Dispepsias Flashcards
Defina Sindrome Dispéptica
Dor epigástrica por mais do que 1 mês
Quem rastrear com EDA quando sintomas de dispepsia (dor epigástrica)?
Pacientes com risco de câncer de estômago:
- > 40 anos
- Sinais de alarme: perda de peso, anemia, disfagia, odinofagia
Se paciente com dispepsia e sem sinais de alarme (perda de peso, anemia, disfagia, ou odinofagia) e < 40 anos, o que fazer?
Testar e tratar H. pylori
…sem resposta…
IBP
… sem resposta…
Tricíclicos
… sem resposta…
Pró-cinéticos
Na abordagem de dispepsia, se EDA vier alterada significa… e se EDA vier normal significa…
Dispepsia orgânica (úlcera, câncer…)
Dispepsia funcional (causa mais comum de sindrome dispéptica)
Diagnóstico e abordagem se paciente com sintomas dispépticos e EDA normal
DISPEPSIA FUNCIONAL
Testar e tratar H. pylori
…sem resposta…
IBP
… sem resposta…
Tricíclicos
… sem resposta…
Pró-cinéticos
VERDADEIRO OU FALSO
DRGE é dispepsia!
Falso
DRGE não é dispepsia, mas confunde
DRGE é um refluxo intenso o suficiente para gerar clínica ou alterações endoscópicas
Porque ocorre DRGE?
Perda dos mecanismos anti-refluxo:
EEI (esfincter esofagiano inferior) e JEC (Junção esôfago gástrica)
Clinica e diagnóstico de DRGE
Sintomas típicos
Esofágicas: pirose e regurgitação
Sintomas atípicos
Extraesofágicas: faringite, rouquidão, tosse crônica, pneumonia, broncoespasmo
DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
Quando indicar EDA na DRGE?
Pacientes com risco de câncer de estômago:
- > 40 anos
- Sinais de alarme: perda de peso, anemia, disfagia, odinofagia
Refratáriedade com tratamento em dose dobrada
Quais as complicações que podem ser visualizadas na EDA em 50% dos pacientes com DRGE
- Esofagite de refluxo
- Úlcera
- Estenose péptica
- Esôfago de Barret
O que é Esôfago de Barret?
Metaplasia (colunar) intestinal - Lesão pré-adenocarcinomatosa
(troca do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar, igual do intestino, para aguentar o refluxo ácido do estômago na DRGE)
Melhora dos sintomas de DRGE
Achado sugestivo de esôfago de Barret na EDA
Áreas no esôfago de cor vermelho salmão
SEMPRE BIOPSIAR
lesão pré-adenocarcinomatosa
Bases do tratamento de DRGE
- Medidas anti-refluxo: perda de peso, elevar cabeceira, evitar comer 2-3h antes de deitar, evitar alimentos que produzam sintomas
- Medicamentos: IBP em dose padrão, de manhã, em jejum, por 8 semanas (omeprazol 20mg, panto 40mg, esome 40mg, lanso 30mg)
Quando considerar recorrência de DRGE? e “sem melhora”? e refratário? o qure fazer nessas situações?
- Recorrência: acaba 8 semanas de tratamento e sintomas voltam. Tomar IBP sob demanda/IBP crônico
- Sem melhora: não melhora em 8 semanas de tratamento. IBP em dose dobrada por mais 8 semanas
- Refratário: ausência de melhora com dose dobrada. Cirurgia anti-refluxo (fundoplicatura)
Indicações de Fundoplicatura na DRGE?
- Refratariedade
- Alternativa ao uso crônico
- Complicações de estenose ou úlcera
*Barret não é indicação consensual
Quais exame fazer antes de realizar fundoplicatura?
- pHmetria de 24h (PADRÃO OURO para confirmar DRGE)
- Esofagomanometria (escolha da tecnica)
Diferença de fundoplciatura parcial de total?
Contra indicação de total…
- Fundoplicatura total (Nissen): induz espécie de acalasia. Evitar se <30mmHg distal ou <60% de atividade peritáltica
- Fundoplicatura parcial: não induz acalasia
Como ocorre o tratamento e acompanhamento de Esôgago de Barret?
IBP 1x/dia para sempre
Sem displasia: EDA 3-5 anos com biópsia
Dispasia de baixo grau: EDA anual ou ablação endoscópica
Displasia de alto grau: ablação endoscópica
Verdadeiro ou Falso:
Há relação de H. pylori com DRGE
Falso
Classificação de Savary-Miller
Obs: Erosões acometem apenas mucosa superficial e úlceras já atingem a muscular da mucosa
Classificação endoscópica de Los Angeles
Não leva em consideração complicações: úlcera/barret
- A) Uma ou mais erosões até 5mm
- B) Uma ou mais erosões >5mm, não contínuas
- C) Erosões contínuas entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo <75% do orgão
- D) Erosões ocupando pelo menos 75% de circunferência do orgão
Qual o melhor exame para DRGE: pHmetria 24h ou Impedâncio pHmetria esofágica?
