Trauma Flashcards
Como acontece a distribuição trimodal do trauma?
Segundos a minutos: prevenção
Minutos a 24 h: ATLS
> 24h: medicina
Qual a primeira medida em frente a uma vitima de trauma?
Garantir sua segurança e segurança da cena
Após… ABCDE
Airway, breathing, circulation, disabilities, exposition
O que fazer no “A” do abcde do trauma?
AIRWAY
Estabalizar a coluna cervical (colar, prancha, coxins)
Via aérea está pervia (perguntar nome)?
Sim: ir para o B…
Não: afastar corpo estranho… via aérea artificial
Quais as indicações de via aérea artificial?
Apneia
Proteção da via aérea (sangramento volumoso, vômitos)
Incapacidade de manter oxigenação
TCE grave (glasgow < 8)
Como diferenciar via aérea temporária de definitiva?
Definitiva: protege via aérea (balonete na traqueia)
IOT, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirurgica, traqueostomia
Temporária: Não protege via aérea
Cricotireoidostomia por punção, máscara laringea, combitubo
Sequência para realizar via aérea artificial?
IOT (preferencialmente)
Se não conseguir/não posso intubar (sangramento escessivo, sem material, sem visualização de cordas vocais, fraturas extensas de face)…
Mascara laringea, combitubo (temporárias)
Se não tem ou não quero…
“O crico eu faço”… cricotireoidostomia cirúrgica (CI < 12 anos) ou cricotireoidostomia por punção (máximo 30-45 min)
Quando suspeitar de fratura de laringe e qual a conduta?
Rouquidão, enfisema, papação com instabilidade
Tentar IOT
Não conseguiu, TRAQUEOSTOMIA
O que fazer no “B” do abcde do trauma?
BREATHING (RESPIRAÇÃO)
Oferecer O2, exame fisico respiratório, oximetria de pulso
… armadilhas do B (pneumotórax, hemotórax…)
O que fazer no “C” do abcde do trauma?
CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA
Trauma + hipotensão = choque hipovolêmico até se prove o contrário
Locais mais comuns: tórax, abdome, pelve, ossos longos, exanguinantes
-
Dois acesso venosos periféricos calibrosos
- Se não conseguir, central, safena ou intra-ósseo (_<_6 anos)
-
Cristaloides (RL ou SF 0,9% aquecidos): 1 L ou 20ml/kg
- Hipotensão permissiva (PA minima para garantir perfusão, não enxarcar)
- Estimativa da perda volêmica
-
Controle da hemorragia
- Compressão local
- Torniquete até 6h
Qual o conceito de transfusão maciça e quando esta indicada? e o ácido tranexâmico?
> 10 UI/24 h ou >4 UI/1h
Indicado: refratariedade a reposição inicial com 1 L de volume, classe 4
* ácido tranexâmico (antifibrinolítico), indicado precocemente em sangramentos deviso a lesão não externa!
Como avaliar a resposta a reposição de volume?
Diurese
- Adultos: 0,5 ml/kg/h
- Crianças: 1 ml/kg/h
- < 1 ano: 2 ml/kg/h
Quando está contraindicada a sondagem vesical para avaliar a reposição volêmica? O que fazer nesses casos?
Sangue no meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal, suspeita de fratura de pelve
Antes de sondar, afastar lesão de uretra com uretrocistografia retrograda
,Lesão de qual tipo de uretra…
- Queda a cavaleiro
- Ferimento penetrante, ataque de animais
- Fratura, luxação de bacia
ANTERIOR
Lesão de uretra bulbar: Queda a cavaleiro
Lesão de uretra peniana: Ferimento penetrante, ataque de animais
POSTERIOR
Lesão de uretra memebranosa: Fratura, luxação de bacia
O que fazer no “D” e “E” do abcde do trauma?
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
glasgow, pupilas, extremidades
EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE
Expor todo o paciente + prevenir hipotermia + RL aquecido
Evitar a triade da morte: hipotermia, coagulopatia e acidose
O que é o X-ABCDE?
