Ascite Flashcards
Zumbido venoso umbilical
Hipertensão portal
Sopro de elevada intensidade sobre o fígado é uma rara manifestação de…
Carcinoma hepatocelular
Hepatite alcóolica
Ausência de macicez na percussão abdominal exclui ascite?
Não. Uma vez que só é detectada no EO se >1500mL
A partir de que volume a ascites se torna evidente no exame objectivo?
1500mL
Pulsações hepáticas à palpação ligeira estão presentes em…
IC direita, particularmente na insuficiência tricúspide
Eco abdominal consegue detectar ascites a partir de que volume de líquido?
100mL
Significado de um gradiente de pressão venosa hepática aumentado num doente com ascite
Confirma que ascite é causada por cirrose
Achados no hemograma num doente com HT portal
Citopenias
Qual a causa mais comum de ascite?
Cirrose (84%)
Cirrose é responsável por que % dos casos de ascite
84%
Ascite cardíaca, carcinomatose peritoneal e ascite mista são responsáveis por que % dos casos de ascite?
15%
Doença renal pode dar ascite?
Sim, no sdr. nefrótico
Quais os mecanismos que levam a um aumento da resistência intra-hepática e consequente HT portal?
- Fibrose hepática
- Activação das células estreladas (fibrose + contração do músculo liso)
- Diminuição da produção de NO síntase endotelial -> menos NO intra-hepática -> vasoconstrição intra-hepática
Quais os dois factores que contribuem para a Ascite vista na Cirrose
HT portal + retenção renal de sal e água
Porque é que na Cirrose vai haver retenção renal de sal e água?
Vasodilatação arterial esplâncnica (NO circulante) -> Hipovolémia Relativa -> ++ ADH e vasoconstrição compensatória -> ++ SNS & SRAA
Como ocorre a ascite pancreática?
Leakage de enzimas pancreáticas para o interior da cavidade peritoneal
Causas mais comuns de ascite na ausência de Cirrose
- Carcinomatose peritoneal (células malignas produzem fluído rico em proteínas)
- Infecção peritoneal (microorganismos produzem fluido rico em proteínas)
- Doença pancreática (leakage de enzimas pancreáticas que atraem água)
Confirmada a presença de ascite, qual o melhor método para determinar a etiologia?
Paracentese diagnóstica
Síndrome hepatorrenal é uma complicação rara de que procedimento?
Paracentese
Quais os locais preferidos para puncionar durante uma paracentese?
Quadrantes inferiores, especialmente QIE
Paracentese é segura num doente com coagulopatia?
Sim
Fluido ascítico turvo
Infecção
Neoplasia
Fluido ascítico branco leitoso (ascite quilosa)
Rotura dos linfáticos por:
- Cirrose
- Trauma!
- Tumor
- TB
- Anomalias congénitas
Cirrose pode causar ascite quilosa?
Sim
TG na ascite quilosa
> 200mg/dL
Fluido ascítico castanho escuro
Perfuração do trato biliar (++ Bilirrubina)
Fluido ascítico preto
Necrose do pâncreas
Méts de melanoma
Fórmula do gradiente sero-ascítico de albumina (GASA)
Albumina sérica - Albumina no líquido ascítico
GASA é modificado pela diurese?
Não
Utilidade do GASA
Distinguir ascite por HT portal (GASA pelo menos 1.1 g/dL) vs. ascite não-portal (GASA <1.1g/dL)
Se o GASA for maior ou igual a 1.1 g/dL, o que queremos ver a seguir?
Se PROTEÍNA na ascite <2.5 g/dL (mesmo muito pouca proteína) ou maior ou igual >2.5g/dL
Gram e cultura de líquido ascítico são feitos por rotina?
Não, apenas se se suspeitar infecção
O que é analisado no líquido ascitico?
Quando se faz punção:
- Cor
Analiticamente:
- Albumina
- Proteínas totais
- Contagem global e diferencial de células
Sinusóides normalmente deixam passar alguma quantidade de proteínas?
Sim
Se proteína na ascite <2.5 g/dL, o que significa?
Níveis muito, muito baixos de proteína na ascite, logo:
- Sinusóides foram lesados e cicatrizaram de forma a não deixar passar proteínas
Se proteína na ascite >2.5 g/dL, o que significa?
