Sangramento na gestação Flashcards
Quando vejo na gestação pelo US transvaginal…
- Saco gestacional
- Vesícula vitelínica
- Embrião / BCE +
- 4 semanas
- 5 semanas
- 6/7 semanas
Quando considerar gestação anembrionada?
Saco gestacional > 25mm sem embrião
ou
Saco gestacional > 20mm sem vesícula vitelínica
Causas de sangramento vaginal na primeira metade da gestação (<20 sem)?
Causas de sangramento vaginal na segunda metade da gestação (>20 sem)?
Primeira metade:
Abortamento (+ comum), doença trofoblástica gestacional, gravidez ectópica
Segunda metade:
DPP, placenta prévia
Primeiro exames a ser realizado na queixa de sangramento durante a gestação…
Exames especular
Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e útero menor do que o esperado para IG (endométrio > 15mm na USG)…
Conduta…
Abortamento Incompleto
Esvaziamento
Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -
Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e útero compatível com IG com presença de embrião…
Conduta…
Abortamento inevitável
Esvaziamento
Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -
Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e sinais de infecção (febre, odor fétido, leucocitose)…
Conduta
Abortamento infectado
Antibiótico (clinda + genta) + esvaziamento
Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -
Sangramento + cólica abdominal com colo fechado e útero menor do que IG e vazio (endométrio <15mm)…
Conduta
Abortamento completo
Orientações
Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -
Sangramento + cólica abdominal com colo fechado e úteo compatível com IG e embrião vivo…
Conduta
Ameaça de abortamento
Repouso, antiespasmódicos, não precisa internar
Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -
Sangramento + cólicas abdominais com colo fechado, útero menor para IG e embrião morto…
Conduta
Abortamento Retido
Esvaziamento
Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -
Como fazer o esvaziamento uterino dependendo da IG…
< 12 semanas (precoce)
AMIU ou CURETAGEM
“AMIU é pra útero MIÚDO”
> 12 semanas (tardio)
Sem feto: CURETAGEM
Com feto: MISOPROSTOL dose alta (800 mcg) +/- CURETAGEM
<strong>Retido: </strong>> 12 sem: miso até expelir +/- cureta… pode aguardar eliminação fisiológica
Quando é permitido abortamento provocado previsto em lei no Brasil?
- Anencefalia: diagnóstico inequívoco >12 semanas até o fim da gestação e atestado por 2 médicos o laudo do USG
- Risco a vida: 2 médicos assinam o laudo a qualquer momento da gestação
- Estupro: até 20 semanas, palavra do paciente. Se mentira, médico não é penalizado
Quando considerar abortamento esporádico e habitual? Causas mais comuns…
Esporádico: primeira e única perda com < 12 semanas. Não investigar. Trissomias (16)
Habitual: > 3 episódios. Incompetência istmo cervical, SAAF, insuficiência de corpo lúteo
Paciente com história de partos prematuros, cada vez nascendo mais cedo, com história de abortamentos de repetição. Sangramento com dilatação do colo, sem dor…
Clínica e conduta…
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
Abortamento tardio, colo fica curto, dilatação indolor, feto vivo e morfologicamente normal
Conduta: cerclagem (Mc Donald - sutura em bolsa) 12-16 semanas
Paciente com história de abortos de repetição e tromboses, associada a LES. Colo normal e feto morto…
Conduta…
SINDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAAF)
Anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-B2-glicoprotéina repetidos e confirmados
Conduta: AAS dose baixa + heparina profilática
Paciente com história de abortos habitual e precoce (< 12 semanas), com colo normal, afastando outras causas…
Conduta…
Insuficiência de corpo lúteo
Diminuição de progesterona
Diagnóstico de exclusão
Conduta: progesterona até o fim do primeiro trimestre
Tipo de doença trofoblástica gestacional mais comum?
E das malignas, qual a mais comum?
Benigna: mola hidatiforme (parcial x completa)
Mola invasora
Diferencie mola parcial de mola completa…
Parcial
- Tem feto e tem mola
- 2 espermatozoides normais (23x+2y) + óvulo normal (23x)
- Gene paterno e materno (69xxy) - triplóide
- 5% malignizam
Completa
- Só mola
- Espermatozoide normal (23x) + óvulo vazio (sem carga genética)
- Só gene paterno (46xx)
- Não forma embrião
- 20% malignizam
Paciente com sangramento de repetição, < 20s, aspecto de “suco de ameixa”, “sagu” (vesículas), aumento uterino, hiperêmese, aumento de B-HCG, simulando uma crise tireotóxica, podendo causar pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas…
Como está o exame de imagem… tratamento… quando realizar histerectomia?
MOLA HIDATIFORME
Clínica: útero hiper, hipertireoidismo, hiperêmese, hipertensão, “hiperB-HCG” (mto elevado)
USG: flocos de neve, cachos de uva
Tratamento: esvaziamento uterino (vácuo) + histopatológico. Histerectomia: prole definida, >40 anos
Cistos teceluteínicos: normal, vão regredir, não mexer em anexos
Como fazer o controle de cura da doença trofoblástica gestacional?