Comprimir a lesão exanguinante se ouver, antes de iniciar ABCDE
Apenas no PHTLS
Paciente vitima de trauma de tórax apresenta-se na emergencia com MV diminuidos ou abolidos, hipertimpanismo, desvio da traqueia para o lado contralateral, turgencia jugular e hipotensão…
Diagnóstico, exame de imagem, conduta imediata e definitiva?
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Não fazer exame de imagem. Diagnóstico é clínico
Conduta imediata
Toracocentese de alívio no 4-5o EIC anterior a linha axilar media
*na criança continua no 2o EIC
Conduta definitiva
Drenagem em selo d’água (toracostomia) no 5o EIC anterior a linha axilar media
Quais os criterios para pensar em “não melhora” de paciente após tentativa de drenagem de pneumotórax hipertensivo? O que pensar se após drenagem paciente não melhorou? Qual a conduta?
Melhora: reexpansão pulmonar, borbulhamento não intenso no selo d’água
Drenou mas não melhorou: lesão de grande via aérea (bronquio fonte?)
Diagnóstico: broncoscopia
Conduta imediata: IOT seletiva, segundo dreno
Conduta definitiva: toracotomia
Paciente vitima de trauma penetrante de tórax, com corificio >2/3 do diâmetro da traqueia…
Diagnóstico, conduta imediata e definitiva…
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Conduta imediata
Curativo em 3 pontas
Conduta definitiva
Toracostomia no 5o EIC anterior a linha axilar media com drenagem em selo d’água
Todo pneumotórax deve ser drenado?
Não
Se simples/espontâneo, pequeno (<1/3 do espaço pleural) e assintomático, não drenar
Drenar apenas se transporte aéreo ou VM
Paciente vítima de trauma torácico com fraturas em >2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco, com dor e respiração paradoxal…
Diagnóstico, conduta e complicação…
TÓRAX INSTÁVEL
Respiração paradoxal
retração do tórax durante inspiração e abaulamento do tórax durante expiração
Conduta: suporte: analgesia e O2
Complicação: contusão pulmonar (consolidação)
Se PaO2 < 60 ou SatO2 <90%: IOT + VM
Paciente vítima de trauma torácico com clinica de MV diminuidos ou abolidos, macicez a percussão e jugular colabada, evoluindo com choque hipovolêmico…
Diagnóstico, conduta…
HEMOTÓRAX
Sangramento de vasos intercostais ou parênquima (geralmente auto-limitado)
Conduta: Toracostomia (drenagem em selo d’água)
Avaliar débito de sangue
Quando indicar toracotomia no hemotórax?
Se hemotórax maciço
- Drenagem imediata de > 1500 ml de sangue
- Drenagem constante de > 200-300 ml em 2-4h
- Necessidade persistente de transfusão
Como o E-FAST pode auxiliar no diagnóstico de pneumotórax (o que ele mostra)?
