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(Gastroenterologia - PNS COPY) > Hepatite tóxica e medicamentosa > Flashcards

Hepatite tóxica e medicamentosa Flashcards

1
Q

Qual a causa mais comum de lesão hepática aguda?

A

Medicamentosa

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2
Q

Maioria da hepatotoxicidade de fármacos é mediada por metabolitos de fase I ou II?

A

Fase I (mediada pelo citocromo P450, reacções de oxidação ou metilação)

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3
Q

Principais tipos de hepatotoxicidade por xenobióticos

A

Toxicidade directa e Idiossincrática

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4
Q

Apesar das reacções idiossincráticas não serem tão claramente dose-dependentes, a maioria dos agentes que as causam são dados em doses superiores a…

A

100mg (= há um papel para a dose)

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5
Q

Nas reacções idiossincráticas pode haver um aumento ligeiro e transitório das transamínases. Exemplos de fármacos.

A
  • Isoniazida
  • Valproato
  • Fenitoína
  • Estatinas

Mnemo: “Isto Vai Ficando Estável”

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6
Q

Nas reacções idiossincráticas pode haver elevação das transamínases: como caracterizamos essa elevação?

A

Ligeira

Transitória (valores normalizam com uso continuado = adaptação)

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7
Q

Hepatotoxicidade de xenobióticos pode ser mediada por autoAc?

A

Sim (anti-LKM2 contra enzima do CYP450)

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8
Q

Nas reacções idiossincráticas a lesão pode ser causada por uma resposta do sistema imune adquirido contra…

A

Metabolitos de Fase I

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9
Q

Manifestações extra-hepáticas de hipersensibilidade ocorrem em que proporção das reações idiossincráticas

A

1/4

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10
Q

Hepatite idiossincrática causada pela Isoniazida ou Ciprofloxacina pode mimetizar…

A

Heatite aguda viral

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11
Q

Hepatite tóxica: distinção clínica entre lesão hepatocelular ou colestática

A 
Valor R (rácio ALT/FA):
R<2 = lesão colestática
R>5 = lesão hepatocelular
R 2-5 = lesão mista
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12
Q

Rácio ALT/FA (valor R) >5 indica…

A

Lesão hepatocelular

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13
Q

valor R <2 indica…

A

Lesão colestática

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14
Q

Lei de Hy

A

Icterícia é o marcador mais válido de toxicidade grave de um fármaco. Encontrar casos de Lei de Hy impede aprovação do fármaco.

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15
Q

Podemos classificar todas as reações adversas aos xenobióticos em diretas ou idiossincráticas?

A

Não

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16
Q

Contracetivos orais podem causar alterações nos testes de função hepática, mas causam necrose ou esteatose?

A

Não

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17
Q

Fármacos que podem causar cirrose

A

Tamoxifeno
Amiodarona
Metotrexato

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18
Q

Hepatotoxicidade por fármacos é mais frequente em doentes com doença hepática crónica?

A

Não, mas se acontecer pode ser mais grave

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19
Q

Hepatotoxicidade por fármacos pode ter um pior outcome em indivíduos com doença hepática crónica?

A

Sim

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20
Q

Quais os fármacos que têm maior probabilidade de causar hepatotoxicidade em indivíduos com doença hepática crónica?

A

Normalmente pessoas com doença hepática crónica não têm um risco maior de hepatoxicidade do que os controlos. Excepções:

  • Aspirina
  • Isoniazida
  • Metotrexato
  • HAART
  • Condicionamento pré-transplante medular se HepC
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21
Q

Tratamento da hepatite tóxica e medicamentosa…

A

Suporte (excepto Paracetamol). Retirar agente suspeito ao primeiro sinal de reação adversa porque se continuarmos pode ser fatal.

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22
Q

GCT, Sibilina e Ác ursodesoxicólico estão recomendados no tratamento da hepatite tóxica?

A

Não, não são eficazes.

Mnemo: “um URSO asmático que tinha muitos SIBILOS e por isso tomou CORTICÓIDES”

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23
Q

Qual a causa mais comum de insuficiência hepática aguda no Ocidente?

