Transmissão e Bloqueio Neuromuscular Flashcards
… foi o autor da primeira publicação, em …, sobre o “curare” ou “wourari”,
veneno letal produzido com o sumo das plantas … ou Chondrodendon tometosum e colocado na ponta das flechas dos índios da região do …
Walter Raleigh (1551-1618)
1595
Strychnos toxífera
Amazonas
Foi …, quem definitivamente elucidou o mecanismo de ação do curare ao demonstrar que ele não afetava diretamente músculo ou nervo, mas bloqueava a condução do estímulo nervoso para o músculo, ao contrário do que se postulava à época
Claude Bernard, em 1856
Embora a maioria dos músculos tenha apenas de uma a três JNM por fibra, uma importante exceção são os músculos …, que têm múltiplas, possibilitando que contraiam e relaxem lentamente e mantenham o estado contrátil ou a contratura,
essencial para a manutenção do…
Alguns músculos da … também apresentam múltiplas JNM espalhadas em sua superfície
extraoculares
olhar
laringe, do esôfago inferior, do pescoço e da face
Qual a importância dos canais de Ca e de K na transmissão neuromuscular?
A chegada de um potencial de ação na região terminal do neurônio motor, mais especificamente na
região pré-sináptica, provoca a abertura dos canais de cálcio permitindo o influxo deste íon a favor de seu gradiente eletroquímico, o qual cessa quando o potencial de membrana retorna ao normal pelo fluxo tardio de potássio para fora do neurônio. O cálcio é essencial para a liberação da Ach. Existem dois tipos de canais de cálcio, ambos localizados próximos às zonas ativas: o P, rápido, e o L, lento, sendo os rápidos (P) os principais responsáveis pela liberação da Ach. Ambos são voltagem-dependentes: abrem e fecham por alteração da voltagem causada por um potencial de ação. O aumento da concentração de cálcio no axoplasma promove a fusão de vesículas de Ach com a membrana da fibra nervosa, e em consequência o extravasamento de seus conteúdos para a fenda sináptica4,7. Os canais de potássio atuam limitando a entrada do cálcio dentro do nervo, e, portanto, indiretamente a duração da despolarização do nervo terminal e a liberação de Ach. Como o afluxo de cálcio persiste até que o potencial de membrana volte à condição de repouso, o qual depende do efluxo de K de dentro do neurônio, os fármacos que bloqueiam os canais de potássio, como a 4-aminopiridina, prolongam a duração do potencial de ação e provocam aumento sensível da liberação de acetilcolina
Como altos níveis de Mg afetam a TNM?
Níveis de cálcio no sarcoplasma equivalentes a duas vezes a concentração normal podem elevar em até 16 vezes a liberação de Ach. Ao contrário, concentrações maiores que as normais dos íons inorgânicos bivalentes como o magnésio, cádmio e manganês podem bloquear os canais P de cálcio e dificultar intensamente a TNM,
Por que os bloqueadores do canal de cálcio têm efeito cardiovascular mas não não na musculatura esquelética?
Os fármacos bloqueadores de cálcio como verapamil, nifedipina e diltiazem, têm efeito profundo sobre os canais lentos de cálcio do sistema cardiovascular, mas não afetam os canais rápidos, razão pela qual têm efeito insignificante ou nulo na TNM
Qual os eventos que sucedem a ativação dos receptores de acetilcolina da JNM?
A Ach liberada tem alta afinidade pelos sítios de ligação das subunidades a do receptor colinérgico pós-sináptico. Ao ocupá-los, promove uma mudança conformacional que resulta na sua abertura e formação de um canal que possibilita um fluxo de íons favoráveis aos seus gradientes de concentração. O sódio e o
cálcio, o primeiro em maior quantidade, migram para o interior da célula muscular, enquanto o potássio percorre o caminho inverso. Esta troca iônica causa a despolarização da placa terminal gerando o potencial de placa (PPT), que será o estímulo para a despolarização da membrana perijuncional
Em que local estão presentes os receptores nicotínicos N1 e N2?
Os receptores nicotínicos subtipo N2 estão presentes na JNM, local de ação das DBNM; os do subtipo N1, nos gânglios do sistema nervoso autônomo.