Sinusóides normais que permitem passagem de proteínas
Proteínas na ascite <2.5 g/dL: causas
Cirrose
Sdr Budd-Chiari avançado
Mets hepáticas massivas
Proteínas na ascite >2.5 g/dL: causas
IC/pericardite constritiva
Sdr Budd-Chiari inicial
Obstrução VCI
Sdr obstrução sinusoidal
Causas de GASA <1.1g/dL
= Há mais Alb na ascite do que no soro
Leak biliar Sdr nefrótico Pancreatite Carcinomatose peritoneal TB
Se após paracentese diagnóstica a etiologia da ascite permanece desconhecida, qual o gold-standard?
Laparotomia/laparoscopia com biópsias peritoneais para histologia + cultura
Quais os níveis de Amilase no liquido ascitico na Ascite pancreática
> 1000mg/dL
LDH ascítico vs LDH sérico na peritonite secundária
LDH ascítico > sérico
Qual o volume mínimo de líquido ascítico que deve ser obtido para citologia?
50mL
Peritonite tuberculosa consegue ser facilmente diagnosticada por paracentese?
Não.
Difícil diagnóstico por paracentese.
ADA > 30-45 U/L em doente sem cirrose tem que Sn para peritonite TB?
> 90%
Tratamento inicial para ascite cirrótica
Restrição do consumo de sal <2g/dia (=IC)
Tratamento da ascite cirrótica quando restrição sódica é insuficiente
Diuréticos: Furosemida + Espironolactona
Se doente com ascite cirrótica não tolera Espironolactona (ginecomastia dolorosa), por qual fármaco a podemos substituir?
Amilorido
Ascite cirrótica refratária
Ascite que persiste apesar da restrição de Na e terapêutica com diuréticos em dose máxima
Tratamento 1ª linha da ascite cirrótica refratária
1º) Tx médico
- Midodrina: antagonista alfa1
- Clonidina: antagonista alfa2
Causam vasoconstrição que contrabalança vasodilatação esplâncnica
(Cave! Erro do Harri, são ambas agonistas)
Que medicamentos devem ser evitados nos doentes com ascite cirrótica refratária?
Beta-bloqueadores!
Diminuem sobrevida
Uso de B-bloqueadores em doentes com ascite cirrótica refratária causa diminuição da sobrevida?
Sim
Próximo passo se doente não responde a tx médico da ascite cirrótica refratária
Procedimentos invasivos:
- Paracentese de grande volume repetidas
- TIPS
TIPS vs paracentese evacuadora: qual tem menor recidiva da ascite?
TIPS
TIPS vs paracentese evacuadora: diferença nas taxas de mortalidade?
Não existe
Complicação do TIPS
++ Encefalopatia hepática (toxinas que vêm dos intestinos passam directamente para a circulação sistémica)
O que devemos administrar a um doente que faz paracentese evacuadora?
6-8g Albumina IV/L (líquido ascítico removido)
Quais os benefícios de administrar Albumina a um doente submetido a paracentese evacuadora?
Diminui risco de morte
Diminui risco de disfunção circulatória
Ascite neoplásica responde à restrição de sódio e diuréticos?
Geralmente não
Qual o tratamento do hidrotórax hepático?
Igual ao da Ascite Cirrótica (evitar dreno torácico)
A peritonite bacteriana espontânea é uma complicação comum da ascite?
Sim
Definição peritonite bacteriana espontânea
pelo menos 250 PMN/mm3 no líquido ascítico + 1 único agente patogénico na cultura
Peritonite bacteriana secundária
PMN elevados + vários agentes patogénios na cultura
PBE é frequente na ascite neoplásica?
Não, é rara.
Mnemo: céls malignas consomem Glicose logo não há Glicose para as bactérias sobreviverem
Hipersensibilidade abdominal ocorre em que % dos doentes com PBE?
40%
Dor à descompressão na peritonite bacteriana espontânea
Rara
Tratamento peritonite bacteriana espontânea
Cefotaxima IV (5d)
Quem deve fazer profilaxia da peritonite bacteriana espontânea?
Doentes com cirrose e:
- Hx de PBE
- Concentração de proteínas no liquido ascítico <1g/dL
- Hemorragia GI activa
Profilaxia peritonite bacteriana espontânea
Norfloxacina PO diária
Diurese aumenta ou diminui o risco de PBE?
Diminui