A

Paracetamol (medicamentosa)

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24
Q

Que % dos doentes com hepatoxicidade causada pelo Paracetamol -> encefalopatia, coagulopatia

A

72%

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25
Q

Dose de Paracetamol (ingestão pontual) que causa doença fulminante fatal

A

Igual ou superior a 25g

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26
Q

Dose de Paracetamol (ingestão pontual) que causa clínica de doença hepática

A

10g

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27
Q

Que dose de Paracetamol quando consumida por períodos extensos lega a insuf hepática?

A

8g/dia

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28
Q

Paracetamol pode ser especialmente perigoso para o fígado quando combinado com que fármacos?

A

Opióides

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29
Q

Níveis sanguíneos de Paracetamol correlacionam-se com a gravidade da lesão hepática?

A

Sim (por isso é que usamos o normograma para orientar a terapêutica e prevêr o risco de lesão)

Relembrar:

  • Se >300ug/mL (4H): dano grave
  • Se <150ug/mL (4H): lesão hepática é altamente improvável
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30
Q

Qual o nível de Paracetamol sanguíneo que prediz dano grave?

A

> 300ug/mL

Relembrar: se <150 então lesão hepática é altamente improvável

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31
Q

Manifestações precoces de intoxicação por Paracetamol

A

Náuseas + Vómitos, diarreia, dor abdominal e choque

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32
Q

Quanto tempo após intoxicação por Paracetamol a lesão hepática se torna aparente?

A

48H (mais tarde)

Relembrar: anormalidades máximas e insuficiência hepática ocorrem 5 dias após a ingestão, sendo que transaminases >10.000U/L não são raras.

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33
Q

Na (?) níveis de transaminases >10.000 U/L não são raros

A

Hepatotoxicidade por Paracetamol (são níveis muito maiores que na hepatite vírica)

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34
Q

Quais os achados laboratoriais característicos de hepatotoxicidade por Paracetamol?

A

+++++ Transamínases (>10.000 não é raro)
Bilirrubina baixa

= deve-se suspeitar mesmo que não haja história clara -> dx presuntivo é razoável.

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35
Q

N-acetil cisteína é um antídoto de Paracetamol e é eficaz mesmo quando a lesão já começou?

A

Sim: deve ser começada dentro de 8H da ingestão, mas tem eficácia parcial até 36H após overdose.

MofA: restabelece glutationa

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36
Q

Como é o metabolismo do Paracetamol?

A

Convertido predominantemente a metabolitos inócuos por reação de fase II. Uma pequena parte é convertida por fase I a NAPQI que é hepatotóxico e destoxificado pela Glutationa.

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37
Q

Como é que ocorre a hepatotoxicidade por Paracetamol?

A

Quando há demasiado Paracetamol, há muita formação de NAPQI que não consegue ser destoxificado pela Glutationa que entretanto é depletada. Formam-se adutos paracetamol-proteína que levam a necrose hepatocelular por mecanismo desconhecido.

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38
Q

Adutos paracetamol-proteína podem ser medidos no sangue?

A

Sim (promessa como marcadores diagnósticos de toxicidade por paracetamol)

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39
Q

Quais os fatores que potenciam lesão hepática por Paracetamol?

A
  • Indutores CYP: fármacos (álcool, fenobarbital e isoniazida)
  • Jejum (ex: por doença febril grave): causa depleção da glutationa
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40
Q

Dose tóxica de Paracetamol em alcoólicos crónicos

A

2g

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41
Q

Paracetamol nas doses normais é bem tolerado em individuos com doença hepática não alcoolica?

A

Sim

Relembrar: na doença hepática alcoólica é que é menos bem tolerado porque o álcool é um indutor

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42
Q

Uso de Paracetamol em doentes cirróticos foi associado a descompensação hepática?

A

Não

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43
Q

Qual a única outra situação além da doença hepática alcoolica em que o consumo de Paracetamol aumenta o risco de lesão aguda?

A

HCV

44
Q

44% dos indivíduos normais que tomam Paracetamol na dose máxima durante 2 semanas vão ter…

A

Elevação das transaminases transitória sem elevação da bilirrubina (relevância indeterminada)

45
Q

Qual a dose máxima de Paracetamol quando tomado em combinação com opióide

A

325mg

46
Q

Recomenda-se que a dose máxima de Paracetamol seja reduzida de 4g/dia para (?) e ainda mais baixa em alcoólicos

A

3g/d

47
Q

Prevenção da absorção do Paracetamol em doentes após intoxicação (lavagem gástrica, carvão activado, colestiramina) só funcionam até quanto tempo após ingestão?