Na membrana da terminação nervosa localizam-se os receptores pré-sinápticos, nicotínicos e muscarínicos, envolvidos com a modulação da liberação e síntese de Ach, num mecanismo de feedback…
Quando ativados pela Ach que foi liberada na fenda sináptica, … a liberação de Ach por … sua mobilização dos depósitos de reserva para os depósitos prontamente disponíveis. Esse mecanismo tem grande relevância na … da liberação de Ach durante a estimulação de alta frequência (tétano, trem de quatro ou double burst)
positivo
aumentam
aumentarem
manutenção
Qual a explicação por trás do fenômeno de fadiga observado durante a estimulação de alta frequência com 4 estímulos após uso de BNMa?
O bloqueio dos receptores pré-sinápticos de Ach pelos BNMAs explica esse fenômeno. Não havendo mobilização da Ach, esgotam-se os depósitos prontamente disponíveis, a quantidade de Ach liberada diminui progressivamente a cada estimulação e, consequentemente, a resposta contrátil evocada vai decaindo e não se mantém, daí o nome fadiga
O termo mobilização de Ach se refere ao processo que agrega todas as etapas envolvidas na manutenção da capacidade do nervo terminal em produzir e liberar o neurotransmissor. Começa pela captação da colina e síntese do acetato, passa pela formação das vesículas e estocagem da Ach, até a fusão das vesículas com a membrana do neurônio terminal e a liberação na sinapse. São fatores limitantes da mobilização …
o up take da colina e a atividade da enzima que sintetiza a Ach, a colina acetiltransferase
Cite situações clínicas que levam ao up regulation do receptores de acetilcolina
- Uso de BNMs por tempo prolongado
- Denervação
- Inatividade muscular prolongada ou atrofia por desuso
- Queimaduras
- Infecções
Quais as consciências do uso de BNMd em paciente que sofreu um processo de up regulation dos receptores de Ach?
O up regulation dos receptores de Ach resulta em maior maior sensibilidade aos BNMd, pois além do maior número de receptores imaturos corroborando para um maior fluxo de potássio para o extracelular, tais receptores mantêm o canal aberto por mais tempo; assim, a liberação de potássio é notavelmente maior e diretamente proporcional à quantidade de receptores neoformados. Em casos extremos, após o uso de SCC, o aumento do potássio sérico, que em condições fisiológicas é insignificante (< 0,5 mEq.L-1), pode alcançar níveis suficientes para provocar arritmias, incluindo fibrilação ventricular
Cite situações clínicas que levam ao down regulation do receptores de acetilcolina
- Exposição prolongada aos agonistas (ex.: tto da miastenia grave com inibidores da acetilcolinesterase)
- Envenenamento por organofosforados
Jenden, em 1955, com base em estudos realizados em preparações de músculo esquelético isolado, introduziu os termos “fase I” e “fase II” para descrever os dois tipos de bloqueios induzidos por agentes despolariantes.
A designação bloqueio “fase I” corresponde ….
O bloqueio fase II, outrora dito bloqueio duplo, dual ou de dessensibilização (termos em desuso e não mais aceitos), decorre da …
ao clássico bloqueio despolarizante
exposição prolongada ou intensa da placa motora ao agente despolarizante,
o qual passa a ter, em maior ou menor grau, características de bloqueio adespolarizante
Qual a explicação por trás do bloqueio de fase II associado a BNMD?
O mecanismo pelo qual se instala ainda não está totalmente esclarecido. Algumas hipóteses são:
- inibição da mobilização e liberação de Ach em virtude da atividade prolongada pré-sináptica do agonista;
- desestruturação dos elementos da placa motora e dos receptores determinada pela livre entrada de cálcio na fibra muscular pelos canais persistentemente abertos;
- restauração do potencial de repouso de membrana pela intensificação da atividade da bomba de sódio/potássio ATPase-dependente. Consiste na persistência do fluxo de sódio e potássio, ocasionado pelos receptores colinérgicos que encontram-se abertos por mais tempo pela interação com a SCC, levando a um maior funcionamento da bomba de sódio/potássio ATPase-dependente, a qual trabalha para restaurar o equilíbrio iônico da membrana juncional e recuperar o potencial de membrana aos seus valores de repouso10,23. Contudo, este funcionamento se exacerba e culmina em antagonizar a ação despolarizante da SCC. Ou seja, em determinado momento, ainda que os receptores estejam ocupados pela SCC, sua ação está bloqueada pelo funcionamento exaustivo da bomba, o que simularia um bloqueio adespolarizante. Este é um processo complexo que é coadjuvado pelo alto nível de cálcio intracelular
É necessário que …% ou mais de receptores pós-sinápticos estejam ocupados para ocorrer o bloqueio total da TNM
90
Qual tipo de fibra muscular é mais sensível aos BNMa?