Impedâncio pHmetria esofágica
maior sensibilidade e maior especificidade
Identifica refluxos ácidos e também não-ácidos
Como ocorre a úlcera péptica?
Desequilíbrio entre agressão e barreira da mucosa.
Agressão: ácido
Facilitadores: AINEs e H. pylori
Como os AINEs ajudam no desenvolvimento da úlcera péptica?
Inibem a COX não seletivamente, interferindo na barreira mucosa do estômago (COX-1)
Como o H. pylori ajuda no desenvolvimento da úlcera péptica?
- Infecta o antro, ajuda a produzir gastrina aumentando a agressão: HIPERCLORIDRIA
- Infecta tudo, atrofiando a mucosa, diminuindo a barreira de proteção e a produção de gastrina: HIPOCLORIDRIA
Presença de múltiplas úlceras pépticas, principalmente em 2a porção duodenal, refratárias a tratamento clínico ou cirurgico, sem FR como AINEs ou H. pylori, pensar em…
Como confirmar e tratar?
Síndrome de Zollinger-Ellison
GASTRINOMAS - 25% associado a NEM 1
(geralmente em 2a porção duodenal: trigono dos gastrinomas)
Confirmação: pH gástrico <2,5, gastrinemia > 1000, teste da secretina (aumento de gastrinemia)
Tratamento: IBP, tirar tumor
Clínica da úlcera gástrica?
Clinica da úlcera duodenal?
Úlcera dói conforme liberação ácida
Gástrica: dispepsia pior com alimentação
Duodenal: dispepsia pior 2-3h após alimentação e à noite
Diagnóstico de úlcera péptica se dá como?
< 40 anos sem alarme: presunção
> 40 anos pu alarme: EDA
*se gástrica: biopsiar + controle de cura
Associação de câncer con úlcera duodenal é rara!
VERDADEIRO
Como tratar úlcera péptica?
Como é feito o controle de cura?
Tratamento:
- IBP 4-8 semanas
- Suspender AINEs se possível… se não é possível, manter mas IBP continuo
- Pesquisar e erradicar H. pylori
Controle de cura:
Nova EDA se gástrica
Nova pesquisa 4 sem depois de H. pylori por qualquer método se H. pylori +, sem ser sorologia
Como pesquisar e tratar H. pylori? Como fazer controle de cura?
Pesquisa:
- Se fez EDA: teste rápido da urease / histologia
- Sem EDA: urease respiratória / Ag fecal / Sorologia
Erradicação (14 dias)
- Claritromicina 500mg 2x/dia
- Amoxicilina 1g 2x/dia
- Omeprazol 20mg 2x/dia
Controle de cura:
4 semanas depois nova pesquisa com qualquer método sem ser sorológico
Indicações de cirurgia para úlcera…
Refratariedade / recidiva, perfuração (pneumoperitôneo), hemorragia refratária e obstrução
Quais úlceras estão relacionadas a HIPOCLORIDRIA? Quais a HIPERCLORIDRIA?
HIPERCLORIDRIA: duodenal, gástrica II, gástrica III
HIPOCLORIDRIA: gástrica I, gástrica IV
Dois princípios da cirurgia de úlcera péptica…
Se hipercloridria:
VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA
Se úlcera gástrica:
RETIRAR A ÚLCERA (risco de câncer)
3 tipos de cirurgia de úlcera duodenal (HIPERCLORIDRIA)
- Vagotomia troncular + piloroplastia
- Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução de trânsito por B1 (gastroduodenostomia) ou B2 (gastrojejunostomia + alça aferente)
- Vagotomia superseletiva (só corta n. vago proximais, preserva os do piloro)
- Mais recidiva úlcera, menos complicações: 3
- Menos recidiva úlcera, mais complicações: 2
- Mais utilizada: 1
Como tratar cada um dos 4 tipos de pulcera gástrica?
SEMPRE TIRAR A ÚLCERA
HIPOcloridria: não tira o vago HIPERcloridria: tira o vago
- Tipo I (peq. curvatura baixa - hipo): gastrectomia distal + reconstrução a B1
- Tipo II (corpo) ou III (pré-pilórica) - hiper: vagotomia troncular + gastrectomia distal + reconstrução B1 ou B2
- Tipo IV (peq curvatura alta - hipo): gastrectomia subtotal + reconstrução y de roux
Paciente submetido a cirurgia de vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução a B2 por úlcera péptica refratária a tratamento clinico, com queixa de dor abdominal, continua em queimação, associada a vômitos biliosos, sem melhora com êmese ou analgésicos…
Conduta?
