular, edema face e mmss, circulação colateral
Resumo do tratamento do câncer de pulmão (não pequenas células x pequenas células)
Não pequenas células:
• cirurgia + QT adjuvante (exceto se N3/M1 》irressecáveis)
📌mutação EGFR = erlotinibe
Pequenas células:
📌geralmente não faz cirurgia
• limitado (1 hemitórax) 》quimio radio curativa
• avançado (bilateral) 》quimio paliativa
Cite as principais síndromes paraneoplásicas do câncer de pulmão e a qual subtipo histológico cada uma comumente se associa
SIADH -> pequenas células
Cushing -> pequenas células
Eaton-Lambert -> pequenas células
Hipercalcemia -> CEC
Osteoartropatia hipertrófica -> adenocarcinoma (subtipo bronquiolo-alveolar)
Cite os 8 principais fatores de risco para TEP
Imobilização prolongada
Cirurgia
Neoplasia ativa
Trombofilias
Uso de ACO
Viagens longas de avião
Obesidade
Tabagismo
Descreva a função e as variáveis presentes no escore PERC
O escore PERC tem como função TRIAR pacientes com potencial risco de TEP, se for negativo, não são necessários exames complementares.
>= 50 anos
FC >= 100
SpO2 < 95%
Edema em um mmii
Hemoptise
Cirurgia/trauma há 4 semanas
TVP/TEP prévios
Uso de terapia hormonal
‼️TAMBÉM PODE SER USADO PARA DESCARTAR TEP EM CASOS DE WELLS 0-2‼️
Descreva a função, variáveis e pontuações no escore de Wells
O escore de Wells tem como objetivo classificar a PROBABILIDADE de um paciente ter TEP, guiando a conduta.
Ausência de outro dx mais provável: 3
Sinais de TVP: 3
TVP/TEP prévios: 1,5
Cirurgia/imobilização há < 4sem: 1,5
FC > 100: 1,5
Hemoptise: 1
Neoplasia: 1
📌> 4: provável -> fazer angioTC
📌 <= 4: improvável -> fazer d-dímero
Qual é o exame PADRÃO OURO para o diagnóstico de TEP
Arteriografia pulmonar
Mas, por ser INVASIVO, é muito pouco usado
Resumo do tratamento da TEP
Onde tratar?
📌Escore PESI:
< 80 anos + sem comorbidades graves + estável = ambulatorial
Estável:
• anticoagulação plena
• varfarina (ponte com heparina):
📌 HBPM: 1 mg/kg 12/12 horas.
📌 HNF: 80 U/kg ataque + 18 U/kg/h manutenção
• NOACs: só rivaroxabana e apixabana
• duração de 3-6 meses se gatilho pontual, ou indefinidamente se gatilho constante
Instável:
• trombólise até 14 DIAS
• abordagem endovascular se contraindicações
‼️FILTRO VEIA CAVA INFERIOR
• usado para pacientes com contraindicações à anticoagulação e com TEP recorrente apesar do tratamento
Cite os principais sinais semiológicos de TVP
HOMANS: dor à dorsiflexão do pé
BANCROFT: dor à palpação da panturrilha contra superfície óssea
BANDEIRA: redução de mobilidade da panturrilha acometida
V ou F: na presença de contraindicações aos corticoides, os AINEs podem ser utilizados no manejo da reatividade brônquica na exacerbação da asma:
FALSO!! Os AINEs tendem a piorar a asma, por desativarem prostaglandinas e, consequentemente, ativarem a via dos leucotrienos.
Quais são as alterações na espirometria esperadas em um paciente asmático?
1) VEF1/CVF < 75-80%
📌 em um padrão OBSTRUTIVO, como na asma, temos um VEF1 reduzido pela dificuldade de saída do ar e uma CVF aumentada pela retenção aérea
📌já em um padrão RESTRITIVO, como nas doenças pulmonares intersticiais, o VEF1 está discretamente reduzido, e a CVF está reduzida, pela restrição ao volume pulmonar. Assim, VEF1/CVF pode estar normal ou aumentado
2) Responsividade ao broncodilatador, característica de um distúrbio REVERSÍVEL:
- VEF1 aumenta em 200mL ou > 12%
📌na DPOC, não temos resposta
Diante de forte suspeita clínica de asma, mas com espirometria normal, qual é a conduta?
Realizar o teste de broncoprovocação com METACOLINA
📌espera-se uma queda de VEF1 >20% após estimulação na asma.
Em caso de indisponibilidade da espirometria ou suspeita de asma ocupacional, fazer a medida do pico de fluxo expiratório por 2 semanas, com variabilidade >10% na asma.
Jovem de 25 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de asma em uso contínuo de medicações inalatórias (CI + LABA), referindo nas últimas 4 semanas uso de medicações inalatórias de resgate 2 vezes por semana e sintomas diurnos no máximo 2 vezes por semana. Acordou à noite com sintomas 1 vez nesse período e alega limitação nas atividades diárias.
Conforme avaliação de controle, a classificação dessa paciente é:
ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA
Vamos aproveitar para relembrar como é feita a estratificação do controle da asma.
Nas últimas 4 semanas apresentou:
- SINTOMAS DIURNOS > 2 vezes por semana?
- uso de MEDICAÇÃO DE RESGATE > 2 vezes por semana?
- DESPERTARES NOTURNOS por asma?
- LIMITAÇÃO das atividades por asma?
