Hipertensão Porta e Insuficiência Hepática Flashcards
Clínica da hipertensão porta
Esplenomegalia: pelo aumento da pressão na veia esplênica
Varizes (esôfago, gástricas, anorretais, abdominais - cabeça de medusa)
Encefalopatia: amônia na circulação sem ser metabolizada em ureia
Ascite: se obstrução após veia centro lobular, por aumento da pressão nos sinuisoides
Classificação da hipertensão porta
Pré-hepática e pré sinusoidal: muitas varizes, pouca ascite
Sinusoidal, Pós-sinusoidal e pós-hepática: Poucas varizes, muita ascite
Causas de hipertensão porta intra-hepática
- Pré-sinusoidal: esquistossomose
- Sinusoidal: Cirrose
- Pós-sinusoidal: doença veno oclusiva, chá da jamaica
Pressão mínima para geral verizes de esôfago? E para que elas se rompam?
>10 mmHg
> 12 mmHg
Causas de hipertensão portal pré-hepática
Trombose de veia porta
Estados de hipercoagulabilidade
Trombose de veia esplênica
Hx de pancreatite crônica
(v. Esplênica passa atrás do pâncreas - HIPERTENSÃO SEGMENTAR)
Varizes de fundo gástrico
V. Gástricas curtas drenam para baço
Causas de hipertensão portal pós-hepática? Como é a clínica de cada uma?
Sindrome de Budd-Chiari
Trombose de v. Hepática
Ascite + hepatomegalia
Obstrução VCI
Trombose, neoplasia
Ascite + hepatomegalia + edema MMIIs
Doenças Cardíacas
Pericardite contrictiva, Ins. Tricúspide
Ascite + hepatomegalia + edema MMIIs + Turgência jugular
O que fazer em varizes de esôfago em paciente que nunca sangrou?
1º: rastreio com EDA se clínica ou risco de HP
2º: Profilaxia primária : com Beta-bloqueador OU Ligadura elástica se:
- Calibre médio ou grande
- Child B ou C
- Cherry-red spots
O que fazer para previnir novo sangramento por varizes esofágicas?
Profilaxia secundária
- Beta-bloqueador E Ligadura elástica
- TIPS
- Transplante (ideal)
- Cirurgia eletiva: Shunt seletivo (warren): esplenorrenal distal, Desconexão ázigo-portal: esquistossomose
Como é a profilaxia de PBE se sangramento por varizes espfágicas?
Ceftriaxone IV. Quando aceitar VO, passar para norfloxacino
(Tudo 7 dias)
Como é feito o tratamento de um paciente com varizes esofágicas com sangramento agudo?
- Estabilização hemodinâmica
- Investigação e tratamento agudo
- Prevenção de PBE e ressangramento
TRATAMENTO AGUDO
- Endoscopia: escleroterapia/ ligadura elástica… Cianoacrilato se varizes gástricas
- Drogas vasoconstritoras esplâncnicas (antes mesmo da EDA): Somatostatina, ocreotide, terlipressina
- Balão Sengstaken-Blakemore 3 vias
- TIPS (shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular)
- Cirurgia de urgência: shunt não seletivo (Porto-“cova”)
1 e 2 sempre.. 3 se ainda não resolver (máximo 24h)… 4… 5 último caso
O que fazer quando presença de ascite?
Por que?
Paracentese diagnóstica
Afim de diferenciar
Transudato (Hipertensão portal) de Exsudato (doença peritoneal)
Pra quem está indicada cirurgia de desconexão ázigo-portal?
Esquistossomose (HP pré sinusoidal)
Como é feito o tratamento de encefalopatia hepática?
- Evitando fatores precipitantes
- Dieta: evitar restrição proteica
- Lactulose
- ATB: rifaximina, neomicina, meteonidazol
- Agitação: haloperidol
- Transplante
O que indica o aspecto macroscópico da ascite?
Seroso: cirrose
Hemorrágico: neoplasia
Turvo: infecção
Como se faz o tratamento da ascite refratária?
- Paracenteses terapêutica seriadas*
- TIPS
- Transplante
*Se retirado > 5L repor 6-10g de Albumina por litro retirado
Como se faz profilaxia primária e secundária de PBE? E profilaxia para sindrome hepatorrenal?
