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(Gastroenterologia - PNS COPY) > Transplante hepático > Flashcards

Transplante hepático Flashcards

1
Q

Sobrevida a 1A transplante hepático

A

> 90%

Relembrar:
Coração: 83%
Rim: 96% (cadáver); 99% (vivo)

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2
Q

Qual foi o factor que mais contribuiu para o aumento do sucesso da transplantação hepática a partir da década de 80?

A

Melhor seleção de doentes e timing da cirurgia

Relembrar: quanto melhor o estado do doente pré-transplante, maior a probabilidade de sucesso

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3
Q

Indicação mais comum para transplante hepático em crianças

A

Atresia biliar

Relembrar: atresia esofágica é o defeito congénito esofágico mais comum

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4
Q

Se um hemofílico receber transplante hepático irá ter síntese normal de FVIII?

A

Surpreendentemente, sim! (podem precisar de transplante devido a insuficiência hepática por infeção contraída por transfusão…)

Relembrar: FVIII é produzido no ENDOTÉLIO (extra-HPIM: mas também no fígado por isso é que os doentes transplantados podem curar a sua hemofilia A)

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5
Q

Transplante hepático pode ser a única forma de prevenir deterioração do SNC apesar de fígado nativo NORMAL em que doenças?

A
  • Crigler-Najjar tipo I

- Doenças do ciclo da ureia e metabolismo de AA e lactato-piruvato

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6
Q

Hipercolesterolémia familiar: transplante combinado…

A

Fígado + Coração

Relembrar: também na Amiloidose familiar ATTR

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7
Q

Hiperoxalúria 1ªria: transplante combinado…

A

Fígado + Rim

Relembrar: também na DRPQ-AR se fibrose hepática

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8
Q

Drenagem cirúrgica da árvore biliar (ex: stent) pode ser feita na CEP?

A

Não! Um doente com CEP que tenha sido submetido a cirurgia biliar prévia tem CI relativa para transplante hepático. (= doença de Caroli)

Mnemo: The point is “DONT FUCKING STENT PSC (CEP)!!!!!” says the transplant surgeon. It makes transplant miserable. (onlinemeded)

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9
Q

Que doenças nunca devem ser submetidas a drenagem biliar cirúrgica (stent…) sob o risco de adquirirem uma CI para transplante hepático?

A
  • CEP

- Doença de Caroli

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10
Q

Síndrome de Budd-Chiari é uma das indicações para transplante hepático. Devem receber anticoagulação após cx?

A

Sim, estes doentes podem voltar a trombosar o fígado transplantado, pelo que devemos oferecer anticoagulação para prevenir.

Relembrar: doenças mieloproliferativas não são CI

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11
Q

Budd-Chiari + doença mieloproliferativa: transplante hepático está CI?

A

Não, apesar da doença mieloproliferativa (ex: PV) poder ter causado a trombose e poder recorrer, não é CI.

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12
Q

Indicações + comuns para transplante hepático

A

Hepatite C crónica e doença hepática alcoólica (>40%)

Relembrar:

  • Hepatite C é responsável por até 40% das indicações para transplante hepático
  • No futuro será suplantada por NASH
  • DHA 20-25% das indicações
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13
Q

Hepatite C é responsável por até % das indicações para transplante hepático

A

40%

Relembrar:

  • 40% das hepatopatias crónicas são por Hepatite C crónica
  • DHA é 20-25%
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14
Q

Doença hepática alcoólica é responsável por que % das indicações para transplante hepático?

A

20-25%

Relembrar:

  • 40% Hepatite C
  • NASH virá a ser a nº1 no futuro
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15
Q

Cirrose alcoólica: pode-se transplantar se o doente não estiver em abstinência?

A

Não. Só são candidatos se cumprirem critérios estritos de abstinência e, ainda assim, em 1/4 haverá recidiva.

Relembrar: hepatite alcoólica AGUDA grave não é uma indicação habitual para transplante.

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16
Q

Que proporção dos doentes transplantados por hepatite C crónica vão ter reinfeção do enxerto pelo VHC?

A

TODOS. Em 5 anos -> 30% tem cirrose.

Esperam-se melhores resultados com os antivirais de acção directa.

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17
Q

Qual a diminuição na sbv dos doentes transplantados por hepatite B crónica que têm recidiva?

A

20%

Relembrar:
- Fazem antivirais orais (+/-) HBIg (imunoglobulina é feita durante e após o transplante)

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18
Q

Colangiocarcinoma tem indicação para transplante hepático?

A

Geralmente não. Só em doentes MUITO SELECIONADOS com doença limitada (estadio I ou II) após QRT.