Ausência de movimentação entre os folheto pleurais por interposição gasosa
Normal: sinal da praia (deslizamento livre entre as pleuras pulmonares)
Quando inidicar toracotomia de reanimação na emergência? Quais os objetivos…
PCR pós-traumática + trauma de tórax + sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade organizada - pouco tempo de PCR)
Objetivos:
- Massagem direta
- Acessar saco pericárdico
- Controle da hemorragia
- Camplear aorta distal
- Embolia gasosa
Paciente vitima de trauma torácico contuso com clinica de insuficiência cardiaca (hipotensão, dipneia, turjencia jugular, edema), arritmias, BRD, taquicardia sinusal…
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
Pega mais o VD
Diagnóstico: clinica + ECG (definitivo: biopsia)
Conduta: monitorização 24h, antiarritmicos
Paciente vitima de trauma torácico com clinica de turgência jugular (que piora na inspiração), hipotensão, hipofonese de bulhas, PA sistolica que diminui mais de 10mmHg na inspiração…
Diagnóstico, triade clássica, sinais, exame de imagem e conduta…
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Acúmulo de sangue no espaço pericárdico (100-150 ml)
+ comum no trauma penetrante
Triade de Beck: turgência jugular, hipotensão, hipofonese de bulhas
Pulso paradoxal: diminuição da PAs >10 mmHg na inspiração
Sinal de Kussmaul: aumento da TJ na inspiração
Diagnóstico: clinica + FAST
Conduta temporária
Pericardiocentese 15-20ml
Conduta definitiva
Toracotomia + reparo da lesão
Paciente vitima de trauma torácico possui pulsos em membros inferiores diminuidos e pulsos de membros superiores normais…
Diagnóstico, imagem, padrão ouro, tratamento…
LESÃO DE AORTA
Laceração ao nível do ligamento arterioso, na altura da emergência da subclávia esquerda. Sangramento faz um hematoma que tampona a aorta
Rx: alargamento do mediastino > 8cm, perda do contorno aórtico, desvio do TOT ou CNG para a direita
Mais usado: angioTC
Padrão ouro: aortografia
Tratamento:
Tratar primeiro outras lesões (hematoma fica estável por 24h)
Betabloqueador (FC < 80 e PAM < 60-70)
Toracotomia ou reparo endovascular
Quais os órgãos mais lesados no trauma de abdome fechado e penetrante? Sinal do cinto de segurança lembrar de que…
Fechado: baço
Penetrante: PAF: delgado // arma branca: fígado
Sinal do cinto de segurança: trauma de delgado ou mesentério
Qual o melhor exame para avaliaçãode lesões em trauma de abdome? O que ele avalia e o que ele não avalia? Qual sua principal exigência…
TC de abdome sem contraste
Avalia lesões específicas e o retroperitôneo
Exige estabilidade hemodinâmica
Não é ideal para visceras ocas (delgado, estômago), diafragma
Qual o exame mais sensível para detectar sangue no trauma de abdome?
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
Positivo se:
- Aspirado inicial > 10ml de sangue, conteúdo gastrointestinal (bile, fibras alimentares)
- Pós lavado: gram +, hemáceas > 100.000/mm3, leucócitos > 500 /mm3, fibras alimentares ou bile
Qual o exame mais rápido a ser utilizado na sala de emergência para identificar liquido livre na cavidade abdominal? O que ele avalia?
FAST (FOCUSED ASSESSMENT SONOGRAPHY IN TRAUMA)
I. Saco pericárdico
II. Espaço hepatorrenal
III. Espaço esplenorrenal
IV. Pelve, fundo de saco
E-FAST (estendido): + pneumo/hemotórax
Qual o melhor exame para avaliar trauma na transição toraco-abdominal (7-12 EIC)?
LAPAROSCOPIA
Transição toraco-abdominal ou diafragma
Exige estabilidade hemodinâmica
Quando indicar laparotomia em trauma de abdome, sem necessidade de exame complementar?
Sempre que abdome cirúrgico
Penetrante: choque, peritonite, evisceração
Contuso: peritonite, (retro) pneumoperitoneo
Se não for cirúrgico, varia conforme a causa…
Se abdome não for cirúrgico, como conduzir a abordagem de trauma penetrante de abodme?
Se abdome não for cirúrgico, como conduzir a abordagem de trauma contuso de abodme?
Quando indicar tratamento conservador em trauma de abdome?
Abdome não é cirúrgico
Estabilidade hemodinâmica
Condições de observação em CTI
Condições de intervenção imediata (cirurgia/angioembolização)
Poruqe é indicada cirurgia de controle de danos e como ela é feita?