Primária:
- Aguda (sangramento varizes): ceftriaxone/norfloxacino 7 dias
- Crônica (PTN ascite <1,5):
- Norfloxacino para sempre
Secundária (após PBE)
- Norfloxacino 1x/dia para todos
Síndrome hepatorrenal (após PBE)
- Albumina 1º dia 1,5 g/kg, 3º dia 1g/kg
O que é ascite quilosa?
Oclusão do ducto torácico
Presença de triglicerídeos na bioquímica do liquido (>1000)
O que é PBE? Qual a clínica? Como se faz o diagnóstico? Como é o tratamento?
Translocação monobacteriana no liquido ascítico- E. Coli
(Liquido ascítico no cirrótico com pouca proteína (<2,5) incluindo globulinas, favorecendo infecção)
Clinica: febre,dor abdominal,encefalopatia
Diagnóstico: PMN > 250/mm3 + cultura(+)
Tratamento: cefalo 3ª (cefotaxima) 5 dias
Como se faz o tratamento da ascite? Qual o objetivo?
- Restrição de sódio (2g/dia)
- Restrição hídrica se hiponatremia dilucional (Na <125)
- Diuréticos: espironolactona:furosemida (100:40) .. aumentar dose até 4x a cada 3-5 dias se não responder
Objetivo:
Diminuir 0,5 kg/dia ou 1 kg/dia se edema
Como suspeitar de peritonite bacteriana secundária?
Peritonite franca polimicrobiana, por alguma infecção peritoneal
Liquido ascítico com > 2:
- Proteína >1g/dL
- Glicose <50 mg/dL
- LDH elevado
Tratamento: associar metronidazol e avaliar necessidade de cx
Qual a definição de Hipertensão Porta?
Pressão > 5 mmHg no sistema porta
A partir de quanto USG mostra presença de liquido ascítico?
> 100 mL de líquido
Como diferenciar transudato de exsudato no liquido ascítico?
O que é o TIPS? Vantagens e desvantagens? CI?
Shunt porto-sistêmico Intra-hepático transjugular. Cateteriza a. Femoral jogando contraste na a. Esplênica.
Vantagens: controla sangramento, ascite e permite teansplante
Desvantagens: encefalopatia, estenose, indisponibilidade
CI: IC direita, doença policistica hepática
O que é bacterascite?
< 250 PMN/mm3 e cultura (+)
Se sintomático tto = PBE
Se assintomático: nova paracentese
Como é causada a encefalopatia hepática? Qual a clínica?
Fatores precipitantes como hemorragia, constipação, infecções… aumentam a disponibilidade de proteinas/amônia , que, em paciente com insuficiência hepática ou hipertensão portal, não a metabolizam em ureia, indo diretamente para circulação sistêmica, atravessando BHE
Clinica:
- Grau 1: confusão leve, sono
- Grau 2: letargia, flapping
- Grau 3: confusão acentuada
- Grau 4: coma, flapping (-)
O que é ascite neutrofílica?
> 250 PMN/mm3 + cultura (-)
Tratamento = PBE
O que acontece na síndrome hepatorrenal? Como se da o diagnóstico? Tratamento?
Falência hepática não metaboliza óxido nitrico —> vasodilatação—> vasoconstrição renal —> IRA
Diagnóstico: IRA pre-renal sem melhora ao dar volume, ou na retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina por no mínimo 2 dias
- Tipo 1: rapidamente progressiva, PBE, Cr > 2,5
- Tipo 2: insidiosa, espontânea, Cr > 1,5
Tratamento: Albumina + terlipressina // Transplante
Proteinúria <0,5g/24h, hematúria <50/campo
<strong>IRA pré-renal:</strong> Na urinário <20, FEna <1%, densidade 1020, Osm > 500
Clínica da insuficiência hepática aguda
icterícia + encefalopatia + hemorragia (INR > 1,5)
Qual a célula responsável pela cirrose? O que ela faz no fígado quando ele está doente? Como o fígado tenta responder?