Gastrite alcalina
Gastropatia por refluxo biliar/pancreático
+ comum em Billroth 2 pelo caminho da alça aferente
Dor continua que não melhora com vômitos (biliosos)
Tratamento: reconstrução em y de Roux / colestiramina ?
Paciente submetido a cirurgia de vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução a B2 por úlcera péptica refratária a tratamento clinico, com queixa de dor abdominal, que predomina pós-prandial e só melhora após vomitar (liquido amarelado e em jato)…
Conduta?
Síndrome da alça aferente
Só ocorre em Billroth 2, por angulação da alça aferente (semi-obstrução)
Dor + intensa pós prandial devido maior liberação de bile/suco pancreático, que alivia com vômito (bilioso e em jato)
Tratamento: reconstrução em y de Roux
Paciente submetido a cirurgia de gastrectomia com reconstrução intestinal por úlcera péptica refratária a tratamento clinico, com queixa de dor abdominal, náuseas, diarreia, taquipneia, palpitação, rubor após 15 min de alimentaçã, e a hipoglicemia após 2h…
Conduta?
Síndrome de Dumping
Perda da barreira pilórica que armazenaria alimento no estômago. Alimento direto no duodeno
Precoce: distenção intestinal
Tardio: Hipoglicemia
Tratamento: dietético (fracionar refeições, deitar após se alimentar)
Quais as 3 principais complições tardias de um paciente submetido a gastrectomia + reconstrução?
- Sindrome de Dumping: alimento direto no duodeno
- Gastrite alcalina: gastropatia por refluxo biliar (+ B2)
- Síndrome da alça aferente: semi-obstrução por angulação da alça (só em B2)
Região com maior chance de perfuração por úlcera? Sinal semiológico…
Região com maior chance de sangramento? Artéria acometida…
Perfuração: Parede anterior do bulbo duodenal (pneumoperitôneo - sinal de Joubert: timpanismo em HD, desaparecimento da macicez hepática)
Sangramento: parede posterior do bulbo duodenal (a. gastroduodenal)
Qual úlcera é mais prevalente: duodenal ou gástrica? Qual se relaciona mais com neoplasia?
Mais prevalente: duodenal
Neoplasia: gástrica
Qual doença estão associados os gastrinomas (síndrome de Zollinger-Ellisson)?
NEM 1
(Síndrome de Wermer)
Pâncreas (gastrinoma), Pituitária (prolactinoma), Paratireóide (hiperparatireoidismo)
3 indicações para erradicar H. pylori
- Dispepsia
- Doença ulcerosa péptica
- Linfoma MALT
… ainda:
- Hx parente de 1o com ca gástrico
- após tto de adenocarcinoma gástrico (pós-gastrectomia)
- lesão pré-neoplásica
- dispepsia não investigada em <55anos sem alarme
- anemia ferropriva sem etiologia
- adultos com PTI
Principal complicação da úlcera péptica
Sangramento
+ comum + mata
Tipo de hernia de hiato esofágico mais comum?
Tipo 1 (deslizamento): Junção esôfago gástrica + fundo herniam
…
Tipo 2 (paraesofágica): apenas o fundo hernia
Tipo 3 (mista): JEG + fundo herniam, mas o fundo hernia mto mais
TIpo 4: outros órgãos também herniam
Tipo + comum de atresia de esôfago? Qual a clínica?
Atresia com fístula traqueoesofágica distal
clínica: salivação abundante, tosse, asfixia, SNG nçao progride
RN com vômitos não biliosos após refeições, alcalose metabólica hipoclorêmica, massa palpável em abdome… tratamento
Estenose hipertrófica do piloro
Oliva pilórica
Tratamento: pilorostomia
Gastrite hipertrófica + anemia + perda de proteínas…
Sindrome de Ménétrier
Úlcera de Curling está relacionada a…
…e de Cushing…
…e de Cameron…
Queimadura grave
Tumor de SNC/trauma
Interior de hérnia de hiato
Como saber se a atresia de esôgafo tem ou não fistula associada?
Ausência de gás no Rx de abdôme
Aonde se localizam os tipos I, II, III, IV gásticas?:
I: pequena curvatura baixa
II: corpo (associada a ulcera duodenal)
III: pré-pilórica
IV: pequena curvatura alta
