Amenorreias e infertilidade Flashcards
Como é formada a genitalia interna e a externa no homem e na mulher, a partir da embriologia? Quem cresce muller e quem cresce wolf?
Interna
Ducto de Muller (paramesonéfrico): cresce em mulheres (utero, trompa, 2/3 sup da vagina)
Ducto de Wolf (mesonefrico): cresce em homens (tem anti-mulleriano)
Externa
Depende da ação androgênica
Homem: com dihidrotestosterona: fica masculina
Mulher sem dihidrotestosterona: fica feminina
Como definiar amenorreia primária e secundária?
Amenorreia primária
14 anos sem mentruação sem desenvolvimento sexual secundário
16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário
Amenorreia secundária
Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
Como iniciar a investigação de amenorreia secundária?
- Excluir gestação com beta-hcg
- Dosar TSH e prolactina
(hipoteireoidismo e hiperprolactinemia)
Causas de hiperprolactinemia?
-
Prolactinoma
- Clinica: cefaleia, diplopia
- Diagnóstico: RNM
- Tratamento inicial: agonista dopaminergico cabergolina/bromocriptina
-
Medicamentosa
- Antagonistas dopaminérgicos: metoclopramida, neurolépticos (sulpirida, risperidona), triciclicos, ranitidina, ACO, IMAO, metildopa, verapamil
-
Outras:
- Fisiológicas: gestação, lactação
- Estimulação, lesão torácica, IR
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, qual o proximo passo?
3. Teste da progesterona
Avalia niveis de estrogênio e trato de saida
Medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias
- Houve sangramento: anovulação (Ex: SOP)
- Não houve sangramento em até 7 dias: problema estrogenio ou anatomico
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, qual o proximo passo?
4. Estrogenio + Progesterona
Avalia trato de saida e endometrio
- Houve sangramento em até 7 dias: causa ovariana ou central
- Não houve sangramento em até 7 dias: uterovaginal (anatomia: ex: Asherman, HAC)
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona negativos, com passado de aborto e curetagem uterina…
Síndrome de Asherman
Lesão endometrial por curetagem provocando sinequias ou aderências uterinas
Diagnóstico: histeroscopia
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona negativos, e presença de genitália ambigua na mulher…
Hiperplasia Adrenal Congênita
Pseudohermafroditismo feminino (46 xx)
Deficiência de 21-hidroxilase
Diagnóstico: aumento de 17-OH-progesterona
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, qual o proximo passo?
5. Dosagem de FSH
Diferenciar causa ovariana de central
FSH elevado (>20): ovariana (hipogonadismo hipergonadotrofico) Ex: IOP, Savage
FSH baixo ou normal (<5): hipofise ou hipotalamo (hipogonadismo hipogonadotrofico)
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, e FSH elevado, quais as principais hipoteses diagnósticas?
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO
1. Insuficiência ovariana prematura
Folículos esgotam antes dos 40 anos, FSH > 40
Biopsia sem foliculos
2. Síndrome de Savage
Resistência as gonadotrofinas
Biopsia com foliculos
Clinica de ambos: climaterio
Como diferenciar: biopsia
Tratamento: terapia hormonal
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, e FSH diminuido/normal, qual o proximo passo?
6. Teste do GnRH
Diferenciar causa hipofisária de hipotalâmica
Administrar GnRH e dosar LH e FSH
Aumenta LH e/ou FSH: hipotalâmica (craniofaringiomas, Kallman, estresse, anorexia, exercicios)
Não aumenta LH e FSH: hipofisária (prolactinomas, sheehan)
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH não se alteram, pensar em…
Hipogonadismo hipogonadotrófico de causa hipofisária
Tumores: prolactiomas
Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós -parto
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH não se alteram, e paciente com historia de hemorragia pós parto, pensar em…
Síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária pós-parto, devido a hemorragia puerperal (atonia, acretismo)
Primeira manifestação: diminuição da saida de leitte
Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH aumentam, pensar em…
Hipogonadismo hipogonadotrófico de causa hipotalâmica
Tumores: craniofaringioma
Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual (+/- cegueira para cores)
Estresse, exercicio (atletas), anorexia
Se paciente com amenorreia primária, associada a anosmia, infantilismo sexual e cegueira para cores…
Síndrome de Kallman
Como realizar a investigação de amenorreias primárias?
-
Exame físico
- Estigmas de Turner? Himen imperfurado?…
-
Caracteres sexuais secundários presentes?
