Farmacologia dos Anestésicos Locais

Question 1

Os anestésicos locais foram descobertos com base no isolamento da molécula da cocaína, em …, por …, e seu posterior uso clínico em cirurgias oftalmológicas por …,

Em 1884, os anestésicos locais (ALs) assumiram um importante papel na prática anestesiológica

Answer 1

1855

Gaedicke

Karl Koller

Question 2

Anestésicos locais são … que têm uma estrutura química comum, consistindo em um …, uma … e um …

Answer 2

bases fracas

anel aromático lipofílico

cadeia intermediária

grupo amina hidrofílico

Question 3

Os ALs podem ser classificados em dois grupos, com base na natureza da ligação: amidas e ésteres.

O grupo amida é o mais comumente utilizado na clínica e inclui a …

O grupo éster inclui …

Answer 3

lidocaína, prilocaína (levo), bupivacaína, etidocaína, mepivacaína
e ropivacaína

a benzocaína, cocaína, procaína, cloroprocaína e tetracaína.

Question 4

Mecanismo de ação geral dos ALs

Answer 4

Anestésicos locais atuam bloqueando a entrada de Na+ nos canais de sódio durante a despolarização, o que
impede a propagação do potencial de ação axonal. No entanto, pesquisas indicam que o mecanismo de ação é
mais complexo, com bloqueio de canais de cálcio, de canais de potássio e de canais regulados pela proteína G.

Question 5

Descreva a estrutura do canal de sódio alvo dos ALs

Answer 5

complexo ionóforo que pode ser considerado como tendo dois portões funcionais, um externo (portão m) e um interno (portão h).

Question 6

Descreva os diferentes estados do canal de sódio alvo dos ALs

Answer 6

Quando o nervo é estimulado, o canal de sódio se altera estruturalmente e dá início a um ciclo que passa por quatro estados funcionais: repouso, ativado, inativado e desativado

1) Repouso (- 90 mV): portão m externo fechado e portão h interno aberto

2) Ativado (-60 mV): portão m externo e portão h interno abertos. Influxo de Na+

3) Inativado (+20 mV): Ao se atingir +20 mV, o portão h interno se fecha. O portão m externo permanece aberto.

4) Desativado (-60 mV): fechamento do portão m externo. Ambos fechados.

Question 7

No estado inativado, ou desativado, o nervo é resistente para estimulação adicional. Anestésicos locais bloqueiam mais rapidamente quando o canal iônico está … (bloqueio dependente de estado)

Answer 7

ativado do que em seu estado desativado ou em repouso

Question 8

Por que os ALs exercem seu efeito mais rapidamente quando o canal de sódio esta ativado?

Answer 8

Quando canal de sódio está fechado (desativado ou em repouso), o anestésico pode somente acessar, via membrana, como base livre. Contudo, quando o canal de sódio está aberto, como no caso do estado ativado, e, em menor extensão, no estado inativado, o anestésico local pode também acessar o nervo através do canal.
Ainda, a forma ionizada pode
entrar se o canal iônico for repetidamente ativado ou aberto, aumentando o bloqueio dependente da frequência
ou fásico

Question 9

Diferentes anestésicos locais também têm afinidade variável para o canal iônico. A lidocaína se liga e se dissocia rapidamente ao canal, enquanto a bupivacaína se liga rapidamente, mas se dissocia mais lentamente. Isso tem pouco efeito no bloqueio neuronal, mas assume grande importância quando se refere
aos efeitos de…

O enantiômero S da bupivacaína se dissocia mais rapidamente, logo
apresenta menor …

Answer 9

toxicidade cardíaca

cardiotoxicidade

Question 10

A velocidade de início do bloqueio está relacionada com a concentração de moléculas de anestésico
local que estão sobre a forma de…

Isso depende da …

Answer 10

base livre ou no estado não ionizado

dose inicial, da constante de dissociação (pKa) do AL e do pH do tecido

Question 11

Para aumentar a fração não ionizada (penetra os
tecidos) é necessário … o pKa do anestésico local ou …
o pH do meio

Answer 11

diminuir

aumentar

Question 12

No plasma, os ésteres são rapidamente hidrolisados por … e, portanto, têm um potencial menor para toxicidade sistêmica, mas incidência mais alta de … do que as amidas, por causa da formação do … como um metabólito
da hidrólise

Answer 12

pseudocolinesterase (e outros ésteres)

reações alérgicas

ácido paraminobenzoico (PABA)

Question 13

Amidas são submetidas, no citocromo P450 hepático, às fases I e II do metabolismo. A fase I inclui…

A fase II compreende a … com aminoácidos como a glicina.

Answer 13

hidroxilação, N-dealquilação e metilação

conjugação

Question 14

Classifique os ALs quanto a sua potência

Answer 14

Potência baixa
1) procaína (pot relativa 1; liposs 100)

Potência intermediária
1) mepivacaína (pot relativa 1,5; liposs 136)
2) prilocaína (pot relativa 1,8; liposs 129)
3) lidocaína (pot relativa 2; liposs 366)
4) cloroprocaína (pot relativa 3; liposs 810)

Potência alta
1) tetracaína (pot relativa 8; liposs 5822)
2) bupivacaína (pot relativa 8; liposs 3420)
3) Etidocaína (pot relativa 8; liposs 7320)

Question 15

O pka tem maior influência no início de ação do que a dose do AL

V ou F

Answer 15

F

A dose é mais importante

Question 16

Qual das formas racêmicas da bupivacaína tem maior potencial cardiotóxico?