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19
Q

Quando é que um carcinoma hepatocelular não-metastático irressecável tem indicação para transplante?

A

1 Tumor com <5cm

OU

até 3 Tumores com <3 cm

= sobrevida livre de recidiva aos 5A é igual à das indicações não-malignas

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20
Q

Colangiocarcinoma tem uma probabilidade de recorrência (alta/baixa) pós transplante

A

MUITO alta. Pelo que o transplante só é feito em doentes muito selecionados com doença limitada e após QRT.

Relembrar: colangiocarcinoma aparece como CI absoluta para transplante hepático

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21
Q

Transplante hepático: CI absolutas (7)

A
  1. Sépsis, infeção extra-hepática não controlada
  2. Doença cardiopulmonar avançada
  3. Anomalias congénitas life-threatening não corrigíveis
  4. Doença sistémica life-threatening
  5. Neoplasia extra-hepatobiliar (excepto cancro pele não-melanoma), metástases hepáticas, colangiocarcinoma
  6. Abuso activo de álcool ou drogas
  7. SIDA (não HIV!)
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22
Q

Transplante hepático: CI relativas (10)

A
  1. > 70A
  2. Sépsis intra-hepática ou biliar
  3. Doença renal não atribuível à DH
  4. Trombose veia porta
  5. Hipoxémia grave por shunt intrapulmonar dto-esq; HT porto-pulmonar grave c/ PAPm>35mmHg
  6. Neoplasia extra-hepática PRÉVIA
  7. Doença psiquiátrica não controlada, falta de apoio social, não adesão
  8. HIV c/ virémia não controlada ou CD4<100
  9. Cirurgia hepatobiliar extensa
  10. Obesidade grave, desnutrição grave, consumpção
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23
Q

Doentes Hep B crónica + HIV que recebem transplante hepático e têm supressão da virémia + CD4>100: sobrevida

A

= aos HIV neg.

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24
Q

Quem são tipicamente os dadores cadáver de fígado?

A

Morte CEREBRAL após TCE, <60A +:

  • Estabilidade HD e oxigenação (mantidas artificialmente)
  • S/ infeção
  • S/ trauma abdominal
  • S/disfx hepática
  • S/ hepatite B, C ou HIV (excepto: se o receptor tem a hepatite respectiva)

Relembrar: podemos usar fígados de dadores que tiveram morte cardíaca em circunstâncias especiais.