O que sugere malignização e como tratar?
B-HCG semanal até 3 exames consecutivos negativos
…Após…
…B-HCG mensal por 6 meses…
…Após 6 meses, se todos negativos: liberar paciente
Sugere malignização:
- Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
- 4 dosagens em platô (dias 1, 7, 14 e 21)
- 6 meses ainda positivo (questionável)
- Metástases (pulmão, vagina)
Conduta: QT (metotrexate), não pode engravidar (orientar contracepção, exceto DIU)
Diagnóstico de gravidez ectópica e localização mais comum…
Nome da reação do sangramento da gravidez ectópica
- Clínica: atraso com dor (abdome agudo)
- USG: útero vazio
- B-HCG: > 1500
- Sangramento discreto (reação de Arias-Stella)
Localização mais comum: região ampular da trompa
Fatores de risco para gestação ectópica (8)?
Alteração da forma e função da trompa:
- Ectópica prévia
- Endometriose
- Tabagismo
- Raça negra
- > 35 anos
- Cirurgia abdominal (aderência)
- DIP
- DIU
Quando considerar gestação normal em valores de B-HCG e porgesterona?
Se B-HCG duplicar em 48
Progesterona > 25ng/ml
Como tratar ectópica íntegra? E se rota?
1) Expectante: se íntegra e B-HCG declinante. Seguimento semanal observando queda do B-HCG
2) Metotrexate: obrigatório
Condições ideais: sem BCF, massa < 3,5 -4cm, B-HCG < 5000
Dosar B-HCG no dia 4 e 7, devendo cair 15%
… se não cair e ainda preenche critérios, repetir (até 3x)
… após 3-4 tentativa…
3) Cirurgia conservadora (salpingostomia laparoscopica): desejo reprodutivo
4) Cirurgia radical (salpingectomia aberta ou VLP): ECTÓPICA ROTA
… após cx, apenas TRANQUILIZAR paciente se ainda novos episódios de sangramento (involução de corpo lúteo)
Qual tipo de doença hemolítica perinatal é a mais comum? Qual a mais grave?
+ comum: Incompatibilidade ABO (mãe O, filho AB): não necessita exposição prévia
+ grave: Rh
Como ocorre a sensibilização da incompatibilidade Rh?
Mãe Rh - DU - // Pai Rh + // Feto Rh +
1a gravidez reconhece Ag fetais
2a gravidez produz Ac e hemólise (cada vez mais grave)
Como fazes o seguimento de paciente gestante Rh (-) ?
1. Coombs indireto (-): repetir 28, 32, 36 e 40 semanas
2. Coombs indireto (+): sensibilizou…
- < 1:16 ou < 1:8: mensal
- > 1:16 ou > 1:8: investigação de anemia fetal
Como investigar anemia hemolítica fetal por incompatibilidade Rh?
Doppler de a. cerebral média
Avalia Vmáx do pico sistólico
- Se <1,5x, acompanhamento semanal com doppler
- Se > 1,5x (mais rápido, mais diluído, risco de hemólise grave) = Cordocentese (P.O. diagnóstico e tratamento (transfusão intra-útero), mais arriscado, 2% óbito)
…se > 34 semanas e confirmou anemia: tirar o feto
Quando indicar Imunoglobulina anti-D? Como avaliar efetividade?Nome do teste…
Sangramento, exame invasivo ou parto OU 28 semanas (e de novo após o parto se confirmar RN com Rh +)
Não faz Ig se paciente com coombs indireto + (sensibilizada)
Sempre a cada nova gestação
Efetiva se coombs indireto positivar .. se ainda negativo: nova dose
Teste de Kleihour: avalia hemácea fetal circulando na mãe. Efetivo se teste negativo
Qual a clínica do feto em caso de doença hemolítica por incompatibilidade Rh?
Anemia, eritropoiese extramedular, diminuição da viscosidade sanguínea, hipercinesia, hidropsia (edema), óbito
Tratamento:
- Se doppler de ACM > 1,5x a mediana
- Espectofotometria por amniocentese na zona 3 / grave (coloração do liq amniótico, concentração de bilirrubina, curvas de Liley)
- Hidropsia fetal
- Transfusão sanguínea intrauterina (cordocentese) até 34s
- Exanguineotransfusão (parto) após 34s
Quais as condições ideais para usar metotrexate (50mg/m2 )na gravidez ectópica?
Condições ideais:
- sem BCF
- massa < 3,5 -4cm
- B-HCG < 5000
Dosar B-HCG no dia 4 e 7, devendo cair 15%
… se não cair e ainda preenche critérios, repetir (até 3x)
… se não preenche critério, cirurgia
Contra-indicações ao uso de metotrexate na gestação ectópica?
- BCF presente
- Massa > 3,5-4cm
- B-HCG > 5000
- Gravidez heterotópica (tópica + ectópica)
- Ectópica rota
Qual o anticorpo que atravessa a placenta na incompatibilidade Rh?
