Vascular, procto, cabeça e pescoço, pediatria Flashcards
Defina aneurisma, e qual o tipo de aneurisma mais comum?
Aorta > iliaca > poplitea > femoral > outras…
Aneurisma: dilatação > 50% do diâmetro do vaso
Ectasia: dilatação < 50% tamanho do vaso
Aorta normal:
Homens: 1,4-2,4 cm = aneurisma aorta > 3cm
Mulheres: 1,2-2,1 com = aneurisma aorta > 2,6
Como calssificar aneurismas de aorta abdominal?
- Infrarrenal (+ comum) - endovascular somente nesse
- Justarrenal
- Pararrenal
- Suprarrenal
Principais fatores de risco para aneurisma de aorta abdominal e fatores protetores? Quando rastrear?
Fatores de risco
Tabagismo, homem, idade > 65, brancos, HAS, hipercolesterolemia, DPOC, história familiar
Fatores de proteção
Mulher, negros, DM
Rastreio
Se FR acima de 65-85 anos (principalmente tabagismo) ou historia familiae > 50 anos ou massa pulsátil em abdome assintomático
Como fazer o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal e como acompanhar? Qual o método mais preciso?
USG
Entre 2,6 - 2,9 cm = a cada 5 anos
Entre 3,0 - 3,4 cm = a cada 3 anos
Entre 3,5 - 4,4 cm = a cada 1 ano
Entre 4,5 - 5,4 cm = a cada 6 meses
AngioTc
Método mais preciso (relação com outros vasos, trombos, calcificações, análises pre-op)
Arteriografia
Avaliação precisa de AAA, não identifica trombos
Como tratar aneurisma de aorta abdominal?
Quando indicar cirurgia e qual cirurgia indicar?
Suspender tabagismo, acompanhar USG, dominuir RCV (controle de PA, dislipidemia)
Indicação de cirurgia eletiva:
- Diâmetro > 5,5cm (mulheres > 5,0)
- Crescimento > 0,5 em 6 meses ou > 1,0 cm em 12 meses
- Sintomático (dor abdominal)
- Complicações (infecção, embolização periférica)
- Aneurismas saculares
Reparo aberto: maior mobimortalidade precoce, menos complicações tardias
Reparo endovascular: menor morbimortalidade imediatamente após, risco de endoleak
* no futuro ambas se equivalem
Triade classica de ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Qual a conduta…
Dor abdominal, massa pulsátil, hipotensão
Estável: angioTc, tratamento endovascular se favorável
Instável: centro cirurgico + balão de oclusão intraaórtico + arteriografia, avaliar se favorável a terapia endovascular ou cirurgia aberta
Principal fator de risco para dissecção aguda de aorta
HAS
Outros: Aneurisma, cocaina ou crack, atividade extenuante, doenças do tecido conjuntivo (marfan), sindrome de turner, valvular bicuspide
O que é dissecção aguda de aorta e qual a clínica?
Quais exames utilizar na instabilidade e na estabilidade para diagnóstico
Rasgo na camada da intima da aorta com formação de um falso lúmen, por aumento da força de cisalhamento
Clínica: dor retroesternal, súbita, de grande intensidade com irradiação para o dorso
Estável: angioTc
Instável: ecotransesofágico ou transtorácico
Como classificar dissecção aguda de aorta?
STANFORD
A) Ascendente
B) Somente descendente
DE BAKEY
I) Toda aorta
II) Somente ascendente
III) Somente descendente
Como realizar o manejo iniciar em suspeita de dissecção de aorta? Como manejar cada caso?
Manejo inicial
Controle da dor: morfina
Controle PA e inotropismo:
1o Betabloqueador (FC +/- 60 bpm e PAS 100-110 mmHg): esmolol ou propranolol
Após nitroprussiato se PAS > 100 mmHg com betabloqueador
Tipo A): cirurgia imediata
Tipo B) conservador (se estável), cirurgia se dor persistente ou complicação (dilatação aorta >5,5cm, isquemia, propagação distal, dissecação retrograda)
Claudicação da panturrilha, coxa, nádegas e impotência sexual…
Síndrome de Leriche
Doença oclusiva aortoilíaca
Como classificar DAOP?
Como realizar o diagnostico de DAOP?
Historia de doenças aterosclerótica, HAS, tabagismo, DM, dislipidemia
+
Claudicação intermitente (ITB 0,5-0,9) ou dor de MMIIs em repouso (isquemia ITB < 0,4 ou necrose (ITB < 0,13)
+
Redução de pulsos, perda de pele, pele atrófica, brilhante, fina, diminuição temperatura
Doppler/duplo-scan ou angioTc ou arteriografia (P.O.)
