Anemias Flashcards
Como investigar as anemias inicialmente?
Reticulócitos
Hiperproliferativa (reticulocitose > 2%)
M.O. consegue responder a queda de Hb, produzindo mais eritroblastos pelo estimulo renal da eritropoetina, aumentando reticulocitos
Ex: anemia hemolítica, sangramento agudo
Hipoproliferativas (reticulócitos < 2%
M.O. não consegue responder ao aumento de demanda por hemáceas
Ex: Anemias carenciais, anemia de doença crônica, anemia sideroblástica
Quais os valores noramais de um hemograma completo?
Principais exemplos de…
- Anemias microcíticas
- Anemias normocíticas
- Anemias macrocíticas
-
Anemias microcíticas
- Ferropriva
- Doença crônica
- Talassemias
- Sideroblástica (forma hereditária)
-
Anemias normocíticas
- Ferropriva (fase inicial)
- Doença crônica
- DRC
- Anemias hemolíticas
- Anemia aplásica
-
Anemias macrocíticas
- Megaloblásticas
- Etilismo crônico
- Sideroblástica (forma adiquirida: alcoolismo)
Paciente com queixa de palidez cutâneo-mucosa, astenia, cefaleia, angina, inflamação da lingua, ferida no canto da boca, afundamento da unha, disfagia e avidez por comer gelo e terra…
Diagnóstico, principais achados clinicos e laboratoriais e conduta…
ANEMIA FERROPROVA
Sindrome anêmica: palidez cutâneo-mucosa, astenia, cefaleia, angina
Carência nutricional: glossite, queilite angular, coitoniquia, PICA (perversão do apetite, pagofagia), disfagia Plummer-Vinson
Laboratório:
Anemia normo/normo (inicio), micro/hipo (clássico), aumento de RDW, trobocitose reativa
Ferritina baixa
Transferrina, TIBC, receptor solúvel da transferrina aumentam
Ferro e saturação de transferrina baixam
Protoporfirina aumenta
Conduta: investigar causa
Sulfato ferroso 300mg (60mg Fe elementar) 3x/dia
Como se da o ciclo do ferro no organismo?
Não existe elminicação fisiológica do ferro, por isso sua absorção é ruim
Como está a ferritina, a transferrina, o TIBC (capacidade de ligação do ferro), o ferro sérico, saturação de transferrina e o RDW na anemia ferropriva?
Saturação de transferrina = ferro / TIBC
Se ferro cai, saturação tbm cai
RDW esta aumentado (anisocitose)
Principais causas de anemia ferropriva em crianças e em adultos…
Crianças: prematuridade, desmame precoce e ancilostomiase (eosinofilia)
Adultos: gravidez, hipermenorreia, sangramento GI crônico (> 50 anos: colono e EDA), má absorção (celíaca)
Como tratar anemia ferropriva? Como avaliar a resposta? Até quando tratar…
Sulfato ferroso
Dose: 300 mg (ou 60mg de Fe elementar) 3x/dia
Resposta: dosar reticulócitos (começam a aumentar com 3-4 dias, pico 7-10 dias)
Duração: 6 meses a 1 ano (repor estoque: ferritina) ou ferritina > 50ng/ml
Hb volta ao normal em 6-8 sem
Qual o exame padrão ouro para confirmar anemia ferropriva?
Biopsia de medula óssea com corante azul da prussia
Como acontece a anemia por doença crônica?
Infecção (TB…), inflamação (AR, LES, DII), neolpasias
Aumentam citocinas inflamatórias fazendo o figado liberar hepcidina, que aprisiona ferro no estoque (aumenta ferritina), diminuindo ação da transferrina e reduzindo absorção de ferro
Carência relativa de ferro
Tratamento: tratar causa de base
Como encontra-se o laboratório (perfil do ferro) na anemia de doença crônica?
Anemia normo/normo
Ferro sérico diminuido
Saturação de transferrina diminuida
Ferritina aumentada (ferropriva diminuida)
Transferrina, TIBC e receptor solúvel da transferrina diminuidos (ferropriva aumentada)
*Aumento de hepcidina no futuro (ferropriva diminuida)
Como acontece a anemia sideroblástica e principais causas? Perfil do ferro….