Célula estrelada (armazena vit A)
Quiescente… se agressão hepática, deposita colágeno no espaço de Disse… fibrose
Figado tenta regenerar… aos poucos criam-se ilhas de hepatócitos desfuncionantes…
CIRROSE:
FIBROSE + NÓDULOS DE REGENERAÇÃO
Como avaliar o paciente cirrótico para a fila de transplante?
MELD
Bilirrubinas
INR
Creatinina
Clínica da cirrose hepática?
Como se dá o estadiamento da cirrose através da classe funcional?
Quando tratar Hepatite C crônica? Como tratar? Por quanto tempo? Qual o objetivo?
TRATAR TODOS
diversos esquemas…
SOFOSBUVIR + DACLATASVIR: todos genótipo
12 semanas… exceto child B ou C: 24 sem
OBJETIVO: HCV-RNA negativo ( resposta virológica sustentada)
Quem tratar com Hepatite B crônica?
Fígado:
- Lesão hepática ativa: HBeAg + ALT >2x ou mutante pré-core (CV > 2000)
- Atividade fibro inflamatória em biópsia ou elastografia
- Cirrose
Extra-hepática
- GN membranosa, PAN…
História
- Co-infeccão HIV, HCV
- Imunossupressão, Quimioterapia
- Hx familiar de hepatocarcinoma
Paciente jovem com estigmas de hepatopatia aguda e crônica, com alteração de movimento e personalidade e alteração oftalmológica?
Doença de Wilson
Alteração oftalmológica da doença de Wilson?
Anéis de Kayser-Fleisher
Perfil do paciente com Doença hepática gordurosa não-alcoolica? Qual a clínica e tratamento?
Paciente com síndrome metabólica
Resistencia a insulina leva a aumento de triglicerídeos no fígado
Assintomático
Dor abdominal, ALT>AST
Perder peso/ glitazona
Vitamina E ?
Quais drogas usar em hepatite B crônica? Qual o objetivo do tto?
Interferon (alfapeg-IFN) SC, 48 sem
- em HBeAg + nunca antes tratados
- CI: hepatopatas graves, gestantes, citopenias
Tenofovir VO
- se não resposta ao IFN, mutante pre-core, HIV +
- CI: doença renal
Entecavir VO
- em hepatopatas graves ou doença renal, imunossupressão, quimioterapia
OBJETIVO: HBeAg negativou ou Anti-HBeAg +
Como ocorre a doença de Wilson? Qual a clínica? Qual o diagnóstico? E o Tratamento?
Mutação no gene ATP7B… fígado passa a não eliminar o COBRE na bile, acumulando no organismo
Clínica:
- Hepatite aguda e crônica
- Alterações SNC de movimento e personalidade (simula Parkinson)
- Anéis de Kayser-Fleisher no olho
Diagnóstico:
- Triagem: Diminuição de ceruloplasmina
- Confirma: aneis, cobre urinario, genetica
- Dúvida: Biopsia
Tratamento:
Quelante do cobre: trientina, D-penicilamina
Transplante
Como ocorre a Hemocromatose hereditária? Qual a clínica? Qual o diagnóstico? E o Tratamento?
Mutação no gene HFE… acúmulo de FERRO no organismo
Clínica: 6 Hs
- Hepatomegalia distenção, dor
- Heart fadiga, arritmias
- Hiperglicemia
- Hiperpigmentação cutânea
- Hipogonadismo disfunção sexual
- “Hartrite”
Diagnostico
- Triagem: aumento de ferritina e saturação de transferrina
- Confirma com genética
- Na dúvida… biopsia
Tratamento: Flebotomias seriadas // Transplante
Paciente caucasiano, meia idade, com queixa de disfunção sexual, fadiga, palpitação, dor em hipocondrio direito, hiperglicemia, artrite, e hiperpigmentação cutânea?
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
Melhor conduta para estabilização em paciente com varizes de fundo gástrico sangrantes?
Cianoacrilato
(superbonder)
Qual a etiologia de IRA mais frequente no paciente que procura atendimento na emergência apresentando sinais de cirrose descompensada?
Primeira: Infecção bacteriana
Segunda: hipovolemia, por sangramento