IgG
Gestante, IG > 20s, fumante e hipertensa com quadro de dor abdominal, taquissistolia, hipertonia uterina (útero lenhoso) e sofrimento fetal agudo, acompanhado ou não de sangramento…
Conduta…
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Diagnóstico clínico (NÃO fazer USG)
(hematoma retroplacentário, sangue oculto em 20%, escuro 80%, dor abdominal, taquissistolia, hipertonia, SFA)
Conduta: internar + estabilizar + aminiotomia + …
- Feto vivo: via mais rápida (maioria cesárea), parto iminente: vaginal
- Feto morto: via mais segura para mãe (maioria vaginal), se demorar muito: cesárea
Fatores de risco para DPP? Qual o mais prevalente…
TÁ Com DPP
Trauma
Anos > 35
Corioamnionite
Drogas (cocaína/tabagismo)
Polidramnia (e gemelar)
Pressão alta (HAS) PRINCIPAL
3 complicações de DPP
Útero de Couvelaire
Síndrome de Sheehan
CIVD
O que é o útero de Couvelaire e como é a conduta?
Apoplexia útero placetária
Hematoma que desorganiza as fibras miometriais, fazendo o útero perder a capacidade de contração, não cessando sangramento
Conduta: massagem + ocitócito +/- misoprostol (uterotônico)
… refratário: sutura B-Lynch
… refratário: ligadura hipogástrica / uterina
… refratário: histerectomia
Classificação do DPP
0. Assintomático
1. Leve: sangramento discreto, sem hipertonia
2. Intermediário: sangramento moderado, hipertonia
3. Grave: sangramento importante, óbito fetal
3a: sem coagulopatia // 3b: com coagulopatia
Gestante com > 28 semanas de gestação, com sangramento progressivo, de repetição, espontâneo, vermelho vivo, indolor, sem hipertonia ou SFA…
Diagnóstico e tratamento…
PLACENTA PRÉVIA
sangramento Progressivo, de Repetição, Espontâneo, Vermelho vivo, Indolor, Ausente hipertonia ou SFA
Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmado após 28 semanas por USG (TV)
Até 28 semana = migração placentária
Conduta:
ATERMO: interrupção
PRÉ-TERMO: depende do sangramento:
- Intenso: interrupção
- leve/moderado: conservador (internar, CTC, estabilizar, orientar…)
VIA DE PARTO:
Total: cesárea / Parcial: maioria cesárea / Marginal: parto vaginal ?
Fatores de risco para placenta prévia? Qual o principal…
- Idade > 35 anos
- Tabagismo
- Gemelar
- Cicatriz uterina / cesárea anterior PRINCIPAL
- Endometrite
- Multiparidade
Complicações de placenta prévia
Apresentação anormal (não cefálico)
Prematuridade
Penetração uterina anormal (acretismo placentário)
Puerpério anormal (hemorragia, infecção)
Como classificar acretismo placentário, como diagnosticar e como tratar cada tipo…
Penetração uterina
Diagnóstico no pré-natal, dependendo do grau placenta não desgruda (USG/RNM)
- Acreta (perfura endométrio): conservador, histerectomia
- Increta (até miométrio): histerectomia total (com colo)
-
Percreta (ultrapassa serosa): histerectomia total
- Se atinge bexiga… hematúria
Gestante, no periparto, com sangramento indolor, vermelho-vivo, espontâneo, tônus uterino normal, sem SFA e USG normal…
Diagnóstico e conduta…
ROTURA DE SEIO MARGINAL
Extrema periferia do espaço interviloso
Parece placenta prévia mas USG é normal
Diagnóstico: histopatológico
Conduta: sangramento geralmente discreto, bom prognósticp, parto vaginal
Gestante que apresenta sangramento vaginal intenso após amniorrexe, seguido de sofrimento fetal agudo…
Principal fator de risco e conduta…
ROTURA DE VASA PRÉVIA
Rotura de vasos umbilicais desprotegidos entre apresentação e colo
Hemorragia de origem fetal = GRAVE
Fatores de risco: placentas bilobadas, placentas suscenturiadas, inserção velamentosa de cordão
Conduta: cesárea de urgência
Fatores de risco para rotura uterina (5)?
Multiparidade
Kristeller (NÃO FAZER)
Cicatriz uterina
Parto obstruído (DCP)
Malformação uterina
Sinais de iminência de rotura uterina? Conduta?
Síndrome de Bandl-Frommel
Bandl: anel separa corpo de segmento (ponto frágil)
Frommel: ligamentos redondos distendidos (palpáveis para frente útero)
Conduta: cesereana de urgência
Sinais de rotura uterina consumada (4)? Conduta?
Dor forte que desaparece do nada
Fácil palpação de parte fetal
Sinal de Reasens: subida da apresentação ao toque fetal
Sinal de Clark: fácil palpação de efisema SC
Conduta: histerorrafia (laceração pequena) // histerectomia (laceração grande)