Falha na sintese do heme da Hb pro deficiência de protoporfirina
Causas: hereditária (micro/hipo), adiquirida (macro): alcool, chumbo, deficiência de B6 (tratamento de TB)
Aumenta o ferro sérico, pois ele não é utilizado na formação do heme, aumenta ferritina, e aumenta saturação de transferrina
Transferrina e TIBC normais
Ferro em escesso se deposita nos tecidos: risco de hemocromatose
Como diagosticar e tratar anemia sideroblástica…
Aspirado de M.O.: > 15% de sideroblastos em anel
Sangue periférico: acúmulo de corpúsculos de Pappenheimer
Tratamento: tratar causa de base (Alcool, chumbo), vitamina B6, dexferoxamina (quelante de ferro)
Como se encontra uma eletroforese de Hb normal e o que acontece nas talassemias?
4 Heme + 4 globinas = Hb
Eletroforese normal
HbA (97%): ææßß
HbA2 (2%): ææðð
HbF (1%): ææyy … domina até 6 meses
Beta-talassemia: defeito na quantidade de cadeias ß (HbA)
Alfa-talassemia: defeito na quantidade de cadeias æ (todas)
O que acontece na beta-talassemia e como se da o diagnóstico…
Defeito na quantidade de cadeias beta de globinas
Hemacea pequena e com sobra de cadeia alfa (tóxica)
- Eritropoiese ineficas (hemolise na M.O.)
- Hemólise no baço e figado
- Anemia micro/hipo com RDW normal
- Acúmulo de ferro (ferro sérico alto, saturação de transferrina alta)
Depois dos 6 meses de idade: predominio de HbF até essa idade (não tem cadeia beta)
Diagnóstico: eletroforese de Hb
Diminui HbA, aumenta HbA2, aumenta HbF (a que mais aumenta, mais facil de fazer)
Paciente com anemia hemolítica grave depois dos 6 meses de idade, icterícia, com hepatoesplenomegalia, baixa estatura, facies em esquilo e cranio em cabeleira, e hemocromatose…
Diagnóstico, laboratório, e tratamento
BETALASSEMIA MAJOR - COOLEY
Eletroforese de Hb: diminui HbA, aumenta HbA2 e HbF
Tratamento: ácido fólico, quelante do ferro, esplenectomia, transplante de M.O.
Diferencie os tres tipos de beta-talassemias
Beta-talassemia major: ß0ß0 ou ß0ß+
Ausência de beta-globulina, Anemia de Cooley, + grave, deformidades ósseas (facies em esquilo e cranio em cabeleira)
Tto: ácido fólico, quelante do ferro, esplenectomia, transplante MO
Beta-talassemia intermedia: ß+ß+
Clínica mais branda, apenas diminuição da produção de beta-globulina
Tto: ácido fólico e quelante do fero
Beta-talassemia minor: ß+ß, ß0ß
Traço beta-talassêmico
Acompanhamento
O que acontece na alfa-talassemia?
Defeito na quantidade de um ou mais genes alfa na cadeia de alfa de globinas
Hemacea pequena e com sobra de cadeia beta e gama (tóxica)
- Eritropoiese ineficas (hemolise na M.O.)
