Farmacologia dos Anestésicos Locais Flashcards
Os anestésicos locais foram descobertos com base no isolamento da molécula da cocaína, em …, por …, e seu posterior uso clínico em cirurgias oftalmológicas por …,
Em 1884, os anestésicos locais (ALs) assumiram um importante papel na prática anestesiológica
1855
Gaedicke
Karl Koller
Anestésicos locais são … que têm uma estrutura química comum, consistindo em um …, uma … e um …
bases fracas
anel aromático lipofílico
cadeia intermediária
grupo amina hidrofílico
Os ALs podem ser classificados em dois grupos, com base na natureza da ligação: amidas e ésteres.
O grupo amida é o mais comumente utilizado na clínica e inclui a …
O grupo éster inclui …
lidocaína, prilocaína (levo), bupivacaína, etidocaína, mepivacaína
e ropivacaína
a benzocaína, cocaína, procaína, cloroprocaína e tetracaína.
Mecanismo de ação geral dos ALs
Anestésicos locais atuam bloqueando a entrada de Na+ nos canais de sódio durante a despolarização, o que
impede a propagação do potencial de ação axonal. No entanto, pesquisas indicam que o mecanismo de ação é
mais complexo, com bloqueio de canais de cálcio, de canais de potássio e de canais regulados pela proteína G.
Descreva a estrutura do canal de sódio alvo dos ALs
complexo ionóforo que pode ser considerado como tendo dois portões funcionais, um externo (portão m) e um interno (portão h).
Descreva os diferentes estados do canal de sódio alvo dos ALs
Quando o nervo é estimulado, o canal de sódio se altera estruturalmente e dá início a um ciclo que passa por quatro estados funcionais: repouso, ativado, inativado e desativado
1) Repouso (- 90 mV): portão m externo fechado e portão h interno aberto
2) Ativado (-60 mV): portão m externo e portão h interno abertos. Influxo de Na+
3) Inativado (+20 mV): Ao se atingir +20 mV, o portão h interno se fecha. O portão m externo permanece aberto.
4) Desativado (-60 mV): fechamento do portão m externo. Ambos fechados.
No estado inativado, ou desativado, o nervo é resistente para estimulação adicional. Anestésicos locais bloqueiam mais rapidamente quando o canal iônico está … (bloqueio dependente de estado)
ativado do que em seu estado desativado ou em repouso
Por que os ALs exercem seu efeito mais rapidamente quando o canal de sódio esta ativado?
Quando canal de sódio está fechado (desativado ou em repouso), o anestésico pode somente acessar, via membrana, como base livre. Contudo, quando o canal de sódio está aberto, como no caso do estado ativado, e, em menor extensão, no estado inativado, o anestésico local pode também acessar o nervo através do canal.
Ainda, a forma ionizada pode
entrar se o canal iônico for repetidamente ativado ou aberto, aumentando o bloqueio dependente da frequência
ou fásico
Diferentes anestésicos locais também têm afinidade variável para o canal iônico. A lidocaína se liga e se dissocia rapidamente ao canal, enquanto a bupivacaína se liga rapidamente, mas se dissocia mais lentamente. Isso tem pouco efeito no bloqueio neuronal, mas assume grande importância quando se refere
aos efeitos de…
O enantiômero S da bupivacaína se dissocia mais rapidamente, logo
apresenta menor …
toxicidade cardíaca
cardiotoxicidade
A velocidade de início do bloqueio está relacionada com a concentração de moléculas de anestésico
local que estão sobre a forma de…
Isso depende da …
base livre ou no estado não ionizado
dose inicial, da constante de dissociação (pKa) do AL e do pH do tecido
Para aumentar a fração não ionizada (penetra os
tecidos) é necessário … o pKa do anestésico local ou …
o pH do meio
diminuir
aumentar
No plasma, os ésteres são rapidamente hidrolisados por … e, portanto, têm um potencial menor para toxicidade sistêmica, mas incidência mais alta de … do que as amidas, por causa da formação do … como um metabólito
da hidrólise
pseudocolinesterase (e outros ésteres)
reações alérgicas
ácido paraminobenzoico (PABA)
Amidas são submetidas, no citocromo P450 hepático, às fases I e II do metabolismo. A fase I inclui…
A fase II compreende a … com aminoácidos como a glicina.
hidroxilação, N-dealquilação e metilação
conjugação
Classifique os ALs quanto a sua potência
Potência baixa
1) procaína (pot relativa 1; liposs 100)
Potência intermediária
1) mepivacaína (pot relativa 1,5; liposs 136)
2) prilocaína (pot relativa 1,8; liposs 129)
3) lidocaína (pot relativa 2; liposs 366)
4) cloroprocaína (pot relativa 3; liposs 810)
Potência alta
1) tetracaína (pot relativa 8; liposs 5822)
2) bupivacaína (pot relativa 8; liposs 3420)
3) Etidocaína (pot relativa 8; liposs 7320)
O pka tem maior influência no início de ação do que a dose do AL
V ou F
F
A dose é mais importante
Qual das formas racêmicas da bupivacaína tem maior potencial cardiotóxico?