Answer 16

R +

Question 17

Descreva os tipos de fibras nervosas, localização e funções

Answer 17

Aalfa: eferente para os músculos, função motora

Abeta: aferente da pele e articulações, tato e propriocepção

Agama: eferente aos fusos musculares, tônus muscular

Adelta: aferentes sensoriais, dor, frio, toque

B: simpático pré-ganglionar, autonômica

C: pós-ganglionar simpático e aferentes sensoriais, autonômica, dor calor, toque

Question 18

A subunidade alfa é a principal proteína do canal de sódio dependente de voltagem, e é constituída por … domínios diferentes, cada um dos quais com … regiões diversas.

Ao ingressarem dentro da célula, os ALs sofrem ionização e, a partir daí, acoplam-se reversivelmente à porção interna do receptor no segmento … dos domínios …

Answer 18

quatro

seis

S6

D-1, D-3 e D-4.

Question 19

A concentração efetiva mínima é definida como a menor concentração de determinado anestésico local
necessária para cessar a condução de um impulso nervoso. Essa concentração não é, contudo, fixa
e depende de uma série de fatores. Cite-os

Answer 19

1. Espessura da fibra nervosa. Quanto mais espessa a fibra nervosa, maior a concentração necessária para seu bloqueio.
2. pH.
   Quanto mais alto o pH, maior o número de moléculas do anestésico local presentes na forma não ionizada capazes de penetrar a célula para agir.
3. Hipocalemia e hipercalcemia. Estão relacionadas com a hiperpolarização da membrana e, por isso, com maior chance de os canais de sódio dependentes de voltagem estarem no estado de repouso, em que são menos suscetíveis à ação de anestésicos locais.
4. Frequência de estimulação. Fibras de alta taxa de disparo, como as fibras que conduzem a sensibilidade álgica, por permanecerem mais tempo com canais de sódio na forma aberta ou inativada, são mais facilmente bloqueadas pelos anestésicos locais.
5. Temperatura.
   O aumento da temperatura eleva a potência e a duração dos anestésicos locais, em decorrência da mudança na distribuição do fármaco, em seu pka e no aumento da afinidade com proteínas da membrana plasmática dos nervos

Question 20

A instalação gradual do bloqueio costuma seguir qual ordem?

Answer 20

perda de sensibilidade à dor, ao
frio, ao calor, ao toque, à propriocepção e, por fim, perda da atividade motora dos nervos eferentes

Question 21

As formas não ionizadas da lidocaína sofrem significativa extração …,
por isso, essa rota de distribuição é tão mais relevante quanto maior for o pH.

O uso crônico de …
, por partilhar do mesmo receptor, reduz essa ocorrência

Essa extração é de importância clínica por diminuir o …dos anestésicos locais

Answer 21

pulmonar

propranolol

volume de distribuição (Vd)

Question 22

Descreva o iontrapping no contexto do uso de ALs em gestantes

Answer 22

Quando ocorrem sofrimento e consequente acidose do feto, há uma tendência à predominância
de formas ionizadas de AL na circulação deste. Com isso, além de maior afinidade de ligação com a porção interna do canal de sódio dependente de voltagem, há menor passagem placentária, aumentando
consideravelmente o risco de toxicidade fetal

Soma-se a esse risco o metabolismo ligeiramente diminuído do feto, sua sensibilidade aumentada aos
efeitos depressores dos anestésicos locais e menor taxa de ligação proteica

Question 23

Descreva os efeitos da lidocaína baseado nas seguintes concentrações sistêmicas (em mcg/ml:
0
2
4
6
8
10
12
20
26

Answer 23

0: Formigamento de língua e lábios
2: Zumbidos
4: Distúrbios visuais
6: Abalos musculares
8: Convulsões
10: Inconsciência
12: Coma
20: Parada respiratória
26: Depressão cardiovascular

Question 24

Qual a explicação do fato de que, em determinadas concentrações, os ALs podem causar excitação do SNC como tremores, contrações
musculares, tremores da musculatura da face e extremidades e convulsões?

Answer 24

inibição de vias inibitórias do SNC e por estímulo à liberação de glutamato

Question 25

Efeitos vasculares periféricos dos ALs

Answer 25

exercem atividade bifásica na musculatura lisa vascular
– baixas concentrações produzem vasoconstrição, enquanto concentrações clinicamente utilizadas
tendem a vasodilatar os vasos (a cocaína, por outro lado, provoca vasoconstrição em todas as
concentrações)
Na musculatura da rede vascular pulmonar, no entanto, o efeito é de hipertensão
arterial proporcional ao aumento da dose utilizada

Question 26

Descreva o manejo da toxicidade sistêmica dos anestésicos locais

Answer 26

1. Cessar a administração de anestésicos locais.
2. Chamar ajuda e equipe de manejo de parada cardiorrespiratória.
3. Iniciar a ressucitação cardiopulmonar se não houver pulso.
4. Ventilar com O2 a 100% (considerar intubação).
5. Cessar crises convulsivas com benzodiazepínicos (ex.:midazolan), evitando o uso de propofol na vigência de colapso cardiovascular.
6. Considerar emulsão lipídica 20% (bolus de 1,5 mL.kg-1 em 1 minuto, seguido de infusão contínua de 0,25 mL.kg-1min-1) por 30 minutos.
   * A administração em bolus pode ser repetida a cada 5 minutos (se houver colapso cardiovascular persistente).
   * Dobrar a taxa de infusão se a pressão arterial continuar persistentemente baixa.
7. Tratar a bradicardia, se presente, com atropina 0,5 a 1 mg em bolus.