Bloqueios Subaracnóideo e Peridural Flashcards
Na coluna vertebral, as vértebras são unidas por cinco ligamentos que, orientando-se da porção posterior para a porção anterior da medula, descreva-os
ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento-amarelo, (espaço peridural, dura máter, aracnoide, piamater, medula), ligamento longitudinal posterior e ligamento longitudinal anterior
O forame intervertebral é formado pela articulação de duas vértebras; por exemplo, o forame de C4 é formado pela …
parte caudal de C4 e cranial de C5
Descreva os pontos de referência para o estudo da dispersão das soluções anestésicas no espaço subaracnóideo baseado nos dermátomos
T4 corresponde à linha intermamilar;
T6, ao apêndice xifoide;
T8, à linha que une as rebordas do gradil costal;
T10, ao umbigo;
T12, à linha que une as espinhas ilíacas anterossuperiores
Descreva a ordem de bloquei das fibras nervosas após anestesia do espaço subaracnóideo ou peridural
As fibras nervosas autonômicas são as primeiras atingidas, seguindo-se as fibras sensitivas, as motoras e as proprioceptivas.
Considera-se bloqueio subaracnóideo alto quando seu nível ultrapassa …
Nessa situação, o … ficará totalmente bloqueado porque as fibras … são do tipo
B, muito mais sensíveis aos anestésicos locais do que as fibras que conduzem à dor, que são do tipo C
T4
sistema nervoso simpático
simpáticas pré-ganglionares
Admite-se que o bloqueio simpático atinja pelo menos … metâmeros
acima do bloqueio sensitivo; entretanto, outros autores demonstraram que o bloqueio simpático pode exceder até … metâmeros acima
dois
seis
A depressão respiratória é uma ocorrência comum em anestesia subaracnóidea pura, mesmo quando obloqueio é baixo. A apneia pode ocorrer em decorrência de isquemia dos centros respiratórios bulbares, por causa da hipotensão arterial causada pelo bloqueio simpático
V ou F
F
A depressão respiratória é uma ocorrência rara em anestesia subaracnóidea pura, mesmo quando o bloqueio é alto. No entanto, a apneia pode ocorrer em decorrência de isquemia dos centros respiratórios bulbares, por causa da hipotensão arterial causada pelo bloqueio simpático. Assim, o efeito sobre a ventilação é causado pela alteração hemodinâmica decorrente do bloqueio simpático, e não pelo efeito direto do bloqueio
O fluxo sanguíneo cerebral é regulado pela… A autorregulação da resistência vascular cerebral mantém o fluxo sanguíneo, apesar de amplas variações na PAM, porém, existem limites. Embora o bloqueio simpático alto não afete a resistência cerebrovascular, a hipotensão arterial pode ter bastante influência, e distúrbios da função cerebral podem ocorrer quando a pressão arterial cai a níveis críticos. Assim, para preservar a função cerebral, devem-se considerar como limites de PAM … mmHg para pacientes normotensos e … mmHg para pacientes hipertensos
pressão arterial média (PAM) e pela resistência vascular cerebral
55
90
Os volumes e as capacidades pulmonares são praticamente inalterados nos bloqueios abaixo de … Nos bloqueios sensitivos que atingem a região torácica, um estudo mostrou que o volume corrente e a frequência respiratória não se alteram de modo significativo, mas que a … diminui em decorrência da redução do …
T10
capacidade vital
volume de reserva expiratório (VRE)
Por que os músculos expiratórios são mais afetados que o inspiratórios nas anestesias subaracnóideas?
os músculos expiratórios são afetados, por causa do fato de terem inervação exclusivamente de raízes torácicas, diferentes dos músculos inspiratórios, cuja inervação é suprida por nervos oriundos das raízes cervicais (C3 a C5).
Os efeitos gastrintestinais do bloqueio subaracnóideo são devidos, principalmente, ao bloqueio simpático, liberando a ação parassimpática com consequente…
Nas cirurgias abdominais, a incidência de vômitos pode chegar a …%, especialmente quando o bloqueio apresenta nível superior a T5, quando ocorre hipotensão arterial, assim como quando se faz sedação principalmente com opioides
aumento de secreções, relaxamentos esfincterianos e aumento do peristaltismo
20
Os rins recebem inervação simpática …, mas o bloqueio subaracnóideo em nível máximo não
provoca alterações na filtração glomerular, desde que a PAM seja mantida acima de … mmHg
de T10 a L1
80
Principal efeito adverso do bloqueio subaracnóideo no trato urinário
O problema maior do bloqueio é a retenção urinária, que é frequente. Ela ocorre pela obstrução das fibras parassimpáticas, causando atonia da bexiga e aumento do tônus do esfíncter vesical.
