Sangramento na gestação

Question 1

Quando vejo na gestação pelo US transvaginal…

1. Saco gestacional
2. Vesícula vitelínica
3. Embrião / BCE +

Answer 1

1. 4 semanas
2. 5 semanas
3. 6/7 semanas

Question 2

Quando considerar gestação anembrionada?

Answer 2

Saco gestacional > 25mm sem embrião

ou

Saco gestacional > 20mm sem vesícula vitelínica

Question 3

Causas de sangramento vaginal na primeira metade da gestação (<20 sem)?

Causas de sangramento vaginal na segunda metade da gestação (>20 sem)?

Answer 3

Primeira metade:

Abortamento (+ comum), doença trofoblástica gestacional, gravidez ectópica

Segunda metade:

DPP, placenta prévia

Question 4

Primeiro exames a ser realizado na queixa de sangramento durante a gestação…

Answer 4

Exames especular

Question 5

Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e útero menor do que o esperado para IG (endométrio > 15mm na USG)…

Conduta…

Answer 5

Abortamento Incompleto

Esvaziamento

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 6

Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e útero compatível com IG com presença de embrião…

Conduta…

Answer 6

Abortamento inevitável

Esvaziamento

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 7

Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e sinais de infecção (febre, odor fétido, leucocitose)…

Conduta

Answer 7

Abortamento infectado

Antibiótico (clinda + genta) + esvaziamento

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 8

Sangramento + cólica abdominal com colo fechado e útero menor do que IG e vazio (endométrio <15mm)…

Conduta

Answer 8

Abortamento completo

Orientações

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 9

Sangramento + cólica abdominal com colo fechado e úteo compatível com IG e embrião vivo…

Conduta

Answer 9

Ameaça de abortamento

Repouso, antiespasmódicos, não precisa internar

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 10

Sangramento + cólicas abdominais com colo fechado, útero menor para IG e embrião morto…

Conduta

Answer 10

Abortamento Retido

Esvaziamento

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 11

Como fazer o esvaziamento uterino dependendo da IG…

Answer 11

< 12 semanas (precoce)

AMIU ou CURETAGEM

_{“AMIU é pra útero MIÚDO”}

> 12 semanas (tardio)

Sem feto: CURETAGEM

Com feto: MISOPROSTOL dose alta (800 mcg) +/- CURETAGEM

_{<strong>Retido: </strong>> 12 sem: miso até expelir +/- cureta… pode aguardar eliminação fisiológica}

Question 12

Quando é permitido abortamento provocado previsto em lei no Brasil?

Answer 12

1. Anencefalia: diagnóstico inequívoco >12 semanas até o fim da gestação e atestado por 2 médicos o laudo do USG
2. Risco a vida: 2 médicos assinam o laudo a qualquer momento da gestação
3. Estupro: até 20 semanas, palavra do paciente. Se mentira, médico não é penalizado

Question 13

Quando considerar abortamento esporádico e habitual? Causas mais comuns…

Answer 13

Esporádico: primeira e única perda com < 12 semanas. Não investigar. Trissomias (16)

Habitual: > 3 episódios. Incompetência istmo cervical, SAAF, insuficiência de corpo lúteo

Question 14

Paciente com história de partos prematuros, cada vez nascendo mais cedo, com história de abortamentos de repetição. Sangramento com dilatação do colo, sem dor…

Clínica e conduta…

Answer 14

INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL

Abortamento tardio, colo fica curto, dilatação indolor, feto vivo e morfologicamente normal

Conduta: cerclagem (Mc Donald - sutura em bolsa) 12-16 semanas

Question 15

Paciente com história de abortos de repetição e tromboses, associada a LES. Colo normal e feto morto…

Conduta…

Answer 15

SINDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAAF)

Anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-B2-glicoprotéina repetidos e confirmados

Conduta: AAS dose baixa + heparina profilática

Question 16

Paciente com história de abortos habitual e precoce (< 12 semanas), com colo normal, afastando outras causas…

Conduta…

Answer 16

Insuficiência de corpo lúteo

Diminuição de progesterona

Diagnóstico de exclusão

Conduta: progesterona até o fim do primeiro trimestre

Question 17

Tipo de doença trofoblástica gestacional mais comum?