Como realizar o tratamento de DAOP?
Medidas gerais: diminuir RCV (tabagismo, PA, AAS, estatinas, LDH 70-100)
Claudicação: atividade fisica, cilostazol (inibidor da fosfodiesterase, aumenta em 60% distância da marcha)
Intervenção: sintomas incapacitantes de isquemia crítica
Endovascular: angioplastia com stent (acima do joelho)
Revascularização (by pass): com safena (tibiofifulares), PTFE (aorto-femoral)
Amputação: excessão (infecção extensa, isquemia critica, terapia refratária)
Principais causas de oclusão arterial aguda e clinica?
Êmbolo: fator de risco FA, quadro exuberante, bifurcação de femoral e iliaca (lesão em taça invertida)
Trombose: doença aterosclerótica, quadro mais brando, com colaterais (lesão em ponta de lápis)
Clínica: 6 P’s
- Pain (+ comum)
- Palidez
- Parestesia (+ precoce)
- Paralisia (rigidez = amputação)
- Poiquilotermia (diminuição de temperatura)
- Pulselessness (não obrigatório)
Como abordar oclusão arterial aguda?
- Proteção termica (algodão laminado - evitar poiquilotermia)
- Heparinização (evitar progressão)
I) Viável, sem ameaça - trombose: arteriografia + trombolítico
IIa) Ameaça reversível com tratamento - trombose: arteriografia + trombolítico
IIb) Emergência reversível com tratamento - êmbolo: arteriografia + embolectomia ou cateter fogarty
III) Irreversível, rigidez, paralisia: amputação
O que é a sindrome de reperfusão?
Alterações sistêmicas após revascularização arterial
Hipercalemia, acidose lática, mioglobinuria (IRA nefrotóxica), sindrome compartimental
Como se da a vascularização retal?
-
Canal anal (0-3 cm): sistema cava e porta
- Linha pectinea: separa epitelio pavimentoso (anus) de colunar (reto)
- Reto inferior (3-6 cm): a. e v. iliacas (drenam para cava)
- Reto médio (6-10 cm): a. e v. iliacas (drenam para cava)
- Reto superior (10-15 cm): a. retal superior (ramo mesenterica superior) e sistema porta
Porta: mtx figado // Cava: mtx pulmão
Paciente com dor ao evacuar, sangue no papel há menos de 6 semanas…
Diagnostico, fisiopatologia e tratamento
Fissura anal aguda
Dor/fissura –> hipertonia do esfincter –> isquemia –> dor/fissura…
Tratamento: dieta com fibras e agua
Dor: lidocaina
Hipertonia: diltiazem
Inflamação: corticoide
Paciente com dor ao evacuar, plicoma anal sentinela, papilite hipertrofica esbranquiçada, há mais de 6 semanas…
Diagnóstico, tratamento…
Fissura anal crônica
Tratamento: dieta com fibras e agua
Esfincterotomia lateral interna
Como diferenciar hemorroida interna de externa?
Interna: + comum, sangramento indolor + prolapso com força
Externa: dor perineal (diferencial com fissura)
Como tratar hemorroida interna?
Sangramento indolor acima da linha pectinea
- 1o Grau: sem prolapso, dieta (fibra e ingesta hidrica)
- 2o Grau: redução espontânea, ligadura elástica ambulatorial
- 3o Grau: redução manual, ligadura +/- hemorroidectomia
-
4o Grau: irredutivel, urgência, cirurgia:
- Aberta: Milligan-Morgan (tira so mamilos)
- Fechada: Fergusson (maior risco de infecção e etenose cicatricial)
Como tratar hemorroida externa?
Trombose e dor (abaixo da linha pectinea)
<72h: excisão com anestesia local
> 72h: banhos de assento, analgesicos, venotonicos, aines, dieta
Como ocorrem os abscessos anorretais, classificação e tratamento?
Inflamação das glândulas de chiari (produzem muco)
- Supraelevador (pelve): urgência urinária, dor abdominal baixa
- Isquirretal (nadega): desconforto anal, febre, enduração nadegas
- Interesfincteriano (origem): assintomático, confunde com fissura
- Perianal (+ comum): univo visivel
Tratamento: drenagem imediata (gangrena de Fournier) +/- ATB
40% evoluem com fistula
Como classificar e tratar as fistulas anorretais?
SIMPLES: orificio externo proximo do ânus, trajeto curto
1) Interesfincteriana 45% (+ comum)
2) Transesfincteriana 30%
Fistulectomia ou fistulotomia e cicatrização por segunda intenção
COMPLEXAS: orificio externo longe do ânus, trajeto longo
3) Supraesfincteriana 20%
4) Extraesfincteriana 5%: trajeto em ferradura (comunicação bilateral)
Dreno de Setton ou plug
O que é a regra de Goodsall Salmon?