No nosso meio existem somente … para a injeção subaracnóidea
lidocaína e bupivacaína
A solução de bupivacaína a 0,5% com glicose a 8% é …bárica.
Quando a solução é pura, sem glicose, é chamada de …bárica; no entanto, quando é injetada no espaço subaracnóideo, apresenta comportamento …bárico
Hiper
iso
hipo
- Ela é chamada de isobárica na solução comercializada e a 23°C. No liquor, em que a temperatura fica em torno de 37ºC, a densidade varia e, consequentemente, a baricidade diminui, tornando a solução hipobárica
todas as soluções de opioide, comumente empregadas na raqui (fentanil, sufentanil e morfina), apresentam comportamento …bárico
hipo
A permanência do paciente no mínimo … minutos em decúbito lateral já é capaz de mostrar
a unilateralidade da anestesia, pelo menos no que diz respeito à intensidade e duração do bloqueio
seis
Os opioides ligam-se aos receptores opioides nas lâminas … do corno dorsal da medula e substância
…, diminuindo a liberação de neurotransmissores excitatórios.
Eles atuam principalmente
sobre as fibras …, não havendo evidências de sua ação sobre as fibras simpáticas, motoras,
táteis e proprioceptivas
II e V
gelatinosa de Rolando (no corno posterior)
A delta e C
Os fármacos mais lipossolúveis apresentam … latência, … potência e … tempo
de duração
menor
maior
menor
Os fármacos hidrofílicos apresentam … latência, … potência, … tempo de ação e
… incidência de efeitos colaterais tardios
maior
menor
maior
maior
O tempo de analgesia varia com o tipo de opioide e é dose-dependente.
O fentanil apresenta tempo de
duração de … horas;
o sufentanil, de … horas;
]e a morfina, … horas
4 a 6
7 a 9
até 24
Os principais efeitos colaterais dos opioides injetados pela via subaracnóidea são
prurido; náusea; vômito; retenção urinária; depressão respiratória.
- Prurido, vômitos e depressão respiratória são efeitos que resultam da interação com receptores opioides no cérebro e são mais pronunciados com os opioides hidrofílicos como a morfina
O fentanil, nas doses de …, tem sido utilizado como adjuvante nas anestesias subaracnóideas
com bupivacaína em pacientes ambulatoriais. O objetivo dessa associação é diminuir a dose da bupivacaína, com consequente diminuição do tempo de permanência hospitalar. Na dose de …, a incidência
de efeitos colaterais do fentanil é baixa. Nessa dose, o fentanil tem mínimo efeito no músculo detrusor da bexiga e no tônus do esfíncter, contribuindo para que não ocorra retenção urinária, efeito colateral
que prolonga o tempo de alta
10 μg a 25 μg
10 μg
O uso de sufentanil (… μg) foi comparado ao uso de fentanil (25 μg) adicionado àbupiv acaína a 0,5% (15 mg), que mostrou que a estabilidade hemodinâmica foi semelhante, o tempo de analgesia foi prolongado, houve facilidade na dispersão e baixo índice de eventos adversos.
2,5-3
Quando esses opioides são associados com solução hiperbárica de anestésico local, a mistura resulta em
uma solução …bárica
hiper
A morfina nas doses de
… é muito utilizada por via subaracnóidea, tanto para prover potencialização dos anestésicos
locais como para promover analgesia pós-operatória
50 μg a 100 μg
A associação de clonidina com os anestésicos locais na anestesia subaracnóidea tem sido muito utilizada.
As doses variam de ….