E das malignas, qual a mais comum?

Answer 17

Benigna: mola hidatiforme (parcial x completa)

Mola invasora

Question 18

Diferencie mola parcial de mola completa…

Answer 18

Parcial

• Tem feto e tem mola
• 2 espermatozoides normais (23x+2y) + óvulo normal (23x)
• Gene paterno e materno (69xxy) - triplóide
• 5% malignizam

Completa

• Só mola
• Espermatozoide normal (23x) + óvulo vazio (sem carga genética)
• Só gene paterno (46xx)
• Não forma embrião
• 20% malignizam

Question 19

Paciente com sangramento de repetição, < 20s, aspecto de “suco de ameixa”, “sagu” (vesículas), aumento uterino, hiperêmese, aumento de B-HCG, simulando uma crise tireotóxica, podendo causar pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas…

Como está o exame de imagem… tratamento… quando realizar histerectomia?

Answer 19

MOLA HIDATIFORME

Clínica: útero hiper, hipertireoidismo, hiperêmese, hipertensão, “hiperB-HCG” (mto elevado)

USG: flocos de neve, cachos de uva

Tratamento: esvaziamento uterino (vácuo) + histopatológico. Histerectomia: prole definida, >40 anos

Cistos teceluteínicos: normal, vão regredir, não mexer em anexos

Question 20

Como fazer o controle de cura da doença trofoblástica gestacional?

O que sugere malignização e como tratar?

Answer 20

B-HCG semanal até 3 exames consecutivos negativos

…Após…

…B-HCG mensal por 6 meses…

…Após 6 meses, se todos negativos: liberar paciente

Sugere malignização:

• Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
• 4 dosagens em platô (dias 1, 7, 14 e 21)
• 6 meses ainda positivo (questionável)
• Metástases (pulmão, vagina)

Conduta: QT (metotrexate), não pode engravidar (orientar contracepção, exceto DIU)

Question 21

Diagnóstico de gravidez ectópica e localização mais comum…

Nome da reação do sangramento da gravidez ectópica

Answer 21

• Clínica: atraso com dor (abdome agudo)
• USG: útero vazio
• B-HCG: > 1500
• Sangramento discreto (reação de Arias-Stella)

Localização mais comum: região ampular da trompa

Question 22

Fatores de risco para gestação ectópica (8)?

Answer 22

Alteração da forma e função da trompa:

1. Ectópica prévia
2. Endometriose
3. Tabagismo
4. Raça negra
5. > 35 anos
6. Cirurgia abdominal (aderência)
7. DIP
8. DIU

Question 23

Quando considerar gestação normal em valores de B-HCG e porgesterona?

Answer 23

Se B-HCG duplicar em 48

Progesterona > 25ng/ml

Question 24

Como tratar ectópica íntegra? E se rota?

Answer 24

1) Expectante: se íntegra e B-HCG declinante. Seguimento semanal observando queda do B-HCG

2) Metotrexate: obrigatório

Condições ideais: sem BCF, massa < 3,5 -4cm, B-HCG < 5000

Dosar B-HCG no dia 4 e 7, devendo cair 15%

… se não cair e ainda preenche critérios, repetir (até 3x)

… após 3-4 tentativa…

3) Cirurgia conservadora (salpingostomia laparoscopica): desejo reprodutivo

4) Cirurgia radical (salpingectomia aberta ou VLP): ECTÓPICA ROTA

… após cx, apenas TRANQUILIZAR paciente se ainda novos episódios de sangramento (involução de corpo lúteo)

Question 25

Qual tipo de doença hemolítica perinatal é a mais comum? Qual a mais grave?

Answer 25

+ comum: Incompatibilidade ABO (mãe O, filho AB): não necessita exposição prévia

+ grave: Rh

Question 26

Como ocorre a sensibilização da incompatibilidade Rh?