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25
Transplante hepático: podemos usar fígados de dadores anti-HBc+?
Sim, se houver necessidade urgente de transplante. Receptores recebem profilaxia com antivirais.
26
Matching HLA é necessário no transplante hepático?
Não. Só compatibilidade ABO + compatibilidade de tamanho (= transplante cardíaco). Mas se houver uma necessidade urgente, até sem estas compatibilidades pode ser feito. Relembrar: nos órgão mais nobres (fígado e coração) e provavelmente menos disponíveis, somos menos restritos nos critérios de compatibilidade para permitir maximizar os transplantes. Mnemo: 'no transplante hepático "NADA" impede o transplante caso haja indicação e urgência'
27
Isquémia fria transplante hepático
20h (12h melhor) Relembrar: utilizamos solução de Wisconsin (lactobionato, rafinose)
28
Compatibilidades no transplante hepático
- ABO - Tamanho (= coração) MAS... se houver urgência e escassez de dadores, podemos transplantar sem matching ABO ou tamanho compatível (fígado reduzido ou dividido)
29
Transplante hepático: alocação de órgãos é consoante gravidade da doença que é determinada por que score?
MELD (mnemónica: "BIC"): - Bilirrubina - INR - Cr (não tem em conta o tempo de espera, a menos que seja necessário desempate)
30
Em que se baseia a alocação de órgãos no transplante hepático?
Gravidade da doença/urgência determinada pelo score MELD
31
Doentes no estadio 1 têm prioridade sob os restantes doentes no que diz. respeito a alocação de fígados para transplante. A prioridade dos restantes é determinada de acordo com o score MELD. Quem tem estadio 1?
- Insuficiência hepática FULMINANTE (incl. Doença Wilson aguda descompensada) - Não função primária do enxerto hepático - Trombose da artéria hepática nos primeiros 7d pós-txp
32
A prioridade dos doentes para receber txp hepático é determinada pelo Score de MELD (6-40). Fígados geralmente não estão disponíveis para scores abaixo de...
20
33
Transplante hepático: um doente com carcinoma hepatocelular em T2 tem automaticamente quantos pontos no score MELD?
22 + score MELD individual (estes doentes poderiam não estar suficientemente descompensados e ter um MELD baixo, levando mais tempo até serem transplantados, o que poderia resultar no crescimento do tumor antes de terem um MELD alto o suficiente)
34
Doentes com MELD (?) têm uma mortalidade superior se forem transplantados do que se ficarem em lista de espera
<15 Fígados são alocados primeiro a MELD>15 (locais ou mais longe) e só depois a MELD<15 1º) MELD>15 local 2º) MELD>15 distante 3º) MELD<15 local (!!GRAVIDADE é o factor predominante!! Não a distância geográfica) Relembrar: - Fígados só estão disponíveis geralmente se MELD >20
35
Na+ sérico é um indicador de sobrevida em candidatos a transplante hepático?
Sim, sendo considerado na alocação de órgãos (juntamente com o MELD) (= Cr)
36
Na+ e Cr séricos são predictores de sobrevida em doentes hepáticos?
Sim, tanto que são considerados na alocação de órgãos (score MELD inclui Cr) (Sódio: os cirróticos têm vasodilatação sistémica ( ++ esplâncnica) com perda de volume efectivo circulante, que activa os cavaleiros da desgraça incl. ADH que causa absorção de água e hipoNa)
37
Quem são os receptores de transplante do lobo direito?
Adultos (lobo direito é o maior). O dador é um dador vivo (se fosse cadáver era o fígado inteiro)
38
Quem são os receptores de transplante do lobo esquerdo?
- Crianças (lobo esquerdo ou apenas parte do lobo esquerdo) | - Adultos pequenos (normalmente se for de dador vivo os adultos recebem lobo direito porque é o maior)
39
Que % de todos os transplantes hepáticos nos EUA são de lobo direito?
4% Relembrar: 1/3 de todos os transplantes hepáticos em crianças são de lobo esquerdo
40
(?) dos transplantes hepáticos em crianças são de lobo esquerdo
1/3 Relembrar: - Lobo direito: adultos - Lobo esquerdo: crianças ou adultos pequenos - Parte do lobo esquerdo: crianças
41
Idade para se ser dador vivo de fígado
18-60A Relembrar: dador cadáver deve ter <60A e estar em morte cerebral
42
Riscos para dador vivo de fígado
- 10 semanas de incapacidade - 5%: complicações biliares - 19%: complicações pós-op - 0,4%: morte Complicações biliares (32%) e vasculares (10%) no RECEPTOR!
43
Doentes com problemas médicos crónicos ou hx de cirurgia abdominal major podem ser dadores de fígado?
Não
44
Duração típica da cirurgia txp hepático
8h (6-18h)
45
Txp hepático: fase anepática caracteriza-se por...
- Coagulopatia - HIPOglicémia - HIPOcalcémia - HIPOtermia
46
Combinação clássica para ISS no txp hepático
Ciclosporina/Tacrolimus + Prednisona + Azatioprina/MMF (combinações de fármacos em baixas doses para minimizar toxicidades) Relembrar: em alguns casos é possível fazer ISS sem utilizar corticóides. Isto é menos provável se txp por doenças auto-imunes.
47
Txp hepático: podemos fazer ISS sem corticóides?
O esquema clássico de imunossupressão inclui a Prednisona. Contudo, em alguns casos, podemos não usar o corticóide. Isto é menos provável de ser possível se a doença de base era auto-imune (ex: HAI, CBP, CEP)