O resultado é que o bloqueio motor e a analgesia se prolonguem, com aumento médio de …
15 μg a 150 μg
100 minutos
Se apresenta em ponta de lápis. Nessa agulha, o orifício situa-
se lateralmente a 2,5 mm da ponta. Admite-se que a ponta de lápis provoque um pequeno orifício que pode se fechar rapidamente. O orifício lateral é muito pequeno, o que dificulta, muitas vezes, o escoamento
do LCR, necessitando ser aspirado para verificar se a agulha está em lugar adequado. O orifício pequeno
também oferece maior resistência à injeção da solução do anestésico local
Agulha de Whitacre
Agulha em ponta de lápis, só com orifício lateral maior que o da agulha de Whitacre, possibilitando maior fluxo de LCR e menor resistência à
injeção da solução de anestésico local. No entanto, diminui a resistência da ponta quanto à deformação.
Agulha de Sprotte
Agulha precursora das agulhas de ponta de lápis. Apresenta um mandril bem ajustado, que permite que ela funcione como ponta de lápis. A ponta é arredondada e não cortante. Essa agulha foi idealizada por (nome da agulha) em 1930
Agulha de Greene
Agulha que apresenta bisel cortante. É muito utilizada, e estudos comparativos frequentemente a incluem nos mais variados calibres (25G, 27G e 29G)
Agulha de Quincke
Agulha que apresenta uma ponta parcialmente cortante apenas na parte apiculada do bisel, que teoricamente teria a função inicial de cortar, fazendo um pequeno orifício, e,
posteriormente, divulsionar as fibras da dura-máter
Agulha de Pithin
apresenta bisel cortante, mas sua conformação, segundo o autor, permite que os tecidos sejam separados, e não cortados. Além disso, sem muita perda de líquor, fato que
foi demonstrado in vitro com a agulha 27G em relação às agulhas de Sprotte e de Quincke. Esse tipo de
agulha tem uma ponta cortante chamada de primeiro bisel e o restante da estrutura seria não cortante, ou segundo bisel
Agulha de Atraucan
Quais as agulhas mais utilizadas na raquianestesia?
As agulhas mais utilizadas são as de Whitacre e Quincke
Após perfurada a dura-máter, se não ocorrer o gotejamento ou se ele for muito lento, algumas manobras podem ser feitas, descreva-as.
introduzir a agulha por mais 1 ou 2 mm, girá-la (180º) ou proceder à aspiração suave com uma seringa de 3 ml
Se o paciente referir dor próxima ao ligamento supraespinhoso, é provável que
a agulha esteja fora da linha média e atravessando a musculatura paravertebral
Na punção pela via paramediana ou lateral, a agulha atravessa que estruturas?
a pele, o tecido subcutâneo, a musculatura paravertebral, o ligamento amarelo, a dura-máter e a membrana subaracnóidea
Na punção pela via paramediana, em que local deve ser inserida a agulha?
a agulha é introduzida a 1,5 cm da linha média (à direita ou à esquerda) num ângulo de 25º
admite-se que a dispersão cranial é mais … em pacientes obesos, especialmente quando se trata da bupivacaína isobárica
alta
Com a idade afeta a dispersão da bupivacaína hiperbárica?
Nota-se uma tendência da dispersão cefálica em idosos em relação a jovens, podendo o nível da analgesia atingir três a quatro segmentos acima
Cite contraindicações à realização de BSA
- Recusa do paciente
- Hipovolemia
- Infecção no local da punção
- Hipertensão intracraniana
- Coagulopatias ou trombocitopenia
Quando é possível realizar um BSA em pacientes que receberam heparina?
Enoxaparina: 12 horas após a última dose e, pelo menos, 2 horas antes da primeira dose ou da reintrodução da medicação
HNF: 2 horas antes ou 4 horas após a administração
Uma complicação que pode estar presente após o BSA é o estrabismo divergente, geralmente unilateral. Essa complicação é mais tardia, podendo surgir até no sétimo dia e perdurar por meses
V ou F
F
Uma complicação que pode estar presente é o estrabismo CONVERGENTE, geralmente unilateral. Essa complicação é mais tardia, podendo surgir até no sétimo dia e perdurar por meses
A incidência de cefaleia é maior na faixa … anos de idade
dos 18 aos 50
As cefaleias pós punção de leve intensidade podem ser tratadas com …
Outros fármacos, como o sumatripam e o hormônio adrenocorticotrófico, também já foram utilizados com bons resultados
repouso no leito, hidratação, analgésicos e cafeína
Qual o volume de sangue infundido na técnica do tampão sanguíneo peridural? Cite 2 contraindicações a esse procedimento.