Answer 26

Mãe Rh - DU - // Pai Rh + // Feto Rh +

1^a gravidez reconhece Ag fetais

2^a gravidez produz Ac e hemólise (cada vez mais grave)

Question 27

Como fazes o seguimento de paciente gestante Rh (-) ?

Answer 27

1. Coombs indireto (-): repetir 28, 32, 36 e 40 semanas

2. Coombs indireto (+): sensibilizou…

• < 1:16 ou < 1:8: mensal
• > 1:16 ou > 1:8: investigação de anemia fetal

Question 28

Como investigar anemia hemolítica fetal por incompatibilidade Rh?

Answer 28

Doppler de a. cerebral média

Avalia Vmáx do pico sistólico

• Se <1,5x, acompanhamento semanal com doppler
• Se > 1,5x (mais rápido, mais diluído, risco de hemólise grave) = Cordocentese (P.O. diagnóstico e tratamento (transfusão intra-útero), mais arriscado, 2% óbito)

…se > 34 semanas e confirmou anemia: tirar o feto

Question 29

Quando indicar Imunoglobulina anti-D? Como avaliar efetividade?Nome do teste…

Answer 29

Sangramento, exame invasivo ou parto OU 28 semanas (e de novo após o parto se confirmar RN com Rh +)

_{Não faz Ig se paciente com coombs indireto + (sensibilizada)}

_{Sempre a cada nova gestação}

Efetiva se coombs indireto positivar .. se ainda negativo: nova dose

Teste de Kleihour: avalia hemácea fetal circulando na mãe. Efetivo se teste negativo

Question 30

Qual a clínica do feto em caso de doença hemolítica por incompatibilidade Rh?

Answer 30

Anemia, eritropoiese extramedular, diminuição da viscosidade sanguínea, hipercinesia, hidropsia (edema), óbito

Tratamento:

• Se doppler de ACM > 1,5x a mediana
• Espectofotometria por amniocentese na zona 3 / grave (coloração do liq amniótico, concentração de bilirrubina, curvas de Liley)
• Hidropsia fetal
• Transfusão sanguínea intrauterina (cordocentese) até 34s
• Exanguineotransfusão (parto) após 34s

Question 31

Quais as condições ideais para usar metotrexate (50mg/m² )na gravidez ectópica?

Answer 31

Condições ideais:

• sem BCF
• massa < 3,5 -4cm
• B-HCG < 5000

Dosar B-HCG no dia 4 e 7, devendo cair 15%

… se não cair e ainda preenche critérios, repetir (até 3x)

… se não preenche critério, cirurgia

Question 32

Contra-indicações ao uso de metotrexate na gestação ectópica?

Answer 32

• BCF presente
• Massa > 3,5-4cm
• B-HCG > 5000
• Gravidez heterotópica (tópica + ectópica)
• Ectópica rota

Question 33

Qual o anticorpo que atravessa a placenta na incompatibilidade Rh?

Answer 33

IgG

Question 34

Gestante, IG > 20s, fumante e hipertensa com quadro de dor abdominal, taquissistolia, hipertonia uterina (útero lenhoso) e sofrimento fetal agudo, acompanhado ou não de sangramento…

Conduta…

Answer 34

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Diagnóstico clínico (NÃO fazer USG)

_{(hematoma retroplacentário, sangue oculto em 20%, escuro 80%, dor abdominal, taquissistolia, hipertonia, SFA)}

Conduta: internar + estabilizar + aminiotomia + …

• Feto vivo: via mais rápida (maioria cesárea), parto iminente: vaginal
• Feto morto: via mais segura para mãe (maioria vaginal), se demorar muito: cesárea

Question 35

Fatores de risco para DPP? Qual o mais prevalente…

Answer 35

TÁ Com DPP

Trauma

Anos > 35

Corioamnionite

Drogas (cocaína/tabagismo)

Polidramnia (e gemelar)

Pressão alta (HAS) PRINCIPAL

Question 36

3 complicações de DPP

Answer 36

Útero de Couvelaire

Síndrome de Sheehan

CIVD

Question 37

O que é o útero de Couvelaire e como é a conduta?