A

30 min

CUIDADO: isto é basicamente apenas para o carvão e para a colestiramina

48
Q

N-acetilcisteína: MofA na intoxicação paracetamol

A

Fornece grupos sulfidrilo para restabelecer glutationa

49
Q

Quanto tempo após overdose paracetamol pode a N-acetilcisteína ser usada?

A

Começar até 8h, mas mantém eficácia parcial até 36h após OD

50
Q

Uso rotineiro de N-acetilcisteína diminui o nº de fatalidades por OD paracetamol?

A

Sim

Relembrar: N-acetilcisteína é parada quando os níveis indicam risco baixo de lesão

51
Q

OD paracetamol: tratamento caso insuficiência hepática (icterícia, coagulopatia, confusão) persistirem apesar de N-acetilcisteína?

A

Transplante

Relembrar: lactatos arteriais >3.5mmol/L precocemente = alta probabilidade de precisar de Txp

52
Q

Níveis de (?) precoces identificam alta probabilidade de necessitar de Transplante hepático na OD por paracetamol

A

Lactatos arteriais

53
Q

OD Paracetamol: que % vai ter LRA?

A

75% dos que têm lesão hepática grave (LRA é limitada)

54
Q

Qual a complicação da OD por Paracetamol em 75% dos doentes com lesão hepática grave?

A

LRA, sempre limitada.

55
Q

OD Paracetamol: sobreviventes costumam ter lesão continuada ou sequelas?

A

Raramente ou nunca

56
Q

Que % dos doentes a tomar Isoniazida tem aumento das transaminases nas primeiras semanas?

A

10%: subida ligeira e, na maioria, auto-limitada que cessa com a adaptação

Relembrar: hepatotoxicidade por Isoniazida é mais frequente em alcoólicos e na presença de outros fármacos

57
Q

Quanto tempo após início do consumo de Isoniazida se desenvolve lesão hepática?

A

Variável. Até 6 meses.

58
Q

Em quem é que a hepatotoxicidade por Isoniazida é mais frequente?

A
  • Idade >35A
  • Álcoolicos
  • Presença de outros fármacos (barbitúricos, rifampicina, pirazinamida)
59
Q

Biópsia da lesão hepática por Isoniazida

A

Semelhante à vírica ou necrose em ponte

Relembrar: nas hepatites víricas agudas a necrose em ponte não influenciam o px, mas nas crónicas são indicadoras de mau px.

60
Q

Lesão hepática por Isoniazida está relacionada com a idade?

A

Sim, o risco é maior após os 35A (maior frequência é em doentes >50A e menor frequência é em doentes <20A)

61
Q

Manifestações alérgicas são comuns na toxicidade por Isoniazida?

A

Não. São incomuns (febre, rash, eosinofilia).

62
Q

Em que situação ocorrem a maior parte das mortes por toxicidade da Isoniazida?

A

Doentes com doença clínica mas que continuam a usar a Isoniazida

63
Q

45% dos doentes a tomar Valproato têm aumento (assintomático/sintomático) das transamínases

A

Assintomático

Não tem importância clínica e mesmo que se continue a tomar o Valproato não surge hepatotoxicidade major.

Relembrar: 10% dos doentes a tomar Isoniazida têm aumento das transamínases nas primeiras semanas

64
Q

Toxicidade hepática grave e morte por Valproato ocorre principalmente em (crianças/adultos)

A

Crianças

Relembrar: nas crianças listadas para transplante, o Valproato é o antiepilético implicado + comum

65
Q

Qual o antiepilético implicado mais comum nas crianças listadas para txp hepático?

A

Valproato

Relembrar: o Valproato provavelmente não é directamente hepatotóxico, mas sim o metabolito ácido-4-pentenóico

66
Q

Toxicidade por Valproato é (+/-) comum em pacientes com défices das enzimas mitocondriais

A

+

Relembrar: toxicidade por Valproato pode ser melhorada com Carnitina iv (depletada pela terapia com Valproato)

67
Q

Toxicidade do Valproato pode ser melhorada por administração de (?), que fica depletada pela terapia com Valproato

A

Carnitina IV

Relembrar: toxicidade hepática grave e morte é mais comum nas crianças

68
Q

Toxicidade por Valproato está ligada a haplótipos HLA (DR4 e B*1502) e (?)