Evitar a triade letal: hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica
I. Cirurgia inicial breve
Controle da hemorragia e lesões grosseiras + peritoneostomia/bolsa de Bogotá (não perde tempo com anastomoses)
II. Reanimação em UTI
Controle da hipotermia, DHE, distúrbios hemorrágicos, 24-72h
III. Cirurgia definitiva
Reparo definitivo das lesões
Classificação de pressão intra abdominal, definição de sindrome compartimental e como tratar?
Pressão intra-abdominal normal: 5-7 mmHg
Hipertensão intra-abdominal: PIA > 12 mmHg
Grau I: 12-15 mmHg
Grau II: 16-20 mmHg
Grau III: 21-25 mmHg
Grau IV: > 25 mmHg
Síndrome Compartimental: PIA > 21 mmHg + consequências (IRpA, IRA, hipotensão, HIC)
Tratamento:
PIA 21-25 mmHg (III):
Conservador (posição supina, reposição com cautela, drenagem de coleções, analgesia, sedação)
Descompressão se refratário
PIA > 25 mmHg (IV):
Medidas conservadoras + descompressão sempre
Quando desconfiar e como conduzir uma suspeita de fratura de pelve?
Causa de instabilidade hemodinâmica por sangramento venoso
- Discrepancia dos membros inferiores
- Rotação lateral dos membros inferiores
- Hematoma em região perineal
- Uretrorragia
Se palpar e dor >> não mexer mais >> amarrar pelve >> Fratura em livro aberto (openbook): plexo venoso
- Amarrara a pelve (lençol, binders): a nivel do trocanter maior
- Fixação externa
>> Se não parar de sangrar: pensar em sangramento arterial
- Angioembolização
- Packing pré-peritoneal (tamponamento)
ORDEM
LENÇOL >> ANGIOEMBOLIZAÇÃO/CIRURGIA >> FIXAÇÃO EXTERNA
Quando indicar conduta conservadora e cirurgia em trauma esplênico?
Conduta conservadora
Só se estabilidade + TC com lesões graus I à III
Conduta cirúrgica
Esplenorrafia ou esplenectomia parcial/total
Dreno se lesão de cauda de pâncreas
Vacinar para encapsulados (pneumo, haemophilus, meningo) se total
Indicado em Instabilidade ou TC com lesões IV à V
IV. Desvascularização > 1/4 (25%) baço
V. Baço pulverizado
*Sinal de Kehr: dor referida em ombro (sinal de hemoperitôneo)
Quando indicar conduta conservadora e cirurgia em trauma de fígado? Quais as cirurgias propostas…
Conduta conservadora
Só se estabilidade e/ou controle do sangramento com angioembolização
Conduta cirúrgica
Instabilidade ou TC com lesões grau IV (avulsão hepática)
Cirurgias
Lesão simples: compressas, hemostáticos tópicos, rafia simples
Lesão complexa: ressecção segmentar
Manobra de PRINGLE se sangramento difuso: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (ducto coledoco, arteria hepatica, veia porta)
… não parou de sangrar >> lesão de cava inferior (retro-heática) ou veias hepáticas >> COMPRESSÃO
O que é a manobra de pringle e quando ela é utilizada?
Manobra de PRINGLE
Para sangramento hepático difuso
Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (ducto coledoco, arteria hepatica, veia porta)
… não parou de sangrar >> lesão de cava inferior (retro-heática) ou veias hepáticas >> COMPRESSÃO
Quando indicar cirurgia em trauma de rim?
Instabilidade ou lesões maiores que grau IV (extravazamento urinário)
Como conduzir vitima de trauma penetrante e trauma fechado de duodeno?
Trauma penetrante
Retropneumoperitoneo (dor lombar irradiando até região escrotal/lábios, creptação ao toque retal)
Rx: ar delineando rins
Conduta: laparotomia
Trauma fechado
Hematoma de parede abdominal, obstrução gástrica (náuseas, vômitos)
Rx: mola em espiral ou empilhamento de moedas
Conduta: conservadora: descompressão gástrica + nutrição parenteral… sem melhora em 2 semanas: laparotomia
Quando indicar cirurgia em trauma de intestino delgado?