-
Não: infantilismo sexual
-
LH e FSH elevados:
- cariotipo: disginesia gonadal (Turner…)
-
LH e FSH baixos:
- teste GnRH: hipofise/hipotalamo (Kallman, tumores…)
-
LH e FSH elevados:
-
Sim: avaliação uterovaginal
- Roktanski, Morris, mal-formações mullerianas (utero bicorno, didelfo, septado, unicorno)
-
Não: infantilismo sexual
Qual a disgenesia gonadal mais comum, maior causa de amenorreia primária no mundo
Síndrome de Turner
Cariótipo 45 XO
Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, retardo no crescimento, DCV, hipotelorismo mamario
Paciente, feminino, cariotipo 46 XX, com amenorreia primária, com caracteres sexuais secundários, sem útero, vagina curta e pilificação normal, ovários normais…
Síndrome de Roktansky
Agenesia Mulleriana
Sem genitalia interna feminina (utero e 2/3 superiores da vagina) por defeito dos ductos paramesonefricos (mullerianos)
Paciente, feminino, cariotipo 46 XY, com amenorreia primária, com mama pequena, sem útero, vagina curta e sem pelos, com testiculos…
Síndrome de Morris
Defeito no receptor androgênico
Pseudohermafroditismo masculino
Síndrome da insensibilidade androgênica
Retirar gonadas por risco de câncer
Quais os compartimentos relacionados a amenorreia
Como acontece a sindrome dos ovários policisticos?
Resistência insulínica
Diminuição da SHBG (proteina transportadora do hormônio sexual)
Aumento de estrogênios e androgênios (frações livres)
Hiperandrogenismo
Anovulação
Qual a clínica e como diagnosticar SOP
ANOVULAÇÃO CRÔNICA HIPERANDROGÊNICA
Clínica
Acantose nigricans (resistencia insulinica)
Acne, alopécia, hirsutismo (Ferriman > 8) (hiperandrogenismo)
Irregularidade menstrual e infertilidade (anovulação)
Diagnóstico
1. Excluir outras causas: TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol
2. Avaliar sindrome metabólica
3. SOP: diminui SHBG e FSH (o resto aumenta: testosterona, androtenesdiona, LH, estrona, prolactina)
…logo LH > FSH
2 de 3 critérios (Rotterdam)
- Ovários policísticos a USG (aspecto roda de leme) > 12 microfolículos ou volume > 10 cm3
- Oligo ou anovulação
- Hiperandrogenismo (clinico ou laboratorial)
Como tratar SOP?
Atividade física, dieta, perda de peso
+
Controle insulina: metformina (sem melhora com MEV)
Tratar hirsutismo: estético, ACO com ciproterona
Controle do ciclo: ACO com progesterona
Gestação: indutores de ovulação (clomifeno)
Quais as repercussões da SOP?
Obesidade, infertilidade, abortamento, DM, DCV, ca de endometrio
Como definir infertilidade, principais causas e quando indicar investigação…
Definição: Ausência de gravidez após um ano de tentativa
Principais causas: fator masculino, fator tuboperitoneal, anovulação
Investigação:
- Idade mulher: < 35 anos aguardar até um ano // > 35 anos: imediato ou após 6 meses
- Frequencia das relações: 3-4x/sem
Como realizar a investigação do fator masculino na infertilidade?
Espermograma
Avaliar: motilidade (>32%), morfologia (>30% ovais, >4% Kruger), vitalidade (>58%), concentração (>15 milhões)
Normal: não repetir… foco na mulher
Alterado: repetir após 3 meses
Como realizar a investigação do fator ovariano na infertilidade?
Biopsia de endometrio
Dosagem de progesterona na fase lútea (21-24 dia) > 3ng/ml
Dosagem do FSH: reserva ovariana, boa para 3 dia (<10)
Hormonio anti-mulleriano: qualquer fase do ciclo
USTV seriada: documenta a ovulação, programa coito ou intervenção, contagem folicular (prognostico na reprodução assistida)
Como avaliar o fator tuboperitoneal na infertilidade?
Inicio: histerossalpingografia
Avalia se a trompa está pervia
- Prova de cotte (+): extravaza contraste bilateralmente (trompa pervia)
- Prova de cotte (-): não extravasa contraste de um dos lados, trompa obstruida? realizar laparoscopia…
Mesmo que cotte (+) mas presença de fixação tubaria, realizar laparoscopia… pode ser aderencia
Laparoscopia (padrão ouro para doença tubo peritoneal)
Como avaliar o fator uterino na infertilidade?
USTV ou histerossalpingografia
Alterados: histeroscopia (padrão ouro para cavidade abdominal)
Quais as alterações mullerianas presentes em um caso de amenorreia ou infertilidade…
Como realizar o tratamento de infertilidade…
Fator masculino: FIV
Fator ovariano: indutor da ovulação com clomifeno ou FIV
Fator tuboperitoneal: laparoscopia (retirar aderencias, endometriose, salpingoplastia)
Fator uterino: histeroscopia (retirar polipos, septos…)
Quando indicar inseminação intrauterina
Infertilidade sem causa aparente (todos exames normais)
Só masculino leve (> 5 milhões espermatozoides normais)
Causa mais comum de infertilidade por fator tuboperitoneal
DIP