Não = controlada
📌considerar reduzir um step de tratamento
1-2 = parcialmente controlada
📌 antes de considerar subir um step de tratamento, PRIMEIRO avaliar adesão, técnica e controle ambiental
3-4 = não controlada
‼️observe que é MAIS de 2 vezes na semana, como a paciente apresenta exatamente 2 vezes, ela não pontua nos sintomas diurnos ou na medicação de resgate
Um paciente de 22 anos de idade, com antecedentes de rinite e eczema, referiu episódios de dor torácica, associados a dispneia e a chiado cerca de três vezes ao mês, com melhora significativa após uso de salbutamol. Apresentou piora progressiva nas últimas semanas, desde que iniciou tratamento para dorsalgia com AINE.
Ao exame físico, apresentou fala entrecortada, sibilos inspiratórios e expiratórios, FR de 32 irpm, FC de 122 bpm e SatO2 de 88% em ar ambiente.
Qual é a classificação de gravidade dessa crise, o pico de fluxo esperado, o provável desencadeante e a conduta?
Temos uma crise de asma GRAVE, pois o paciente apresenta FR > 30, SatO2 < 90% e fala entrecortada.
Nas crises graves, o PEF é ≤ 50% do previsto ou basal.
O possível desencadeante foi o uso de AINE, que ativa a via de prostaglandinas, piorando a asma.
A conduta é:
- Beta-2-agonista de ação rápida (salbutamol ou formoterol)
- Oxigênio: SatO2 alvo de 93-95% no adulto e de 94-98% na criança
- Ipratrópio nas crises graves
- Corticoide oral por 5 a 7 dias
Como classificamos uma crise de asma quanto à gravidade e o que se altera na condução do caso?
LEVE/MODERADA:
- fala frases
- prefere ficar sentado a deitado
- calmo
- SEM uso de musculatura acessória
- FR aumentada, mas até 30
- FC 100-120 bpm
- SatO2 90%-95%
- PEF > 50% do previsto ou basal
GRAVE:
- fala palavras isoladas
- senta-se curvado para frente
- agitado / sonolento
- COM uso de musculatura acessória
- FR > 30 irpm
- FC > 120 bpm
- SatO2 < 90%
- PEF ≤ 50% do previsto ou basal
📌crise MUITO GRAVE: rebaixamento, cianose, tórax silencioso, PFE < 30% do previsto
Para todos, devemos fazer B2 agonista de ação rápida, fornecer O2 para manter a saturação alvo (93-95%) e prescrever corticoide sistêmico por 5-7 dias.
Na crise grave, fazemos também IPRATRÓPIO!
📌para casos refratários, indicamos SULFATO DE MAGNÉSIO
Cite os esquemas preferenciais para os 5 steps de tratamento da asma:
STEP 1: CI + formoterol de resgate
📌alternativa: CI + salbutamol de resgate
‼️observe que NÃO FAZ MAIS SÓ O SALBUTAMOL ISOLADO, nem pra resgate
STEP 2: CI + formoterol de resgate (IGUAL STEP 1)
📌alternativa: CI de manutenção
STEP 3: CI + formoterol de manutenção
STEP 4: CI em dose média + formoterol de manutenção
STEP 5: encaminhar ao especialista!!
- CI dose alta ou corticoide sistêmico
- antimuscarínico (LAMA)
- anti-IgE
Qual é o critério diagnóstico à espirometria para a DPOC e como ela é classificada?
VEF1/CVF < 0,7 + ausência de resposta à prova broncodilatadora
📌ATUALIZAÇÃO: se VEF1 entre 0,6-0,8 repetir exame após 2 semanas!!
Classificação GOLD:
(VEF1 pós BD)
- 1) >= 80%
- 2) >= 50%
- 3) >= 30%
- 4) < 30%
Quais são as especificidades do tratamento da asma em crianças?
6-11 anos:
- evita aumentar CI por prejuízo do crescimento
- posterga LABA por prejuízo do aprendizado
- não usa LAMA
< 6 anos:
- não usa LABA
Estadiamento GOLD para DPOC:
VEF1:
- 1: ≥ 80%
- 2: 79-50%
- 3: 49-30%
- 4：＜ 30%
Estadiamento clínico:
- A: pouco sintomático e pouco exacerbador
- B: sintomático
- E: exacerbador, independente dos sintomas
📌definição:
- sintomático: mMRC ≥ 2 e CAT ≥ 10
- exacerbador: ≥ 2 exacerbações moderadas ou ≥ 1 com hospitalização
Como é feito o tratamento da DPOC segundo o estádio clínico?
A: pouco sintomático e pouco exacerbador -> qualquer BD de resgate
B: sintomático -> LABA + LAMA de manutenção
E: exacerbador -> LABA + LAMA e:
- CI se eosinófilos > 300 ou IgE elevado
- Roflumilast se VEF1 < 50%
- Azitromicina por até 1 ano se ex tabagista
Quais são as medidas redutoras de mortalidade na DPOC?
1) cessar tabagismo
2) O2 domiciliar:
- pelo menos 15h/dia
- PaO2 ≤ 55 / SpO2 ≤ 88% ou
- PaO2 56-59 com cor pulmonale, hipertensão pulmonar ou policitemia associados
3) cirurgia pneumorredução (se enfisema apical grave)
4) reabilitação pulmonar
5) CPAP para os pacientes com SAHOS concomitante
6) terapia tripla LAMA + LABA + CI para exacerbadores frequentes
Como deve ser feito o manejo das exacerbações da DPOC?
A: antibiótico
- 5-7 dias (amoxicilina + clavulanato ou claritromicina)
- indicações: alterações do escarro, piora da dispneia ou internação
B: broncodilatador
- SABA (salbutamol)
C: corticoide sistêmico
- 5-7 dias (prednisona 40mg)
D: dar oxigênio
- SpO2 alvo 88-92%
- VNI: acidose respiratória, dispneia grave, refratário ao O2 baixo fluxo
📌CPAP - IOT: refratário à VNI
📌extra: vitamina D (investigar deficiência)