Answer 37

Apoplexia útero placetária

Hematoma que desorganiza as fibras miometriais, fazendo o útero perder a capacidade de contração, não cessando sangramento

Conduta: massagem + ocitócito +/- misoprostol (uterotônico)

… refratário: sutura B-Lynch

… refratário: ligadura hipogástrica / uterina

… refratário: histerectomia

Question 38

Classificação do DPP

Answer 38

0. Assintomático

1. Leve: sangramento discreto, sem hipertonia

2. Intermediário: sangramento moderado, hipertonia

3. Grave: sangramento importante, óbito fetal

3a: sem coagulopatia // 3b: com coagulopatia

Question 39

Gestante com > 28 semanas de gestação, com sangramento progressivo, de repetição, espontâneo, vermelho vivo, indolor, sem hipertonia ou SFA…

Diagnóstico e tratamento…

Answer 39

PLACENTA PRÉVIA

sangramento Progressivo, de Repetição, Espontâneo, Vermelho vivo, Indolor, Ausente hipertonia ou SFA

Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmado após 28 semanas por USG (TV)

_{Até 28 semana = migração placentária}

Conduta:

ATERMO: interrupção

PRÉ-TERMO: depende do sangramento:

• Intenso: interrupção
• leve/moderado: conservador (internar, CTC, estabilizar, orientar…)

VIA DE PARTO:

Total: cesárea / Parcial: maioria cesárea / Marginal: parto vaginal ?

Question 40

Fatores de risco para placenta prévia? Qual o principal…

Answer 40

• Idade > 35 anos
• Tabagismo
• Gemelar
• Cicatriz uterina / cesárea anterior PRINCIPAL
• Endometrite
• Multiparidade

Question 41

Complicações de placenta prévia

Answer 41

Apresentação anormal (não cefálico)

Prematuridade

Penetração uterina anormal (acretismo placentário)

Puerpério anormal (hemorragia, infecção)

Question 42

Como classificar acretismo placentário, como diagnosticar e como tratar cada tipo…

Answer 42

Penetração uterina

Diagnóstico no pré-natal, dependendo do grau placenta não desgruda (USG/RNM)

• Acreta (perfura endométrio): conservador, histerectomia
• Increta (até miométrio): histerectomia total (com colo)
• Percreta (ultrapassa serosa): histerectomia total
  
  • Se atinge bexiga… hematúria

Question 43

Gestante, no periparto, com sangramento indolor, vermelho-vivo, espontâneo, tônus uterino normal, sem SFA e USG normal…

Diagnóstico e conduta…

Answer 43

ROTURA DE SEIO MARGINAL

Extrema periferia do espaço interviloso

Parece placenta prévia mas USG é normal

Diagnóstico: histopatológico

Conduta: sangramento geralmente discreto, bom prognósticp, parto vaginal

Question 44

Gestante que apresenta sangramento vaginal intenso após amniorrexe, seguido de sofrimento fetal agudo…

Principal fator de risco e conduta…

Answer 44

ROTURA DE VASA PRÉVIA

Rotura de vasos umbilicais desprotegidos entre apresentação e colo

Hemorragia de origem fetal = GRAVE

Fatores de risco: placentas bilobadas, placentas suscenturiadas, inserção velamentosa de cordão

Conduta: cesárea de urgência

Question 45

Fatores de risco para rotura uterina (5)?

Answer 45

Multiparidade

Kristeller (NÃO FAZER)

Cicatriz uterina

Parto obstruído (DCP)

Malformação uterina

Question 46

Sinais de iminência de rotura uterina? Conduta?

Answer 46

Síndrome de Bandl-Frommel

Bandl: anel separa corpo de segmento (ponto frágil)

Frommel: ligamentos redondos distendidos (palpáveis para frente útero)

Conduta: cesereana de urgência

Question 47

Sinais de rotura uterina consumada (4)? Conduta?

Answer 47

Dor forte que desaparece do nada

Fácil palpação de parte fetal

Sinal de Reasens: subida da apresentação ao toque fetal

Sinal de Clark: fácil palpação de efisema SC

Conduta: histerorrafia (laceração pequena) // histerectomia (laceração grande)