Estimar o trajeto fistuloso
Anterior: trajeto retilineo, entra na cripta mais proxima
Posteriores: trajeto curvilineo na direção da linha media
Carcinoma de canal anal
Lesão precursora
Lesão mais comum
Fatores de risco
Estadiamento
Tratamento
Lesão precursora: neo intraepitelial de Bowen (in situ)
Mais comum: carcinoma epidermoide
FR: tabagismo, HPV, imunodeficiência
Estadiamento: LND inguinais
Tratamento: esquema NIGRO (QTx e RTx exclusivas): responde bem
Se falha: cirurgia de Miles (amputação reto distal e ânus)
Como classificar e tratar insuficiência venosa crônica?
CEAP
-
C: clinica (imagem)
- 0: sem tratamento
- 1: escleroterapia
- 2: safenectomia
- 3: meias elásticas alta compressão > 35mmHg + venoativos (Castanha da india, diosmin)
- 4: meias elásticas + ligar perfurantes
- 5: safenectomia + meias elásticas
- 6: safenectomia + meias elásticas + bota de ulna
- E: etiologia: congenita, primaria, secundária
- A: anatomia: veias superficial, profunda, perfurantes
- P: fisiopatologia: refluxo, obstrução, refluxo e obstrução
Como diagnosticar tumores de cabeça e pescoço
Exame fisico + laringoscopia
Visivel: biopsia incisional (lingua, orelha, labio…)
Palpável: PAAF (linfonodo cervical, parotida…) - acurácia 85%
… não deu certo: repetir PAAF (nçao atrapala cirurgia)
… não deu certo: biopsia excisional
Quais as cadeias linfonodais?
IA e IB: submento
II, III, IV: lateral (ECOM)
V: posterior
VI e VII: central (tireoide e furcula)
Tipo de turmores de cabeça e pescoço?
90% tumores epidermoides
- N: nariz e nasofaringe
- O: orofaringe
- B: boca
- E: esôfago cervical
- L: laringe
10% tumores não-epidermoides (SÓ tem PESTI)
-
S: salivares
- comum: parótida: adenoma pleomorfico benigno
- tto: parotidectomia preservando nervo facial (passa entre)
-
Ó: ouvido
- carcinoma basocelular (orelha: radiação UV)
- epidermoide (osso temporal)
- adenoma cistico (canal auditivo)
-
PES: pescoço
- congênitos (benignos, cisto ducto tireoglosso)
-
TI: tireoide
- papilifero x folicular
Tumores de cabeça e pescoço
- Homem, 50 anos, trabalhador com niquel e pó de madeira, epstein-barr
- Homem, 70 anos, aposentado, agressão cronica dentadura, liquen plano, fumo, alcool
- Homem, 60 anos, desnutrido, disfagia transferência, fumo, alcool, HPV
- Homem, 60 anos, disfagia condução, fumo, alcool, suporte nutricional antes da cirurgia
- Homem, 60 anos, rouco, fumo, radioterapia x cirurgia
- Mulher, 45 anos, massa do nada, PAAF, comprime nervo facil
- Otalgia, otorreia, paralisia, OMC, radiação UV, osso temporal, retalho
- Criança com massa cistica movel a deglutição, _cirurgia de Sistru_nk (lingua, hioide, todo trajeto), fistula branquial
- Nariz e nasofaringe (espinocelular / adenocarcinoma)
- Boca (epidermoide)
- Orofaringe (epidermoide)
- Esôfago cervical (epidermoide)
- Laringe (epidermoide)
- Salivares (adenoma pleomórfico)
- Ouvido (basocelular x epidermoide x adenoide)
- Pescoço (cisto do ducto tireoglosso, higroma cisitco)
Criança com nodulo no pescoço, linha media, movel a deglutição e a protrusão da lingua, indolor, crescimento gradual…
Diagnóstico, causas, diferencial, imagem e tratamento
CISTO DO DUCTO TIREOGLOSSO
Causa: persistência do forame cego (comunicação com base da lingua)
Diferencial: cisto dermoide, higroma cistico
Imagem: TC cervical com contraste
Tratamento: cirurgia de STRUNK (resseca hioide e base da lingua)
Defeito na parede abdominal
- Umbilical, membrana protege, malformações (Down…)
- À direita do umbigo, eviscerado, atresia intestinal
Tratamento de ambas
- ONFALOCELE
- GASTROSQUISE
Ambas com indicação de parto cesareo
Tratamento: SNG + hidratação + ATB + proteger conteudo
Cirurgia: redução + fechamento
Quais as manifestações sistêmicas associadas a atresia de esôfago?