Clínica: sinal do cinto de segurança, peritonite, pneumoperitôneo
*mesmo estável, liquido livre + sinal do cinto de segurança = cirurgia
Cirurgia:
- Rafia primária: < 50% da circunferência
- Ressecção + anastomose primária ( enterectomia + entero-entero): > 50% da circunferência ou múltiplas lesões
Quais as manobras…
Liberação do duodeno para acessar retroperitôneo
Liberação do colon direito para acessar retroperitôneo
Liberação do colon esquerdo para acessar retroperitôneo
Clampeamento do ligamento hepatoduodenal em sangramento hepático difuso
Kocher: Liberação do duodeno para acessar retroperitôneo
Cattel: Liberação do colon direito para acessar retroperitôneo
Mattox: Liberação do colon esquerdo para acessar retroperitôneo
Pringle: Clampeamento do ligamento hepatoduodenal em sangramento hepático difuso
Qual o segmento do intestino grosso mais afetado em trauma abdominal e quando indicar cirurgia?
Segmento mais afetado: transverso
Cirurgia
Rafia primária: < 50% da circunferência, cirurgia precoce (4-6h), estabilidade hemodinâmica, ausência de lesão vascular, < 6 concentrados de hemáceas
Ressecção + anastomose primária: estabilidade, não preenche critérios acima
Hartmman ou controle de danos: instabilidade
Como é a cirurgia em trauma de reto e se objeto no ânus…
Se terço distal: colostomia de proteção + drenagem pré-sacral
Se objeto no ânus:
Benzodiasepnicios + retirada >> raqui + cirurgia >> se faltar pedaço: laparotomia
Quais as zonas e quando explorar cirurgicamente hematomas retroperitoneais…
HEMATOMAS RETROPERITONEAIS
Sinal de Cullen, Grey-Turner
- ZONA 1: aorta e cava
- ZONA 2: rins e adrenais
- ZONA 3: vasculatura pélvica
Penetrantes:
Explorar todas zonas sempre
Contusos:
- Explorar 1 (exceto retrohepático)
- Não explorar 2 (exceto expandido instavel)
- Não explorar 3 (exceto expandido, instavel ou exanguinando)
Quando indicar cirurgia em trauma de pâncreas?
Cirurgia: >II (lesão ductal)… só hematoma: observar
IV (corpo e cauda): esquerda dos vasos mesentéricos superiores: pancreatectomia distal
V (cabeça): direita dos vasos mesentéricos superiores: duodenopancreatectomia proximal (Whipple)
Quais os sinais que indicam fratura de base de crânio e quais os procedimentos contra-indicados…
Sinal de Battle: esquimose mastoidea
Sinal do guaxinim: equimose periorbitária bilateral
Hemotimpano
Rinorreia/otorreia
CI: intubação nasotraqueal ou cateter naso-gpastrico
Diferencia choque medular de neurogênico…
Os dois são por lesão medular…
Choque neurogênico
Hipotensão e bradicardia (secção medular impede resposta cardiaca)
Choque distributivo por secção nervosa: elevado DC, baixa RVS, baixa FC
Tratamento: vasopressor + vasopressor (dobuta, nora, atropina) não hidratar
Choque medular
Pancada, lesão medular, disfunção neurológica (flacidez, arreflexia), reflexo bulbo-cavernoso ausente
*Só depois do choque consegue avaliar grau da lesão…último reflexo a voltar é o bulbo-cavernoso…
Tratamento: conservador
Todo choque neurogênico tem choque medular, mas nem todo choque medular é neurogênico
Como graduar o TCE…
Diferencia hematoma subdural de epidural quanto ao…
Local, vaso lesao, frequencia, fator de risco, clínica e imagem
Quando indicar cirurgia…
Cirurgia: se desvio da linha média > 5mm para os dois
Diferencia as lesões cerebrais difusas: concussão e lesão axonal difusa…
CONCUSSÃO
Knock-out/curto circuito
Perda súbita da consciência que melhora (<6 horas), amnesia, convulsão
Conduta: observação (TCE leve)
*Prognóstico ruim se repetidas vezes (jogadores NFL): microhemorragias, riscod e alzheimer/psicose, diminuição expectativa de vida
LESÃO AXONAL DIFUSA
Perda súbita da consciência duradoura (capotamento, cisalhamento)
Glasgow baixo e TC inocente
Conduta: suporte
TCE que evolui com lesão expansiva, midriase ipsilateral e hemiplegia contralateral…
TCE que evolui com lesão expansiva, midriase ipsilateral e hemiplegia ipsilateral…
Hemisecção medular com perda de função motora e sensitiva ipsilaterais e vibratoria e de termica contralaterais
Herniação de uncus
Sindrome de Kernohan
Síndrome de Brown-Sequard
Quando indicar TC em TCE leve?