10 a 20ml de sangue. Contraindicações: sepse e nas coagulopatias
Qual o volume de sangue infundido na técnica do tampão sanguíneo peridural? Cite 2 contraindicações a esse procedimento.
10 a 20ml de sangue. Contraindicações: sepse e nas coagulopatias
Alguns raros efeitos adversos foram observados com o emprego do tampão sanguíneo. Cite-os
Meningismo; elevação da temperatura corporal; lombalgias; dores na nuca; dor radicular transitória e infecção
Cite fatores que podem justificar a falha do BSA mesmo após injeção do anestésicos após ter sido evidenciado o escorrimento de líquido transparente pela agulha
- Presença de cistos no trajeto da agulha (sinoviais, dermoides ou ganglionares de Tarlov). A punção do cisto promoverá o gotejamento de seu conteúdo. A presença de cistos ocorre em cerca de 4,5% a 9,5% da população.
- Excessiva infiltração de solução de anestésico local no trajeto da punção, podendo causar refluxo pela agulha de punção.
- Mobilização da agulha por ocasião da conexão da seringa ou durante a injeção.
- O bisel da agulha poderá ficar parte dentro do espaço subaracnóideo e parte no espaço peridural, proporcionando injeção insuficiente do volume da solução anestésica no local apropriado. Isso pode ocorrer especialmente com agulhas de bisel longo.
- O fraco gotejar de liquor com as agulhas de fino calibre 27G e 29G, que apresentam maior número de falhas do que com as agulhas 25G.
- Injeção subdural de anestésico local
No contexto do BSA, é difícil estabelecer um nível em que a diminuição da pressão arterial deve ser tratada. Quedas de até …% em pacientes jovens e até …% em idosos podem ser bem toleradas, desde que a perfusão periférica esteja mantida e o paciente não mostre sinais e sintomas decorrentes dela. No entanto, a diminuição de …% da PA nos primeiros dois minutos é sinal de alerta para a instituição de tratamento, especialmente em idosos e pacientes obstétricas. Hipotensão arterial grave, acompanhada de bradicardia e sinais de isquemia bulbar, necessita de tratamento urgente com vasopressores e administração de oxigênio
30
20
10% a 15
Quais medidas podem ser tomadas para manejo da hipotensão associada ao BSA?
- Modificação do posicionamento do paciente (cefalodeclive de 20º - porém pode modificar o nível da anestesia em caso de solução hiperbárica administrada há menos de 20min);
- Infusão de líquidos por via venosa (a resposta não é imediata)
- Uso de vasopressores (principalmente efedrina 5mg e metaraminol 0,5mg)
A diminuição da pré-carga pode gerar três reflexos que podem resultar em bradicardia intensa e até assistolia, cite-os.
1) Refelxo intracardíaco que está relacionado a receptores presentes nas células do tipo marca-passo. A diminuição do retorno venoso, com consequente redução do enchimento atrial e do estiramento das células do marca-passo, provoca bradicardia
2) reflexo desencadeado pela estimulação dos mecanorreceptores do átrio e do ventrículo direitos e dos barorreceptores situados no átrio direito e na veia cava
3) reflexo de Bezold-Jarish, determinado por mecanorreceptores localizados na parede
inferoposterior do ventrículo esquerdo. Quando ocorre diminuição aguda do volume diastólico ventricular final, esses receptores são estimulados, levando ao aumento da atividade do sistema nervoso parassimpático e inibição do simpático, ocasionando bradicardia, vasodilatação sistêmica e hipotensão arterial
O uso de atropina de forma precoce reduz a morbidade nos casos de PCR durante
a anestesia subaracnóidea
V ou F
V
Na presença de bradicardia intensa após BSA, recomenda-se o uso de adrenalina na dose de …
Como adrenalina não tem efeito vagolítico, outras drogas precisam ser administradas. Alguns autores recomendam o seguinte esquema: …
0,01 a 0,1 mg.k-1
atropina (0,4 a 0,6 mg), efedrina (25 a 50 mg) e adrenalina (0,2 a 0,3 mg)