48
MofA CSA e Tacrolimus
Bloqueiam activação PRECOCE das células T (e B)
49
CSA vs. Tacrolimus: qual tem maior prob de descontinuação?
Tacrolimus. É 100x mais potente, sendo também mais tóxico, motivo pelo qual é mais provável de ser descontinuado.
50
Txp hepático: qual o mais usado na maioria dos centros para imunossupressão primária - CSA ou Tacrolimus?
Tacrolimus: - IGUAL sobrevida do doente e enxerto que CSA - MENOS rejeições - Permite usar MENOS dose de corticóide (porque é mais potente) - MENOS infeções (bacterianas, CMV) - Absorção PO mais previsível
51
Txp hepático: Qual tem uma absorção oral mais previsível - CSA ou Tacrolimus?
Tacrolimus Mnemo: Tacrolimus é melhor em tudo, excepto que é MAIS TÓXICO e logo mais provável de ser descontinuado & sobrevida do doente e do enxerto é IGUAL
52
CSA afecta as células em rápida divisão na MO?
Não = reduzida frequência de infeções sistémicas pós-Txp!
53
Efeito lateral mais comum da CSA e do Tacrolimus
CSA + Tacrolimus: nefrotoxicidade Tacrolimus: neurotoxicidade Tacrolimus é 100x mais potente = +++ tóxico!
54
Mecanismo da Nefrotoxicidade da CSA
- Vasospasmo da a. renal - Lesão tubular renal DEPENDENTE da dose Reversível! Melhor monitorizada pela função renal do que pelo doseamento da CSA.
55
Tremores, convulsões, alucinações, psicoses e coma são mais prováveis com CSA ou Tacrolimus?
Tacrolimus | Tacrolimus tem mais neurotoxicidade e mais risco de DM; não causa hiperplasia gingival nem hirsutismo
56
Tacrolimus e CSA associam-se a risco de neoplasias (?)
Linfoproliferativas (acontecem mais cedo do que com AZA)
57
Podemos usar CSA e Tacrolimus em combinação?
Não, porque ambos causam nefrotoxicidade e o Tacrolimus diminui a clearance da CSA
58
Efeitos laterais MMF
- Supressão MO - Queixas GIT Relembrar: CSA não afecta as celulas em rápida divisão na MO
59
Txp hepático: AZA vs. MMF qual é melhor na prevenção da rejeição aguda?
MMF (quando usado com outros ISS) Relembrar: combinação clássica usada no txp hepático é inibidor calcineurina + corticóide + antimetabolito
60
Txp hepático: ISS num doente com disfunção renal
Usar ATG ou OKT3 para indução ou manutenção (não podemos dar os inibidores da calcineurina pela sua nefrotoxicidade) Relembrar: OKT3 é pouco usado uma vez que tem risco >> de infeções oportunistas e doenças linfoproliferativas (há melhores alternativas)
61
Txp hepatico: ATG e OKT3 são eficazes na rejeição aguda?
Sim, no doente que não responde aos bólus de metilprednisolona
62
Txp hepático: há dados que apoiam indução da imunossupressão com ATG para atrasar o uso de inibidores da calcineurina e a sua consequente nefrotoxicidade?
Sim
63
Txp hepatico: complicações do ATG e do OKT3
ATG + OKT3: febre e calafrios OKT3: diarreia, EAP (pouco usado)
64
Inibidores mTOR (Sirolimus, Everolimus) estão aprovados no Txp hepatico?
Não. | têm alguns efeitos benéficos, mas podem causar TROMBOSE DA A. HEPATICA
65
Porque é que não damos inibidores mTOR nos transplantados hepáticos?
Trombose da a. renal no 1º mês pós-transplante
66
Txp hepatico: inibidores mTOR (não aprovados) causam menor nefrotoxicidade que ICN?
Sim, e são igualmente eficazes na prevenção da rejeição. NAO ESTAO APROVADOS (trombose a. hepática)
67
Txp hepatico: inibidores mTOR no doente com CHC
Sirolimus tem efeitos antiproliferativos úteis NAO ESTAO APROVADOS (trombose a. hepática)
68
Txp hepatico: efeitos laterais inibidores mTOR
- Trombose a. hepática (NÃO ESTÃO APROVADOS) - Edema periférico - Úlceras orais - Pneumonite intersticial
69
Txp hepático: rejeição aguda costuma ser reversível com ISS suficiente?
Sim (se o episódio de rejeição aguda não for tratado adequadamente predispõe a rejeição crónica com perda do enxerto)
70
Txp hepático: pulsos de corticóides e OKT3 aceleram recorrência de...
Hepatite C (díficil de distinguir histologicamente de rejeição aguda). (estes fármacos são dados no tx da rejeição aguda, o OKT3 pode ser dado quando os pulsos de metilprednisolona falham mas não é muito usado. ATG melhor.)
71
Anemia aplásica como complicação de transplante hepático
- Raro - Tardia - 30% dos doentes submetidos a txp por hepatite AGUDA grave idiopática
72
30% dos doentes submetidos a txp hepático por (?) vão ter uma anemia aplásica tardia
Hepatite AGUDA grave de causa desconhecida
73
AHAI é uma complicação de transplante hepático. Quando é que resolve?
Quando o fígado transplantado é repovoado por linfócitos do receptor. Trata-se com transfusão de eritrócitos do grupo O e aumento da dose do corticóide.
74
Quais as principais causas de mortalidade TARDIA no transplantado hepático (depois de complicações hepáticas)
Doença renal e cardiovascular Relembrar: Inibidores da Calcineurina podem causar insuficiência renal (18% aos 5A e 25% aos 10A)
75
Txp hepático: neoplasias linfoproliferativas (linfoma células B) pode regredir com diminuição da ISS?
Sim

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