- Hemólise no baço e figado
- Anemia micro/hipo com RDW normal
- Acúmulo de ferro (ferro sérico alto, saturação de transferrina alta)
Sintomas so acontecem se 3 ou mais deleções, já ao nascimento pois HbF ja tem cadeia alfa
Quais as formas clinicas de alfa-talassemia…
Carreador assintomático (æ æ æ - )
Deleção de apenas uma cadeia
Alfa-talassemia minor (æ æ - - )
Só microcitose e hipocromia, Eletroforese de Hb normal
Alfa-talassemia intermedia (æ - - - )
Doença da HbH (junção das cadeias beta que sobram)
Anemia hemolítica moderada a grave
Eletroforese 5-40% de HbH
Hidropsia fetal (- - - -)
Incompatível com a vida
Eletroforese 80% de Hb Bart (junção de cadeias gama que sobram)
Como acontece a anemia megaloblástica, quais suas manifestações clinicas e laboratoriais…
Deficiência de ácido fólico e vitamina B12, bloqueando a sintese de DNA
Clínica: sindrome anêmica, glossite, queilite, diarreia (deficiência de B12 e ácido folico), sintomas neurológicos (def B12)
Laboratório: anemia macrocitica (>110), neutrofilos hipersegmentados (pleocitários), aumento de RDW, normocromia, pancitopenia leve, hemolise/eritropiese ineficaz (aumento de LDH e BI)
Causas de deficiência de ácido fólico? e de deficiência de B12?
Ácido fólico (folhas)
- Má nutrição: alcoolatra, criança
- Aumento de necessidade: gestante, hemolise crônica
- Diminuição absorção: celiaca, fenitoina, bactrim, sulfassalazina
- Diminuição regeneração: metotrexate
Vitamina B12 (proteinas animais)
- Anemia perniciosa: autoimune contra celula parietal/fator intrinseco, associada a vitiligo, gastrite atrofica, hipotireoidismo
- Vegetariano
- Gastrectomia
- Pancreatite crônica
- Doença ileal
- Diphyllobothrium latum (tenia do peixe cru)
- Metformina
- IBPs
Qual das anemias macrocíticas cursa com sintomas neurológicos e porque?
Deficiência de vitamina B12
Síndromes neurológicas (neuropatia, mielopatia, demência)
Vitamina B12 transforma ácido metilmanônico em succinil-CoA, substância que participa da formação da bainha de mielina
Como diferenciar anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico de vitamina B12? Como tratar cada causa…
Os dois causam:
Anemia macrocitica, neutrofilos hipersegmentados, aumento de RDW, normocromia, pancitopenia, hemolise, aumento de homocisteina
Só deficiência de B12:
Aumento do ácido metilmalônico
Deficiência de B12: repor B12 IM
Deficiência de ácido fólico: repor folato VO
Avaliar resposta com dosagem de reticulócitos
Qual a diferença de hemocaterese de hemólise?
Hemocaterese: destruição fisiológica de hemáceas senescentes pelos macrofagos do baço, media de 120 dias
Hemolise: destruição prematura e abrupta que acaba com as hemaceas antes que dê tempo para a medula compensar essa perda. Destruição de hemáceas jovens
Tipo de litiase biliar relacionada a anemia hemolitica?
Bilirrubinatos de cálcio (pretos)
Crise anêmica relacionadas a anemia hemolítica…
Interrupção da eritropoiese, causada pelo parvovírus B19. Infecta eritroblasto que não consegue mais virar reticulócito na M.O. Causa reticulocitopenia. Autolimitado
Anemia Aplásica
Tratamento: suporte +/- transfusão
Crise anêmica relacionadas a anemia hemolítica…
Aumento do turn-over causando deficiência d e ácido fólico e, consequentemente, reticulocitopenia
Crise megaloblástica
Tratamento: sempre dar ácido fólico diariamente no tratamento de anemia hemolítica
Diagnóstico diferencial de anemia megaloblástica: presença de neutrófilos hipersegmentados
Crise anêmica relacionadas a anemia hemolítica…
Hemoglobinuria maciça, causada na deficiência de G6PD, por picada de loxocelles (aranha marrom), gerando NTA com IRA oligúrica..