- Amnesia retrograda > 30 min ou perda de consciência testemunhada > 5 min
- ECG < 15 após 2h do acidente
- Suspeita de fratura de base de crânio aberta ou com afundamento
- > 2 episódios de vômitos
- > 65 anos
- Uso de anticoagulante
- Sinais focais/convulsões/cefaleia intensa
- Mecanismo perigoso: ejeção do veículo, atropelamento, queda > 1 metro de altura ou 5 degraus
Quando indicar ou não indicar salina hipertônica 3%, manitol e hiperventilação em tratamento de HIC…
Salina hipertônica: choque (diminui PIC e repõe volume)
Manitol 20%: não em instáveis, diurético potente
Hiperventilação: não por muito tempo, vasoconstricção quando hiperventila levando a isquemia
*neurocirurgia se alteração na TC, UTI se ECG < 12, PIC se ECG < 8, anticonvulsivantes previne evento precoce não tardio, não fazer costicoide…
Lesões coluna vertebral
- Luxação atlanto-axial - encefalopatia, hemomrragia subaracnoidea e retiniana
- Fratura de atlas - mergulhadores de águas rasas
- Subluxação rotatoria de C1
- Fratura de Axis - enforcamento
- Vertebra mais fraturada
- Vertebra mais subluxada
- Fratura torácica de explosão
- Fratura transversal da vertebra torácica
- Fraturas toraco lombares
Lesões coluna vertebral
- Shaken baby syndrome
- Fratura de Jefferson
- Torcicolo mantido, não retificar
- Hangman
- C5
- C5-C6
- Bursty-injury, associada a Jefferson, mergulhadores
- Fratura de Chance, irmão mais novo, sem sinto de segurança, hiperflexão
- Log-rolling (tirar a prancha)
Como classificar as lesões de face…
Classificação de Le Fort
I. Disjunção dento-alveolar
II. Disjunção naso-maxilar
III. Disjunção órbito-maxilar
*Trauma de face não é urgência, correção tardia
Quando indicar cirurgia em trauma de pescoço…
Penetrante: cirurgia em graves
Instabilidades, sangramento ativo, hematoma cervical expansivo, lesão aero-digestiva (enfisema SC, saliva), se penetrou platisma
Zonas:
I. Fúrcula esternal a cricoide
II. Cricoide ao angula da mandibula
III. Ângulod a mandíbula à base do crânio
Quais as limitações da TC no trauma de abdome?
Quais as limitações do FAST no trauma de abdome?
TC: não é ideal para ver diafragma (transição toraco abdominal) e visceras ocas (intestino, estômago)
Melhor: laparoscopia
FAST: não é ideal para obesos e enfisema SC
Como diferenciar trauma de bexiga intra e extraperioteneal e conduta em cada caso…
Extravazamento de contraste
Intraperitoneal: peritonite
Exploração cirúrgica com cistorrafia e sondagem vesical
Extraperitoneal: sem peritonite
Sondagem vesical por 10-14 dias