O tratamento conservador da fístula liquórica inclui…
Se não ocorrer fechamento da fístula, pode ser realizado o…, antes de se indicar o tratamento cirúrgico
acetazolamida, restrição hídrica e passagem de ponto no local da fístula mantido por, pelo menos, três dias
tampão sanguíneo peridural
É uma complicação grave, que se caracteriza por uma reação inflamatória que evolui
para a obliteração do espaço subaracnóideo de forma ascendente, podendo atingir níveis altos. A obliteração é devido à proliferação da pia-máter e da aracnoide. O início é insidioso, podendo levar semanas ou meses para seu surgimento. A progressão pode ser lenta, iniciando-se com perda gradual da sensibilidade e paresia dos membros inferiores, evoluindo para paresia e paralisia dos membros inferiores. A progressão da doença para níveis medulares altos pode causar hipertensão intracraniana, quadriplegia e óbito
Aracnoidite
Descreva a síndrome da cauda equina
se caracteriza por sinais e sintomas decorrentes de lesão neurológica em ramos e raízes dorsais e ventrais abaixo de L2. Ela aparece no pós-operatório imediato, mas seu grau máximo pode ser lento, evoluindo em dias ou semanas, embora possa também evoluir com a remissão dos sintomas. Fazem parte do quadro clínico analgesia perineal; parestesia e dores nos membros inferiores associadas com paresia, paraparesia ou paraplegia e disfunção vesical e retal, que evolui para incontinência
Em relação ao bloqueio epidural, descreva o tempo para que ocorro a regressão de 1) dois dermátomos e 2)regressão completa quando se utiliza Lidocaína 2%, Ropivacaína 0,5 a 1% e Bupivacaína 0,5 a 0,75%
Lidocaína 2%:
1) 60 a 100 min
2) 160 a 200 min
Ropivacaína 0,5 a 1%
1) 90 a 180 min
2) 240 a 420 min
Bupivacaína 0,5 a 0,75%
1)120 a 240 min
2) 300 a 460 min
De modo geral, os opioides … têm menor distribuição pelo
espaço peridural e, por isso, ficam concentrados próximos ao local da injeção, atuando sobre receptores opioides medulares.
Os opioides … (exemplo …), apresentam dispersão cranial, também denominada dispersão rostral, e atuam em receptores opioides medulares e supramedulares
lipofílicos
Hidrofílicos
Morfina
O fentanil administrado no espaço peridural durante o período intraoperatório reduz … a necessidade de agentes inalatórios e melhora a analgesia pós-operatória.
Tem duração de aproximadamente de … horas.
Normalmente, a dose, em bolus, que se injeta no espaço peridural é de …, associada ou não ao anestésico local
à metade
2 a 4
100 μg
Duração do sufentanil via peridural
4 - 8 horas
A morfina tem uma duração de ação, por via peridural, de até …
A dose indicada para utilização por via peridural é de …, e a dose total diária não deve exceder …
24 horas
1 a 2 mg
4 mg
Os efeitos clínicos
da clonidina via peridural se iniciam … após a administração e têm pico de ação em …
A clonidina tem ação analgésica comparada à da morfina. Mesmo com injeção no espaço peridural, ela é rapidamente
redistribuída sistemicamente e, por isso, tem efeitos clínicos centrais e periféricos.
Em doses pequenas, os efeitos centrais da clonidina são decorrentes da …, levando
à …, enquanto, em doses maiores, pode provocar …
20 minutos
1 hora
diminuição do tônus simpático
hipotensão arterial
vasoconstrição e hipertensão
arterial
Explique os mecanismo que estão associados à bradicardia induzida pela clonidina administrada por via peridural
A clonidina tem efeitos parassimpaticomiméticos e
diminui a liberação de noradrenalina de núcleos supraespinhais (locus coeruleus)
Normalmente, podem-se utilizar a dose de … de clonidina por via peridural
0,5 a 1,5 μg.kg-1
O material necessário para a anestesia peridural é composto pela agulha de …
A utilização ou não da aleta de … para facilitar a progressão delicada da
agulha de peridural é optativa.