As fibras vermelhas, consideradas de contração lenta, apresentam menor densidade de receptores colinérgicos, são mais sensíveis à DBNMA do que as brancas, de contração rápida, e do que as intermediárias
Qual o composto químico eletricamente carregado responsável pelo efeito dos BNMs?
amônio quaternário (carregado positivamente. Os receptores de Ach têm carga negativa)
Anestésicos inalatórios e venosos podem potencializar a ação dos BNMs. Descreva, em ordem decrescente de potencialização, tais anestésicos
Desflurano > sevoflurano > isoflurano > halotano > óxido nitroso/barbitúrico/opioide ou propofol
Cite 4 características do bloqueio causado pelo sucinil colina
fasciculações, ausência de facilitação pós-tetânica, ausência de fadiga (razão TOF > 0,7) e potencialização por anticolinesterásicos
Alterações no sistema cardiovascular causadas pela sucinilcolina
Em virtude da ação em receptores muscarínicos do coração, a SCC pode inicialmente causar bradicardia e hipotensão arterial, seguida após alguns segundos de taquicardia e hipertensão, que se deve à estimulação ganglionar autonômica. Em crianças pequenas e em recém-nascidos, bradicardia acentuada
é frequentemente observada
Nos pacientes suscetíveis geneticamente à hipertermia maligna, durante a exposição à SCC (e/ou halogenados), há um aumento rápido e sustentado da concentração de cálcio no interior da fibra muscular, induzido pela
hiperativação dos receptores … do músculo esquelético, o que leva a uma aceleração do metabolismo e atividade contrátil do músculo esquelético. Há despolarização muscular maciça, com aumento acentuado do metabolismo muscular, aumento da fração expirada do CO2 (sinal precoce), hipercalemia,
intensa rigidez muscular, aumento da frequência cardíaca e da temperatura, a qual pode demorar para aparecer, rabdomiólise, mioglobinúria e, dependendo da intensidade, evoluir para óbito
de rianodina (RYR1)
Que exames solicitar na suspeita de pseudocolinesterase atípica
avaliação laboratorial da atividade das colinesterases e o número de
dibucaína
Explique o teste do número de dibucaína
A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a atividade da enzima normal e somente em cerca de 20% a atividade da enzima atípica. O número de dibucaína igual a 80, que reflete 80% de inibição da enzima, confirma o diagnóstico de colinesterase plasmática normal, enquanto valores entre 40 e 60 indicam indivíduos heterozigóticos para colinesterase atípica, e iguais a 20 indicam indivíduos homozigóticos atípicos
- É importante observar que o número de dibucaína reflete a qualidade, ou seja, a capacidade de hidrolisar a SCC, e não a quantidade de enzima circulante no plasma. Por exemplo, se os níveis plasmáticos de colinesterase estiverem diminuídos em virtude de doença hepática em um paciente normal geneticamente
para a pseudocolinestease, o número de dibucaína será normal
Composto de amônio bisquaternário, é uma mistura de 10 isômeros geométricos com diferentes clearance e meias-vidas de eliminação, e duração de ação intermediária. O início de ação de 5 minutos a 6 minutos após o emprego da DE95 (0,2 mg.kg-1) pode ser encurtado para 3 minutos a 4 minutos com o emprego de 2DE95. A duração clínica de ação após o uso de 2 DE95 é de 30 minutos a 40 minutos, sendo prolongada quando do aumento da dose para 3 DE95
Atracúrio