R +
Descreva os tipos de fibras nervosas, localização e funções
Aalfa: eferente para os músculos, função motora
Abeta: aferente da pele e articulações, tato e propriocepção
Agama: eferente aos fusos musculares, tônus muscular
Adelta: aferentes sensoriais, dor, frio, toque
B: simpático pré-ganglionar, autonômica
C: pós-ganglionar simpático e aferentes sensoriais, autonômica, dor calor, toque
A subunidade alfa é a principal proteína do canal de sódio dependente de voltagem, e é constituída por … domínios diferentes, cada um dos quais com … regiões diversas.
Ao ingressarem dentro da célula, os ALs sofrem ionização e, a partir daí, acoplam-se reversivelmente à porção interna do receptor no segmento … dos domínios …
quatro
seis
S6
D-1, D-3 e D-4.
A concentração efetiva mínima é definida como a menor concentração de determinado anestésico local
necessária para cessar a condução de um impulso nervoso. Essa concentração não é, contudo, fixa
e depende de uma série de fatores. Cite-os
- Espessura da fibra nervosa. Quanto mais espessa a fibra nervosa, maior a concentração necessária para seu bloqueio.
- pH.
Quanto mais alto o pH, maior o número de moléculas do anestésico local presentes na forma não ionizada capazes de penetrar a célula para agir. - Hipocalemia e hipercalcemia. Estão relacionadas com a hiperpolarização da membrana e, por isso, com maior chance de os canais de sódio dependentes de voltagem estarem no estado de repouso, em que são menos suscetíveis à ação de anestésicos locais.
- Frequência de estimulação. Fibras de alta taxa de disparo, como as fibras que conduzem a sensibilidade álgica, por permanecerem mais tempo com canais de sódio na forma aberta ou inativada, são mais facilmente bloqueadas pelos anestésicos locais.
- Temperatura.
O aumento da temperatura eleva a potência e a duração dos anestésicos locais, em decorrência da mudança na distribuição do fármaco, em seu pka e no aumento da afinidade com proteínas da membrana plasmática dos nervos
A instalação gradual do bloqueio costuma seguir qual ordem?
perda de sensibilidade à dor, ao
frio, ao calor, ao toque, à propriocepção e, por fim, perda da atividade motora dos nervos eferentes
As formas não ionizadas da lidocaína sofrem significativa extração …,
por isso, essa rota de distribuição é tão mais relevante quanto maior for o pH.
O uso crônico de …
, por partilhar do mesmo receptor, reduz essa ocorrência
Essa extração é de importância clínica por diminuir o …dos anestésicos locais
pulmonar
propranolol
volume de distribuição (Vd)
Descreva o iontrapping no contexto do uso de ALs em gestantes
Quando ocorrem sofrimento e consequente acidose do feto, há uma tendência à predominância
de formas ionizadas de AL na circulação deste. Com isso, além de maior afinidade de ligação com a porção interna do canal de sódio dependente de voltagem, há menor passagem placentária, aumentando
consideravelmente o risco de toxicidade fetal
Soma-se a esse risco o metabolismo ligeiramente diminuído do feto, sua sensibilidade aumentada aos
efeitos depressores dos anestésicos locais e menor taxa de ligação proteica
Descreva os efeitos da lidocaína baseado nas seguintes concentrações sistêmicas (em mcg/ml:
0
2
4
6
8
10
12
20
26
0: Formigamento de língua e lábios
2: Zumbidos
4: Distúrbios visuais
6: Abalos musculares
8: Convulsões
10: Inconsciência
12: Coma
20: Parada respiratória
26: Depressão cardiovascular
Qual a explicação do fato de que, em determinadas concentrações, os ALs podem causar excitação do SNC como tremores, contrações
musculares, tremores da musculatura da face e extremidades e convulsões?
inibição de vias inibitórias do SNC e por estímulo à liberação de glutamato
Efeitos vasculares periféricos dos ALs
exercem atividade bifásica na musculatura lisa vascular
– baixas concentrações produzem vasoconstrição, enquanto concentrações clinicamente utilizadas
tendem a vasodilatar os vasos (a cocaína, por outro lado, provoca vasoconstrição em todas as
concentrações)
Na musculatura da rede vascular pulmonar, no entanto, o efeito é de hipertensão
arterial proporcional ao aumento da dose utilizada
Descreva o manejo da toxicidade sistêmica dos anestésicos locais
- Cessar a administração de anestésicos locais.
- Chamar ajuda e equipe de manejo de parada cardiorrespiratória.
- Iniciar a ressucitação cardiopulmonar se não houver pulso.
- Ventilar com O2 a 100% (considerar intubação).
- Cessar crises convulsivas com benzodiazepínicos (ex.:midazolan), evitando o uso de propofol na vigência de colapso cardiovascular.
- Considerar emulsão lipídica 20% (bolus de 1,5 mL.kg-1 em 1 minuto, seguido de infusão contínua de 0,25 mL.kg-1min-1) por 30 minutos.
* A administração em bolus pode ser repetida a cada 5 minutos (se houver colapso cardiovascular persistente).
* Dobrar a taxa de infusão se a pressão arterial continuar persistentemente baixa. - Tratar a bradicardia, se presente, com atropina 0,5 a 1 mg em bolus.
