Transplantação Flashcards
Quais as células da medula óssea mais resistentes a quimio e radioterapia?
Células dendríticas
No contexto da imunologia, falamos em transplantação de que tipo?
Alogénica: de órgãos, tecidos ou células de um organismo para outro.
A autóloga, por ser dum organismo para ele próprio, não implica rejeição.
Quando se fazem transplantes autólogos?
Recuperação hematopoiética - após tratamento muito agressivo para células
Quais os mecanismos imunológicos do recetor contra o órgão transplantado?
Resposta universal contra antigénios (fagocitose e anticorpos); Resposta T (depende da apresentação antigénica pelo MHC)
Quais os fatores benéficos da espécie e os “azares” da transplantação?
SORTE DA ESPÉCIE:
- Polimorfismo genético dos loci dos MHC;
- Universalidade da resposta imunitária B;
- Restrição das células T ao MHC;
AZAR DA TRANSPLANTAÇÃO:
- Alta percentagem cél. T aloreativas;
- Universalidade da resposta imunitária B;
- Polimorfismo dos loci dos MHC;
HLA
Genes no cromossoma 6 que codificam MHC:
- MHC I: HLA A,B e C;
- MHC II: HLA DR, DQ e DP;
MHC liga-se aos TCR e apresenta antigénio => marca self
Triângulo da compatibilização
Necessário para que transplantação seja possível:
- Células B;
- Células T;
- MHC
A transplantação é um ato natural?
NÃO
É contranatura - a diversidade que temos intraespécie é sinal disso
Que tipos de transplantação podemos fazer?
Células;
Tecidos;
Órgãos;
Qual a origem dos tecidos e órgãos?
Dador cadáver (+ frequente): - Em morte cerebral; - Em assistolia Dador vivo (muito frequente para:) - Rim; - Fígado; - Osso; - Membrana amniótica
Qual a origem das células?
Auto enxerto => células do próprio (ex: transplantação medula óssea);
Alo enxerto => células de outros indíviduos da mesma espécie:
- Dadores familiares:
a) Irmãos (compatibilidade entre 0 e 100% = gémeos homozigóticos);
b) Haploidênticos (pais ou filhos, com aproximadamente 50% do genoma igual ao do recetor)
- Dadores não familiares:
a) Registo de dadores de células do sangue periférico;
b) Bancos de sangue do cordão (células estaminais do cordão e células da placenta)
No caso de alo enxerto em que o dador é um gémeo homozigótico, é necessário terapêutica imunosupressora na mesma?
SIM:
- Apesar de ser menor, é necessário imunosupressão na mesma, devido a alterações epigenéticas
Quais são as principais dificuldades encontradas na transplantação de órgãos?
São dificuldades de ordem imunobiológica, visto que muito cedo a técnica cirúrgica deixou de ser um obstáculo
Quem foram os pais da cirurgia vascular aplicada à transplantação?
Jaboulay e Carrel
Quando foi feita a primeira transplantação com sucesso?
Em 1954, Merril realizou a 1ª transplantação renal em 2 gémeos. O sucesso deste transplante apontou para o facto dos fatores genéticos serem a barreira à alotransplantação
Formas de aloreconhecimento
- Direto => no órgão linfoide secundário, os linfócitos T do recetor reconhecem Ags do daor apresentados por MHC do dador, presente nas APC do dador;
- Indireto => cél. T do recetor reconhecem Ags do dador, através do MHC do recetor, presente nas APC do recetor;
- Semidireto (+ recente) => cél. T do recetor reconhece Ag do dador através do MHC do dador, presente nas APC do recetor
- 1.- A transferência do MHC ocorre por fagocitose e degradação das células do dador pelas APC do recetor: estas reexpressam MHC do dador à superfície (não se sabe porquê)
Consequências da ativação da célula T helper
- Expansão clonal e diferenciação de células de memória => resposta anamnéstica a um 2º estímulo;
- Ativação de células T citotóxicas aloespecíficas => rejeição celular;
- Diferenciação de células B com especificada para os aloepitopos => Reações transfusionais, rejeição humoral
Causas de alossensibilização
Transfusão (reações cruzadas);
Transplantação anterior (cada vez + comum);
Gerstalçao (Ags anti-feto => reações cruzadas);
Reações cruzadas;
Consequências imunológicas da alossenbilização
a) Rejeição hiperaguda;
b) Rejeição aguda;
c) Rejeição crónica;
Células citotóxicas específicas para os aloantigénios;
Anticorpos específicos para aloantigénios;
Memória imunológica;
Rejeição hiperaguda
Em horas ou dias;
Pode ser autolimitada;
Por falha cirúrgica ou resposta imune a anticorpos anti dador;
Há agressão endotelial + isquemia;
Hoje em dia já não se justificam => há testes para prever este tipo de rejeição, através da medição dos Acs anti-HLA;
Rejeição aguda
Até 100 dias;
Há sempre ativação de células do sistema imune adaptativo;
Passa maioritariamente por ativação da inflamação:
- Há libertação de citocinas proinflamatórias, ativação de células endoteliais e aumento da expressão de HLA => isto leva ao ALORECONHECIMENTO