Hemólise aguda grave
Anemião + IRA
Crise anêmica relacionadas a anemia hemolítica…
Anemia grave associada a aumento intenso do baço, ocorre mais em falcêmicos menores de 2 anos de idade
Sequestro Esplênico
Bação: congestão esplênica pela polimerização que acontece mais no sistema venoso
Anemião: sequestro e assassinato de hemáceas pela baço
Até 5 anos: fibrose progressiva do baço: não há esplenomegalia após 5 anos pois o baço ja está todo fibrosado (autoesplenectomia)
Consequência: sepse por germe encapsulado (principal causa de morte)
Penicilina VO até 5 anos, vacinação
Depois do primeiro sequestro: esplenectomia cirúrgica
Como investigas anemia hemolítica e quais as principais causas…
Anemia hemolítica
Anemia + aumento de reticulócitos (>2%) + aumento de BI e LDH + diminuição de haptoglobina + coombs direto…
Coombs direto (+): auto-imune (AHAI)
Coombs direto (-): hemolítica não-imune congênitas/adiquiridas
Congênitas: esferocitose (membrana), deficiência de G6PD (enzima), faciforme e talassemias (Hb)
Adiquiridas: intravascular x extravascular (baço): hiperesplenismo, trauma, SHU, PTT, CIVD
Como acontece a esferocitose hereditária? Como diagnosticar e tratar…
Hemácea normalmente possui proteinas de citoesqueleto que dão a arquitetura e ancoragem para que ela seja mais afundada no meio
Na esferocitose, diminuição dessas proteinas (aquirina e espectrina), alterando a membrana
Clínica: Hemólise + esferócitos/hipercromia/coombs direto (-)
Diagnóstico: teste da fragilidade osmótica
*esferócitos no esfregaço não é patognomômico: pode ter na AHAI
Tratamento:
Alteração hematológica (esferócitos) não cura
Alteração clínica: cura… esplenectomia (>5 anos) + vacinas germes encapsulados
Como acontecem as doenças falciformes
Defeito qualitativo na hemoglobina
Cadeia beta: troca ácido glutâmico por valina no cromossomo 11
Hemoglobina S (HbS): hemácea em foice
Gene recessivo:
Traço falciforme (heterozigota - AS.. HbFSA - pezinho): protege contra a malária
Anemia falciforme (homozigota - SS… HbFS- pezinho): maior mortalidade se malaria
Demais variantes…
HbS, quando hipoxia, desidratação, acidose, ou aumento de temperatura, sofre polimerização/afoiçamento ou drepanocitose
Como se dá o quadro agudo de anemia falciforme?
CRISES VASO-OCLUSIVAS
-
Síndrome mão-pé
- Primeira manifestação
- Dactilite + dor de 6m a 3 anos
-
Crises álgicas
- Ossos longos, vertebras, arcos costais
- Diferencial com osteomielite por salmonella
- Abdominal, hepática, priapismo
-
Síndrome torácica aguda
- Multifatorial: Infecção, TEP, embolia gordurosa
- Infiltrado pulmonar novo + (tosse, dispneia, dor toracica)
- Evolui para SDRA
-
Sistema nervoso central
- AVEi (<15 anos) ou AVEh (adultos)
- Síndrome de Moya-Moya: neovascularização exagerada ao redor da carótida estenosada
-
Sequestro esplênico
- Congestão esplênica pela polimerização
- Sequestro e assassinato de hemáceas no baço
- Até 5 anos
Como se dá o quadro crônico de anemia falciforme?
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS
-
BAÇO
- Autoesplenectomia até 5 anos
- Risco de sepse pneumocócica
- Corpusculos de Howell-Jolly (qualquer pessoa esplenectomizada)
- Baço ainda palpavel > 5 anos: pensar em outras variantes falciformes (…S-talassemia..)
-
RIM
- GEFS
- Necrose de papila (pHoda)
- Hematúria (unica alteração do traço falciforme)
-
OLHO
- Retinopatia (hemoglobinopatia SC)
-
OSSO
- Osteonecrose da cabeça do fêmur (hemoglobinopatia SC)
-
PELE
- Úlceras cutâneas
Como realizar o tratamento da anemia falciforme na crise aguda? Quando indicar transfusão sanguinea…
Hidratação (não hiperidratar) e O2 (se SO2 <90%)
Analgesia com opioide
Febre: ATB para pneumococo e atipicos (cefalo de 3a + macrolideo), internar < 3 anos ou risco alto (Hb < 5, choque, sepse)
Transfusão sanguinea: evitar ao maximo pelo risco de incompatibilidade ao longo do tempo e hemocromatose secundária
Exanguineotransfusão parcial
Indicado se crises anemicas ou algicas refratárias, graves (sindrome torácica aguda, priapismo, AVE)
Como realizar a terapia crônica de anemia falciforme?