VACTREL
- Vertebras
- Ânus imperfurado
- Cardiaca
- Traqueia (fistula)
- Rim
- Esôfago
- Limbs (extremidades)
RN, com sialorreia, regurgitação, engasgo na primeira mamada, distenção abdominal, com não progressão de SNG…
Diagnóstico, classificação e tratamento…
ATRESIA DE ESÔFAGO
- A) Somente atresia (7%)
- B) Atresia com fistula proxima (2%)
- C) Atresia com fistula distal (86%): rx com ar no estômago
- D) Atresia com fistula distal e proximal (1%)
- E) Fistula em H, sem atresia (4%)
Imediata: gastrostomia de urgência
Definitiva: anastomose (<2cm) ou esofagocoloplastia (>2cm)
Obstrução intestinal
- Sintomas graduais, 2-8a semana, vômitos não biliosos, em jato, desidratação + alcalose metabolica, oliva palpavel, usg sinal do alvo
- Primeira mamada com sintomas, vômitos biliosos, sem distensão, sindrome de down, polidramnia, sinal da dupla bolha
- ESTENOSE HIPERTROFICA DO PILORO (pilorotomia extramucosa, Fredet-Ramstedt)
- ATRESIA DUODENAL (duodeno-duodenostomia “by pass da obstrução”, investigar malformações)
RN com dispneia, diminuição de murmurios vesiculares, abdome escavado, peristalse no torax, principalmente a esquerda…
Diagnóstico, tratamento
Hernias diafragmáticas congênitas
- MORGANI (direita, rara, figado impede)
- BOUCHDALEK (esquerda, mais comum)
Tratamento: laparotomia obliqua subcostal
Não descida testicular…
Lado mais comum, quando se preocupar, complicações, diagnostico e tratamento…
CRIPTORQUIDIA
50% direito
Preocupa a partir de 9 anos, por risco de esterelidade, degeneração ou câncer
Exame: palpavel (retratil, ectopico, inguinal) ou não palpavel (intra-abdominal ou ausente)
Diagnóstico: exame fisico +/- laparoscopia +/- cariotipo (não palpavel)
Tratamento:
Retratil: HCG IM ou GnRH IN
Orquidopexia (9-15 m)
Dor testicular…
- Twist + isquemia, dor abrupta, phren negativo, reflexo cremasterico negativo, Doppler sem fluxo
- Infecção viral, dor gradual, phren positivo, Doppler normal
- TORÇÃO (orquidopexia bilateral < 6h, se inviavel: orquiectomia ipsilateral + orquidopexia contralateral)
- ORQUITE (cultura + btx)
Phren positivo: melhora da dor a elevação do escroto
Reflexo cremasterico: retração testicular ao TR
Sem doppler para diferenciar, trata como se fosse torção!
Criança, com dor testicular progressiva, nodulo palpavel azulado em escroto…
TORÇÃO DE APÊNDICE TESTICULAR
Remanescente do ducto paramesonefrico (estrutura ovoide entre testiculo e epididimo)
Tratamento conservador
Prepucio sem retração manual
Causa, tratamento e complicação
FIMOSE
Causa: aderências fisiológicas até 3 anos
Tratamento: betametasona 0,1% 6 semanas (75% melhora)
Postectomia (3-10 anos): se fimose cerrada, ITU, balanite de repetição
Complicação: parafimose (urgência) - redução manual imediata (gelo e vaselina)
*risco de necrose da glande
O que são endoleaks?
Vazamentos após a liberação de endopróteses
- Fechamento incompleto nas extremidades do enxerto, entre este e a parede do vaso
- Refluxo de vasos reenchendo o aneurisma como fluxo retrógrado de ramo lombar da artéria iliolombar, de artéria polar ou mesentérica inferior pérvias
- Laceração da parede da prótese ou entre conexões
- Refuxo do próprio material do enxerto, por porosidade
- Endotensão: expansão progressiva do aneurisma na ausência de vazamento confirmado.
Como se da a clínica de dissecção aguda de aorta caso comprometa…
Aorta ascendente
Arco aortico
Aorta descendente
-
Aorta ascendente
- IAM
- Insuficiência aórtica (sopro diastólico)
- Tamponamento
-
Arco aortico
- Diferença de PA entre os membros
- Síncope
- AVEi
-
Aorta descendente
- Hemotórax
- Isquemia mesentérica/renal
Paciente com trombose venosa profunda extensa de MIE, até nivel da pelve, pensar em…
Síndrome de May-Thurner (Cocket)
Veia iliaca esquerda é comprimida pela arteria iliaca direita