Além da ativação antigénica, há libertação de macrógafos ou células T herlper => muitas vezes acontece por isquemia e não por mecanismos imunes;
Rejeição crónica
É a principal causa de perda de órgãos;
Fenómeno caracterizado por arterioesclerose dos vasos do enxerto juntamente com fibrose tubular e atrofia;
Há secreção de quimiocinas e quimiotaxia, que levam ao recrutamento de macrófagos e células inflamatórias, com consequente libertação de citocinas (IL-6, TNF) que levam à INFLAMAÇÃO CRÓNICA;
Causas podem ser:
a) Imunológicas:
- Inflamação secundária a tempo de isquemia;
- Episódios de crise de rejeição aguda;
- Presença de alo anticorpos após transplantação;
- Inflamação por infeção CMV;
b) Não imunológicas:
- Citotoxicidade secundária à terapêutica imunosupressora inadequada
Técnicas para estudo da alossensibilização
Para evitar retransplantes; Três principais: permitem estudar e classificar anticorpos anti HLA específicos - Microlinfotoxicidade; - Citometria de fluxo; - ELISA;
Microlinfotoxicidade
Técnica para estudo da alossensibilização;
Serve para perceber se existem Acs no recetor que reconheçam Ags das células do dador;
Placa com 96 poços:
- Cada poço tem células com HLA de um painel standard de dadores;
- A cada poço juntamos soro do recetor => para anticorpos anti HLA do recetor se ligarem às células do dador;
- Juntamos moléculas do complemento => vão revelar reação através da hemólise nos poços onde se formam IMUNOCOMPLEXOS;
Citometria de fluxo
Técnica para estudo da alossensibilização;
Obtém-se a mesma informação que microlinfotoxicidade;
É a técnica mais usada;
1.- Junta-se soro do recetor e células do dador;
2.- Adiciona-se Anti IgG marcada com fluorocromo (IgG policlonal dirigida aos Acs do recetor contra células do dador), que se liga a imunocomplexos que se formaram;
3.- Se houve receção, ao adicionar o IgG policlonal com fluorocromo, e depois é possível medir intensidade da emissão desse comprimento de onda
- Se não houve reação, não se mede nada;
ELISA
Técnica para estudo da alossensibilização;
Permite quantificação indireta dos Acs anti-HLA;
Revela a 2ª camada do ELISA com anticorpos policlonais, ligados a corante => avalia tipo de Acs aloreativos no recetor;
- Na base do poço, temos antigénios HLA do dador, ao qual juntamos anticorpos do soro do recetor;
- Depois adicionamos IgG antihumanos, que se liga aos imunocomplexos;
- A seguir juntamos fosfatase alcalina (azul), que, se houve reação, vai provocar mudança no meio, que depois será quantificada;
Quando se estuda a alossensibilização?
Período pré transplante;
Momento da escolha do par dador + recetor;
Pós transplante;
Estudo da alossensibilização no pré transplante
Pesquisa de anticorpos contra um painel de células do dador, por técnica de microlinfotoxicidade mediada pelo complemento (CDC);
O resultado expressa-se em percentagem de reatividade PRA (panel reactive antibodies);
Se o painel de dadores estiver tipado, o estudo pode permitir identificar as especificidades dos Acs e assim os Ags correspondentes não poderão estar representados nas células do eventual dador;
Pesquisa de aloanticorpos por tecnologia de citometria de fluxo em Luminex para avaliação do PRA;
- Quanto maior a % do PRA => Maior a alossensibilização (+ dificuldade em arranjar dador compatível)
Estudo da alossensibilização no momento da escolha do par dador + recetor
Técnica semelhante à de pré transplante, mas em vez de células standard, tem células de potenciais dadores;
Crossmatch específico com os soros histórico e atual do doente contra as células do dador, por técnica de microlinfotoxicidade (CDC) ou por citometria de fluxo (opcional);
- Se PRA > 80-85% NÃO utilizamos esse dador;
- Se PRA > 90% NÃO há transplante (risco de isquemia em horas)
Estudo da alossensibilização no pós transplantação
No caso de haver células do dador congeladas podem ser feitas provas de crossmatch por citometria ou CDC para identificar o possível aparecimento de Acs específicos;
Pesquisa de aloanticorpos por tecnologias de citometria de fluxo em Luminex para avaliação do PRA;
Pesquisa de aloanticorpos por tecnologias de citometria de fluxo em Luminex com Ags conhecidos e caracterização da especificidade dos Acs detetados;
Fatores de risco em transplantação renal
Possibilidade de crises de rejeição aguda:
- Doentes hiperimunizados (PRA > 85%);
- Segundos transplantes (rim transplantado dura ± 15 anos);
- Tempo de isquemia fria prolongado;
- Nº de missmatch HLA entre dador e recetor;
Possibilidade de rejeição crónica:
- Crises de rejeição aguda anteriores;
- Acs anti-HLA detetados após transplantação, mesmo sem sinais ou sintomas de rejeição;
- Nº missmatch HLA entre dador e recetor;
- Imunosupressão;
Como é que a transplantação é mantida?