Quais os dois espectros de anemia hemolitica auto-imune?
Anemia hemolitica + coombs direto (+) + esferócitos
Ac quentes (IgG) 75%
Extravascular - baço
Idiopática (maioria), secundária (HIV, LES, linfoma, LLC, drogas - penicilina, sulfa, metildopa)
Tratamento: corticoide, esplenectomia, rituximabe (anti-CD20)
Ac frios (IgM)
Intravascular - crioaglutininas
Mycoplasma, mieloma, macroglobulinemias
Evitar exposição ao frio
Rituximabe
Como acontece a deficiência de G6PD, esfregaço e tratamento?
Deficiência de G6PD (favismo)
Herança ligada ao X
Diminuição do NADPH, lesão por estresse oxidativo (droga x infecção) - destruição da hemacea, principalmente membrana
Coombs direto (-), Hemoglobinuria (intravascular)
Corpusculos de Heinz (preciptado de Hb anormal), células mordidas (bite cells)
Tratamento: suporte, evitar medicamentos (ácido nalidixico, sulfa, primaquina, dapsona), evitar naftalina
GSeisPD
Mulher, com historia de fadiga, prostração, diarreia, fratura patológica (osteoporose), anemia com ferro serico e ferritina baixos, transferrina e TIBC altos, e ausência de alterações menstruais. Reticulocitos 2%.
Diagnóstico, exames e tratamento
DOENÇA CELÍACA
Causa de anemia ferropriva
Testes sorológicos: IgA antigliadina, antitransglutaminase e antiendomisio
Biopsia duodenal: hiperplasia de criptas atrofia de vilosidades
Resposta a terapia com restrição de gluten da dieta
Associado a linfoma de celulas T e hipotireoidismo, e DM1
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
ESQUIZÓCITOS
Fragmentação: SHU, PTT, protese valvar
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
ESFERÓCITOS
Esferocitose hereditária, anemia hemolítica auto imune (AHAI)
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
HEMÁCEAS EM ALVO
Hemoglobinopatia SC, doença hepática
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
DACRIÓCITOS (hemáceas em lágrima)
Hematopoiese extra-medular
Mielofibrose, metaplasia mieloide agnogênica
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
CORPÚSCULOS DE HEINZ / BITE CELLS
Deficiência de Glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS / MACROOVALÓCITOS
Anemia megaloblástica (deficiência de B12 e ácido fólico)
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
HEMÁCEAS EM FOICE (DREPANÓCITOS) / EM ALVO
Anemia falciforme / SC
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
HEMÁCEAS EM CHARUTO (anisocitose)
Anemia ferropriva
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
ACANTÓCITOS
Insuficiência hepática, renal, abetalipoproteinemia
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
CORPÚSCULOS DE HOWEL-JOLLY
Esplenectomia
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
CORPÚSCULOS DE PAPPENHEIMER
Anemia sideroblástica
Qual o achado na hematoscopia e etiologia…
SIDEROBLASTOS EM ANEL
Anemia sideroblástica
Paciente jovem, com dores abdominais, pancitopenico, com anemia ferropriva e hemolise intravascular
Hemoglobinuria paroxistica noturna
Déficit de cluster de diferenciação (CD55, CD59), que protegeria a celular contra o ataque de complemento
Destruição intravascular de leucocitos, hemaceas e plaquetas
Diagnóstico: citometria de fluxo, diminuição CD55, CD59
Tratamento: Eculizumab (inibe complemento)
Qual parâmetro no perfil cinetico do ferro pode ser falsamente elevado em vigencia de um componente inflamatório…
Ferritina
Por isso, se desconfia de anemia ferropriva e o paciente esta com algum processo inflamatório, não dosar ferritina, pois ela pode estar falsamente elevada
Dosar saturação de transferrina