A

Mutações da enzima mitocondrial DNA polimerase y

Relembrar: toxicidade por Valproato pode ser melhorada por administração iv de Carnitina

69
Q

Nitrofurantoína: é mais comum uma hepatite aguda ou crónica?

A

Crónica, indistinguível de HAI (que pode evoluir para Cirrose se não for detectada)

70
Q

A hepatite crónica causada pelo consumo de Nitrofurantoína é indistinguível de…

A

HAI

Relembrar: também pode causar hepatite aguda fatal mas é menos comum.

71
Q

Período de latência da hepatotoxicidade por Nitrofurantoína é curto ou longo?

A

Mais longo que típico (mas menos 6M). Deve-se em parte pelo uso intermitente e recorrente.

Relembrar: causa uma hepatite crónica semelhante a HAI que pode evoluir para Cirrose. Cursa com elevação de auto-ac (ANAs, ASMAs, AMAs)

72
Q

Toxicidade por Nitrofurantoína pode ser indistinguível de HAI e cursar com elevação de que autoanticorpos?

A
  • ANAs
  • ASMAs
  • AMAs
73
Q

Glicocorticóides e ISS podem ser necessários para tratar hepatotoxicidade por Nitrofurantoína?

A

Sim, uma vez que é indistinguível de HAI, inclusive cursando com elevação de autoatc e com achados histológicos idênticos

74
Q

Fibrose pulmonar intersticial pode ser uma complicação do uso de Nitrofurantoína, resolve com a remoção da medicação?

A

Sim

75
Q

Agente farmacológico (e ATB) mais comum na lesão hepática por fármacos nos EUA e Europa

A

Amoxiclav (é frequentemente usado para tratar infeções respiratórias)

76
Q

Como é a lesão hepática causada pelo Amoxiclav?

A

Síndrome muito específico de lesão MISTA ou COLESTÁTICA

Relembrar:
- Agente farmacológico mais comum na lesão hepática por fármacos nos EUA e Europa

77
Q

Hepatotoxicidade por Amoxiclav pode-se manifestar após remoção do Fármaco?

A

Sim, pois tem um período de latência longo.

Relembrar:

  • Agente farmacológico mais comum na lesão por fármacos nos EUA e Europa.
  • Síndrome específico de lesão mista ou principalmente colestática.
78
Q

Amoxiclav pode causar colestase ductopénica (síndrome de desvanecimento dos ductos biliares)?

A

Ocasionalmente sim, pode causar esta lesão dos pequenos ductos que é permanente.

79
Q

Hepatotoxicidade por Fenitoína mais frequentemente apresenta-se como?

A

Hipersensibilidade: febre, LAD, rash (Steven-Johnson, dermatite esfoliativa) e leucocitose com eosinofilia.

Apesar disso, idiossincrasia metabólica é responsável pela lesão.

80
Q

Terapia a longo-prazo com Fenitoína pode causar aumento das transaminases e FA e histologicamente há edema hepatocitário (com/sem) actividade necroinflamatória ou cronicidade

A

Sem

Relembrar: as manifestações da hepatite por fenitoína sugerem que seja por reação de hipersensibilidade

81
Q

Hepatotoxicidade fenitoína: com exceção da abundância de (?) hepáticos; a clínica, BQ e histologia relembram hepatite vírica

A

Eosinófilos

82
Q

Risco de hepatotoxicidade por TMP-SMX está aumentado em que doentes?

A

HIV+

83
Q

Amiodarona pode ter tanto efeitos hepatotóxicos directos como idiossincráticos?

A

Sim

84
Q

Que % dos doentes a tomar Amiodarona vão ter aumento das transamínases e quais as implicações?

A

15-50% têm um aumento ligeiro que mantém-se estável ou desaparece mesmo que se continue a toma do Fármaco. Doença significativa surge em <5%.

É um efeito directo, dose-dependente e previsível.

85
Q

Fosfolipidose e interferência nas CYPs ocorrem na maioria dos recipientes a longo-prazo de que fármaco?

A

Amiodarona

Relembrar: osfolipidose: sem doença hepática clínica

86
Q

A fosfolipidose que ocorre na maioria dos doentes que tomam Amiodarona durante muito tempo, costuma causar doença hepatica clínica?