Thuohy com ponta de Huber
Weiss
Descreva a técnica da perda de resistência para realização do bloqueio peridural
acopla-se a seringa de baixa resistência à agulha de Tuohy; a
agulha é introduzida milimetricamente, mantendo a pressão no êmbolo da seringa; durante a progressão,
os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso são atravessados até que o ligamento amarelo é rompido e, rapidamente, o ar existente na seringa é injetado no espaço peridural; esse é o sinal de Dogliotti; nesse
ponto, a solução de anestésico local deverá ser injetada, após dose teste; na técnica clássica de Dogliotti, a seringa contém ar e solução fisiológica; a técnica que utiliza somente ar pode ser chamada de Dogliotti modificada
Pela via mediana, as punções torácicas podem ser feitas nos espaços de …
Nos espaços de …, a punção mediana é praticamente impossível, sendo preferível a punção paramediana, por
causa da inclinação das apófises espinhosas
C7-T1, T1-T2 e T8 a T12
T4 a T7
É recomendado que o cateter peridural não seja introduzido mais que … dentro
do espaço peridural para que não haja risco de ele sair do espaço peridural, formar um nó ou entrar em um vaso sanguíneo.
3 a 5 cm
Recomenda-se a utilização de uma dose teste para assegurar que a agulha ou o cateter peridural não estejam em um vaso sanguíneo ou no espaço subaracnóideo inadvertidamente. A solução injetada pelo cateter peridural é …, suficientes para identificar injeção intravascular cujo resultado é o aumento da frequência cardíaca em até 20 a 40 segundos ou diagnosticar facilmente o início de um bloqueio subaracnóideo
de lidocaína (3 ml) com
adrenalina na concentração de 1:200.000 (5 μg.ml-1)
Em que locais o anestésico infundido na via peridural atua?
nos nervos espinhais dos espaços paravertebrais após atravessarem os forames intervertebrais;
nos gânglios das raízes dorsais das cadeias paravertebrais;
nas raízes espinhais dentro de suas bainhas radiculares durais;
na periferia da medula espinhal (espaço subaracnóideo)
as doses tóxicas de anestésico local devem ser calculadas
baseadas no peso … do paciente
ideal
cálculo do volume que deve ser injetado no espaço peridural, considerando-se os dados relacionados ao paciente, é difícil. Sabe-se que … injetados nos espaços lombares atingem a porção torácica inferior.
Se há alguma dúvida ou receio de que esse volume pode produzir bloqueio alto demais, é recomendada a utilização do cateter peridural para que o volume e o nível de anestesia desejado sejam atingidos
20 ml
Os fatores mais associados ao nível de bloqueio peridural são o volume do anestésico e o posicionamento do paciente
V ou F
F
O posicionamento não tem muita importância
No período intraoperatório, a anestesia peridural pode ser realizada com o objetivo de …
- reduzir a resposta endócrino-metabólica ao estresse cirúrgico;
- preservar as funções vitais do paciente;
- proporcionar adequada
analgesia; - reduzir os riscos de: eventos tromboembólicos, o consumo de opioides na sala de recuperação pós-anestésica, o sangramento durante a cirurgia, o risco de transfusão de hemoderivados e a incidência de
náuseas e vômitos
No período
pós-operatório, a anestesia peridural tem grande efetividade e segurança para …
- garantir uma boa analgesia
pós-operatória; - maior conforto ao paciente;
- mobilização mais precoce, principalmente em cirurgias ortopédicas ou em cirurgias abdominais e torácicas de grande porte;
- reduz o risco de complicações tromboembólicas;
- preserva a função gastrintestinal;
- reduz o risco de fístulas anastomóticas gastroesofágicas por aumentar a perfusão sanguínea do coto gástrico em esofagectomias
- aumenta o grau de satisfação do paciente
Complicação mais comum da anestesia peridural?
Dor lombar
Conduta em caso de raquianestesia total?
paciente deverá ser sedado e intubado; a ventilação mecânica controlada deverá ser iniciada; a hipotensão arterial, tratada com fármacos vasopressores;
sistema nervoso central, porém, o tempo para que a reversão seja completa pode ser longo, dependendo da solução de anestésico local que foi administrada
A isquemia medular pode ocorrer por causa da redução do fluxo sanguíneo da artéria radicular magna,
também chamada de …, que irriga …
artéria espinhal anterior ou artéria de Adamakiewicz, que irriga os dois terços
superiores da medula espinhal
O quadro clínico da síndrome da artéria espinhal anterior da medula apresenta …
predominantemente paralisia motora, com astenia das pernas. Podem ocorrer perda variável da
sensibilidade dolorosa e térmica, preservação ou perda da sensibilidade tátil, propriocepção e vibração