Imunosupressão
Qual foi a 1ª técnica de imunosupressão?
Irradiação completa do recetor
- No entanto, anulava órgãos linfoides primários, anulando a hematopoiese (MORTE);
Atualmente, qual a técnica de imunosupressão?
Fármacos imunosupressores
Azatioprina
Imunosupressor;
1º fármaco a ser usado => usado atualmente em doenças autoimunes;
Inibidor da síntese de purinas => regula engativamente a síntese de DNA e RNA, inibindo a proliferação T;
Tem reações adversas extensas:
- Nas doenças autoimunes ou transplantes, há + divisão linfocitária => tem alguma seletividade (para as células que se dividem mais)
Em transplante renal, o que se usa na imunosupressão?
Ainda se usa metotrexato e ciclofosfamida => sobrevivência de 5 meses
Corticoesteroides
Anti inflamatórios potentes;
Capacidade de diminuição da ativação IL-2 e ILs que são fatores positivos na proliferação T;
São hormonas, logo efeitos adversos advêm do aumento dos efeitos fisiológicos destas hormonas:
- Diminuição da inflamação causada por citocinas;
- Diminuição da síntese de PGs e LTs;
- Diminuição da migração leucocitária;
Soros heterólogos
O reconhecimento do papel das cél. T no fenómeno da rejeição levou a que fossem utilizados soros de origem heteróloga com Acs que reconhecessem as cél. responsáveis pela rejeição, ou seja, as cél. T
Ciclosporina A
Desenvolvida a partir do fungo Tolypocladium inflatum;
Inibe calcineurina => SÓ quando ciclosporina se liga à ciclofilina (transportador intracelular)
Calcineurina
Responsável por defosforilação NF-ATc (vital para atividade das células T)
Tacrolimus
Inibidor da calcineurina;
- Mecanismos semelhante à ciclosporina;
- Liga-se a proteína intracelular (FKBP), e este complexo liga-se à calcineurina e impede a sua ativação pelo Ca;
Extraído a partir da Streptomyces tsukubaensis;
É mais potente e mais recente que ciclosporina;
Administração oral (favorável para administração em ambulatório);
Inibidores da calcineurina
Tacrolimus e ciclosporina A;
Efeito + pleiotrópico que inibição do NF-ATc;
- Efeito nas células B, células T e granulócitos;
Sirolimus (ou rapamicina)
Inibidor mTOR de 1ª geração;
Isolado de fungo Streptomyces hygroscopicus;
O complexo sirolimus-FKBP liga-se diretamente ao mTOR e bloqueia a sua função, inibindo as vias de transdução de sinal => paragem do ciclo celular em G1;
- Via do mTOR regula produção de ciclinas => NÃO é específico para células T
Mecanismos de ação:
- Inibe proliferação de linfócitos T secundária a estímulos mitogénios;
- Inibe estímulo por Acs específicos para molécula de superfície nas células T;
- Inibe proliferação induzida por mitogénios nas células B;
- Inibe síntese de Igs nas células B;
- Inibe prolfieração em resposta a LPS ou anti Ig nas células B;
- Inibe estimulação dos mastócitos pela IL-3 e IL-4
Micofenolato mofetil
Nome comercial: Cellcept;
Administração oral;
Éster do ácido fenólico, com capacidade de inibir a atividade da IMDPH responsável pela síntese de proteínas que fazem parte do DNA de linfócitos;
- Impede produção de guanina;
Tem muitos efeitos secundários => não atuam só nas células T (baixa seletividade)
mAbs e transplantação
A ativação da cél. T consegue-se através:
- Contacto do TCR com as moléculas do MHC;
- Depende de vários sinais de co estimulação e recetores de ILs;
Todas estas moléculas podem ser alvo de modulação:
- CD3;
- TCR;
- CD4;
- CD8
Imunomodulação com mAbs
- Bloqueio do TCR;
- Modulação negativa de moléculas de membranas por endocitose após ligação;
- Bloqueio de moléculas de co estimulação;
- Bloqueio de recetores de citocinas;
- Ativação de moléculas supressoras de ativação;
- Indução de citotoxicidade celular mediada pelo complemento;
- Opsonização celular e lise ou clearance celular pelo sistema retículo endotelial
Anti-CD3
Foi produzido, mas concluiu-se que era demasiado tóxico:
- Quando era usada levava a morte (demasiada imunosupressão);
Pode ter diversos efeitos:
- Bloquear capacidade do TCR em se ligar ao Ag;
- Modular expressão de CD3;
- Opsonizar as células T e promover a sua depleção pelo sistema retículo endotelial;
- Ativar inespecificamente as células T e levar à produção de citocinas;
Células T têm muito CD3 => aceitavam transplante mas morriam com infeção