A

Não

87
Q

Raros pacientes a tomar Amiodarona podem ter uma doença hepática sintomática que relembra…

A

Doença alcoólica: idiossincrásica; esteatose, hepatite alcoólica-like, corpos Mallory, cirrose.

Corpos lamelares lisossomais com fosfolípidos ajudam a distinguir de DHA.

88
Q

Raros doentes a tomar Amiodarona podem ter uma doença pseudo-alcoólica. Como podemos distinguir?

A

Amiodarona: corpos lamelares lisossomais com fosfolípidos

Relembrar: a maioria dos doentes a tomar Amiodarona a longo-prazo vão ter fosfolipose que não se manifesta clinicamente.

89
Q

Lesão hepática por Amiodarona pode persistir (?) após descontinuação

A

Meses (devido a longa semvida)

90
Q

Eritromicina pode causa uma reação colestática infrequentemente, sendo mais comum em (adultos/crianças)

A

Crianças (é o efeito adverso mais importante da eritromicina)

91
Q

A lesão colestática por Eritromicina pode tornar-se crónica?

A

Não, não existe evidência. Normalmente diminui em alguns dias após remoção.

92
Q

O quadro clínico da hepatotoxicidade por Eritromicina pode relembrar…

A
  • Colecistite aguda

- Colangite bacteriana

93
Q

Hepatotoxicidade por contracetivos (estro-progestativos)

A
  • Colestase intrahepática
  • Adenoma hepático
  • Peliose hepática
    Raramente:
  • Carcinoma HC
  • Budd-Chiari
94
Q

FR para hepatotoxicidade (lesão colestática) por contracetivos orais

A
  • Icterícia idiopática recorrente de gravidez (CI se houver história familiar)
  • Prurido da gravidez
  • Hx familiar
95
Q

Icterícia recorrente de gravidez é uma CI para o uso de…

A

Contracetivos estro-progestativos orais

Relembrar: é um dos FR, bem como prurido da gravidez ou hx familiar.

96
Q

Hiperplasia nodular focal é frequente com o uso de contracetivos orais?

A

Não, não é mais frequente.

97
Q

Carcinoma hepatocelular e Budd-Chiari são efeitos laterais comuns dos contracetivos orais?

A

Não, são raros.

98
Q

Homem jovem com icterícia de padrão colestático

A

Esteróides anabólicos (androgénios) - quase invariavelmente!

99
Q

Forma mais comum de lesão hepática por medicações alternativas

A

Esteróides anabólicos

Relembrar: o agente farmacológico que mais frequentemente causa lesão hepática é o Amoxiclav

100
Q

Achados laboratoriais na colestase causada por esteróides anabólicos

A
  • Transaminases <100 U/L
  • FA moderamente elevada
  • Bilirrubina frequentemente >20mg/dL

Relembrar: homem jovem com icterícia + padrão colestático = androgénios (quase invariavelmente)

101
Q

Esteróides anabólicos quando usados na falência da medula óssea (raramente) podem causar…

A
  • Adenoma hepático
  • Peliose hepática
  • CHC
    (= contracetivos orais)
  • Dilatação sinusoidal
102
Q

É frequente a Bilirrubina ser >20mg/dL na hepatotoxicidade por esteroides anabolicos?

A

Sim

Relembrar: icterícia em homem jovem com padrão colestático é quase invariavelmente causada por androgénios

103
Q

Estatinas podem ser dadas com segurança a doentes com doença hepática subjacente?

A

Sim, não têm risco aumentado de hepatotoxicidade.

104
Q

Hepatotoxicidade por estatinas

A

2% dos doentes tem aumento das transaminases (>3x) que é assintomático e reversível, uma proporção maior tem aumento ligeiro nas primeiras semanas.

Relembrar: não é necessário monitorizar doentes a tomar estatinas para lesão hepática e um aumento das transaminases que seja assintomático e isolado não deve motivar descontinuação do fármaco.

105
Q

Estatinas: se doente tem aumento das transamínases assintomático isolado, deve-se descontinuar?

A

Não. Alterações hepáticas relevantes por estatinas são muito raras e igual ao placebo.

(Gastroenterologia - PNS COPY) (29 decks)

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